Доплерографическое исследование при раке


Большинство видов рака излечимы, если болезнь была выявлена на начальной стадии и новообразование носит локальный характер. Это значит, что злокачественные клетки еще не распространились с кровью и лимфой в другие органы и системы.

К сожалению, большое количество злокачественных процессов долгое время протекает бессимптомно или с незначительными недомоганиями. Пациенты нередко обращаются за медицинской помощью уже на III или даже IV стадиях, когда прогноз неутешителен, поэтому так важна ранняя диагностика рака.

Когда нужно начинать беспокоиться

Симптомы рака зависят от его вида и локализации (расположения опухоли) и могут существенно отличаться. Однако есть проявления общего плана, которые характерны для злокачественных процессов всех видов:

  • Слабость, утомляемость, хроническая усталость).
  • Необъяснимая потеря веса.
  • Повышение температуры тела.
  • Бледность кожных покровов.
  • Потеря аппетита.
  • Периодически возникающая боль в какой-либо области тела, не имеющая видимой причины.

Возможно беспричинное покашливание, одышка, кровь в кале или моче, появление странных пятен и язв на теле, и так далее – в зависимости от вида заболевания.

Если симптомы не проходят в течение некоторого времени, нужно немедленно обращаться за медицинской помощью.

Методики выявления злокачественных опухолей

Диагностика рака обычно проходит в два этапа – обнаружение неполадок в организме неспецифическими и скрининговыми методами, а затем узконаправленный поиск болезни.

Справка! Неспецифические исследования – результаты которых свидетельствуют о наличии заболевания, но не дают возможности установить точный диагноз. Однако указывают направление для дальнейшего обследования.


Специфические – узконаправленное исследование, которое позволяет выявить вид заболевания и его локализацию в органе.

  • Анализы крови на онкомаркеры.
  • Цитологические и гистологические исследования биологического материала.
  • Рентгенологические исследования конкретных органов (например, маммография, рентген желудка).
  • Компьютерная томография (КТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ).
  • Эндоскопические методы с взятием образца ткани.

Некоторые виды неспецифических исследований:

  • Общий анализ крови.
  • Биохимический анализ крови.
  • Флюорография.
  • Общий анализ мочи.
  • Анализ кала на скрытую кровь.

Женщинам важно проходить ежегодные гинекологические осмотры и пальпацию молочных желез.

Первичные исследования

Его еще называют клиническим или общеклиническим. Это скрининговое исследование, которое дает развернутую общую картину работы организма, наличия в нем воспалений, анемий, нарушений свертываемости крови.

О возможной локальной онкопатологии могут говорить такие изменения показателей:

  • Увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) с нормальным или повышенном значением лейкоцитов (белых кровяных телец).
  • Падение количества гемоглобина без видимых причин. Может происходить при злокачественных процессах желудка и кишечника.
  • Одновременное повышение уровня СОЭ, гемоглобина и эритроцитов (красных кровяных телец) может свидетельствовать в пользу рака почек.

Однако, если ОАК показал такие результаты, не следует пугаться. Повторим – это неспецифическое исследование, которое гораздо чаще свидетельствует о других, менее опасных болезнях.

Подозрения на лейкоз устанавливают при таких показателях:

  • Очень большое или предельно низкое количество лейкоцитов.
  • Сдвиг лейкоцитарной формулы.
  • Появление в крови незрелых лейкоцитов.
  • Повышение СОЭ.
  • Падение показателей гемоглобина (анемия).
  • Снижение количества тромбоцитов.

При локализованной онкопатологии (опухоль определенного органа) ОАК может не меняться, особенно на ранней стадии.

Может помочь в диагностике рака мочевыводящих путей: почек, мочевого пузыря, мочеточников. В урине в этом случае будет обнаружена кровь плюс атипичные клетки. Чтобы уточнить диагноз назначается цитологический анализ мочи.

При злокачественных новообразованиях почек и паращитовидной железы наблюдается существенный рост показателя кальция.

При раке печени, почек, поджелудочной железы повышается количество печеночных ферментов.

Изменения количества и соотношения гормонов разных типов могут свидетельствовать в пользу злокачественных заболеваний эндокринной сферы.

Помогает обнаружить рак легких.

Диагностика рака специальными методами


Если жалобы пациента и предварительные исследования дают основания заподозрить онкологию, начинается целенаправленный поиск.

Онкомаркеры – вещества, которые выделяют злокачественные опухоли в процессе своей жизнедеятельности. Специфичность этих анализов может варьироваться как по органам (возможность определить, где именно находится новообразование), так и заболеваниям (какой именно тип рака).

Наличие онкомаркеров не всегда говорит о злокачественности болезни. Поэтому после получения положительного результата по какому-либо из них, обязательно назначают дополнительные обследования.

Чаще всего используются такие тесты:

  • РЭА (раковоэмбриональный антиген) – применяется в гинекологии для выявления опухолей матки, яичника, молочной железы.
  • АФП (альфа-фетопротеин) – служит для диагностики карцином, в частности, желудка и кишечника.
  • СА-125 – используется для ранней диагностики рака яичников, но также и других органов (груди, легких, печени).
  • СА-15-3 – маркер с относительно невысокой специфичностью по органам. Позволяет заподозрить рак груди, яичников, поджелудочной железы, разных отделов кишечного тракта.
  • ПСА (простатспецифический антиген) – тест новообразований предстательной железы.
  • СА-19-9 – служит для распознавания онкологии желудочно-кишечного тракта, и в особенности поджелудочной железы.
  • СА-242 – маркер высокочувствительный к раку желудка и кишечника.

Эти тесты выполняют также в профилактических целях, если пациент находится в группе риска.


Современная медицина располагает большим количеством неинвазивных и малоинвазивных методов, которые позволяют увидеть даже самые маленькие новообразования в труднодоступных местах.

Рентгенологическая диагностика:

  • Рентгеноскопия – изображение выводится на экран монитора в режиме реального времени. Позволяет отследить особенности работы органа. Чаще выполняются рентгеноскопические осмотры желудка, кишечника, легких.
  • Рентгенография – рентгеновский снимок органа. Примером рентгенографического исследования служит маммография (снимок молочной железы).
  • Компьютерная томография (КТ) – послойные рентгеновские снимки в разных плоскостях. При диагностике новообразования выполняется с введением контрастной жидкости, что дает возможность четко увидеть его контуры.
  • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – срезы органов выполняются при спиральном вращении рентгеновской трубки и постоянном движении стола, где находится пациент. Высокая разрешающая способность метода, тонкие срезы до 0,5мм, дают возможность обнаружить самые мелкие опухоли недоступные обычному КТ. При этом лучевая нагрузка на пациента не увеличивается.

Магнитно-резонансная томография

Принцип работы такой же, как у рентгеновского КТ – получение послойных изображений органов. Но работает оборудование МРТ на основе электромагнитных волн.

Ультразвуковое исследование

Метод основан на способности ультразвука по разному отражаться от разных тканей и жидких сред. Безболезненное недорогое исследование, которое позволяет выявить патологии большинства органов.

Ограничение методов

Рентгенологическое, магнитно-резонансное или ультразвуковое исследования дают возможность увидеть наличие опухоли, оценить ее форму размер и локализацию. Но, чтобы судить о злокачественном или доброкачественном ее характере нужен образец ее ткани, который можно взять только при эндоскопическом исследовании или в ходе хирургической операции.

Это исследование, выполняемое при помощи оптического прибора, который вводится внутрь полого органа или в ходе операции (лапароскопия). При помощи эндоскопа можно осмотреть состояние его стенок, удалить подозрительное новообразование или взять биологический образец для проведения цитологического или гистологического анализа.

К эндоскопической технике относятся:

  • лапароскопия;
  • гастроскопия;
  • гистероскопия;
  • колоноскопия;
  • бронхоскопия и т. д.

Если при эндоскопической процедуре была проведена операция или обнаружены подозрительные участки тканей, образец обязательно направляется на цитологическое или гистологическое исследование.


Гистологическое исследование – это изучение строения ткани под микроскопом, а цитологическое — клетки.

По результату этих анализов можно обнаружить наличие клеток с атипичной структурой, выявить их озлокачествление, определить вид и стадию опухоли. Цитологический анализ выполняется быстро, и его обычно используют в качестве скрининга. Для цитологии делают соскобы со слизистой оболочки органов (например, шейки матки), берут аспираты (жидкости), выполняют пункции лимфатических узлов, биопсии молочной и щитовидной желез.

Для проведения гистологии нужно больше времени и более сложное оборудование, но именно ее результат становится основанием для постановки окончательного диагноза.

Существует метод иммуногистохимии, который основан на связывании помещенных в образец ткани антител с соответствующими антигенами. Это очень информативный анализ, который способен выявлять недифференцируемые опухоли, метастазы из невыявленного первичного очага, а также прогнозировать дальнейшее развитие злокачественного процесса. Лабораторное оборудование для иммуногистохимии дорогое, поэтому возможность ее проведения существует не во всех клиниках.

Выявление рака различных органов

Выше были описаны способы, которые применяются при диагностике злокачественных заболеваний всех видов. Но каждый тип онкопатологии имеет свою специфику и локализацию, поэтому инструменты и методы их диагностики будут различаться. Ознакомимся с некоторыми из них.

Занимает первое место, как по распространению среди населения России, так и по смертности. Прогрессирует быстро, склонен к возникновению ранних метастаз.

Существует два вида этой болезни. Центральная, которая развивается в крупных бронхах, и периферическая – локализуется в бронхиолах и паренхиме легких. Симптомы центрального вида рака легких проявляются уже на ранних стадиях из-за уменьшения просвета бронхов, поэтому он достаточно хорошо диагностируется. А периферический тип долгое время протекает бессимптомно, и нередко выявляется на поздней стадии.

Техники определения рака легких:

  • Общеклинический анализ крови.
  • Флюорограмма.
  • Бронхоскопия с биопсией.
  • МРТ легких.
  • Плевроцентез с биопсией плеврального выпота.
  • Торакоскопия с забором материала.
  • Торакотомия с взятием образца ткани из основного новообразования и близлежащих лимфатических узлов. Это хирургическая операция, к которой прибегают в крайнем случае.

Широко применяются рентгенологические исследования. Но при периферическом раке они нередко выявляют болезнь уже на III–IV стадиях.


Может поражать женщин любого возраста, но гораздо чаще он встречается у пациенток после 40 лет и старше. При его выявлении на I–II стадиях возможно органосохраняющее лечение.

Для ранней диагностики рака молочной железы ежегодно нужно посещать гинеколога или онколога-маммолога. Выполнять профилактическую маммографию необходимо после 40 лет – раз в 2 года, после 50 – 1 раз в год. Более молодым женщинам рекомендовано регулярно проходить УЗИ молочной железы.

Каждая женщина должна периодически выполнять самообследование – это делается стоя перед зеркалом, а потом в положении лежа. Насторожить должно изменение формы груди, появление выделений из соска, пальпация уплотнений, изменение внешнего вида и структуры кожи груди.

Если первичная диагностика дает основание заподозрить рак груди, выполняются такие обследования:

  • Анализ крови на онкомаркер СА-15-3 и уровень эстрогенов.
  • КТ и МРТ груди.
  • Маммография с введением в молочные протоки контрастного вещества (дуктография).
  • Пункция молочной железы с цитологическим или гистологическим анализом.

В крупных онкологческих центах возможно выявление онкогенных мутаций, методами молекулярной генетики. Женщинам из группы риска есть смысл выполнить такой анализ.

Если человека беспокоят тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, кишечные колики, вздутие живота, запоры или поносы, недержание газов и кала, кровь и гной в кале – есть вероятность злокачественного процесса в кишечнике. Для его диагностики назначают такие процедуры:

  • УЗИ органов брюшной полости.
  • Анализ кала на скрытую кровь.
  • Тест крови на онкомаркер СА-19-9.

Опухоль может быть локализована в разных отделах кишечника.

Для обследования прямой кишки применяют ректороманоскопию. Этот способ позволяет увидеть участок протяженностью до 25 см, что существенно сокращает возможности метода.

Толстый кишечник диагностируют двумя способами – ирригоскопией и колоноскопией.

Ирригоскопия – рентгенография кишечника с применением контрастного вещества (барий).

Колоноскопия – эндоскопическая процедура осмотра стенок органа при помощи гибкой трубки с оптическим прибором.

Ирригоскопия переносится легче колоноскопии, но последняя позволяет выполнить биопсию. В нашей клинике есть возможность провести это исследование под наркозом.

Для уточнения локализации процесса и наличия метастаз может быть назначены ПЭТ-КТ и МРТ.

Как правило, выявляется на поздней стадии. Его ранние симптомы довольно смазаны – умеренные боли в животе, потеря веса, бледность кожных покровов. Обычно это списывают на проявления панкреатита или нарушения питания. Изменения биохимических показателей умеренны, онкологический маркер СА-19-9 на начальной стадии может не повыситься.

Для первичной диагностики используют УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы.

Чтобы взять образец ткани, используют такие инструменты:


Жалобы на боли в области эпигастрия, стул и рвоту с кровью, тошноту, изжогу, отрыжку, потерю веса, могут свидетельствовать, как о язвенной болезни желудка, так и о раковой опухоли. В этом случае назначается:

Если у пациента были найдены бактерии Helicobacter pylori, это помещает его в зону риска по болезням желудка (гастриты, язва, рак). В этом случае требуется обязательное лечения антибиотиками, а также более тщательный контроль состояния ЖКТ.

Подавляющее большинство злокачественных заболеваний женской половой сферы протекает бессимптомно или с незначительными симптомами вплоть до поздних стадий. Поэтому их профилактика начинается с ежегодного гинекологического осмотра, независимо от наличия жалоб.

Обязательное первичное обследование – осмотр в кресле гинеколога с зеркалами. По его результатам врач предпринимает дальнейшие действия.

В рамках гинекологического осмотра врач берет у пациентки мазок на цитологию – это скрининг рака шейки матки и предраковых состояний. Если результаты мазка показали наличие атипичных или злокачественных клеток, выполняется кольпоскопия (эндоскопический осмотр слизистой оболочки шейки матки) со взятием образца измененных участков для гистологического анализа.

Технологии определения рака шейки матки:

  • Аспирационная биопсия полости матки.
  • Гистероскопия – осмотр цервикального канала и полости матки с помощью оптического прибора (гистероскопа) с забором биоматериала.
  • Диагностическое выскабливание.

Диагностируется такими методами:

  • Мануальный осмотр – ректовагинальный или влагалищный.
  • УЗИ яичников.
  • КТ и МРТ.
  • Тест на онкомаркеры.
  • Лапароскопия со взятием образца ткани.

Этот вид болезни склонен к метастазированию, поэтому часто поиск ведется и в других органах.

Чаще всего болеют мужчины старше 50, и особенно, 60 лет. Поэтому мужчинам старшего возраста обязательно нужно проходить профилактические осмотры простаты. Это же касается лиц из группы риска, особенно, учитывая, что ранние стадии протекают бессимптомно.

  • Ректальный пальцевый осмотр.
  • Анализ крови на онкомаркер ПСА.

При подозрении на онкопроцесс обследование продолжают такими инструментами:

  • Трансректальным УЗИ. Выполняется через прямую кишку пациента. Позволяет исследовать предстательную железу, семенные пузырьки, уретру и окружающие ткани.
  • Мультифокальной игольчатой биопсией под ультразвуковым контролем. Это наиболее надежный способ диагностики рака предстательной железы.

Заподозрить злокачественную опухоль почек можно на основании клинических тестов.

Это появлении в моче крови и атипичных клеток в сочетании с повышением СОЭ и уровня эритроцитов крови. Биохимия крови покажет увеличение количества кальция и трансаминазы.

Для дальнейшей диагностики применяют:

  • УЗИ почек и брюшной полости.
  • Контрастная рентгенография почки.
  • КТ почек.
  • Ретроградная пиелография. Это рентгенография почечной лоханки, которая выполняется с введением цистоскопа в мочевую систему и контрастного красителя в мочеточники. Рентгеновские снимки используются для визуализации движения красителя и функционирования системы.
  • Прицельная биопсия под контролем УЗИ.
  • Селективная почечная ангиография. Определяет почечно-клеточный рак. При новообразованиях лоханок не применяется.

Тесты на онкомаркеры при раке почек не информативны.

Что такое УЗДГ сосудов – неинвазивный (не проникает в организм) метод диагностики сосудов. В основе исследования лежит эффект Допплера. Его суть заключается регистрации отражаемых от движущихся объектов волн. Ультразвуковое исследование на основе допплерографии изучает функциональное состояние сосудов: проходимость, сужение или расширение, окклюзия или наличие тромбов в просвете артерий. То, что видно на мониторе при исследовании, называется доплерограммой (не путать с допплерографией – методом регистрации волн).

Что это такое

Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга используется преимущественно для поверхностных и магистральных артерий и вен, снабжающих мозг кровью, например, сонная или базилярная артерия. Для допплерографии также доступны сосуды, располагающиеся глубоко внутри черепа.

Следует знать, что ультразвуковая проверка мозга используется скорее для предварительной диагностики и выявляет поверхностные нарушения кровотока. Так, если исследование показало прямые или косвенные признаки патологии, пациент отправляется на более глубокую диагностику: ангиографическое исследование сосудов или дуплексное изучение артерий. То есть УЗДГ находится в срединном звене между общим осмотром пациента и детализированной диагностикой кровообращения.

Ультразвуковая диагностика на основе эффекта Допплера имеет преимущества:

  1. Неинвазивность и безболезненность. Для проведения процедуры нет необходимости проникать в организм и делать разрезы. Сама методика не вызывает неприятных ощущений и последствий.
  2. Нет лучевой нагрузки, в отличие от рентгенодиагностики и компьютерной томографии. Можно проводить беременным мамам и маленьким детям.
  3. Нет нужды во введение контрастного вещества, которые могут вызвать аллергическую реакцию. Нет дополнительной нагрузки на печень и почки.
  4. Допплерография плода безопасна. Поэтому с помощью метода можно диагностировать заболевания и генетические аномалии на ранней стадии развития недуга.
  5. В отличие от рентгена, диагностика сосудов на основе эффекта Допплера дает более четкое изображение в двухмерном пространстве. Картина выводится на монитор в режиме реального времени.
  6. Нет специфической подготовки и возрастных ограничений.

Однако другие методы исследования сосудов, как компьютерная томография с контрастном и магнитно-резонансная томография, в сравнении с УЗДГ дают больше информации. Так, введение контраста для компьютерной томографии и магнитное поле МРТ выдают картину более высокого разрешения, на которой содержится больше информации. УЗДГ оценивает функциональное состояние, то есть кровоток в реальном времени. МРТ и КТ оценивают анатомическую целостность артерий и вен: состояние стенок, стеноз, воспаление. Томография показывает причину и патологический процесс, когда допплерография – только патологический процесс.


Принцип работы УЗДГ

Кровь – это жидкая перемещающаяся среда. УЗДГ направляет волны в кровь, которые отражаются в зависимости от того, как свойства жидкости изменяются в пространстве. То есть звуковые волны отражаются от частичек крови, что зависит от кровотока.

В допплерографических исследованиях используются два датчика: первый для образования ультразвуковых волн, второй – для регистрации отраженных волн. Схематически это выглядит так: первый датчик посылает исходный сигнал с заданными параметрами. Он отражается от твердых движущихся объектов и возвращается обратно. Теперь исходный и полученный сигнал сравниваются. Разница между ними в виде информации преобразуется в изображение.

В работе УЗДГ используется биофизика крови, которая имеет гидродинамические свойства в виде двух жидкостных потока:


Разновидности допплерографии

УЗДГ имеет подвиды, которые предназначены для разных случаев и обеспечиваются разными устройствами:

  1. Цветной вариант. Диагностируются функциональные нарушения кровотока в кровеносных сосудах. В зависимости от особенностей циркуляции крови в артерии или вене, информация преображается в цвета: синий и красный.
  2. Импульсно-волновая допплерография. Предназначен для исследования скорости течения крови в русле.
  3. Дуплексный вариант УЗД. Основан сочетании В-режима, где используются оттенки черного и белого, и цветного режима с красным и синим цветом.
  4. Триплексный. Комбинируются три метода: В-режим, цветной режим и импульсно-волновой режим.
  5. Транскраниальная допплерография сосудов. Исследуются сосуды головного мозга и степень нарушения кровотока. С помощью этого метода можно оценить вероятность геморрагического и ишемического инсульта, субарахноидального кровоизлияния.
  6. Фетальная допплерография. Предназначена детям на стадии развития плода. Фетальное исследование оценивает кровоток сосудов плода и состояние сосудов, которые несут кровь к ребенку. Также этот метод оценивает плаценту, скорость продвижения крови.
  7. 3D допплерография. На выходе дает трехмерное изображение сосудов, однако из-за перемещений датчика геометрическая фигура артерий и вен искажается.

Что показывает допплерография

Полученные данные с монитора собираются и сравниваются с нормальными показателями кровотока. Что показывает УЗДГ сосудов на допплерограмме:

  • Скорость тока крови. Из-за разных диаметров артерий и вен, для каждого сосуда характерны собственные параметры.
  • Систолодиастолическое отношение, показывающее максимальную и минимальную скорость кровотока. Систолическая – это показатель скорости при систоле – момент, когда кровь выталкивается из сердца. Диастолическая – скорость крови в момент расслабления сердечной мышцы. Учитывается также разница между ними.
  • Степень периферического сопротивления сосудов. По нему можно судить внутричерепное давление и тонус мелких сосудов.
  • Реактивность сосудов. Эти исследования сосудов головного мозга позволяют оценить степень выдерживания нагрузки. Задается стимул в функционально допустимой нагрузке, после чего изучается то, как стенки сосудов будут реагировать на него.

Варианты патологии на УЗДГ:

  1. Стеноз просвета кровеносных сосудов регистрируется, если их диаметр меньше, чем 50% от нормы. Встречается в таких случаях:
    • атеросклероз;
    • сдавление новообразованием;
    • перегибание сосуда.
  2. Относительный стеноз выявляет шунты (патологические соединения между артериями и венами. Встречаются в таких случаях:
    • артериовенозная мальформация;
    • чрезмерная перфузия.
  3. Остаточная кровь. Она находится в тех сосудах, которые частично или полностью перекрыты тромбом или эмболом. Встречается при:
    • инсультах;
    • атеросклерозе;
    • ишемической болезни сердца.
  4. Повышенная периферическая резистентность. Встречается при:
    • внутричерепной гипертензии;
    • диастолической дисфункции;
    • повышенном артериальном давлении;
    • пониженном уровне углекислого газа в крови.
  5. Эмболия. Она возникают при операциях на сердце и мозге. Также она определяется при стенозе сонных артерий, у пациентов с искусственными лапанами сердца, при воспалении эндокарда, при мерцательной аритмии и расслоении аорты
  6. Ангиоспазм головы. Транскраниальное исследование сосудов выявляет спазм при сильном сокращении мышечной стенки сосудов головного мозга, при кровоизлиянии в пространство между мягкой и паутинной оболочками, мигрени, артериальной и внутричерепной гипертензии.


Показания и противопоказания

Доплерографическое исследование сосудов шеи и мозга в основном показано при неспецифических симптомах:

  • Периодическая головная боль.
  • Усталость, быстрая истощаемость от простой работы.
  • Нарушение сна.
  • Вегетативные расстройства: потливость, боли в сердце, дрожание конечностей, запоры и проносы, ощущение нехватки воздуха.
  • Беспричинные потери сознания.
  • Шум в ушах.
  • Снижение остроты и выпадение полей зрения.
  • После черепно-мозговой травмы.
  • Метеозависимость.
  • Эмоциональная лабильность: раздражительность, 3-4 смены настроения в течение дня, тревога, депрессия.
  • Подозрение на сосудистые патологии плода.

Противопоказаний УЗДГ не имеет.

Подготовка и проведение процедуры

Перед процедурой не рекомендуется употреблять напитки и еду, которые могли бы повлиять и изменить тонус сосудов, например, содержащие кофеин: кофе или шоколад. Также за 4 часа до начала нельзя курить. Никотин суживает сосуды – искажается картина на допплерографии.

УЗДГ сосудов шеи и мозга проводится в отдельном кабинете, где кроме врача и исследуемого быть не должно. Пациент укладывается на кушетку спиной. На место прикладывания датчика врач-диагност наносит гель, усиливающий сигнал. После начинает водить устройством по области шеи или головы. Процедура безболезненна. Иногда специалист будет несколько раз надавливать на шею в течение 3 секунд. Продолжительность процедуры зависит от показаний. В общем она длится от 20 до 60 минут.

Патофизиологическая основа допплерографии как метода диагностики новообразований яичников заложена исследованиями американского патоморфолога J. Folkman, доказавшего, что необходимым условием роста опухолей является адекватное кровоснабжение. Характерно, что опухолевые клетки сами индуцируют рост новых капилляров путем выработки ангиогенных факторов, таких как тимидинфосфорилаза, эндотелиальный фактор роста и пр.

Макро- и микроархитектура опухолевых сосудов существенно отличается от таковой в норме. И если в доброкачественных новообразованиях эти отличия не очень заметны, то в злокачественных сосуды изменяются значительно: имеют чаще извитый характер, большее количество анастомозов и артериовенозных шунтов. Микроархитектура сосудов злокачественных опухолей характеризуется недостатком гладкомышечной ткани, что приводит к потере эластичности сосудистой стенки и как следствие к снижению их резистентности и более высоким скоростям кровотока.

Первые сообщения об использовании цветовой допплерографии (ЦД) в диагностике злокачественных новообразований яичников были опубликованы в 1989 г. тремя независимыми группами исследователей — A. Kurjak и соавт, Т. Bourne и соавт., Т. Hata и соавт.. Все авторы обнаружили выраженную разницу периферического сопротивления в сосудах злокачественных и доброкачественных опухолей. Это позволило сделать вывод, что допплерография может быть использована для дифференциальной диагностики новообразований яичников. Т. Bourne и соавт., A. Kurjak и соавт. ввели понятие пороговых значений сосудистого импеданса: индекс резистентности (ИР) — 0,4, пульсационный индекс (ПИ) - 1,0.

Однако очень скоро стали появляться сообщения о неинформативности указанных критериев. Были предложены новые пороговые значения показателей сосудистой резистентности. В это же время ряд авторов вообще высказали мнение о преждевременности введения пороговых значений ПИ и ИР.

Последующие исследования разделили авторов на три группы.

Первые — A. Kurjak и соавт., Н. Schulman и соавт., A. Fleischer и соавт., A. Pascual и соавт., Z. Weiner и соавт., I. Tinior-Tritch и соавт., М. Kawai и соавт., Т. Bourne и соавт., С. Jeng и соавт., A. Caruso и соавт., М. Ilyas и coaвт., Б.И. Зыкин —считают, что допплерэхография дает достаточно точный ответ о наличии или отсутствии злокачественного процесса в случае неоднозначной картины при В-режиме. Например, A. Fleischer и соавт. выявляли признаки злокачественного процесса в среднем у 70% женщин с начальными (I—II стадия) проявлениями рака яичников.

Вторые — А. Tekay и P. Jouppila и соавт., В. Bromley и соавт., В. Leeners и соавт., М. Rehn и соавт. — либо отрицают существование пороговых значений допплерометрических показателей, либо (L. Valentin, L. Piatt) вообще считают нецелесообразным скрининговое использование допплерографии.

Третья группа авторов — V. Schneider и соавт., D. Brown и соавт., К. Hata и соавт., К. Jain и соавт., J. Саrter и соавт., Н. Prompeler и соавт. и др. — склоняются к тому, что изолированное использование любого диагностического метода нерационально и только комплексное применение разных методик и методов реально повышает точность диагностики.

В связи с этим представляется целесообразным подробно рассмотреть данные современной литературы и, сравнив с ними результаты собственных исследований, представить интегральную оценку качественных (число цветовых локусов и особенности их расположения) и количественных (индексы периферического сосудистого сопротивления, скорость кровотока) допплерографических показателей.

Визуализация внутриопухолевого кровотока

При ЦД, как показывают исследования, кровоток регистрируется в 75—100% злокачественных и в 14— 98,9% доброкачественных новообразований яичников.

В наших исследованиях внутриопухолевый кровоток был обнаружен во всех злокачественных опухолях (15 из 15 наблюдений) и большинстве доброкачественных (13 из 15 — 86,7%). При этом артериальный кровоток зарегистрировали во всех злокачественных и 69,2% доброкачественных опухолей, венозный — соответственно в 73,3 и 53,8% новообразований.

Безусловно, обращает на себя внимание выраженная разница данных в графе доброкачественных опухолей. По нашему мнению, одной из основных причин расхождений является отсутствие единого протокола исследований и унифицированной настройки приборов. С другой стороны, естественно, что опухоли имеют индивидуальные особенности строения сосудистого дерева (пока еще плохо изученные). Например, Y. Zalel и соавт., A. Kurjak и М. Predanic смогли зарегистрировать кровоток в доброкачественных тератомах только в 24—25% случаев.

Следует подчеркнуть, что цифровые данные о наличии или отсутствии локусов неоваскуляризации в доброкачественных и злокачественных новообразованиях существенно изменились после внедрения в клиническую практику энергетической допплерографии (ЭД).

Большинство авторов, использовавших трансвагинальную ЭД, смогли визуализировать кровоток уже в 98,4—100% злокачественных и 76—98% доброкачественных опухолей.

Справедливости ради следует сделать ссылку на исследование A. Tailor и соавт., не заметивших определенной разницы между этими двумя разновидностями допплерографии и, более того, отдавших предпочтение ЦД.

Используя визуализацию внутриопухолевого кровотока в качестве самостоятельного диагностического критерия при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, ряд авторов получили сравнительно невысокие показатели диагностической точности. Так, по данным S. Stein и соавт., чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов составили 77, 69, 49 и 89% соответственно, по данным С. Anandakumar и соавт. - 77, 68, 40 и 91%.

Действительно, точность этой методики невысока. Однако нельзя не отметить ее высокую специфичность и не согласиться с мнением I. Timor-Tritsch и соавт., М. Pascual и соавт., что отсутствие в новообразовании кровотока при ЦД позволяет в большинстве случаев исключить злокачественный процесс.

Количество внутриопухолевых локусов неоваскуляризации

A. Kurjak и соавт. в свое время пришел к заключению, что в злокачественных новообразованиях яичников выявляются, как правило, множественные внутриопухолевые сосуды, в то время как в доброкачественных — единичные.

В работе Н. Prompeler и соавт. в доброкачественных новообразованиях среднее число визуализируемых в одной опухоли цветовых локусов составило 3, а в злокачественных — 9 (р 15 см/с, a A. Sosic и соавт. > 10 см/с.

Однако по мнению ряда других исследователей, измерение MAC не несет дополнительной информации по сравнению с данными эхографии и показателями периферического сосудистого сопротивления.

Например, Н. Prompeler и соавт. при обследовании 83 пациенток в постменопаузе (41 со злокачественными и 42 с доброкачественными опухолями) использовали в качестве пограничного значения MAC > 30 см/с. Полученный ими результат: чувствительность и специфичность — около 82 и 77% соответственно. Авторы убеждены в том, что изолированное использование MAC не обеспечивает высокой точности диагностики.

В. Leeners и соавт., изучая только скорость кровотока в злокачественных опухолях, также не получили каких-либо положительных результатов. Такой же вывод о диагностическом значении MAC делают и другие исследователи.

Средняя скорость внутриопухолевого артериального кровотока

Максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока

Следует сразу сказать, что нам не удалось найти в доступной литературе сообщений об анализе показателей внутриопухолевого венозного кровотока в новообразованиях яичников, поэтому мы вправе считать этот показатель оригинальным. В проведенных нами исследованиях венозный кровоток был выявлен в 66% доброкачественных и 80% злокачественных опухолей. При этом максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока (МВС) была равна в доброкачественных новообразованиях 3,64 ± 1,17 см/с, в злокачествен-ных8,53 ± 1,07 см/с (р 0,05), как и значений ИРmin в локусах 2 и 3 - 0,53 ± 0.12 и 0,59 ± 0,08 (р > 0.05).

В то же время различия показателей кровотока в локусах 1,2 и 3 злокачественных опухолей оказались значительно более выраженными. Например, в злокачественных новообразованиях величина MAC в локусах 1 и 2 составила соответственно 29,9 ± 27,6 и 13,0 ± 10,4 см/с (р 0,05). В злокачественных новообразованиях преимущественно эхо-негативного типа мы отметили достоверное (р 0,05) значений ИРmin в стенках доброкачественных и злокачественных новообразований этого типа (соответственно 0,59 ± 0,1 и 0,48 ±0,2).

В доброкачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения. MAC в зависимости от локализации практически не менялась, составив на периферии опухоли 16,9 ± 7,2 см/с, в центре - 18,2 ± 15,9 см/с (р 0,05). В злокачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения нами отмечено достоверное снижение ИРmin по периферии (0,32 ± 0,11) и в центре (0,32 ± 0,11) по сравнению с контуром (0,42 ± 0,12).

К этому можно добавить, что мы не обнаружили достоверной разницы между показателями МВС в зависимости от локализации в доброкачественных и злокачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного типа.

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от морфологического строения опухоли

Еще в 1993 г. М. Натори и соавт. отметили, что значения ПИ зависят от морфологического типа опухоли. Многочисленные исследования подтверждают это.

Y. Zalel и соавт., С. Exacoustos и соавт., а также S. Jukic и соавт. считают, что своеобразным кровотоком отличаются тератомы яичников.

К. Hata и Т. Hata констатировали в злокачественной опухоли Бреннера низкую скорость кровотока (6,7 см/с) и относительно высокий ИР (0,49).

По мнению G. Zanetta и соавт., пограничные опухоли по гемодинамике напоминают злокачественные опухоли, а по топографии цветовых локусов — доброкачественные.

Проведенный нами анализ внутриопухолевого кровотока в зависимости от гистологического типа опухоли не обнаружил достаточных различий допплерометрических показателей как в доброкачественных, так и в злокачественных опухолях. Мы отметили лишь незначительное повышение MAC в серозных злокачественных опухолях (31,3 ± 28,8 см/с) и злокачественных опухолях стромы полового тяжа (32,1 ± 37,5 см/с) по сравнению со злокачественными муцинозными (24,0 ± 14,9) и метастатическими (22,0 ± 20,4) опухолями. Значения ИРmin в злокачественных опухолях всех гистологических типов практически не различались (0,32—0,35).

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от размера опухоли яичников. В наших исследованиях значения MAC в доброкачественных опухолях практически не зависели от их размеров. В злокачественных опухолях размером более 100 см3 отмечалось заметное увеличение САС.

ИРmin в злокачественных опухолях имел тенденцию к снижению по мере увеличения размера опухоли, а в доброкачественных был почти постоянен, заметно увеличиваясь только в новообразованиях размером более 500 см3. Интересно, что при размере опухоли более 500 см3 различия ИРmin в доброкачественных и злокачественных новообразованиях приобретали характер вилки.

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных изменений в опухоли

По нашим данным, в доброкачественных опухолях яичников с гнойно-некротическими изменениями имеет место достоверное (р 0,05) к снижению MAC. Наряду с этим отмечено достоверное снижение ИРmin во II стадии по сравнению с I стадией (0,27 ± 0,04 и 0,36 + 0,06 соответственно).

При анализе допплерометрических показателей в зависимости от степени дифференцированности злокачественных опухолей обнаружено достоверное повышение MAC в низкодифференцированных опухолях (30,5 ± 16,9 см/с) по сравнению с высокодифференцированными (20,5 ± 13,7 см/с), а также выявлена тенденция (р > 0,05) к снижению ИPmin в низкодифференцированных (0,35 ± 0,12) и недифференцированных (0,34 ± 0,12) опухолях по сравнению с высокодифференцированными (0,44 ± 0,27).

Подводя итог, можно с уверенностью констатировать, что в целом для доброкачественных опухолей яичников характерны низкая скорость и высокая резистентность артериального внутриопухолевого кровотока, тогда как для злокачественных — высокая скорость и низкая резистентность.

При этом для эффективной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников мы считаем оптимальным сочетанное использование разработанных нами пороговых значений показателей: MAC > 19,0 см/с, ИРmin 5,0 см/с. При комплексном использовании этих критериев для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии чувствительность метода достигала 95,3 %.

В доброкачественных новообразованиях яичников важной особенностью кровотока является монотонность значений допплерометрических показателей. Для злокачественных опухолей характерна их значительная вариабельность.

Для доброкачественных новообразований нехарактерно достоверное изменение допплерометрических показателей в зависимости от гистологического типа и размера опухоли, а также от локализации внутриопухолевых цветовых локусов.

При возникновении гнойно-некротических изменений доброкачественным новообразованиям свойственны высокая скорость и снижение резистентности артериального кровотока, что может являться причиной установления ложноположительного диагноза рака яичников.

При ЦД злокачественную опухоль яичника отличают большее количество сосудов, преимущественно центральное расположение зон васкуляризации, наличие множественных цветовых локусов в перегородках и эхогенных пристеночных включениях.

Для злокачественных новообразований характерны: 1) увеличение скорости артериального и венозного кровотока, а также снижение резистентности артериального кровотока в зависимости от размера опухоли; 2) снижение резистентности артериального кровотока от периферии к центру опухоли; 3) снижение скорости артериального и венозного кровотока, а также понижение резистентности артериального кровотока по мере прогрессирования злокачественного процесса; 4) увеличение скорости и снижение резистентности артериального кровотока в зависимости от степени дифференцированности злокачественного процесса: 5) более высокая максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока по сравнению с доброкачественными новообразованиями.

Отсутствие внутриопухолевого кровотока позволяет исключить злокачественный процесс.

Читайте также: