Энуклеация опухоли поджелудочной железы эндоскопическая

Количество операций на этих органах увеличивается, но в подавляющем большинстве случаев вмешательства стандартны и сводятся к удалению правой половины поджелудочной железы с 12-перстной кишкой (панкреатодуоденальная резекция, ПДР, операция Уипла), или к удалению левой половины поджелудочной железы (дистальная резекция поджелудочной железы). Реже необходимо полное удаление поджелудочной железы. Эти операции могут быть направлены на радикальное удаление как собственно опухолей поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки (первичные опухоли), так и метастазов (дочерних опухолей) других злокачественных новообразований в поджелудочной железе (вторичные опухоли). Например, в поджелудочную железу чаще всего матастазирует рак почки.

• Снижение качества жизни после резекции (удаления части) или полного удаления поджелудочной железы

При резекции значительной части поджелудочной железы или её полном удалении страдают обе её главные функции.

Первая – контроль содержания сахара в крови. Эта функция обеспечивается, во-первых, выработкой инсулина, во-вторых, выработкой глюкагона – гормона с действием, противоположным инсулину. При удалении половины железы количество бета-клеток, вырабатывающих инсулин, значительно сокращается. Это может приводить к развитию сахарного диабета 3-го типа у 25 - 60% больных сразу после операции или спустя 5-6 лет. При удалении всей железы пациенту требуется пожизненное введение инсулина.

Вторая – выработка пищеварительных ферментов: протеаз, липаз и амилазы, без которых нормальное пищеварение невозможно. Протеазы разлагают белки, липазы расщепляют жир, амилаза - крахмал и углеводы. Без этого невозможно всасывание питательных веществ, содержащихся в пище, и без этого человек не может нормально жить. Поэтому если поджелудочная железа удалена или утрачена ее значительная часть, человеку требуется пожизненный приём ферментов поджелудочной железы.

Избежать этих проблем и сохранить высокое качество жизни позволяют органосохраняющие операции.

• Органосохраняющие операции

При определенном виде опухолей, их определенном расположении и размерах встречаются ситуации, когда можно избежать или значительно уменьшить объем удаляемой ткани поджелудочной железы или соседних органов, сохранив все их функции. Стандартные резекции поджелудочной железы являются сложными вмешательствами с высоким риском осложнений. Органосохраняющие операции на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке обычно еще сложнее - они требуют специальной подготовки хирурга, отличного знания анатомии этой области, исключительных мануальных навыков, передового оснащения и специализации хирургической и диагностической служб. Ильинская больница имеет все необходимое для проведения органосохраняющих операций при опухолях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки как традиционным доступом, так и с использованием малоинвазивных технологий.

• В каких случаях невозможно выполнить органосохраняющую операцию

При раке поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, даже при опухоли небольших размеров, возможно ее скрытое распространение по лимфатическим путям, нервным волокнам, вдоль сосудов и в толще органа. Необходимость радикального удаления опухоли в этих случаях делает невозможными органосохраняющие вмешательства, и даже наоборот требует расширения границ резекции, в т.ч. за счет резекции сосудов. Такая же ситуация встречается при большинстве других злокачественных опухолей этих органов, если они достигают значительных размеров.

• В каких случаях можно выполнить органосохраняющую операцию

Имеющиеся в настоящее время данные о биологии ряда опухолей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки позволяют с очень высокой долей вероятности утверждать, что некоторые кистозные опухоли поджелудочной железы являются облигатными предраками (т.е. станут злокачественными через некоторое время), но существует период и признаки, свидетельствующие о том, что озлокачествления нет с очень высокой долей вероятности. Их способность метастазировать (т.е. давать отсевы) в лимфатические узлы и другие органы чрезвычайно мала при малых размерах этих опухолей, например, нейроэндокринных, солидно-псевдопапиллярных, гастроинтестинальных стромальных опухолях, т.е. при опухолях с низким злокачественным потенциалом. Именно в этих случаях могут использоваться органосохраняющие вмешательства.

• Типы органосохраняющих операций, выполняемых в Ильинской больнице

Сохранение двенадцатиперстной кишки при резекции или удалении поджелудочной железы.

Удаление или резекция двенадцатиперстной кишки с сохранением поджелудочной железы (с реплантацией желчного и панкреатического протоков или без).

Удаление центральной части поджелудочной железы с сохранением её головки и хвоста, а также двенадцатиперстной кишки.

Удаление головки и хвоста поджелудочной железы с сохранением её центральной части (с сохранением селезенки и двенадцатиперстной кишки или без).

Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с сохранением селезенки.

Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов.

Энуклеация – удаление небольших опухолей из ткани поджелудочной железы с оступом 1 мм и сохранением всей оставшейся ткани железы (чаще всего при инсулиномах).

• Какие именно опухоли можно радикально удалить с сохранением органа

Чаще всего органосохраняющие резекции выполняются при нейроэндокринных опухолях, тубуло-папиллярных, муцинозных цистаденомах, солидно-псевдопапиллярных опухолях, внутрипротоковых паппилярно-муцинозных опухолях поджелудочной железы и при некоторых других опухолях поджелудочной железы.

При некоторых опухолях двенадцатиперстной кишки – например, при гастроинтестинальных стромальных опухолях, при больших полипах, при виллёзных аденомах, при диффузном семейном полипозе, когда ещё нет озлокачествления, может выполняться панкреассохраняющая резекция двенадцатиперстной кишки. Т.е. может быть удалена либо верхняя часть двенадцатиперстной кишки, либо нижняя часть, либо вся двенадцатиперстная кишка целиком. При этом поджелудочная железа будет полностью сохранена.

Органосохраняющие операции выполняются при особой форме хронического панкреатита – кистозной дистрофии стенки двенадцатиперстной кишки, которую еще называют бороздчатым (groove pancreatitis) или парадуоденальным панкреатитом. Опыт хирургов Ильинской больницы в отношении системного успешного применения панкреассохраняющих резекций при этом заболевании был неоднократно представлен в специализированной печати, на международных конгрессах и в средствах массовой информации. В 2019 году исполнилось 10 лет с момента внедрения этой органосохраняющей операции, которая показала свою высокую надежность и эффективность.

• Послеоперационный период и отдаленные результаты

Операции могут выполняться как традиционным, так и малоинвазивным (лапароскопически или с использованием хирургического робота) доступом. Все зависит от анатомических особенностей, расположения опухоли и оценки рисков. В любом случае отдаленные результаты органосохраняющих операций, выполненных по показаниям, не отличаются от обширных резекций в онкологическом смысле и принципиально лучше в отношении сохранения функций органов ЖКТ и пациента в целом. После операции пациент наблюдается вначале оперирующим хирургом, а затем возвращается под наблюдение семейного врача. Динамическое наблюдение, адаптация к новым специфическим особенностям жизни, выполнение послеоперационных профилактических мероприятий и т.д. – все это компетенция и ответственность врача общей практики.

К июлю 2020 года врачами Ильинской больницы проведено более 600 органосохраняющих операций на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.

Операции при раке поджелудочной железы могут выполняться с целью радикального удаления опухоли, либо паллиативно, для уменьшения объема опухолевой ткани и/или устранения жизнеугрожающих осложнений.

• Боль при злокачественных опухолях ПЖ
• Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы
• Восстановление
• Прогноз

В большинстве случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы диагностируются на поздних стадиях, поэтому радикальная операция возможна приблизительно у 15% пациентов. Стоит отметить, что такие операции - длительные, объемные, травматичные и сопряжены с высоким риском осложнений как в интраоперационном, так и послеоперационном периодах. Вместе с тем это единственный метод радикального лечения, который позволяет продлить жизнь пациента на несколько лет.

При выборе тактики лечения врачи опираются на критерии операбельности рака поджелудочной железы, разработанные NCCN, с помощью которых определяются резектабельные, нерезектабельные и пограничные опухоли.

Состояние резектабельности опухоли ПЖ:

• опухоль не затрагивает верхнюю брыжеечную артерию;
• чревный ствол и печеночная артерия интактны;
• верхняя брыжеечная вена и воротная вена проходимы.

Состояние пограничной операбельности опухоли:

• верхняя брыжеечная вена инфильтрирована опухолью менее, чем на половину своей окружности, либо имеется контакт опухолевых очагов со стенкой сосуда;
• инфильтрирован футляр печеночной артерии на небольшом протяжении. В этом случае оперирующий врач должен быть готов к резекции сосуда с последующим проведением пластики;
• возможно вовлечение в опухолевый процесс короткого сегмента верхней брыжеечной вены или воротной вены, при этом стенка сосуда выше и ниже места инфильтрации должна быть абсолютно неизмененной.

Признаки нерезектабельности опухоли:

• окружность верхней брыжеечной артерии инфильтрирована более чем наполовину;
• опухолевая инфильтрация чревного ствола, при которой нет возможностей выполнения реконструктивной пластики после удаления пораженного сегмента сосуда;
• полная окклюзия верхней брыжеечной вены и/или воротной вены.

Следует учитывать, что погранично-операбельные опухоли — это весьма условный термин. Раньше считалось, что вовлечение в процесс сосудистых образований является препятствием для оперативного лечения. Современные возможности хирургии позволяют удалить опухоль и восстановить целостность сосудистых коллекторов с использованием аллогенных трансплантатов. Возможность проведения таких операций зависит от навыков оперирующего хирурга и технической оснащенности клиники, поэтому пациентов с признаками пограничной резектабельности рекомендуется направлять в лечебные учреждения более высокого уровня для получения второго экспертного мнения и повторной оценки резектабельности.

Боль при злокачественных опухолях ПЖ

Боль при раке поджелудочной железы носит сильный, мучительный характер и локализуется в верхней части живота. Она может отдавать в позвоночник, грудину, сердце, лопатки и руки. В ряде случаев именно боль является первым признаком заболевания, в других ситуациях она присоединяется позже — при прогрессировании злокачественного процесса.

При установленном диагнозе для облегчения симптома пациент должен принимать анальгетики, в том числе наркотического ряда. Как правило, используется морфин. Предпочтение отдается препаратам для перорального применения. Но при развитии обструкции пищеварительного тракта или нарушении акта глотания возможно применение пластыря или инъекций.

Для пациентов, которые не переносят анальгетики или при снижении их эффективности можно применять блокаду солнечного сплетения (сеть нервных окончаний, располагающихся позади поджелудочной железы). Анальгезирующие препараты вводятся либо чрескожно под контролем КТ, либо под контролем эндоскопического УЗИ через стенку желудка. Эффект достигается у 50-90% больных и держится от 1 месяца до года.

Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы

К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят:

• Гастропанкреатодуоденальная резекция — частичное удаление желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилоруса или без него. Такие вмешательства применяются при локализации опухоли в головке ПЖ.
• Панкреатэктомия — полное удаление поджелудочной железы. Такие вмешательства используются при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Для хирурга технически полное удаление железы несколько проще, чем частичное, но после таких вмешательств пациент должен будет пожизненно принимать гормональнозаместительную и ферментозаместительную терапию.
• Дистальная панкреатэктомия — производится резекция тела и хвоста поджелудочной железы, а также удаление селезенки. Такие операции выполняются крайне редко ввиду особенностей распространения опухолевого процесса.

Радикальные операции могут выполняться как открытым лапаротомическим доступом, так и с помощью эндоскопического оборудования через несколько маленьких проколов. Но и в том и другом случае необходимо удаление лимфатических узлов в стандартном объеме.

Следует отметить, что решение о возможности проведения радикального вмешательства может приниматься непосредственно во время операции, после ревизии тканей, куда чаще всего распространяется опухоль. Не исключены случаи, когда при обнаружении признаков нерезектабельности врач прекращает первоначально запланированную операцию и приступает к паллиативным вмешательствам.

К паллиативным операциям относят:

• операции внутреннего желчеотведения — эндоскопическое стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов и др.;
• операции, направленные на организацию наружного дренирования желчных путей — чрезкожное чреспеченочное дренирование.

Такие операции не избавляют пациента от опухоли, но устраняют или предотвращают развитие таких жизнеугрожающих состояний, как механическая желтуха или непроходимость органов ЖКТ. Дело в том, что опухоли поджелудочной железы могут врастать или сдавливать желчные протоки, приводя к застою желчи и, как следствие, к критическому повышению уровня билирубина. Если вовремя не купировать такое состояние, оно может привести к гибели пациента. После паллиативных операций продолжительность жизни пациентов в среднем составляет около 8 месяцев.

При раке, локализующемся в головке поджелудочной железы, проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время операции удаляют 2/3 желудка, желчный пузырь, головку ПЖ, двенадцатиперстную кишку и лимфатические узлы. Только таким образом можно резецировать все поврежденные раком ткани и пути его метастазирования.

В ряде случаев желудок не трогают. Этот вариант хирургического вмешательства называется операцией по Лонгмире/Траверсо. При ней также возможно сохранение пилоруса — сфинктера привратника желудка. Такая техника позволяет предотвратить развитие ряда проблем с пищеварением. Заключительным этапом выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта и выведение протоков пищеварительных желез в желудок или кишечник с помощью анастомозов.

Возможными проблемами после таких вмешательств могут быть:

• несостоятельность анастомозов из-за их разрушения едким соком поджелудочной железы;
• нехватка пищеварительных ферментов;
• резекция желудка может привести к миграции кишечных бактерий в вышележащие отделы ЖКТ и развитию инфекционных осложнений;
• развитие демпинг-синдрома — поступление в тонкий кишечник необработанной пищи. При этом возникают приступы учащенного сердцебиения, скачок артериального давления, диарея, снижение массы тела вплоть до кахексии. В тяжелых случаях приступы тахикардии могут длиться несколько часов.

Полное удаление поджелудочной железы производится при злокачественном поражении всех тканей органа в случаях, когда опухоль не выходит за его пределы. Во время операции удаляется вся железа, селезенка, часть желудка, желчный пузырь, и часть тонкой кишки.

После операции пациента ожидают глубокие нарушения в области углеводного обмена и пищеварения. Чтобы скорректировать эти состояния необходимо пожизненно принимать инсулин и пищеварительные ферменты.

Еще несколько десятков лет назад хирурги предпочитали не связываться с поджелудочной железой вообще, поскольку ее повреждение во время операции могло стать фатальным для больного. Сегодня, с развитием хирургических технологий и фармацевтики возможна жизнь даже после тотальной панкреатэктомии.

В целом последствия после онкологических операций на поджелудочной железе наблюдаются всегда, так как происходит полная или частичная утрата органа, ответственного как за углеводный обмен, так и за секрецию пищеварительных ферментов. Чем больший объем железистой ткани удален, тем сильнее будут выражены нарушения. Чтобы компенсировать эти последствия, необходимо придерживаться ряда правил:

• строгая диета;
• соблюдение режима питания;
• прием ферментозамещающих препаратов;
• коррекция углеводного обмена с помощью инъекций инсулина.

Первые несколько дней после операции пероральное питание невозможно, поэтому пациент должен получать поддерживающие растворы внутривенно. Затем все же следует отдавать предпочтение кормлению через рот.

Необходимо исключить ряд продуктов, например, свежий хлеб и выпечку, все виды приправ, острых блюд, копчености, маринады, шоколад, сладости, молочные продукты. Более подробные рекомендации даст лечащий врач с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Во время каждого приема пищи необходимо принимать ферментные добавки. Это могут быть альфа-амилаза, фестал, креон, микразим и др. Они нормализуют переваривание пищи и устраняют чувство тяжести, тошноту и явления диспепсии.

При полном удалении поджелудочной железы для нормализации углеводного обмена необходима терапия синтетическим инсулином, аналогично тому, как это делают больные с сахарным диабетом. Подбор дозы и режим введения препарата определяется врачом-эндокринологом индивидуально для каждого пациента.

Восстановление

Операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы обширны и травматичны, поэтому пациент будет нуждаться в уходе. В первые 2-3 дня он будет находиться в условиях реанимации. Если все в порядке, пациента переводят в профильное отделение.

Для того чтобы избежать таких осложнений как тромбозы, спайки и пневмонии, рекомендуется ранняя мобилизация, если нет противопоказаний. В первое время пациенту достаточно просто переворачиваться в постели и выполнять специальные упражнения и дыхательную гимнастику. Чтобы снизить нагрузку на область швов, их можно придерживать подушкой. После того как больной окрепнет, ему разрешается сидеть и вставать с постели для коротких прогулок. На этом этапе уже можно использовать послеоперационный бандаж. В среднем, сроки госпитализации варьируют в пределах 2-4 недель, в зависимости от способа проведения операции (лапароскопически и лапаротомически).

После резекции поджелудочной железы все пациенты теряют вес. Чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям работы, необходимо 1,5–3 месяца. Весь этот период нужно строго следовать рекомендациям касательно диеты. При полном удалении железы этих ограничений придется придерживаться пожизненно, также, как и принимать гормонозаместительные и ферментные препараты.

Прогноз

Радикальная операция при злокачественной опухоли поджелудочной железы - это единственный способ полностью устранить рак. Если возникают рецидивы, принимается решение о выборе дальнейшей тактики лечения. Это может быть химиотерапия, радиотерапия, гормональное лечение и другие методы.

Аденомы (инсуломы) поджелудочной железы подлежат оперативному лечению, тем более что подозреваемая опухоль может оказаться злокачественной.

Применяют энуклеацию опухоли, резекцию хвостовой части железы вместе с опухолью, а иногда с селезенкой, субтотальную и тотальную панкреатэктомию. Операции производят под интубационным наркозом закисью азота с миорелаксантами. В 25—35% случаев гиперинсулинизма аденомы найти не удается.

При небольших солитарных аденомах опухоль вылущивают субкапсулярно или вместе с капсулой в пределах здоровых тканей. Иногда дно опухоли иссекают вместе с тонким слоем паренхимы поджелудочной железы. Наиболее эффективна субтотальная резекция поджелудочной железы, при которой радикальнее излечивается гиперинсулинизм. Удаляют участки железы, нередко содержащие множественные аденомы, участки гиперплазии островкового аппарата, которые могут функционировать как аденомы. При этом снижается опасность образования свищей поджелудочной железы. Аденома, а следовательно, и гиперинсулинизм могут рецидивировать. Тогда показана повторная операция. При гиперинсулинизме и отсутствии видимой на глаз опухоли производят частичную или субтотальную панкреатэктомию, резецируют часть поджелудочной железы, расположенную слева от брыжеечных сосудов, что гарантирует удаление, возможно, не обнаруженной инсуломы (аденомы) или участков железы с гиперплазированным инсулярным аппаратом. После операции назначают парэнтеральное питание в течение трех дней, проводят терапию, тормозящую панкреатическую секрецию.

При злокачественных опухолях с метастазами в ряде случаев производят иссечение опухоли или резекцию поджелудочной железы с опухолью как паллиативную операцию, которая предупреждает прорастание опухоли в нервные структуры, ведущее к мучительным неутолимым болям. Резекция поджелудочной железы в этих случаях производится, если она технически выполнима, а общее состояние больного удовлетворительно.

Кроме аденом, весьма редко встречаются доброкачественные опухоли поджелудочной железы: папилломы слизистой оболочки протока поджелудочной железы, солидные аденомы из клеток экзокринной паренхимы поджелудочной железы, фибромы, липомы, миксомы, гемангиомы, лимфангиомы, параганглиомы (хромаффиномы, симпатобластомы), миомы (из гладких мышц главного панкреатического протока), энтерокистомы, дермоидные кисты. Техника операции при этих опухолях такая же, как и при аденомах (инсуломах).

При раковых опухолях поджелудочной железы без метастазов и при хорошем общем состоянии предложена панкреатодуоденэктомия.

Операция состоит в полном или частичном удалении поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой. При частичном удалении поджелудочной железы (ее головки) культю ее вшивают в тонкую кишку, анастомозируя последнюю с желудком и желчевыносящим протоком. При полном удалении поджелудочной железы (что более радикально) ограничиваются гастроэнтеростомией и холедохоэнтеростомией, а отсутствие поджелудочной железы компенсируют инсулинотерапией в течение всей последующей жизни больного. Обе операции технически сложны и опасны. Послеоперационная летальность остается в общем высокой. При неоперабельном раке поджелудочной железы с паллиативными целями применяют химиотерапию 5-фтороурацилом (внутривенно).

Энуклеация кисты. Это, казалось бы, самый простой метод удаления кисты поджелудочной железы. Выполнить энуклеацию кисты всегда трудно, и прежде всего, из-за возникшей обильной кровоточивости тканей. Более того, эту методику выполнить практически невозможно при больших, да и малых ложных кистах тела и перешейка поджелудочной железы. Обычно энуклеации поддаются врожденные истинные кисты. Образовавшаяся раневая поверхность после энуклеации обильно кровоточит и требуется большое усилие и терпение для остановки кровотечения.

Еще раз напоминаем о больших возможностях в лазерной коагуляции (МУЛ-1) лазером с короткой волной (третья волна проникает в глубину тканей до 2 мм). Однако для более точного обоснования необходимо накопление соответствующего опыта. Затем ложе укрывается сальником и под него подводится дренажная трубка. Врожденные кисты могут быть очень больших размеров и требуют ювелирной техники их удаления из-за опасности возможного повреждения довольно крупных сплетений вен. Приводим одно из наших наблюдений.

Больная М., 60 лет, поступила в хирургическое отделение Минской областной больницы. Основная жалоба — наличие большого опухолевидного образования в области мезогастрия. Опухоль при тщательной пальпации флюктуировала, размер ее достигал головы новорожденного. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологии не было выявлено. На УЗИ -признаки кисты поджелудочной железы, исходящей из задней поверхности. Желудок и поперечно-ободочная кишка смещены кпереди.

Косопоперечным разрезом (рис. 87) вскрыта сальниковая сумка между желудком и поперечно-ободочной кишкой. Обнаружена киста, тесно спаянная с поджелудочной железой (оперировал И.Н. Гришин, ассистировал Г.И. Аскольдович). Тупым путем киста выделена от прилегающих органов. При выделении ее задней поверхности было повреждено место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вены. Началось обильное кровотечение, временно остановленное прижатием марлевой салфеткой и пальцем.

Рис. 87. Схема операции:

а — хирургический доступ; 6 — соотношение органов с кистой поджелудочной железы; в — остановка кровотечения при повреждении слияния селезеночной и портальной вен; г — сосудистый шов на венах; 1 — косопоперечный доступ; 2 — желудок; 3 — поджелудочная железа; 4 — киста; 5 — поперечно-ободочная кишка; в — мягкий танталовый зажим на портальную вену; 7 — зажим Сатинского на селезеночную и верхнебрыжеечную вены; 8 — селезеночная вена; 9 — верхнебрыжеечная вена; 10- сосудистый шов на вену

Подготовлены инструменты для остановки кровотечения. Вначале зажимом Сатинского с одновременным пережатием верхней брыжеечной вены, а затем и селезеночной вены кровотечение приостановлено. Наложен танталовый зажим на портальную вену. Кровотечение полностью стало контролируемым. Это дало возможность спокойно наложить сосудистый шов на вену атравматической иглой 0,60. Постепенно зажимы сняты и кровотечение полностью остановлено. Киста энуклеирована и удалена. Подведены к раневой поверхности дренажная трубка через контрапертуру в левом подреберье и прядь большого сальника. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. На протяжении 15 лет находилась под наблюдением без каких-либо жалоб. Рецидива кисты не отмечено.

Цистопанкреатэктомия с незначительным удалением ткани поджелудочной железы. Эта методика вполне возможна при удалении истинных кист небольшого размера. Такие кисты могут быть расположены в головке и теле поджелудочной железы. Киста как бы иссекается вместе с тканью. Производится тщательный гемостаз с применением коагуляции различными способами. Оставшийся большого размера участок оголенной ткани требует укрытия. Это невозможно выполнить с помощью швов. Поверхность укрывается прядью большого сальника (рис. 88) с подведением одного или нескольких дренажей, выведенных через контрапертуру в левом подреберье.

Рис. 88. Укрытие раневой поверхности поджелудочной железы после иссечения кисты: а — киста в теле поджелудочной железы; 6 — иссечение кисты с участками ткани железы с гемостазом; в — невозможность закрытия поверхности отдельными узловыми швами; г — укрытие поверхности ткани прядью сальника и подведением под него дренажной трубки

Иссечение кисты на современном этапе применения новых технологий можно совместить с тщательным гемостазом. Наилучшая методика в этой ситуации — использование лазера с проникновением луча на 0,4-0,5 см.

Условием для цистэктомии является скрупулезное выделение поджелудочной железы из сращенных с ней прилегающих тканей.

Клиновидное иссечение кисты поджелудочной железы. Чаще всего эта методика применяется при локализации кисты в хвосте. Данная методика довольна стандартная при локализации в хвосте аневризмы-кисты. Величина кисты может быть различной. Суть операции заключается в том, что киста вместе с частью ткани иссекается клиновидно. Выполнение этой операции в классическом варианте всегда затруднено из-за предлежания селезенки к хвосту. Поэтому всегда стоит вопрос о спленэктомии по ходу операции.

Если селезенка тесно предлежит к хвосту поджелудочной железы, то большинство авторов придерживается мнения о том, что вначале первым этапом операции является выделение из спаек и лигирование кровеносных сосудов у ворот селезенки. Все усилия прилагаются к бескровному удалению селезенки. Для этого используются современные аппараты бескровного рассечения тканей (ультразвуковые TimaLyga-Sure, лазерная коагуляция и др.). На данном этапе хирургам, не использовавшим эти современные методы, лучше отказаться от выполнения многих травматичных операций, когда в процессе хирургического вмешательства нельзя предотвратить кровопотерю. Это касается и выполнения спленэктомии.

В большинстве случаев приходится вынужденно удалять селезенку, особенно, если имеются панкреатоплевральные свищи. Всякое сомнение в трудности выполнения клиновидной операции необходимо решать в пользу внутреннего или наружного дренирования кисты. К выполнению спленэктомии всегда следует тщательно готовиться и иметь весь арсенал технического обеспечения для проведения этой сложной операции. Необходимо понимать, что киста хвоста довольно часто трансформируется в злокачественную опухоль и быстро дает метастазы. Произвести клиновидное иссечение хвоста поджелудочной железы вместе с кистой без спленэктомии довольно трудно, хотя имеются отдельные наблюдения (Г.Д. Вилявин и соавт.).

Большинство хирургов после клиновидного иссечения кисты находят во время операции вирсунгов проток и его интубируют тонкой хлорвиниловой трубкой и выводят эту трубку наружу в левом подреберье. Трубка удаляется после того, как через нее прекращается истечение панкреатического сока. Обычно этот срок варьирует от 3 недель до 3 месяцев. Раннее удаление трубки может привести к развитию перитонита или образованию наружного свища. Самостоятельное его закрытие приводит к рецидиву кисты. Иногда проводится пломбировка протоков по А.А. Шалимову.

Все же наиболее обоснованным после клиновидного иссечения кисты является ушивание культи правой половины поджелудочной железы, иногда с оставлением в вирсунговом протоке тонкой хлорвиниловой трубки. Она выводится в левом подреберье и удаляется по уже указанным выше правилам. Правильнее было бы сказать, что клиновидная резекция железы вместе с кистой является стандартным вмешательством на хвостовой части поджелудочной железы.

Клиновидное иссечение поджелудочной железы может иметь различную локализацию в том числе и на передней поверхности. В данной ситуации она отличается от краевой или частичной резекции тем, что поверхность можно ушить по всем трем указанным выше методикам (рис. 89).

Рис. 89. Клиновидная резекция хвоста поджелудочной железы:

а — дренирование вирсуягова протока; б — ушивание культи наглухо; в — ушивание культи с дренированием вирсунгова протока

Цистэктомия с удалением крупного участка ткани поджелудочной железы, и пересечением вирсунгова протока и даже всей железы. Это редкий тип хирургического вмешательства. Чаще вопрос о его объеме решается во время операции. Казалось бы, удачно проводимая энуклеация выявляет, что железа почти или полностью пересечена, иногда с иссечением ее ткани. Это наблюдается в тех случаях, когда киста сравнительно больших размеров и локализуется в теле поджелудочной железы. Выход из создавшегося положения может быть различным.

Эти методики укрытия дефекта ткани чем-то напоминают хирургическое лечение травматических разрывов поджелудочной железы. Представлен вариант операции З.Т. Сенчилло-Явербаума (1947). Конечно, в данной ситуации могут быть и другие варианты методики, представленные в наших работах (И.Н. Гришин, Г.И. Аскольдович, И.А. Мадорский, 1993). При кистах поджелудочной железы вполне реальным является сегментарная резекция железы. Это вмешательство относится к редким из-за ограниченных показаний. Для того чтобы удалить кисту, чаще всего в теле поджелудочной железы, она должна быть небольших размеров. Большая киста обычно захватывает большую площадь передней или задней поверхности поджелудочной железы.

Сегментарная резекция поджелудочной железы. Под этим термином понимают резекцию небольшого участка поджелудочной железы (рис. 90). При этом ткань железы пересекается поперечно или частично. При полном поперечном пересечении имеются два конца поджелудочной железы. Поэтому необходимым является укрытие этих участков железы.

Рис. 90. Сегментарная резекция поджелудочной железы (а, б): 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — поджелудочная железа; 3 — желудок; 4 — пищевод; 5 — аорта; 6 — селезеночная артерия; 7 — селезенка; 8 — верхняя мезентериалъная артерия; 9 — ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 10 — линии пересечения поджелудочной железы

Очень важным элементом операции является визуализация кровеносных сосудов, которые проходят позади тела поджелудочной железы. Это иногда бывает очень трудным из-за кисты или опухоли. Пересекается и вирсунгов проток, который затем пломбируется или дренируется. Для последнего используется тонкая хлорвиниловая трубка. Остановка кровотечения в центральном (проксимальном) и дистальном участке лучше всего осуществляется электрокоагуляцией или лазерным лучом. Укрытие концов производится двояко.

Первый путь — анастомозирование поверхностей с петлей кишки и отключенной петлей по Ру. Выделяется отключенная тонкая кишка по Ру. Подводится к двум оголенным концам иссеченной железы. В одних случаях в просвет пересеченного вирсунгова протока вставляется потерянный дренаж прямо в просвет кишки, в других — дренажи выводятся наружу.

Второй путь — ушивание культей поджелудочной железы. Лучше всего ткань железы иссекать клиновидно и после ушивания вирсунгова протока ушивать эти поверхности. К ушитым или анастомозированным концам поджелудочной железы подводятся дренажи для постоянной аспирации. Это обусловлено развитием острого панкреатита, панкреонекроза. Последнее приводит к несостоятельности швов.

Постоянная аспирация отграничивает процесс и самым существенным образом способствует в этой ситуации образованию свищей поджелудочной железы, а не перитонита. Это требует, естественно, длительного лечения (постоянное дренирование, иногда до 6 месяцев после операции). Раннее удаление дренажа часто приводит к рецидиву кисты (травматическая киста поджелудочной железы), кровотечениям из культи поджелудочной железы. Могут быть и другие варианты (рис. 91). Один из них — формирование анастомоза с отводящей тонкой кишкой позади поперечно-ободочной кишки.

Рис. 91. Сегментарная резекция поджелудочной железы: а — панкреатикоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 6 — заключительный этап операции; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — дистальный конец поджелудочной железы; 3 — отключенная петля тонкой кишки по Ру; 4 — проксимальный (хвост) конец поджелудочной железы; 5 — приводящая петля тонкой кишки; 6 — панкреатоеюнальные анастомозы