Энтеропатия при остром лейкозе

Лейкозы. Определение понятия. Этиология и патогенез. Принципы классификации. Отличие лейкозов от лейкемоидных реакций. Картина крови, клинические проявления острых и хронических лейкозов.

Основные проявления агранулоцитоза в полости рта.

Агранулоцитоз, этиология, патогенез, виды, картина крови, клинические проявления. Панмиелофтиз, картина крови.

Основными формами агранулоцитоза являются миелотоксический и иммунный (гаптеновый) агранулоцитозы.

Причинами развития миелотоксического агранулоцитоза являются цитостатические препараты, алиментарные факторы (употребление в пищу перезимовавших на полях злаков), а также все виды ионизирующего излучения, подавляющего клетки-предшественницы миелопоэза вплоть до стволовой клетки, в связи с чем в крови уменьшается число не только гранулоцитов, но и эритроцитов, агранулоцитов, тромбоцитов.

Причинами возникновения иммунного агранулоцитоза может быть необычная чувствительность организма к некоторым лекарствам (сульфаниламидам, амидопирину и его производным, барбитуратам и др.). При этом образуются антилейкоцитарные антитела. Они, фиксируясь на поверхности лейкоцитов, разрушают главным образом зрелые гранулоциты (иногда и ранние стадии гранулопоэза). Как правило, при иммунном агранулоцитозе снижается содержание только лейкоцитов.

Лейкозы являются разновидностью гемобластозов — опухолевых заболеваний кроветворной ткани. Подтверждением опухолевой природы лейкозов служат опухолевая прогрессия, быстрое размножение клеток, их атипичное строение, инфильтрирующий рост, метастазирование, нарушение процессов обмена, кахексия и частая гибель организма.

Этиология лейкозов аналогична таковой большинства злокачественных новообразований. В их развитии определённую роль играют генетические, иммунологические, средовые факторы. Патогенез лейкозов осуществляется по общим принципам, характерным для механизмов опухолевого роста, включает развитие анаплазии, гиперплазии, метаплазии, опухолевой прогрессии, паранеопластического синдрома. При лейкозах происходит пролиферация атипичного клона гемопоэтических клеток, у которых подавлена способность к дифференцировке и превращению в нормальные клетки. Они проявляют тенденцию к экспансии и замещению нормальных миелоидных и лимфоидных линий. Лейкозный клон продуцирует цитокины, угнетающие пролиферацию нормальных стволовых клеток. Разрастающиеся опухолевые клетки инфильтрируют костный мозг, приводя его к функциональной аплазии. При одновременном поражении факультативных органов кроветворения (селезёнки, лимфатических узлов) значительно ограничиваются возможности нормального гемопоэза, нарушаются и подавляются нормальные функции эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что способствует развитию инфекций, геморрагий, анемий.

Лейкозные клетки не тождественны бластным и более зрелым элементам, участвующим в процессе нормального кроветворения. У этих патологических, опухолевых клеток удлиняется срок жизни, уменьшается элиминация на периферии, а самое главное — они отличаются гистохимическими, иммунофенотипическими особенностями и в большинстве своем — хромосомными аномалиями. Последние играют роль центрального звена патогенеза лейкозов, так как соматические мутации приводят к гиперэкспрессии онкогенов и/или делеции антионкогенов.

При лейкозах опухолевая прогрессия отличается рядом следующих особенностей (А.И. Воробьёв, 2002):

– трансформация из моноклональной формы в поликлональную;

– угнетение процесса нормального кроветворения всех ростков или избирательно-гранулоцитарного, эритроцитарного либо тромбоцитарного;

– появление экстамедуллярных метастазов в коже, почках, печени, мозговых оболочках и т. д., отражающих появление новых субклонов;

– наличие бластного криза при хронических формах, т. е. смены дифференцированных клеток бластами;

– нарастание клеточного атипизма (изменение ядра и цитоплазмы бластных клеток — вместо круглых ядер появляются ядра неправильной формы, увеличивается площадь ядра и цитоплазмы);

– утрата ферментативной специфичности;

– переход от лейкопении к лейкоцитозу;

– формирование устойчивости к антибластомному лечению, возникающей при его применении скачкообразно или постепенно.

В основу классификации лейкозов положены следующие принципы:

– гисто- (цито-) генез опухолевых клеток (их гистогенетическая характеристика);

– степень дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток и характер течения лейкоза;

– количество лейкоцитов в периферической крови.

По гистогенетической характеристике лейкозных клеток выделяются (МКБ-10):

– злокачественные иммунопролиферативные болезни (неоплазмы из клеток лимфоидной линии), к которым относят: плазмоклеточный, острый лимфобластный, хронический лимфоцитарный, пролимфоцитарный, волосатоклеточный (редкий) лейкозы и др.;

– неоплазмы из клеток миелоидной линии (миелопролиферативные болезни — синдромы, общим признаком которых является пролиферация миелоидного ростка): острый и хронический миелоидные лейкозы, острый промиелоцитарный, хронические миеломоноцитарный и моноцитарный лейкозы, хроническая эритремия и др.

По степени дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток различают острые и хронические лейкозы.

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови, субстратом которых являются молодые незрелые кроветворные клетки, вытесняющие нормальные элементы. Все острые лейкозы возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки. В результате повреждения в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки нарушается контроль за клеточным циклом, изменяются процессы транскрипции и продуцирования ряда ключевых белков. Вследствие бесконтрольной пролиферации и отсутствия дифференцировки накапливаются патологические клетки. Лейкозные клетки несут на своей поверхности маркёры, характеризующие определённые этапы дифференцировки нормальных гемопоэтических клеток; на нормальных клетках гемопоэза не обнаруживаются аберрантная экспрессия антигенов; существует группа острых лейкозов, клетки которых несут маркёры разных линий кроветворения (миело- и лимфопоэза), а в период ремиссии обнаруживаются клетки с характерным лейкемическим иммунофено- или генотипом.

В настоящее время в клинической практике часто руководствуются классификацией острых лейкозов, разработанной в 1976 г. группой гематологов Франции, США, Великобритании — FAB (ФАБ) и в последующем модифицированной. Она основана на цитологической характеристике доминирующей популяции бластов с учётом цитохимических реакций и ультраструктуры лейкозных клеток.

В развитии острых лейкозов различают следующие стадии: начальную, развёрнутую, полную ремиссию, частичную ремиссию, рецидив, терминальную стадию, стадию выздоровления (состояние полной ремиссии на протяжении 5 лет и более).

1. Большое количество бластных клеток и их преимущество от 30 до 90%.

2. “Лейкемический провал” (отсутствие промежуточных форм лейкоцитов на фоне увеличения количества бластов.

3. Одновременное отсутствие базофилов и эозинофилов (абазофилия и анэозинофилия).

4. Быстропрогрессирующая анемия.

При хронических лейкозах частично задерживается созревание клеток, субстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки, которые в основном и обнаруживаются в периферической крови, анемия в большинстве случаев развивается по мере прогрессирования заболевания.

Более медленное течение хронических лейкозов прогностически сравнительно неблагоприятно. Во многих случаях острые лейкозы успешно лечатся, в то время как хронические оказываются резистентными к терапии.

Острые и хронические лейкозы развиваются на разной клональной и неидентичной мутационной основе (Приложения). Острый лейкоз с течением времени не переходит в хронический, поскольку утраченную ранее способность к дифференцировке неоплазма вновь не приобретает. Однако хронический лейкоз может трансформироваться в острый.

1. Небольшое количество бластов и их отсутствие меньше 30% либо 1-2%.

2. Нет “лейкемического провала”.

3. Базофильно-эозинофильная ассоциация.

4. Медленно прогрессирующая анемия с увеличением скорости развития в период обострения.

Поколичеству лейкоцитов в периферической крови (В. Демешек; цитируется по А.Ш. Зайчику и А.П. Чурилову, 2002) лейкозы на той или иной стадии течения квалифицируют как:

– лейкемические (резкое увеличение количества лейкоцитов — 100,0·10 9 /л и выше);

– сублейкемические (увеличение числа лейкоцитов до 100,0·10 9 /л);

– алейкемические (число лейкоцитов не изменяется);

– лейкопенические (число лейкоцитов уменьшаетсяо 9 /л).

Лейкемоидные реакции (ЛР) представляют собой реактивные, в известной степени функциональные состояния кроветворного аппарата, лимфатической и иммунной систем организма, возникающие на фоне различных заболеваний. ЛР — не самостоятельное заболевание, а изменения периферической крови (лейкоцитоз и изменение лейкоцитарной формулы) и органов кроветворения, напоминающие лейкоз и другие опухоли, но не трансформирующиеся в них.

Выделяют три фазы течения ЛР: выраженную, спада и нормализации со следовыми реакциями.

Основными группами лейкемоидных реакций являются лейкемоидные реакции миелоидного и лимфоидного типов.

Реакции миелоидного типа бывают двух основных видов:

1. С картиной крови, соответствующей таковой при хроническом миелозе; развиваются:

– при инфекциях — сепсисе, скарлатине, роже, гнойных процессах, дифтерии, крупозной пневмонии, туберкулёзе, дизентерии и др.;

– воздействии ионизирующего излучения;

– интоксикациях (уремия, отравление СО);

– метастазах в костный мозг злокачественных опухолей;

– при лечении кортикоидными гормонами.

Прогностическая оценка эозинофильной лейкемоидной реакции неоднозначна: при инфекционных процессах её можно оценить как свидетельство наличия иммунных реакций, при коллагенозах — как неблагоприятный признак; при паразитарных и глистных заболеваниях эозинофилия не определяет особенности их течения.

Реакции лимфоидного типаделятся на следующие виды:

2. Лимфоцитарный (инфекционный лимфоцитоз); развивается при острых вирусных и бактериальных инфекциях; характеризуется лейкоцитозом с абсолютным лимфоцитозом, увеличением в костном мозге содержания лимфобластов и пролимфоцитов (в периферической крови их нет).

3. Плазмоцитарный; встречается при заболеваниях, вызванных простейшими (токсоплазмоз), при вирусных инфекциях (ветряная оспа, корь, краснуха) и др.; проявляется увеличением в крови и костном мозге количества плазматических клеток (до 2 %).

4. Иммунобластный — при тяжёлых вирусных инфекциях (цитомегаловирусных и др.). В костном мозге, лимфоузлах, периферической крови появляются иммунобласты — бласттрансформированные В-лимфоциты.

- геморрагии (петехии, экхимозы);

- инфекционные синдромы (герпес, кандидоз, некротические воспаления);

- быстрая генерализация, метастатичекий синдром (экстрамедуллярные очаги кроветворения в дёсная – лейкемиды).

- увеличение миндалин, налеты на них, язвенно-некротические изменения.

107. Наследственные коагулопатии: гемофилии А и В. Этиология, патогенез, лабораторные и клинические проявления гемофилий.

Коагулопатии бывают наследственными и приобретенными.

Наследственные коагулопатии — это заболевания, обусловленные дефицитом ряда факторов, прежде всего VIII и IX, это наиболее распространённые наследственные коагулопатии (более 95 % случаев). Дефицит факторов VII, X, V, XI составляет до 1,5 %; других факторов (XII, II, I, XIII) встречается крайне редко (в единичных случаях).

Гемофилия А (дефицит фактора VIII) наследуется рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой. Болеют ею лица мужского пола (10 случаев на 100 тыс. мужчин).

Дефицит ФVIII приводит к резкому увеличению времени образования протромбиназного комплекса, что сопровождается длительным, практически не прекращающимся кровотечением при незначительной травматизации сосудов (прикусывание языка, ушибы и т. д.). Для гемофилии А характерен гематомный тип кровоточивости.

Клиническая картина заболевания зависит от степени его тяжести, которая определяется мерой сохранения активности фактора VIII. При лёгкой форме заболевания (более 5 % активности) кровотечения возможны лишь при значительных травмах или оперативных вмешательствах. Болезнь протекает субклинически и часто не диагностируется. При тяжёлой или очень тяжёлой форме (2 % и менее 1 %, соответственно) развиваются рецидивирующие кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), приводящие к анкилозированию; крупные меж- и внутримышечные, забрюшинные гематомы с последующей деструкцией мягких тканей, тяжёлые и частые спонтанные кровотечения, упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

При лабораторной диагностике выявляются:

– значительное увеличение АПТВ; ПВ и ТВ — в норме;

– нормальные показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (ВК, количество тромбоцитов в крови и др.);

– частичное или полное отсутствие активности ФVIII в плазме крови.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса, дефицит ФIX) наследуется рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой. Данный дефект приводит к значительному замедлению процесса формирования протробиназного комплекса, что обусловливает развитие кровоточивости гематомного типа.

Клиническая картина гемофилии В также, как и гемофилии А, характеризуется кровотечениями (гемартрозы, гематомы), но частота их в 5 раз ниже, чем при дефиците ФVIII.

Лабораторнаядиагностика свидетельствует, что:

– АПТВ увеличено, ПВ и ТВ в норме;

– показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в норме;

– активность ФIХ частично снижена или отсутствует.

108. Приобретенные коагулопатии: ДВС-синдром. Этиология, патогенез, клиническое течение, исходы.

Приобретенная коагулопатия — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови, синдром дефибринации, ДВС-синдром.

ДВС-синдром — неспецифический общепатологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией системы гемостаза–антигемостаза, при котором происходит рассогласование систем регуляции агрегатного состояния крови.

Этиологическим фактором заболевания являются:

– генерализованные инфекции, септические состояния;

– шок любого происхождения;

– обширные хирургические вмешательства, в том числе и акушерская патология (разрыв плаценты, эмболия околоплодными водами, криминальный аборт);

– обширные повреждения тканей, тканевая эмболия, ожоги;

– иммунные, аллергические и иммунокомплексные болезни;

– массивные кровопотери, трансфузии;

– отравления гемокоагулирующими змеиными ядами, химическими и растительными веществами, внутрисосудистый гемолиз любого происхождения;

– острые гипоксии, гипотермия, гипертермия с дегидратацией.

В основе патогенеза ДВС-синдрома лежат следующие механизмы:

– системное поражение и неполноценность сосудистого эндотелия;

– активация свёртывающей системы и тромбоцитов;

– первичная или вторичная депрессия противосвёртывающей системы (антикоагулянтной — дефицит антитромбина III и фибринолитической — резкое повышение антиплазминовой активности, дефицит плазминогена и его
активаторов).

Таким образом, при ДВС-синдроме нарушается как сосудисто-тромбоци-тарный, так и коагуляционный виды гемостаза.

Основными звеньями патогенеза тромботического синдрома являются:

– повреждение тканей, которое сопровождается поступлением в кровоток огромного количества прокоагулянтов (тканевого тромбопластина) и генерализованной активацией факторов свёртывающей системы крови с преобладанием внешнего механизма свёртывания;

– системное поражение сосудистого эндотелия, которое может быть обусловлено действием бактерий (менингококки), эндотоксинов, вирусов; оно сопровождается выделением эндотелиальных прокоагулянтных факторов, активацией тромбоцитов и гиперактивацией внутреннего механизма свёртывания крови, нарастающего потребления и, как следствие, — дефицита факторов противосвёртывающей системы (антитромбина III, протеинов С и S и др.);

– стимуляция тромбоцитов и макрофагов, когда при бактериальных, вирусных инфекциях, при действии иммунных комплексов, эндотоксинов происходит прямая или опосредованная (через активацию макрофагов и выделение цитокинов) активация тромбоцитов, которая сопровождается формированием внутрисосудистых тромбоцитарных микроагрегатов (тромбов); следствием этого являются тромбоцитопения потребления и нарастающая капилляро-трофи-ческая недостаточность.

Для патогенеза геморрагического синдрома характерны:

– гиперактивация механизмов коагуляции крови, сопровождающаяся нарастающим потреблением факторов свёртывающей системы и тромбоцитов, что приводит к тотальному дефициту факторов свёртывания (коагулопатия, тромбоцитопения потребления)и к развитию геморрагического синдрома;

– образование тромбина в сосудистом русле, сопровождающееся значительной активацией фибринолитической системы, которая также играет важную роль в развитии практически не останавливающихся кровотечений.

В развитии ДВС-синдрома по гемостазиологической характеристике выделяются следующие стадии:

1) гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов;

3) гипокоагуляция (коагулопатия потребления);

В клинической картине ДВС-синдрома отмечаются:

– в 1-й стадии — симптомы основного заболевания и признаки тромбогеморрагического синдрома (с преобладанием проявлений генерализованного тромбоза); гиповолемия, нарушение микроциркуляции, дисфункция и дистрофические изменения в органах, нарушения метаболизма;

– во 2-й стадии — признаки полиорганного повреждения и блокады системы микроциркуляции паренхиматозных органов, геморрагический синдром (петехиально-пурпурный тип кровоточивости);

– в 3-й стадии — к указанным нарушениям присоединяются признаки полиорганной недостаточности (острая дыхательная, сердечно-сосудистая, печёночная, почечная, парез кишечника) и метаболические нарушения (гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический ацидоз, алкалоз), а также анемический синдром, геморрагический синдром по смешанному типу (петехии, гематомы, кровоточивость из слизистых оболочек, массивные желудочно-кишеч-ные, лёгочные, внутричерепные и другие кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы);

– в 4-й стадии (при благоприятном исходе) основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.

ДВС-синдром может протекать:

– молниеносно (от нескольких минут до нескольких часов или до одних суток);

– остро (1–10 суток);

– подостро (до одного месяца);

– хронически (более одного месяца);

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

К фельдшеру обратилась больная Г., 44 лет, с жалобами на слабость, головокружение, ощущение сердцебиения.

Анамнез. Слабость и головокружение беспокоят около 1,5 мес, в это же время заметила бледность кожи. Постоянно ощущает сердцебиение. Аппетит в норме. Слабость вначале связывала с переутомлением на работе.

Перенесенные заболевания: грипп, ангина, инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит. Последняя менструация началась в срок, продолжалась 12 дней (обычно 4—5 дней), очень обильная.

Объективный статус. Состояние средней тяжести. Выражена бледность кожи и слизистых оболочек. Немногочисленная петехиальная сыпь на голенях. Отеков нет. С обеих сторон пальпируются плотные безболезненные подмышечные лимфатические узлы размером 2X3 см и паховые лимфатические узлы размером 2Х2 см, Кости безболезненные. Температура тела 37,2°С.

Зев ярко гиперемирован. Частота дыхания 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторный звук ясный, легочный. Границы сердца в норме. Тоны его ясные, звучные, систолический дующий шум над всеми точками выслушивания. Пульс 104 в минуту, ритмичный, артериальное давление 125/75 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, мягкая. В глубине подреберья пальпируется край плотноватой безболезненной селезенки. Стул в норме. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Фельдшер сделал исследование крови: гемоглобин 29 ед., лейкоциты 72 000 в 1 мкл, СОЭ 44 мм в час.

В задаче спрашивалось, каков предположительный диагноз в данном случае, как можно его подтвердить и следует ли госпитализировать больную.

Вот как начинает свой подробный ответ фельдшер скорой помощи пос. Зеленоборский Мурманской области В. М. Удалов: «На основании жалоб, анамнеза и объективных данных больной можно поставить диагноз: острый лейкоз.

В том, что у больной имеется заболевание крови, нет сомнения. Наиболее сложным является вопрос, какая это форма лейкоза. Особенно трудно в данном случае, основываясь только на результатах объективного обследования и анамнеза и не имея данных развернутого исследования крови больной, провести дифференциальную диагностику с хроническим лимфолейкозом, который также характеризуется высоким лейкоцитозом, увеличением лимфатических узлов; больные до проявления первых типичных признаков заболевания тоже предъявляют жалобы на слабость. Кроме того, у больных хроническим лимфолейкозом (правда, редко и в основном в терминальной стадии заболевания) наблюдаются гемолиз эритроцитов и как результат этого падение уровня гемоглобина, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Но хронический лимфолейкоз чаще бывает у мужчин пожилого возраста, заболевание начинается исподволь, состояние больных, как правило, относительно удовлетворительное. При этом почти всегда увеличиваются печень и селезенка, а гемолиз эритроцитов, и снижение уровня гемоглобина наблюдаются относительно редко и сопровождаются желтушностью кожных покровов.

В нашем же случае такие данные, как продолжительность заболевания (1,5 мес), бледность кожных покровов, петехиальная сыпь на голенях, яркая гиперемия зева, тахикардия, систолический (анемический) шум над всеми отделами сердца, отсутствие гепатолиенального синдрома, заставляют предположить, что мы имеем дело с острым лейкозом.

Острый лейкоз — это злокачественное заболевание кроветворной системы, характеризующееся чаще высоким лейкоцитозом, прогрессирующим течением, нередко некротической ангиной, тромбоцитопенией с геморрагическими явлениями, анемией, появлением незрелых (бластных) клеток в периферической крови и костном мозге.

Этиология заболевания до настоящего времени остается неясной, однако очевидно, что большое значение при этом имеет ионизирующая радиация. Различают несколько форм заболевания в зависимости от того, как клетки появляются в крови — острый лимфобластный, миелобластный, промиелоцитарный, миеломонобластный, эритробластный, недифференцированный лейкозы. Для каждого из них характерны свои особенности клинической картины.

Заболевание начинается незаметно, в течение определенного времени больных беспокоит резкая слабость, затем обычно повышается температура тела, появляются боли при глотании, увеличиваются периферические лимфатические узлы, т.е. заболевание начинает протекать по типу ангины, но лечение антибиотиками не приносит- успеха, ангина становится некротической, затем появляется петехиальная сыпь, преимущественно на голенях (как и у нашей больной). Но заболевание может протекать и с более выраженным геморрагическим синдромом — могут наблюдаться кровоточивость десен, гингивиты, стоматиты (при присоединении инфекции). Увеличиваются селезенка и лимфатические узлы. Характерны для заболевания и тахикардия, систолический шум над всеми отделами сердца, которые обусловлены аномией. Основной причиной анемии является угнетение кроветворения бластными клетками.

Действительно, острый лейкоз — это опухолевое заболевание кроветворной системы (т.е. главным образом костного мозга, лимфатических узлов и селезенки), характеризующееся накоплением недифференцированных (бластных) клеток и подавлением нормальных ростков костного мозга.

Твердо установлено, что одной из причин заболевания острым лейкозом является ионизирующая радиация как при общем воздействии (например, среди пострадавших при атомных взрывах в Хиросиме и Нагасаки) так и при локальном облучении тела в прошлом (по поводу спондилеза, псориаза и пр.). Такое облучение организма вызывает повышение заболеваемости острым лейкозом в 8—10 раз, причем спустя 8—11 лет после лучевого воздействия.

Четких данных о роли наследственности в возникновении острого лейкоза пока нет.

Участники семинара подчеркивают, что весьма характерны язвенно-некротические поражения слизистых оболочек ротовой полости (стоматит), глотки (ангина) и кишечника (так называемая язвенная энтеропатия, парапроктит и др. ), что объясняется снижением уровня гранулоцитов в крови ниже 1000 в 1 мкл. При этом исчезает барьер между микрофлорой организма и подслизистыми тканями, что приводит к некрозу и язвообразованию. В условиях задачи сообщается, что фельдшер обнаружил у больной яркую гиперемию зева. Быстрое проникновение инфекционного возбудителя (стафилококк, кишечная палочка и др.) в лимфатические пути обусловливает иногда увеличение регионарных лимфатических узлов.

Увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки в начале развернутой стадии встречается не всегда, но с течением времени развивается у всех больных острым лейкозом. В этот период не обязательна и болезненность костей при поколачивании (она зависит от количества накопившихся лейкозных клеток).

Различные формы острого лейкоза имеют некоторые клинические особенности. Так, промиелоцитарному лейкозу свойственна необыкновенно выраженная кровоточивость, но в то же время он относительно лучше излечивается; при остром миелобластном лейкозе клиника более тяжелая, в частности отмечаются более глубокие гранулоцитопения и тромбоцитопения, ремиссия труднодостижима; при лимфобластном варианте раньше и в большей степени увеличивается селезенка, но легко достигается ремиссия, а в детском возрасте возможно и практическое излечение.

В диагностике острого лейкоза решающее значение имеют морфологическое исследование крови, костного мозга, пунктата лимфатических узлов или селезенки (Д. В. Паладюк, В. П. Долгоносова), цитохимические, иммунологические и ферментные исследования. Все названные исследования должен выполнять врач. Необходимо, чтобы при транспортировке больного в терапевтическое или гематологическое отделение туда были направлены микропрепараты (мазки крови, костного мозга и пр.), приготовленные в амбулаторных условиях. Дело в том, что изучение этих первоначальных мазков крайне важно для последующей диагностики, прогноза и ретроспективной оценки данного случая болезни в целом.

Для инфекционного мононуклеоза весьма характерны увеличение заднешейных лимфатических узлов, ангина катарального характера, увеличение печени и селезенки; случаи этого заболевания с таким лейкоцитозом неизвестны (обычно лейкоцитоз не более 30 000—40 000 в 1 мкл). При инфекционном мононуклеозе не бывает анемии и глубокой тромбоцитопении. Кроме того, инфекционный мононуклеоз оставляет после себя стойкий иммунитет и повторного заболевания не наблюдается (наша больная перенесла в прошлом мононуклеоз).

Хронический лимфолейкоз действительно протекает с подобным лейкоцитозом, однако в этом случае обычно наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов, пальпируются большая селезенка и увеличенная печень, а тромбоцитопения и анемия встречаются реже и абсолютный уровень гранулоцитов нормальный.

При ретикулосаркоме (или лимфосаркоме) с поражением костного мозга также наблюдаются анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения, однако не бывает столь высокого лейкоцитоза и обычно где-либо выявляется группа резко увеличенных, плотных, спаянных между собой и с кожей лимфатических узлов, послуживших источником метастазов. В поздних стадиях ретикулосаркомы (так называемая стадия лейкемизации) клиническая картина идентична таковой при остром лейкозе.

Средним медицинским работникам следует помнить, что анемия и тромбоцитопения в том числе и с петехиальной сыпью на коже, могут возникать при метастазах рака в костный мозг. Однако при этом обычно наблюдаются локальные симптомы в зоне первичной опухоли (например, болезненность и уплотнение в области желудка), плотные увеличенные лимфатические узлы соответственно зонам регионарного метастазирования; как правило, выражена кахексия, но нет лихорадки. Перечисленные симптомы фельдшер не смог выявить у больной.

Все участники нашего семинара единодушно рекомендуют транспортировать больную в терапевтическое или, лучше, в гематологическое отделение стационара либо в онкологический диспансер.

Добавим, что при возможности немедленной госпитализации больной не рекомендуется начинать цитостатическое лечение в амбулаторных условиях (в том числе не следует назначать глюкокортикостероиды). Дело в том, что иногда уже однократное введение цитостатика или глюкокортикостероида до неузнаваемости изменяет клиническую и гематологическую картину и в дальнейшем врачам бывает трудно уточнить диагноз заболевания.

На догоспитальном этапе допустимо при необходимости применение антибиотиков и симптоматических средств — наркотиков, кровоостанавливающих, а также гемотрансфузий, но не цитостатиков.

В современных гематологических стационарах, помимо симптоматических средств, применяют и патогенетическое лечение с целью достижения ремиссии. Под полной клинико-гематологической ремиссией понимают такое состояние больного острым лейкозом, когда у него отсутствуют какие-либо болезненные симптомы, состав периферической крови нормальный, в костном мозге бластов менее 5%, причем продолжительность такого состояния не менее 1 мес.

Для достижения столь важного результата используют комбинированное введение цитостатических препаратов. Действительно, переход от монотерапии к полихимиотерапии позволил удлинить продолжительность жизни многих больных острым лейкозом.

Наиболее эффективной при миелобластном варианте заболевания считается 8-дневная схема ВАМП (метотрексат внутривенно в 1-й и 4-й дни лечения, винкристин на 2-й день и 6-меркаптопурик с преднизолоном per os ежедневно). Эта схема позволяет добиться ремиссии у 30—40% больных; Дозировки препаратов рассчитывают на 1 м2 поверхности тела; произвольно изменять очередность введения химиопрепаратов недопустимо.

Наиболее эффективна при остром лимфобластном лейкозе комбинация винкристина (1 раз в неделю) с преднизолоном, который назначают непрерывно per os. Эта схема обеспечивает до 90% ремиссий.

Если у больного ребенка с острым лимфобластным лейкозом продолжается состояние полной ремиссии (т.е. нет рецидива), то с целью профилактики нейролейкемии (поражение центральной нервной системы) применяют введение метотрексата в спинномозговой канал или фракционное облучение головы и шеи гамма-лучами в общей дозе 2400 рад. Именно с помощью такой длительной и интенсивной терапии удалось во многих случаях добиться излечения острого лимфобластного лейкоза у детей.

С целью профилактики инфекционных осложнений больного острым лейкозом рекомендуется помещать в стерильную палату. Воздух в такой палате почти круглосуточно облучают УФ-лампами, медицинский персонал при входе к больному надевает стерильный халат, бахилы, шапочку и маску и обрабатывает руки раствором хлорамина; посещение больного родственниками не допускается. Установлено, что в таких условиях удается снизить частоту пневмоний у больных во много раз.

Для того чтобы уменьшить возможность инфицирования собственной микрофлорой (сапрофитами), кожу больного ежедневно обрабатывают дезинфицирующим раствором, проводят ежедневные полоскания рта, подмывания, обработку ануса раствором фурацилина. Для подавления кишечной микрофлоры назначают внутрь смесь антибиотиков (канамицин, ристомицин, полимиксин В и нистатин), что позволяет на 6—7-й день добиться практической стерилизации кишечника. При этом угроза коли-сепсиса становится минимальной. В некоторых случаях назначают стерилизованную в скороварках пищу, иногда (при поражении кишечника) больного переводят на парентеральное питание.

Для борьбы с инфекционными осложнениями используют весь арсенал современных антибиотиков в высоких дозах, вводя препараты внутривенно, нередко через катетер в подключичную вену, так как эта техника позволяет избежать повторных пункций периферических вен, что может вызвать флебит и подкожные некрозы (у пациента ведь мало нейтрофилов!).

Из других симптоматических средств используют переливания крови и кровоостанавливающие средства, среди которых одним из лучших является эпсилон-аминокапроновая кислота (В. М. Удалов). Она эффективна при тромбоцитопенической кровоточивости, т.е. именно в разбираемом случае.

Больные острым лейкозом в амбулаторных условиях должны находиться под постоянным медицинским наблюдением. Необходимо еженедельно контролировать уровень лейкоцитов, гемоглобина, ежемесячно (иногда и чаще) проводить развернутый анализ крови с тромбоцитами. Больным необходимо соблюдать режим, исключить физическое переутомление, инсоляцию, физиопроцедуры, тщательно выполнять рекомендованные лекарственные назначения. В этом плане большое значение имеет санитарно-просветительная работа фельдшеров.