Эндофитная форма рака наиболее часто локализуется в

В зависимости от локализации опухоли в желудке выделяют:

• рак пилорического отдела желудка
• рак малой кривизны тела с переходом на заднюю и переднюю стенки желудка
• рак кардиального отдела желудка
• рак большой кривизны желудка
• рак дна желудка

Наиболее часто опухоль локализуется в нижнем (дистальном) отделе желудка, по малой кривизне желудка и его задней стенке/

По распространенности опухоли в органе рак желудка может быть субтотальным (поражено более одного из вышеуказанных отделов) и тотальным (поражены практически все отделы органа).

Понимание точной локализации опухоли и её распространения на отделы желудка очень важна для выбора тактики хирургического лечения рака желудка. В зависимости от распространенности и локализации рака желудка принимается решение о возможности выполнения резекции желудка (удаления части органа) или гастрэктомии (удаления всего желудка целиком)

Выделяют различные макроскопические формы рака желудка, которые характеризуют рост опухоли (В.В. Серов, 1970):

1. Рак с преимущественным экзофитным (опухоль растет внутрь просвета желудка) ростом:

• бляшковидный рак желудка представляет собой небольшую площадку с уплощенными желудочными складками, незначительно выступающую в просвет желудка. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или аденокарциномы, произрастающих из слизистой оболочки или подслизистой основе, т.е. относится к раннему раку

• полипозный и грибовидный раки желудка крайне редкий - всего 2-3% случаев всех желудочных карцином. Они представляют собой новообразования, возвышающиеся над поверхностью слизистой, хорошо отграниченные от окружающих тканей, красного цвета, могут быть дольчатыми. Размеры их варьируют в широких пределах. Полипозный рак имеет вид полипа на тонкой ножке. В отличие от него грибовидный рак имеет широкое основание и напоминает цветную капусту. Часто на поверхности данных карцином выявляются участки кровоизлияний, эрозии и отложения фибрина. Гистологически полиповидный рак чаще имеет строение папиллярной аденокарциномы, грибовидный – аденокарциномы или недифференцированного рака

• изъязвленный рак желудка, а именно:

- первично-язвенный характеризуется изъязвлением в самом начале своего возникновения. Обычно появляется бляшковидный очаг малигнизации, поверхность которого быстро эрозируется и изъязвляется. Гистологически чаще имеет строение недифференцированного рака.

- блюдцеобразный (рак-язва) представляет собой распавшееся экзофитное новообразование. Имеет вид язвы с валообразными краями на широком основании. От окружающей слизистой желудка опухоль обычно хорошо отграничена. Блюдцеобразная форма встречается в 25-30% наблюдений. Гистологически чаще имеет строение аденокарциномы.

- рак из хронической язвы (язва-рак) возникает при малигнизации хронической язвы. Опухоль локализуется в месте излюбленного расположения хронической язвы желудка – на малой кривизне и макроскопически на нее похожа. Она имеет форму глубокого дефекта (кратера) в стенке желудка с подрытыми плотными, как мозоль краями, проксимальным подрытым и дистальным пологим. Малигнизация обычно возникает в одном из краев, что приводит к появлению сероватой экзофитной массы без четких границ. В дифференциальной диагностике с блюдцеобразным раком помогает язвенный анамнез, а также обнаружение при микроскопическом исследовании среди опухолевой ткани разрастаний рубцовой на месте мышечной оболочки, а также сосудов с утолщенными склерозированными стенками, ампутационных невром, свойственных хронической язве желудка. Гистологически язва-рак чаще имеет строение аденокарциномы.

2. Рак с преимущественным эндофитным (опухоль растет внутрь стенки желудка) ростом:

• инфильтративно-язвенный рак желудка рак наблюдается у 50-55% больных. Характеризуется значительным прорастанием опухолью стенки желудка в сочетании с эрозированием и изъязвлением его слизистой оболочки. Одна или несколько язв могут иметь различные размеры и глубину. Характерна атрофия и инфильтрация слизистой вокруг опухоли. Стенка желудка обычно утолщена и ригидна. Описаны гигантские изъязвления, занимающие несколько отделов желудка. В клинической практике часто встречаются случаи пенетрации язвенного рака желудка в соседние органы.

• диффузный рак желудка развивается в 10-15% наблюдений. Выраженный эндофитный характер роста приводит к равномерному утолщению, уплотнению и деформированию стенки желудка. В ее толще развиваются плотные фиброзные тяжи, а на поверхности слизистой могут формироваться небольшие изъязвления. Диффузный рак, как правило, характеризуется скиррозным типом роста, при этом опухолевые клетки немногочисленны по сравнению с количеством фиброзной стромы. Гистологически чаще всего выявляют недифференцированную карциному или слизистый рак.

3. Рак желудка с смешанным (экзо-эндофитным) характером роста:

• переходные формы рака желудка примерно 8-10 % наблюдений

Эндофитный рак

Онкологические заболевания проявляются аномальным разрастанием клеток в различных органах. Рост злокачественного новообразования может сопровождаться повреждением тканей и распространением патологического процесса на другие анатомические области. При этом эндофитный рак характеризуется постепенным врастанием опухоли в стенку органа. Такой тип роста злокачественного новообразования считается самым распространенным. Прогноз заболевания зависит от стадии и степени вовлеченности соседний тканей. Консультация онколога поможет пациенту узнать больше о таком патологическом состоянии, как эндофитная форма рака: риски, клиническая картина, хирургия, эндофитный рак шейки матки и другие типы.

В медицинской литературе раком называют злокачественные новообразования, происходящие из эпителиальных клеток разных органов. Обычно поражению подвергаются слизистые оболочки и железистые ткани. Также раком часто называют все злокачественные опухоли независимо от гистологического происхождения. Прогрессирование онкологического заболевания сопровождается распространением патологического процесса в организме и усилением симптоматики. На поздних стадиях карцинома может метастазировать с формированием вторичных новообразований в других органах. Считается, что эндофитный рак распространяется быстрее.

Онкологам известны разные гистологические формы злокачественных новообразований. Морфология аномальных клеток обуславливает тип развития заболевания и даже прогноз при лечении. Опухоли формируются практически из любых тканей, однако чаще всего поражению подвергаются соединительнотканные компоненты и эпителиоциты. Во время диагностики врачи также обращают внимание на степень дифференцировки злокачественных клеток, поскольку от этого признака зависит риск метастазирования. Низкодифференцированная эндофитная опухоль имеет больше шансов на раннее распространение, в то время как высокоспециализированный рак обычно характеризуется более благоприятным течением. Определить все гистологические признаки рака помогает биопсия.

Сами по себе злокачественные новообразования представляют собой патологические структуры, состоящие из измененных клеток. Опухолевые клетки отличаются скоростью обмена веществ и частотой деления от окружающих тканей, поэтому рак по мере своего роста сдавливает здоровые анатомические структуры. Энергетические субстраты, необходимые для клеточной жизнедеятельности, поступают в патологический очаг через кровеносную систему. В отдельных случаях опухоль стимулирует дополнительную васкуляризацию для обеспечения метаболизма и роста.

Поздняя диагностика и рецидивы после лечения являются актуальными проблемами в онкологической практике. Отсутствие выраженных симптомов на ранних этапах роста опухоли не позволяет пациентам заподозрить наличие опасного заболевания. Нередко больные проходят обследование на поздних стадиях, когда злокачественный процесс распространяется на несколько органов. Онкологи решают проблему несвоевременной диагностики с помощью активного использования скрининговых исследований и улучшения методов инструментальных обследований. Пациентам с предрасположенностью к злокачественному новообразованию рекомендуют регулярно посещать врача для проведения тщательного осмотра.

С момента самых первых исследований причин возникновения онкологических заболеваний прошло много лет, однако ученые до сих пор рассматривают разные версии этиологии рака. Некоторые формы новообразований хорошо изучены на предмет возможных факторов риска и механизмов канцерогенеза, благодаря чему были разработаны разные варианты профилактики. Современные молекулярно-генетические технологии также внесли ясность в процесс развития ранних стадий онкологических болезней. Теперь врачи могут выявлять предрасположенность к раку во время обследования пациента и назначать эффективные меры предотвращения патологии. Регулярный осмотр больных из группы риска также позволяет обнаруживать первые стадии злокачественного процесса.

На первых этапах эндофитный рак развивается по тому же механизму, что и другие новообразования. Патология начинается с изменения отдельных клеток органов при длительном воздействии негативных факторов внутреннего или внешнего происхождения. Это может быть воздействие вредных химических соединений, генетическая предрасположенность, воспаление или другое неблагоприятное воздействие. Аномальные эпителиоциты характеризуются извращенным типом клеточного цикла – они быстро растут и часто делятся, формируя опухолевый процесс. Пусковым фактором озлокачествления может быть экспрессия мутантного гена, так как молекулы ДНК контролируют все внутриклеточные процессы.

Известные этиологические факторы:

• Уже имеющиеся патологические процессы в тканях и органах. Примером такого этиологического фактора может быть болезнь Крона, вызывающая воспалительный процесс в слизистой оболочке толстого кишечника.
• Воздействие радиации на ткани, обусловленное применением лучевой терапии в лечении злокачественных новообразований. Радиация негативно влияет на генетическую информацию клеток и провоцирует образование мутантных генов.
• Курение. В табачном дыме содержатся канцерогенные химические соединения, негативно воздействующие на клетки и ткани. Многие вещества могут в течение длительного времени накапливаться в органах.
• Злоупотребление алкоголем. Этиловый спирт крайне негативно воздействует на слизистые оболочки пищеварительного тракта, клетки печени и другие органы.
• Канцерогены, поступающие в организм вместе с пищей. Такой фактор риска обычно ассоциирован со злокачественными новообразованиями органов пищеварения. Регулярное употребление красного мяса и жирных продуктов приводит к изменениям во внутренней оболочке желудочно-кишечного тракта. Специалисты рекомендуют употреблять больше продуктов с пищевыми волокнами для нормализации состояния внутренней оболочки ЖКТ.
• Неблагоприятная наследственность. Диагностированный эндофитный рак у близкого родственника больного свидетельствуют о повышенном индивидуальном риске онкогенеза. Иногда детям от родителей передаются специфические генные мутации, связанные с ростом новообразований.
• Прием определенных лекарственных средств, включая гормонотерапию. Нарушение гормонального фона в организме может быть вариантом онкогенеза.
• Доброкачественные опухоли органов. Такие заболевания могут постепенно переходить в злокачественный процесс.
• Нарушение эмбрионального развития тканей с последующим развитием предрасположенности к раку.
• Малоподвижный образ жизни и избыточная масса тела.
• Воздействие токсичных химических веществ, вроде тяжелых металлов, асбеста и других химикатов.

Вышеперечисленные обобщенные факторы риска указывают только на вероятность развития онкологии, поскольку сам процесс канцерогенеза может возникать по разным причинам. Учет этиологических факторов важен для проведения профилактики. Развитие многих новообразований может быть предотвращено даже с помощью отказа от вредных привычек и своевременного лечения хронических заболеваний органов.

Помимо основных диагностических критериев, вроде гистологического типа, стадии и размера новообразования, учитываются и особенности роста патологического очага. Дело в том, что раком может распространяться на соседние ткани разными путями. Тип роста зависит от локализации патологического процесса, состояния органа и формы новообразования. Учет таких особенностей помогает прогнозировать осложнения.

Эндофитный рак – это тип роста опухоли, характеризующийся распространением злокачественного процесса вглубь стенки органа. Чаще всего речь идет о стенках желудочно-кишечного тракта, однако такой рак может возникать в и других органах. Примером может быть эндофитный рак пищевода, постепенно врастающий в слизистую оболочку, мышечные волокна и наружный слой стенки органа. При этом рост в области просвета органа не отмечается – иногда снаружи новообразование и вовсе незаметно, однако в разрезе отчетливо видна инфильтрация патологического процесса. Опухолевые клетки проникают в более глубокие слои через межклеточные щели, заполненные тканевой жидкостью. Эндофитный рак толстой кишки при этом не вызывает непроходимости органа, однако такое заболевание быстрее поражает соседние анатомические структуры.

Для прохождения обследований необходимо обратиться к онкологу. Врач спросит о симптомах, изучит историю болезней и проведет общий осмотр. Следующим этапом диагностики является проведение инструментальных и лабораторных исследований.

• Анализ крови для обнаружения онкологических маркеров и оценки общих показателей.
• Рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография – основные методы сканирования.
• Эндоскопия внутренних органов. Такая процедура помогает обнаружить эндофитный рак желудка.
• Ультразвуковое исследование.
• Биопсия тканей.

Основным методом лечения является оперативное вмешательство. При эндофитном раке обычно требуется обширная резекция для полного иссечения злокачественной ткани удаления близлежащих лимфатических узлов. После хирургии пациенту назначают химиотерапию, лучевую терапию и другие терапевтические процедуры. Очень важно своевременно пройти обследования для эффективного лечения рака.

Плоскоклеточный рак, или плоскоклеточная карцинома – это гистологический тип злокачественных опухолей, такой диагноз устанавливают по результатам биопсии после исследования образца опухолевой ткани под микроскопом. Новообразование формируется из плоских клеток эпидермиса, которые выглядят как чешуйки. Оно может возникать на коже, в полости рта, в гортани, трахее, бронхах, пищеводе, на половых органах, в прямой кишке.

В Европейской онкологической клинике диагностикой и лечением плоскоклеточного рака занимаются врачи экспертного уровня, за плечами которых обширный опыт работы в ведущих онкологических центрах Москвы. С пациентом работает команда, в которую входят онкологи, дерматоонкологи, хирурги, химиотерапевты, радиотерапевты и другие специалисты. Мы применяем инновационные методы лечения, препараты последних поколений, проводим противоопухолевую терапию в соответствии с ведущими международными рекомендациями. Европейская онкологическая клиника – первый российский частный онкологический центр, в котором можно получить эффективное паллиативное лечение на поздних стадиях, даже в случаях, когда от пациента отказались в других клиниках.

• Причины возникновения плоскоклеточного рака
• Какие бывают виды плоскоклеточного рака?
• Виды диагностики заболевания
• Лечение плоскоклеточного рака
• Прогноз выживаемости при плоскоклеточном раке
• Профилактика

Причины возникновения плоскоклеточного рака

Основные факторы риска плоскоклеточного рака:

• На коже такие опухоли часто возникают из-за действия ультрафиолетовых лучей. Наиболее уязвимы открытые участки тела.
• Плоскоклеточный рак половых органов, головы и шеи вызывают некоторые типы вируса папилломы человека.
• Риск развития плоскоклеточного рака повышен у курильщиков и людей, которые употребляют много алкоголя.
• Вероятность развития онкологического заболевания повышается с возрастом, так как в клетках тела накапливаются мутации.
• Шрамы, ожоги, хронический воспалительный процесс.
• Воздействие некоторых канцерогенных веществ, например, если человек работает на производстве и контактирует с химикатами.
• Снижение иммунитета.

Ни один из этих факторов не приводит гарантированно к заболеванию – каждый из них лишь в определенной степени повышает вероятность.

Какие бывают виды плоскоклеточного рака?

Злокачественные новообразования данного гистологического типа встречаются на разных частях тела. В зависимости от локализации, могут несколько различаться их свойства, подходы к диагностике и лечению, прогноз для пациента.

Злокачественные опухоли кожи представлены плоскоклеточным раком примерно в 20% случаев. Намного чаще пациенты страдают базальноклеточным раком, который происходит из клеток, находящихся в нижнем слое эпидермиса.

Плоскоклеточный рак более агрессивен по сравнению с базальноклеточным. Он с большей вероятностью прорастет в глубокие слои кожи, будет распространяться в организме с образованием отдаленных метастазов. Тем не менее, это происходит довольно редко. Чаще всего опухоль удается обнаружить и удалить на ранней стадии.

Как правило, плоскоклеточный рак возникает на коже лица, ушей, шеи, тыльной стороне рук, реже – в области половых органов. Нередко новообразование развивается там, где находятся шрамы и хронические повреждения.

Злокачественные опухоли губ составляют не более 1–3% от всех онкологических заболеваний. В большинстве случаев (95%) они представлены плоскоклеточным раком, который бывает двух типов:

• Плоскоклеточный ороговевающий рак ведет себя не так агрессивно, медленно растет, редко образует отдаленные метастазы.
• Плоскоклеточный неороговевающий рак растет быстро, раньше приводит к изъязвлению и чаще метастазирует.

Исследования показывают, что у мужчин этот тип рака встречается в 3–13 раз чаще, чем у женщин. Вероятно, это связано с тем, что представители мужского пола чаще подвергаются воздействию солнечных лучей на рабочем месте, среди них более распространено курение, употребление алкоголя.

Раком ротовой полости называют злокачественные опухоли, которые возникают на слизистой оболочке губ, щек, десен, передних двух третей языка, неба, дна ротовой полости (находится под языком). В 90% случаев они представлены плоскоклеточным раком, из них 5% – плоскоклеточный ороговевающий рак, который менее агрессивен, реже прорастает в окружающие ткани, распространяется в лимфатические узлы и метастазирует.

Слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским эпителием, и из него может развиваться плоскоклеточный рак. Чаще всего такие опухоли находятся в шейном отделе пищевода и верхних двух третях грудного отдела. В нижней трети органа чаще встречаются аденокарциномы – злокачественные опухоли из железистых клеток.

Плоскоклеточный рак – наиболее распространенный тип злокачественных опухолей в трахее. Обычно он возникает в нижней части трахеи, довольно быстро растет, прорастает ее стенку, приводит к изъязвлениям и кровотечению. Это редкий тип рака, его основной причиной является курение.

Наиболее распространенным раком легкого является немелкоклеточный рак – он встречается в 80% случаев и в 30% случаев представлен плоскоклеточной карциномой. Нередко эти опухоли находятся в бронхах.

Шейка матки состоит из двух частей. Экзоцервикс находится снаружи, во влагалище, это то, что видит гинеколог во время осмотра. Эндоцервикс – канал шейки матки, он соединяет матку с влагалищем. В норме экзоцервикс выстлан плоским эпителием, а эндоцервикс – железистым. Место, где они встречаются, называется зоной трансформации.

Плоскоклеточным раком представлены 90% злокачественных опухолей шейки матки. Чаще всего новообразование возникает в области зоны трансформации. Раки, которые развиваются из железистых клеток эндоцервикса, называются аденокарциномами.

В редких случаях в шейке матки встречается железисто-плоскоклеточный рак.

Вульвой называют наружные женские половые органы: преддверие влагалища, большие и малые половые губы, клитор. Большинство типов рака, которые развиваются в этой области, представлены плоскоклеточным раком (70–90%). Они делятся на две группы:

• Большая группа – опухоли, происхождение которых неизвестно. Чаще всего их диагностируют у женщин старшего возраста.
• Меньшая группа – злокачественные опухоли, вызванные вирусом папилломы человека.

В большинстве случаев злокачественные опухоли прямой кишки представлены аденокарциномами – железистым раком. Плоскоклеточный рак в этом органе встречается очень редко и составляет от 10 до 25 случаев на каждые 100 тысяч случаев колоректального рака.

Плоскоклеточный рак составляет 90% от всех злокачественных новообразований анального канала – узкого прохода, который соединяет прямую кишку с анусом.

У человека есть четыре вида миндалин: небные (при их воспалении развивается тонзиллит), трубные (находятся в глотке возле отверстий слуховых труб), язычная (позади языка) и глоточная (у детей из-за нее бывают аденоиды). Чаще всего злокачественные опухоли развиваются в небных миндалинах. В большинстве случаев это плоскоклеточный рак. Его сложно диагностировать, поэтому зачастую он выявляется на поздних стадиях.

Виды диагностики заболевания

Врач-онколог назначает пациенту те или иные виды диагностики, в зависимости от того, в каком органе находится злокачественная опухоль:

Место локализации рака

Методы диагностики

Во всех случаях, когда обнаружено патологическое образование, проводят биопсию – исследование, во время которого получают фрагмент подозрительной ткани и отправляют в лабораторию для гистологического и цитологического исследования. Биопсия – самый точный метод диагностики рака. Она помогает не только достоверно установить диагноз, но и определить гистологический тип новообразования.Для того чтобы проверить степень распространения рака в организме и уточнить стадию, врач может назначить дополнительные исследования:

• компьютерную томографию, МРТ;
• рентгенографию грудной клетки, костей;
• ПЭТ-сканирование;
• УЗИ и эндоскопические исследования органов, в которые мог прорасти рак.

Лечение плоскоклеточного рака

Лечение зависит от локализации, стадии рака, общего состояния пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний и других факторов.

Ионизирующее излучение повреждает опухолевые и другие быстро размножающиеся клетки. Этот вид лечения плоскоклеточного рака может быть назначен до или после операции, либо на поздних стадиях в паллиативных целях.

Радикальные операции возможны, если нет метастазов, и не произошло сильное прорастание рака в окружающие ткани. В одних случаях таким пациентам показано только хирургическое лечение, в других его дополняют противоопухолевыми препаратами, лучевой терапией – это помогает снизить риск рецидива.

При запущенном плоскоклеточном раке может быть выполнено паллиативное хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию симптомов, восстановление проходимости и функции пораженного органа.

Химиотерапия при плоскоклеточном раке может быть адъювантной (после операции), неоадъювантной (до хирургического вмешательства) или применяется в качестве самостоятельного метода лечения на поздних стадиях.

Если опухоль обладает определенными молекулярно-генетическими характеристиками, назначают таргетную терапию. Таргетные препараты прицельно воздействуют на молекулы, которые помогают раку расти и поддерживать свою жизнедеятельность.

Лечение при плоскоклеточном раке и любых других злокачественных новообразованиях должно быть направлено не только на борьбу с самой опухолью, но и на купирование симптомов, улучшение состояния пациента. В Европейской онкологической клинике пациент может получить все виды симптоматической терапии при раке:

• Купирование болевого синдрома в соответствии с трехступенчатой схемой ВОЗ.
• Восстановление проходимости пищевода, кишечника, дыхательных путей.
• Устранение кровотечений, при необходимости – переливание крови.
• Купирование тошноты.
• Устранение сдавления опухолью внутренних органов, нервов, сосудов.
• Лечение экстренных состояний в условиях палаты интенсивной терапии, оснащенной современной аппаратурой.
• Контроль и коррекция нутритивного статуса.
• Поддерживающая терапия помогает комфортно перенести курс химиотерапии, предотвратить и купировать побочные эффекты.

Прогноз выживаемости при плоскоклеточном раке

Прогноз зависит от того, в каком месте начался рост рака, на какой стадии установлен диагноз и начато лечение. Например, зачастую выживаемость при раке кожи и красной каймы губ стремится к 100%, потому что такие опухоли, как правило, удается обнаружить достаточно рано, и они не очень агрессивны. Если появились отдаленные метастазы, шансы на ремиссию становятся крайне низкими. Но таким пациентам все еще можно помочь: затормозить прогрессирование плоскоклеточного рака, продлить жизнь, улучшить общее состояние, купировать мучительные симптомы.

Профилактика

Основные меры профилактики плоскоклеточного рака:

• Отказ от курения и употребления алкоголя.
• Защита от воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей – важнейшая мера профилактики рака кожи. Не стоит посещать солярии, ходить на пляж с 10.00 до 16.00 часов, когда наиболее высока солнечная активность. Защититься помогает одежда с длинными рукавами и штанинами, шляпа с широкими полями, солнцезащитные очки.
• Предотвращение заражения ВПЧ, приводящими к развитию рака: нужно избегать беспорядочных половых связей, использовать презервативы. В настоящее время существует вакцина против папилломавирусной инфекции. Прививать рекомендуется всех подростков до начала половой жизни.

Рак желудка — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия слизистой оболочки желудка.

Патоморфология

Часто данное заболевание развивается на фоне предраковых заболеваний, вызванных токсическими веществами различного вида производств. К предраковым заболеваниям желудка относятся такие изменения, которые связаны с появлением в эпителии очагов клеточной пролиферации с атипией эпителия. Эти морфологические изменения чаще всего встречаются при хроническом гастрите, полипах и в краях язвы желудка. Поэтому эти три заболевания относят к предраковым состояниям желудка, однако следует отметить, что не всякий гастрит относится к предракам. К такому состоянию можно отнести гастриты с метаплазией эпителия по кишечному типу. Последний устанавливается при гистологическом исследовании участка слизистой оболочки желудка, полученного при гастроскопии с прицельной биопсией. Что касается полипов, то железистые полипы (или аденомы) относятся к облигатному предраку и весьма часто малигнизируются. Есть предположение о наиболее частом озлокачествлении полипов, расположенных в верхних отделах желудка. Возможно, это связано с менее доступным рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Хроническая язва желудка также относится к предраковым заболеваниям. Чем дольше она существует, чем больше оснований для подозрения на малигнизацию. О малигнизации язвы косвенно может свидетельствовать изменение клинической картины: характерные боли могут уменьшиться, в связи с чем улучшается общее самочувствие, исчезает цикличность проявления симптомов.

Различают экзофитный и эндофитный рост опухоли.

Экзофитный рост опухоли характеризуется четкими границами. Она имеет вид полипа, бляшки или гриба. При изъязвлении такой опухоли в центре она принимает вид блюдца. На расстоянии 2—3 см от видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не распространяется.

Наиболее злокачественно протекает рак желудка, отличающийся эндофитным (инфильтративным) типом роста. Эти опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют четких границ. Они распространяются вдоль стенки желудка, главным образом по подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами. При этом отмечается расправление складок слизистой оболочки желудка. Микроскопическое исследование обнаруживает наличие клеток рака на расстоянии 5—7 см от предполагаемой границы опухоли. Также имеет место смешанный тип роста, когда можно обнаружить элементы экзофитного и эндофитного роста. В этих случаях течение заболевания определяет эндофитный компонент опухоли как признак наибольшей злокачественности.

Наибольшее распространение рака желудка наблюдается вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттока от желудка. Опухоль, инфильтрирующая всю стенку желудка, может врастать в соседний орган. Наиболее часто опухоль поражает левую долю печени, поджелудочную железу, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Близко расположенные от кардиального отдела опухоли довольно рано начинают распространяться на пищевод. Распространение рака на двенадцатиперстную кишку встречается редко и только в запущенных случаях.

Гистологически рак желудка чаще всего представлен аденокарциномой с разной степенью развития стромы и дифференцировки клеточных элементов. Чем более анаплазирован рак, тем больше его злокачественность — быстрее рост и склонность к метастазированию. Дифференцированные аденокарциномы чаще растут экзофитно. Для эндофитного роста характерны более злокачественные гистологические типы — недифференцированный, солидный, фиброзный рак.

Метастазирование рака желудка осуществляется преимущественно лимфогенным путем, хотя возможно распространение метастаз гематогенным, контактным или имплантационным путями. Сначала поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные в связках желудка, а затем забрюшинные лимфатические узлы и органы брюшной полости. Характерными отдаленными метастазами для рака желудка считаются метастаз Вирхова — в лимфатический узел слева над ключицей, метастаз в пупок, метастазы Крукенберга — в яичники, метастаз Шницлера — в область дна таза. В терминальных стадиях развивается карциноматоз брюшины с асцитом. Из отдаленных органов наиболее часто отмечаются метастазы в печень (гематогенный путь), реже в легкие, надпочечники, кости.

Классификация рака желудка

Стадия I. Небольшая опухоль, локализующаяся в слизистом и подслизистом слое желудка без регионарных метастазов.

Стадия II. Опухоль, прорастающая в мышечный слой желудка, но не прорастающая в серозную оболочку, с одиночными регионарными метастазами.

Стадия III. Опухоль значительных размеров, прорастающая во всю стенку желудка, спаянная или проросшая в соседние органы, ограничивающая подвижность желудка. Такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами.

Стадия IV. Опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.

Классификация рака желудка по системе TNM

1) ТIS — внутриэпителиальный (неинвазивный) рак;

2) Т1 — опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой;

3) Т2 — опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела;

4) Т3 — опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы;

5) Т4 — опухоль поражает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы;

N — регионарные лимфатические узлы:

1) N0 — метастазы в лимфатические узлы не определяются;

2) Nxa — поражены перигастральные лимфатические узлы;

3) NXb — поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки, т.е. те узлы, которые могут быть удалены хирургически;

4) NXc — поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить хирургически;

М — отдаленные метастазы:

1) М0 — отдаленные метастазы не определяются;

2) М1 — имеются отдаленные метастазы;

Р — гистопатологические критерии (глубина инвазии):

1) Р1 — опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку;

2) Р2 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного;

3) Р3 — опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки;

4) Р4 — опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клиническая картина

Рак желудка отличается длительным бессимптомным течением. Симптомы рака желудка появляются по мере распространения раковой опухоли вглубь желудочной стенки и по мере нарушения в связи с этим функции и анатомии органа. Наиболее частый симптом рака желудка — болевые ощущения в эпигастральной области, иногда в левом и правом подреберьях. Иррадиация боли в спину — частый признак прорастания опухоли в поджелудочную железу или метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы. Возможна связь возникновения боли с приемом отдельных продуктов, но она может иметь и самостоятельный характер. Возникновение болевых ощущений зачастую зависит от присоединения инфекции, распада опухоли, давления на нервные стволы растущих метастазов в лимфатические узлы. Второй по частоте симптом — диспептические расстройства. Отрыжка, неприятный вкус во рту, чувство переполнения в подложечной области, изжога, неприятный запах изо рта в связи с развитием гнилостных и бродильных процессов в желудке — это те симптомы, которые, как правило, беспокоят больного. Также имеются общие симптомы рака желудка: слабость, похудание, апатия, вызываемые опухолевой интоксикацией, анемией.

При осмотре больного обращают на себя внимание вялость, адинамия, бледность кожных покровов, в некоторых случаях даже истощение больного. Иногда пальпаторно можно определить опухоль в эпигастральной области, асцит, увеличенную печень, пораженную метастазами, а также метастазы в характерных местах — над ключицей, в пупке, в яичниках, в дугласовом пространстве. Это все признаки запущенного, распространенного рака желудка. Довольно характерным для рака желудка является синдром “малых признаков”. Описан данный синдром был А.И. Савицким: возникают ухудшение самочувствия, повышенная утомляемость, психическая депрессия, снижение аппетита, похудание, бледность кожных покровов, желудочный дискомфорт, отсутствие удовлетворения от приема пищи. Клинические проявления во многом зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, от ее локализации в желудке, от морфологического типа роста опухоли, от ее гистологического строения и стадии распространения. Так, например, рак, локализующийся в антральном отделе, проявляет себя чувством переполнения желудка, подташнивания, отрыжкой воздухом, пищей. По мере роста опухоли в размерах симптоматическая картина также расширяется. Появляются признаки непроходимости привратника — отрыжка тухлым, обильная рвота съеденной накануне застоявшейся пищей. Состояние больного ухудшается, он худеет, появляются бледность кожных покровов и вялость. При полной непроходимости привратника может развиться тетания как проявление тяжелых нарушений электролитного баланса, связанных с постоянной рвотой. Для рака, локализующегося во входной части желудка, в первую очередь характерна дисфагия. И, как правило, чем ближе к пищеводу развивается опухоль, тем скорее появляется этот симптом. Аппетит часто не страдает. При больших размерах опухолей и прорастании блуждающих нервов отмечается обильное слюнотечение.

Рак тела желудка в связи с отсутствием нарушения эвакуации длительное время проявляется только слабостью, похуданием, депрессией, анемией. Кровотечение чаще проявляется меленой или при рвоте. Достаточно редко встречаются профузные кровотечения с сосудистым коллапсом, что характерно для уже распадающейся опухоли. Анатомический тип роста опухоли также влияет на клиническое проявление болезни. Экзофитно растущая опухоль проявляется, к примеру, более ранним появлением симптомов, если опухоль развивается во входном или выходном отделах желудка. Намного позднее появляются симптомы при эндофитном росте опухоли, часто после распространения опухоли на большую часть желудка. Также известно, что при малодифференцированных гистологических типах опухоли раньше появляются метастазы, которые дают дополнительную симптоматику, характерную для соответствующей локализации.

Диагностика

Для диагностики рака желудка в первую очередь применяется гастроскопия, позволяющая обнаружить даже ранний рак, радикальное лечение которого, как правило, приводит к полному выздоровлению. Помочь в диагностике рака желудка может и рентгеноскопия брюшной полости. Экзофитно растущие опухоли на рентгенограмме проявляются дефектом наполнения, который может иметь неровный, зазубренный край или вид цветной капусты. Складки слизистой оболочки желудка рядом с дефектом прерываются. При распаде опухоли образуется язва, иногда обширная, и тогда можно обнаружить рентгенологический симптом ниши. Симптом ниши при раке характерен тем, что дно ниши не выходит за пределы стенки желудка. Иногда края ниши имеют выступающий в просвет желудка вал — это характерный рентгенологический симптом блюдцеобразного рака. В свою очередь при эдофитно растущих опухолях желудка дефект наполнения бывает плоским.

Стенки желудка рядом с зоной поражения не перистальтируют в связи с инфильтрацией мышечного слоя. Желудок при инфильтративном раке сморщен, малая кривизна укорочена. В некоторых случаях преимущественно подслизистый рост опухоли не меняет рельефа складок слизистой оболочки. Изъязвление эндофитной опухоли проявляется неглубокой нишей. Двойное контрастирование желудка (в брюшную полость вводят воздух) позволяет определить толщину стенки органа, что дает возможность заподозрить ранние стадии рака. Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастроскопии. Современное гастрофиброскопическое исследование позволяет не только определить локализацию, анатомический тип роста опухоли, но и получить отпечатки с поверхности опухоли и произвести биопсию. При невозможности окончательной постановки диагноза используют лапароскопическое исследование органов брюшной полости. Вспомогательное значение имеют лабораторные методы исследования: так, у больных можно отметить анемию, повышение СОЭ, часто обнаруживается ахилия и положительная реакция на скрытую кровь в кале.

Лечение рака желудка преимущественно хирургическое. Излечить больного можно только радикальной хирургической операцией. Лучевое и лекарственное лечение как самостоятельные методы применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Однако существуют противопоказания к радикальной хирургической операции: IV стадия заболевания, тяжелая сопутствующая патология (стенокардия с недавними инфарктами в анамнезе, гипертоническая болезнь, тяжелый диабет). Оперативное лечение больных с сопутствующей патологией возможно только после проведения интенсивной терапии этих заболеваний на протяжении 2—3 недель и повторного функционального обследования, которое поможет определить степень хирургического риска. Радикальное хирургическое лечение при раке желудка заключается в удалении части желудка, всего желудка или желудка с резекцией или удалением соседних органов, в которые проросла опухоль. Операции, при которых, помимо желудка или его части, удаляется еще часть или весь соседний пораженный орган, называют комбинированными.

Так, например, при субтотальной резекции или гастроэктомии обязательным является удаление всех связок желудка и большого сальника с заключенными в них регионарными лимфатическими узлами. Выбор такого объема операции связан с тем, что даже при небольших размерах опухоли никогда нельзя быть уверенным в отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При операциях по поводу рака желудка необходимо стараться удалить всю или большую часть малой кривизны желудка и низко перевязать ствол левой желудочной артерии, удалив желудочно-поджелудочную связку, так как именно в этих образованиях содержатся основные магистрали лимфооттока от желудка и наиболее частые зоны метастазирования рака. В конечном итоге выбор объема операции зависит от степени поражения желудка и анатомического типа роста опухоли. При экзофитном росте опухоли в нижней трети желудка показана субтотальная резекция желудка. При инфильтративной и смешанной формах роста, как правило, выполняется гастрэктомия из-за трудности определения распространения опухоли. При экзофитных опухолях пилороантрального отдела желудка выполняют субтотальную резекцию по методу Бильрот I или Бильрот II. Метод Бильрот I более физиологичен. Такая операция по статистике может быть выполнена у каждого четвертого больного при пилороантральном раке.

Субтотальная резекция проксимального отдела желудка выполняется при экзофитном раке проксимального отдела желудка. Эта операция также включает удаление всей малой кривизны желудка и анастомозирование пищевода с оставшейся частью пилороантрального отдела желудка. Возможность выполнения паллиативной операции рассматривается при осложнениях, вызванных нерезектабельной опухолью. А при наличии стеноза привратника показано наложение гастроэнтероанастомоза. Тяжелая дисфагия при неудаленном раке кардии вынуждает прибегнуть к гастростомии для питания.

Послеоперационная летальность в среднем составляет 20 %. Летальность преимущественно связана с несостоятельностью швов эзофагогастро- и эзофагоеюноанастамозов и легочно-сердечными осложнениями.

Исследования показали, что лучевое лечение рака желудка малоэффективно вследствие малой чувствительности аденокарцином к облучению и опасности облучения органов брюшной полости.

В некоторых случаях применяют лучевую терапию с помощью источников высоких энергий при раке кардии у неоперабельных больных. В одной трети случаев после облучения происходят временное уменьшение опухоли и востановление проходимости кардии.

Химиотерапия целесообразна при раке желудка IV стадии, в том числе и после паллиативных операций. Применяют антиметаболит 5-фторурацил (вводят в/в по 10 мг/кг, разовая доза в среднем равна 750 мг, курсовая доза подбирается индивидуально, но в среднем она составляет 4—5 г). Во время химиотерапии могут возникнуть осложнения в виде диареи, стоматита, реже развивается лейкотромбопения. Такое лечение противопоказано при желудочном кровотечении, при истощении больного, при поражении паренхиматозных органов и миокардите.

Кроме 5-фторурацила, может быть использован и фторафур (вводят в/в или перорально ежедневно из расчета 30 мг/кг, курсовая доза подбирается строго индивидуально, но в среднем 30—50 г). Осложнения те же, что и при применении 5-фторурацила, но значительно менее выраженные.