Эндоскопически ранние формы рака

Эндоскопия – это инструмент борьбы с ранними формами рака

• Высокопрофессиональный состав хирургов экспертного класса
• Многолетний опыт трансплантации почек
• Комплексная диагностика
• Междисциплинарный
  консилиум врачей
  и оперативное лечение
• Качественная
  предоперационная
  подготовка
• Послеоперационное ведение пациентов
• Коррекция возникающих осложнений
• Лечение пациентов из любого региона России




МНИОИ имени П.А. Герцена является пионером в российском здравоохранении по развитию и внедрению в клиническую медицину передовых методов эндоскопической диагностики и лечения ранних форм рака желудочно-кишечного тракта и органов верхних дыхательных путей. Высоко квалифицированные врачи клиники специализируются на самых сложных клинических ситуациях, требующих профессиональных навыков и подготовки экспертного класса.




Рак желудка является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных заболеваний России и, к сожалению, в большинстве случаев данная опухоль выявляется на поздних стадиях, когда пациенту уже достаточно сложно помочь. По статистическим данным в 2017 году в России было выявлено 37321 новых случаев заболеваний раком желудка. Между тем, в ряде стран с высокой заболеваемостью раком желудка, (Япония и Южная Корея), более половины случаев рака желудка выявляется на ранних стадиях опухолевого процесса. Эти страны практически справились с национальной бедой, так как характер заболевания во многом был связан с гастрономическими пристрастиями населения этого региона. В Японии борьбу против рака желудка объявили национальной программой, заставив при этом население пройти поголовный скрининг.

В МНИОИ имени П.А Герцена Минздрва России разработаны и активно применяются сверхсовременные методы уточняющей эндоскопической диагностики ранних форм рака органов желудочно-кишечного тракта. К ним относятся методы эндоскопии сверхвысокого увеличения – конфокальная лазерная эндомикроскопия и эндоцитоскопия, позволяющие в реальном времени в процессе эндоскопического исследования оценивать слизистую оболочку желудка на тканевом и клеточном уровне – с увеличением изображения до 1000 раз. Этот метод позволяет выявлять новообразования предельно малых размеров (менее 1 мм) и делать заключение о наличии или отсутствии опухоли без биопсии!







При обнаружении рака желудка, пищевода и других локализаций на I стадии – ранней его формы, активно применяется метод малоинвазивного органосохраняющего и внутрипросветного эндоскопического лечения, которое позволяет помочь больному без открытой операции и химиотерапии. Такое лечение обеспечивает высокое качество жизни пациентов, низкие показатели рецидивов и смертности (менее 1%). За последние 5 лет благодаря использованию собственных методик, ранний рак желудка был выявлен более чем у 500 больных и большинству из них проведено органосохраняющее внутрипросветное эндоскопическое лечение: эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое, позволяющие удалять эндоскопически даже опухоли больших по площади размеров.

Также в клиническую практику внедрены комбинированные методы эндоскопического лечения. Такой подход включает как эндоскопические резекционные методики, так и фотодинамическую терапию с различными фотосенсибилизаторами отечественного производства. Использование комбинированного эндоскопического лечения с фотодинамической терапией обеспечивает возможность излечения больных ранними и локализованными формами рака желудка, которым было отказано в проведении других методов лечения, вследствие наличия у них сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Медицинский эксперт статьи




В Украине рак желудка занимает второе место у мужчин и третье у женщин среди онкологических заболеваний.


[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Локализация рака желудка

50-65% в пилороантральном отделе (25-27% по малой кривизне), в своде желудка - до 2%, в верхней трети - 3,4%, в средней трети - 16%, в нижней трети - 36%. Тотальное поражение желудка встречается в 14% случаев.

Классификация рака желудка

1. Полиповидный рак (Борман I).
2. Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак, Борман II).
3. Инфильтративная раковая язва (Борман III).
4. Диффузный инфильтративный рак (солидный рак, Борман IV).


[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Полиповидный рак желудка

Составляет от 3 до 18% опухолей желудка. Это чётко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или полушаровидной формы, размеры чаще от 1,0 до 8,0 см. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Цвет может быть серовато-зеленоватым, при присоединении инфекции - ярко-красным. Нередко имеются изъязвления разнообразной формы и размера. Излюбленная локализация: тело и антральный отдел, чаще на большой кривизне, реже на передней и задней стенках, очень редко на малой кривизне. Чаще полиповидный рак бывает одиночным, но может быть множественным (2%). Перистальтика в этой области отсутствует, перистальтика желудка в целом вялая. При инструментальной пальпации - ригидность. При биопсии - незначительная кровоточивость.

Характерные признаки полиповидного рака желудка

Для повышения вероятности постановки правильного гистологического диагноза биопсию целесообразно брать из нескольких мест подозрительной слизистой оболочки. Это обусловлено тем, что опухоли желудка обычно окружены воспалительными тканями, а в центре опухоли нередко выявляется некроз. Достаточно часто при гистологическом исследовании ткани, взятой при биопсии в изменённых участках слизистой в области злокачественной опухоли, раковых клеток не обнаруживают. Например, при биопсии, выполненной только в одной точке малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза составляет 70%, а при биопсии, выполненной в восьми точках, эта вероятность повышается до 95-99%. При использовании для биопсии более восьми точек вероятность постановки правильного диагноза не повышается. Желательно также брать биопсию из одного и того же места несколько (2-3) раз, чтобы получить материал из более глубоких слоёв.


[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Блюдцеобразный рак желудка

Составляет от 10 до 40% опухолей желудка. Локализация: антральный отдел, чаще по передней стенке, большой кривизне, реже - по задней стенке. Опухоль имеет вид блюдца. Размеры от 2,0 до 10,0 см. Выглядит как глубокая язва с высокими, широкими, подрытыми краями в виде вала, высота которых неодинакова, края бугристой формы. Дно неровное, бугристое, покрыто налётом от грязно-серого до коричнево-чёрного цвета, наплывает на края в виде гребня.

Слизистая вокруг не инфильтрирована. Перистальтика вокруг отсутствует. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии кровоточивость незначительная.

Инфильтративная раковая язва

Составляет от 45 до 60%. Локализация: малая кривизна любого отдела желудка. Выглядит как язва с нечёткими, изъеденными контурами, неправильной формы. Размеры от 2,0 до 6,0 см. Дно язвы бугристое с грязно-серым налётом. Воспалительный вал вокруг отсутствует или нерезко выражен, в последнем случае он никогда не окружает полностью всю язву, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. В этом основное отличие инфильтративной язвы от блюдцеобразного рака. Складки конвергируют к язве, но обрываются, не доходя до неё. Рельеф слизистой застывший вследствие раковой инфильтрации: складки ригидные, широкие, невысокие, не расправляются воздухом, перистальтические волны не прослеживаются. При инструментальной пальпации края ригидны. При биопсии - незначительная кровоточивость.

Диффузный инфильтративный рак желудка

Цвет поражённого участка может быть ярко-розовым или красным, наблюдаются внутрислизистые кровоизлияния, эрозии и даже язвы. Такая эндоскопическая картина инфильтративного рака может быть связана с присоединением инфекции и развитием воспалительной инфильтрации. В этих случаях инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Возникающие острые изъязвления при стихании воспалительных явлений могут заживать. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений.

При диффузном инфильтративном раке отмечаются уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости. При распространении процесса желудок превращается в узкую малоподатливую трубу. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.


[28]

Ранние формы рака желудка

Локализуются чаще всего на малой кривизне и в средней 1/3 желудка (50%). Эндоскопически и при биопсии установить диагноз очень тяжело, можно лишь заподозрить раннюю форму рака. Для установления диагноза необходимо иссечение слизистой с последующим гистологическим исследованием.

Согласно классификации, различают три типа раннего рака желудка:

1. I тип - выступающий (protruded type);
2. II тип - поверхностный (superficial type), подразделяющийся на подтипы:
   1. приподнятый (elevated type),
   2. плоский (flat type),
   3. вдавленный (depressed type),
3. III тип - углублённый (excavated type).

Подтип IIа (приподнятый рак) представляет собой поверхностное образование, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, часто имеющее геморрагии, участки некрозов и углублений. Этот подтип встречается редко (до 4%). Чаще опухоли имеют углубление в центре и выбухание по краям. Окраска опухоли мало отличается от окраски окружающей слизистой, в связи с чем может быть не обнаружена. Для лучшей визуализации необходимо прокрашивание индигокармином.

Подтип IIb (плоский рак) представляется в виде уплотнённого участка слизистой оболочки округлой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки, ригидного при инструментальной пальпации. Зона обесцвечивания очерчивает область поражения. Этот тип встречается реже всего, вероятно из-за сложности его диагностирования.

Тип III (углублённый (подрытый) рак) - редкая форма, не отличимая при эндоскопическом исследовании от пептической язвы. Представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм. Этот тип чаще встречается не в чистом виде, а в сочетании с другими.

К ранним формам рака, кроме описанных выше, относят начальный рак в полипе и малигнизированные хронические язвы.

Метастазы раннего рака при его локализации в слизистой оболочке встречаются редко. Их частота всё же может достигать 5-10%, а при локализации злокачественной инфильтрации в подслизистом слое - до 20%. В определении частоты метастазов и прогноза болезни имеет значение размер опухоли. Диаметр поражения при ранних формах рака желудка обычно не превышает 2 см. Однако описаны очаги значительно бьльших размеров. Опухоли диаметром менее 2 см, как правило, операбельны.

Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и дифференциальная диагностика их с доброкачественными полипами и язвами очень трудна в связи с отсутствием типичных эндоскопических признаков. Для правильной и своевременной диагностики необходимо применение дополнительных эндоскопических методик (биопсия, хромогастроскопия).


[29], [30]




Стандартная эндоскопия и эндоскопия с высоким разрешением позволяют выявлять очаги малой патологии (до 0,3-1,0 см) слизистой оболочки по особенностям цвета, рельефа слизистой оболочки, наличия выбуханий и эрозий. Хромоэндоскопия с контрастирующими, абсорбирующимися или реактивными красителями помогает при определении границы неоплазированных участков, при обнаружении микроочагов с нарушенным рельефом слизистой оболочки, а также очагов кишечной метаплазии, дисплазии и раннего рака. Узкоспектральная эндоскопия (NBI - узкополосное изображение) основана на использовании для освещения узкой полосы синего (415 нм) и зеленого (540 нм) света, который попадает в полосу поглощения гемоглобина. Синий свет рассеивается в поверхностных слоях слизистой и позволяет визуализировать капилляры и усиливает рельеф поверхности слизистой оболочки. Зеленый свет проникает в ткань и диффузно распределяется. Этот свет позволяет увидеть венулы в поверхностном слое слизистой оболочки. На мониторе видеоэндоскопа поверхность неизменной слизистой при NВI - исследовании окрашивается в светло-зеленый свет, капилляры (415 нм) - в коричневый, венулы (540 нм) - в голубой. По данным сравнительных клинических исследований узкоспектральная эндоскопия (NBI) не уступает хромоэндоскопии при выявлении очагов предрака и раннего рака. Комбинированное применение увеличительной (х80-150) и NBI эндоскопии позволило разработать и апробировать на практике классификацию структурных изменений ямочного рисунка (pit pattern) слизистой оболочки пищеварительного тракта с выделением 5 типов (Kudo, Tsuruta): 1/ круглые ямки - норма; 2/ астероидные ямки - норма; 3s/ маленькие тубулярные или круглые ямки; 3l/ тубулярные и маленькие вытянутые ямки; 4/ древовидные или извитые ямки; 5i/ нерегулярные структуры ямок; 5n/ потеря или уменьшение ямок с аморфной структурой. Типы 3s, 3I и 4 характерны для очагов дисплазии I, II и III, тип 5i -указывает на высокую вероятность раннего рака с внутрислизистой инвазией (m, sml) и возможностью эндоскопического лечения, тип 5n - характерен для инвазивного рака (sm2,3) с высоким риском метастазирования. В данном случае показана хирургическая операция, независимо от размера первичной опухоли. Контактная микроэндоскопия с увеличением х120 и х500 выполняется после предварительного нанесения на слизистую оболочку 1% р-ра метиленового синего. Метод исследования относится к разряду эндоцитоскопии и позволяет изучать клетки покровного эпителия, выявлять их атипию, проводить дифференциальную диагностику между хроническим воспалением, дисплазией и раком, изучать и оценивать степень аномалии микрососудистой сети. Наибольший клинический материал в мире накоплен при исследовании слизистой оболочки рото-, гортаноглотки и гортани. Эндо-цитоскопическая система с увеличением х450 и x1100 находиться на стадии клинической апробации. Для этого вида диагностического исследования используются два типа приборов: 1/ катетерный тип контактного эндоскопа с увеличением в 1100 раз. Эндоскоп имеет диаметр 3,2-3,4 мм и вводится через канал материнского видеоэндоскопа; 2/ контактный эндоскоп интегрирован в материнский эндоскоп. При увеличении х450 осматривается участок слизистой оболочки размером 300 мкм, а при увеличении x1100 - 120 мкм. Предварительно на поверхность слизистой наносится 1% раствор метиленового синего с экспозицией 5 мин. Предполагается, что этот тип эндо-цитоскопа позволит проводить in vivo морфологическое исследование подозрительных участков слизистой и использовать метод как для уточнения границ опухоли непосредственно перед эндоскопической электрорезекцией, так и в процессе динамического наблюдения групп повышенного риска. ИК- видеоэндоскопия с в/в введением индоцианина зеленого, контрастирующего мелкие сосуды, позволяет целенаправленно исследовать сосуды подслизистого слоя, выявлять характерную для опухоли микрососудистую архитектонику в интерстициальной ткани, уточнять глубину опухолевого поражения при подслизистой опухолевой инфильтрации. Оптическая ИК-спектроскопия с определением концентрации кислорода в ткани. Экспериментальные исследования выявили, что в зоне очагов предрака и раннего рака регистрируется очаговая гипоксия ткани, связанная с высоким метаболизмом, пролиферативной активностью и замедлением кровотока в аномальной микрососудистой сети. Разработанный прибор оптической спектроскопии позволяет изучать оксигенацию небольших участков слизистой оболочки, подозрительных по наличию предрака и раннего рака. Эндоскопическая лазер-сканирующая конфокальная микроскопия- это принципиально новый метод эндоскопического диагностического исследования, который в полной мере может называться оптической биопсией или виртуальным неинвазивным гистологическим исследованием. Метод имеет пространственное разрешение 1 мкм, что в 10 раз выше, чем оптическая когерентная томография, однако глубина исследования ограничена 200 мкм. Метод позволяет получать и архивировать гистограммы в реальном времени, проводя продольные оптические срезы исследуемого участка слизистой оболочки пищевода, желудка, толстой кишки или бронхов. Эндоскопическая оптическая когерентная томография позволяет в сканирующем режиме исследовать структуру покровного эпителия слизистой оболочки на глубину до 2 мм, выявлять повреждения базальной мембраны, дифференцировать преинвазивный и микроинвазивный ранний рак. Аутофлуоресцентная и фотодинамическая диагностика Избирательность накопления фотосенсибилизатора в злокачественной опухоли и возможность его обнаружения по спектрам экзогенной флуоресценции из освещаемой лазерным излучением области составляют основу фотодинамической или флуоресцентной диагностики опухолей. Флуоресцентная диагностика позволяет обнаруживать опухоли малых размеров (до 1 мм), локализующихся в поверхностных слоях слизистой оболочки. Спектр аутофлуоресценции слизистой оболочки в ультрафиолетовом и видимом диапазоне спектра формируется определенными биологическими молекулами-флуорохромами (триптофан, флавины, БАДН, коллаген, эластин, порфирины и др.). Наиболее интересные результаты были получены в последние годы благодаря развитию многоканальных спектроанализаторов и компьютеризованных видеосистем с усилителем яркости изображения. Было показано, что интенсивность собственной флуоресценции в очагах предрака и раннего рака значительно меньше, чем интенсивность флуоресценции в нормальной ткани. Установлено, что максимальная интенсивность флуоресценции в аденокарциноме и аденоме толстой кишки существенно ниже, чем в нормальной слизистой оболочке. Нормировка и анализ спектров позволили выделить незначительные по интенсивности пики на 450, 470, 490 и 510 нм, присутствующие только в спектрах флуоресценции аденокарциномы. Для эффективного детектирования опухолей с низкой флуоресцентной контрастностью в настоящее время разрабатываются системы, формирующие телевизионное изображение в реальном времени непосредственно на дисплее компьютера. Флуоресцентная эндоскопия в сочетании с локальной спектроскопией, при наличии современной чувствительной оптической аппаратуры, имеет серьезные перспективы применения в онкологии. Таким образом, с помощью стандартной, увеличительной, NBI и флуоресцентной эндоскопии с высокой степенью достоверности можно выявить скрытый очаг предрака и раннего рака, определить его границы, высказать предположение о степени злокачественности опухолевого процесса и выбрать метод лечения. Для установления третьего измерения опухоли (глубины инвазии в стенку пораженного полого органа), наряду с КТ и ЯМР все чаще используется эндосонография и оптическая когерентная томография. Ультразвуковая эндоскопическая аппаратура последнего поколения позволяет с высокой точностью установить толщину анаплазированной ткани, подтвердить или исключить прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои полого органа, исследовать (с помощью пункционной биопсии) лимфатические узлы регионарной зоны. Для поверхностного рака пищевода и желудка (по классификации Японского общества заболеваний пищевода - Y. Hoshihara) выделяется 6 уровней инвазии: ml, m2 и mЗ - инвазия в слизистой оболочке; sml, sm2, sm3 - инвазия в подслизистом слое.

Указанный современный арсенал диагностических эндоскопических исследований, в максимальном объеме проводимый в Днепропетровском медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова, позволяет с высокой долей вероятности решать следующие вопросы при диагностике и лечении больных с начальными формами рака: 1. выявление макро- и микроочагов предопухолевой и опухолевой патологии в слизистой оболочке; 2. дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований; 3. определение размеров опухоли и глубины инвазии; 4. выбор метода лечения - эндоскопический, хирургический или лучевой. Эндоскопическая хирургия и терапия Современный набор инструментов для внутрипросветной эндоскопической хирургии, усовершенствованная лазерная и электрохирургическая аппаратура расширили сферу применения эндоскопии в клинической онкологии. В настоящее время с помощью эндоскопической аппаратуры в Днепропетровском медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова проводится: 1. подготовка к хирургической операции и лучевой терапии (лечение сопутствующего воспаления, остановка кровотечения из опухоли, частичное удаление опухоли с восстановлением проходимости пораженного полого органа); 2. лечение послеоперационных и послелучевых осложнений (воспаление, грануляции, свищи, ятрогенные стенозы и др.); 3. удаление очагов тяжелой дисплазии и раннего рака; 4. удаление ранних рецидивных и метахронных злокачественных опухолей; 5. паллиативное лечение инкурабельных больных с распространенным опухолевым процессом (остановка кровотечения из опухоли, ликвидация опухолевого стеноза). Для паллиативного лечения инкурабельных больных с опухолевым стенозом пищевода и кардии методом выбора является эндоскопическая реканализация и протезирование с помощью саморасправляющихся металлических стентов. Наиболее важным в эндоскопическом лечении является быстро развивающаяся внутрипросветная эндоскопическая хирургия при ранних формах рака. В настоящее время клиническая онкология располагают широким арсеналом аппаратуры и методов удаления поверхностных, ранних форм рака гортани, трахеи, бронхов, пищевода, желудка, прямой и толстой кишки. К этим методам относятся: 1. Высокочастотная петлевая электрорезекция (стрип-биопсия); 2. Эндоскопическая мукозэктомия (порциями или одним блоком); 3. Эндоскопическая прямая или наклонная аспирационная мукозэктомия с помощью колпачков; 4. Эндоскопическая форсепт-ассистированная мукозэктомия с помощью двухканального эндоскопа; 5. Эндоскопическая мукозэктомия одним блоком с подслизистой диссекцией и с использованием IT, Flex и Hook ножей; 6. Эндоскопическая циркулярная мукозэктомия (при раннем раке пищевода Барретта и прямой кишки); 7. Эндоскопическая аргонноплазменная коагуляция; 8. Эндоскопическая, лапароскопическая или транскутанная радиочастотная абляция; 9. Эндоскопическая криодеструкция; 10. Эндоскопическая лазерная вапоризация; 11. Брахитерапия; 12. Фотодинамическая терапия; В Днепропетровском медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова накоплен только первый опыт применения различных вариантов эндоскопического лечения у онкологических больных с ранними формами рака органов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, толстая кишка), гинекологической (матка, влагалище, придатки матки) и урологической (мочевой пузырь) сфер, при патологии ЛОР органов (гортань, ротоглотка). Показания и выбор способа эндоскопического удаления раннего рака мы определяем индивидуально, в зависимости от анатомических особенностей пораженного органа, типа роста, размера опухоли и глубины инвазии. Так, для раннего рака гортани, методом выбора при видеоэндоскопической операции является лазерная деструкция или аргонноплазменная коагуляция. В ряде случаев, в качестве дополнительного метода, показана фотодинамическая терапия. Для удаления раннего рака пищевода конкурирующими являются методы эндоскопической мукозэктомии, аргонноплазменной коагуляции, фотодинамической терапии или их сочетание. При пищеводе Барретта и раннем раке пищевода Барретта применяются колпачковая мукозэктомия, аргонноплазменная коагуляция, радиочастотная абляция и фотодинамическая терапия. При раннем раке желудка используются различные варианты сочетанной терапии: на первом этапе - стандартная мукозэктомия или подслизистая диссекция с последующей аргонноплазменной коагуляцией краев раны, на втором этапе - фотодинамическая терапия. Такой же тактики придерживаемся при эндоскопическом лечении раннего рака прямой и сигмовидной кишки, комбинируя фотодинамическую терапию с электро- и аргонноплазменной коагуляцией. Указанные виды эндоскопического лечения показаны при преинвазивном и микроинвазивном (внутрислизистом) раке, установленном с высокой достоверностью на основании комплексного диагностического исследования. При наличии признаков распространения опухолевой инвазии на всю толщу слизистой оболочки и подслизистого слоя, когда возрастает риск скрытого метастазирования, ведущим фактором, определяющим отбор больных на эндоскопическое лечение, является их тяжелый соматический статус (преклонный возраст с полиорганной недостаточностью, тяжелые хронические сопутствующие заболевания), исключающие традиционное хирургическое лечение. Таким образом, в последние годы наблюдается качественное изменение эндоскопической диагностики ранних форм рака, переход на микроскопический, спектроскопический и ультразвуковой уровень с созданием нового симптомокомплекса микропризнаков заболевания. Это в свою очередь требует от эндоскопистов более глубоких знаний патоморфологии, оптической спектроскопии и ультразвуковой диагностики злокачественных опухолей. Накапливаемый в мире опыт по внутрипросветной видеоэндоскопической хирургии при раннем раке полых органов указывает на весьма обнадеживающие перспективы этого метода лечения. Безусловно, по мере накопления клинического опыта будут пересматриваться и уточняться показания и противопоказания, совершенствоваться методики, повышаться их безопасность. В тренде этих инновационных технологий следует Днепропетровский медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Эндоскопическая мукозрезекция – органосохраняющее оперативное вмешательство, заключающееся в удалении патологического участка слизистой оболочки с подслизистым слоем через эндоскоп. [1]

Название протокола: Эндоскопическая мукозрезекция при диспластических изменениях слизистой, ранних формах рака желудочно-кишечного тракта.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
D00.1 – карцинома in situ пищевода
D00.2 – карцинома in situ желудка
D01.0 – карцинома in situ ободочной кишки
D01.1 – карцинома in situ ректосигмоидного соединения
D01.2 – карцинома in situ прямой кишки
D01.3 – карцинома in situ заднего прохода и анального канала
D01.4 – карцинома in situ других и неуточненных частей кишечника
D12 – доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода и анального канала
D12.0 – доброкачественное новообразование слепой кишки
D12.2 – доброкачественное новообразование восходящей ободочной кишки
D12.3 – доброкачественное новообразование поперечной ободочной кишки
D12.4 – доброкачественное новообразование нисходящей ободочной кишки
D12.5 – доброкачественное новообразование сигмовидной кишки
D12.6 – доброкачественное новообразование ободочной кишки неуточненной части
D12.7 – доброкачественное новообразование ректосигмоидного соединения
D12.8 – доброкачественное новообразование прямой кишки
D12.9 – доброкачественное новообразование заднего прохода и анального канала
D13 – доброкачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения
D13.0 – доброкачественное новообразование пищевода
D13.1 – доброкачественное новообразование желудка
D13.2 – доброкачественное новообразование двенадцатиперстной кишки

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИПП – ингибиторы протонной помпы
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ССС – сердечно-сосудистая система
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиография
ЭМР – эндоскопическая мукозрезекция


Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, эндоскописты, врачи функциональной диагностики, онкологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным



А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.







Классификация

Диагностика

Цель проведения процедуры/ вмешательства: удаление опухоли/ диспластического очага единым блоком, первичная профилактика рака желудочно-кишечного тракта.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства:
Показания к процедуре/вмешательству:
· удаление диспластических образований, малигнизированных полипов и ранних форм рака желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, толстая кишка);
· ограничение глубины инвазии по данным эндосонографического исследования слизистой оболочкой.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· острый живот;
· ранний послеоперационный период;
· токсический мегаколон;
· ущемленная грыжа толстой кишки;
· беременность и лактация.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия:
· диагностическая эзофагогастродуоденоскопия;
· тотальная фиброколоноскопия;
· эндоскопическая щипковая биопсия;
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ);
· коагулограмма;
· общий анализ мочи;
· группа крови;
· резус фактор;
· кал на яйца глист;
· HBcAg вируса гепатита B в сыворотке крови методом ИФА;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА.

Дополнительные диагностические обследования:
· электрокардиография;
· эхокардиография;
· рентгенография органов грудной клетки.

Требования к проведению процедуры/вмешательства [5,6]:
Первым этапом проводят уточняющую диагностику образования с применением витальных красителей (метиленовый синий, индиго-кармин, раствор Люголя), с применением узкоспектральной эндоскопии (NBI) для определения характера патологического образования и его границ.
После хромоскопии производят разметку границ резекции с помощью электрокоагулятора и гидропрепаровку тканей для предупреждения перфорации.
Различают 2 методики:
· колпачковая резекция слизистой оболочки;
· бесколпачковая резекция слизистой оболочки.
Колпачковая мукозрезекция предполагает использование силиконового колпачка на конце эндоскопа с уложенной по внутреннему диаметру диатермической петлей.
Бесколпачковая мукозрезекция проводится с помощью различных электрокоагуляционных инструментов (петли, щипцы, электронож), проводимых через манипуляционный канал эндоскопа, и осуществляется резекция измененного участка слизистой.
Практически во всех случаях манипуляция завершается клипированием ложа удаленного участка, с целью предотвращения кровотечения и перфорации оперируемого участка.

Требования к подготовке пациента:
При колоноскопии:


· Макрогол 3-4 литра раствора из расчета 1 пакетик на 20 кг веса/литр воды. Препарат применяется вечером накануне обследования. В течение 2 суток до исследования пациенту рекомендовано исключить из питания растительную клетчатку (фрукты, овощи, хлеб). В день исследования принимать пищу не следует

Премедикация: Диазепам 10мг – 2,0 мл в/м; Атропин 0,1 % - 1,0мл в/м; Тримепиридин 1% -1,0мл в/м - однократно.

Антибиотикопрофилактика: Цефтриаксон 1 г в/м – 2 раза в сутки в течении 3-х дней до вмешательства

Натощак в течение 6 часов до исследования. Если пациент постоянно принимает лекарственные средства необходимо согласовать режим и условия их приема с врачом.

Премедикация: Диазепам10мг - 2,0 мл в/м; Атропин (М-холиноблокатор) 0,1 % - 1,0мл в/м; Тримеперидина гидрохлорид.

Антибиотикопрофилактика: Цефтриаксон 1 г в/м – 2 раза в сутки в течении 3-х дней до вмешательства.

Лечение

Методика проведения мукозэктомии:

Рисунок 1. Этапы эндоскопической мукозэктомии с использованием двухканального эндоскопа.
А) Подведение эндоскопической петли к опухоли.
В-С) Захват и подтягивание опухоли.
D) Затягивание коагуляционной петли, коагуляция опухоли.


Рис. 2. Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя.
· эндофото патологического очага (окраска индигокармином);
· маркировка краев резекции. Применение ножа с керамическим наконечником (IT-knife; от Intra Tumor). Отдаление линии резекции от опухоли – более 0,5-0,7 см;
· рассечение слизистой оболочки;
· этап диссекции подслизистого слоя;
· вид пострезекционной язвы желудка. Дно язвы – мышечный слой стенки желудка (срок заживления 1,0-1,5 месяц);
· удаленный препарат (резецированный участок слизистой оболочки).


Современные эндоскопические методы диагностики с использованием режимов аутофлуоресценции, эндосонографиии и иммуногистохимического исследования биоптатов позволяют повысить частоту выявления ранних карциноидных опухолей и раннего рака желудка, для удаления которых может быть с успехом применена внутрипросветная хирургия (мукозэктомия) или сочетание хирургии и фотодинамической терапии. [7,8,9,10]

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Использование метода эндоскопической мукозрезекции слизистой при раннем раке желудка позволяет добиться излечения и предупреждает развитие злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, не снижая качества жизни пациентов, приводит к снижению заболеваемости и смертности от онкопатологии, увеличивает пятилетнюю выживаемость на 60%. [11,12,13,14]



Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Указание на отсутствие конфликтов интересов: конфликтов интересов нет.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.