Доброкачественные опухоли пищевода клинические рекомендации
КТ — компьютерная томография
МРТ — магниторезонансная томография
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
УЗИ — ультразвуковое исследование
ХЛТ — химиолучевая терапия
1. 2014 Клинические рекомендации "Рак пищевода" (Ассоциация онкологов России).
Классификация
- Плоскоклеточный рак;
- Аденокарцинома;
- Мелкоклеточный рак;
- Аденоакантома;
- Карциносаркома.
Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак (95%) и аденокарцинома (3%). Крайне редко встречаются, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.
Для рака пищевода используется единая классификация.
Опухоль пищеводно-желудочного соустья, эпицентр которой находится непосредственно на уровне Z-линии (на 1 см выше и 2 см ниже) или в пределах 5 см ниже с распространением на пищевод классифицируется как рак пищевода.
В стадировании рака пищевода AJCC и UICC используются идентичные критерии TNM:
Tis - карцинома in situ/дисплазия высокой степени;
Т1 - прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой;
Т1а - собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки Т1b подслизистый слой;
Т2 - прорастание в мышечный слой;
Т3 - прорастание в адвентициальную оболочку;
Т4 - прорастание прилегающих структур;
Т4а - плевра, брюшина, перикард, диафрагма;
Т4b - прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея.
N0 - нет метастазов в регионарных лимфоузлах;
N1 - поражение 1-2 регионарных лимфоузлов;
N2 - поражение 3-6 регионарных лимфоузлов;
N3 - поражение 7 и свыше регионарных лимфоузлов.
М1 наличие отдалённых метастазов.
Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:
- верхние и нижние шейные;
- лимфоузлы корня лёгкого (билатеральные);
- верхние параэзофагеальные (выше v. azygos);
- нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos);
- перигастральные (правые и левые паракардиальные, лимфоузлы вдоль малой кривизны желудка, вдоль большой кривизны желудка, супрапилорические, инфрапилорические, лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии).
Поражение чревных лимфоузлов не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии и решению вопроса об оперативном лечении .
Степень дифференцировки опухоли:
GX — степень дифференцировки опухоли не может быть определена;
G1 — высокодифференцированная опухоль;
G2 — умеренно дифференцированная опухоль;
G3 — низкодифференцированная опухоль.
Локализация верхнего полюса опухоли:
шейный отдел — Стадии рака пищевода
Стадия
T
N
M
G
Локализация
Верхнегрудной и среднегрудной отделы
Верхнегрудной и среднегрудной отделы
Опухоли пищеводно-желудочного соустья согласно классификации Siewert подразделяются на 3 типа:
I тип — аденокарцинома дистального отдела пищевода (часто ассоциируется с пищеводом Barett’s), центр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше Z–линии.
II тип — истинная аденокарцинома зоны пищеводно–желудочного перехода (истинный рак кардии), центр опухоли расположен в пределах 1 см выше и 2 см ниже от Z–линии.
III тип — рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см от Z–линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.
Опухоли пищеводно-желудочного соустья I и II типов по Siewert подлежат алгоритмам лечения , соответствующим раку пищевода. Опухоли III типа подлежат алгоритмам лечения , соответствующим раку желудка.
Ниже представлено распределение по стадиям для рака пищевода по анатомическим и прогностическим критериям.
Основные различия между 6 (2002) и 7 (2009) вариантами классификации TNM состоят в выделении отдельных гистологических групп. Эти изменения были внесены после анализа хирургического лечения 4627 пациентов по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеального соустья.
- Что такое доброкачественные новообразования пищевода?
- Виды доброкачественных новообразований пищевода
- Симптомы доброкачественных новообразований пищевода
- Причины доброкачественных новообразований пищевода
- Мнение эксперта
- Диагностика доброкачественных новообразований пищевода
- Методы лечения доброкачественных новообразований пищевода
- Профилактика
- Реабилитация после операции
- Часто задаваемые вопросы
- Врачи
- Лицензии
Что такое доброкачественные новообразования пищевода?
Доброкачественные новообразования пищевода – это опухоли, которые растут в верхней части желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Их главным отличием от рака пищевода является невозможность распространяться в виде метастазов и более благоприятный прогноз для пациента. Однако не стоит думать, что болезнь не несет угрозы здоровью человека. При отсутствии правильного лечения происходит постепенное разрушение пищевода с нарушением нормальной функции пищеварения. Поэтому при появлении любых подозрительных симптомов нужно обращаться за специализированной медицинской помощью.
Виды доброкачественных новообразований пищевода
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются в 5-7% случаев всех онкологических заболеваний пищеварительного тракта. Эти патологии одинаково часто поражают мужчин и женщин. Страдают в основном пациенты в возрасте старше 35 лет, отдающие предпочтение острой и горячей пище.
В зависимости от характера роста опухоли пищевода бывают:
- экзофитные – растут внутрь полости органа (полипообразные новообразования);
- эндофитные (интрамуральные) – растут внутрь стенки органа.
В зависимости от гистологической структуры новообразования могут быть очень разными. Наиболее распространенными являются аденомы, папилломы, полипы пищевода. Реже встречаются миксомы, рабдомиомы, лейомиомы, гемангиомы.
Симптомы доброкачественных новообразований пищевода
Доброкачественные опухоли пищевода отличаются медленным темпом роста. Это обуславливает отсутствие клинической симптоматики на ранних стадиях заболевания. Пациент может годами даже не подозревать о наличии новообразования и вести обычный образ жизни.
Признаки заболевания возникают уже при больших размерах опухолей, когда они напрямую начинают мешать пищеварению или сдавливать соседние органы. Наиболее распространенными симптомами патологии являются:
- Затрудненное глотание (дисфагия). Опухоль механически мешает пище пройти по пищеводу. Пациент должен запивать еду водой, ему трудно употреблять мясо, хлеб и твердые продукты.
- Легкая или умеренная боль в груди в проекции пищевода. Дискомфорт вызван сдавливанием нервных окончаний опухолью.
- Отрыжка, тошнота, рвота. Эти признаки являются следствием нарушения пищеварения.
- Похудение, общая слабость. Обусловлены нарушением метаболизма на фоне длительного существования опухоли.
При больших размерах новообразований, когда они сдавливают бронхи, легкие или сердце, может возникать одышка, тахикардия, кашель, аритмии.
Причины доброкачественных новообразований пищевода
Точных причин развития онкологического процесса в пищеводе пока не установлено. Известно, что болезнь возникает из-за неправильного роста и размножения клеток в слизистой или мышечной оболочке органа. В результате хаотического и неконтролируемого разрастания тканей образуются патологические элементы.
Факторами, которые увеличивают риск возникновения доброкачественных опухолей пищевода, являются:
Мнение эксперта
Как онколог, хочу сказать, что доброкачественные опухоли пищевода несут прямую угрозу для здоровья пациента. Несмотря на свою условную безопасность, они могут переродиться в злокачественные опухоли с уже совсем другими последствиями для пациента. Поэтому нельзя игнорировать симптомы заболевания. Нужно обращаться за специализированной помощью и лечить новообразования. При своевременном начале терапии шанс выздороветь близится к 100%.
Мингболатов Фейзула Шахболатович,
врач уролог-андролог, врач-онколог, к.м.н., врач высшей категории, доцент кафедры урологии РУДН
Диагностика доброкачественных новообразований пищевода
Пациенты чаще всего обращаются за помощью к гастроэнтерологу, когда возникает нарушение глотания. При оценке жалоб пациента и сборе анамнеза заболевания врач может заподозрить наличие патологического новообразования в пищеводе.
Для подтверждения диагноза гастроэнтеролог может назначить:
- рентгенологическое исследование пищевода с применением бария;
- эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией для дальнейшего гистологического анализа тканей опухоли;
- компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Все указанные методики позволяют визуализировать полость пищевода и зафиксировать наличие новообразования. При выявлении опухоли пациент направляется к онкологу для выбора дальнейшей тактики лечения.
Методы лечения доброкачественных новообразований пищевода
Лечение доброкачественных образований пищевода проводится хирургическим путем.
Консервативное лечение
Эффективных консервативных методов лечения доброкачественных опухолей пищевода не существует. Медикаменты применяются временно и только для уменьшения выраженности симптомов, доставляющих дискомфорт.
Хирургическое лечение
Оптимальным вариантом решения проблемы остается радикальная операция, направленная на полное удаление опухоли. Доступ к патологическому участку может быть осуществлен 2 путями:
- Эндоскопические операции. Через естественные отверстия в полость органа вводится оптическая система и небольшие инструменты, которыми и осуществляется иссечение опухоли. На коже разрез отсутствует.
- Традиционные операции. С помощью скальпеля делается достаточно большой разрез в области шеи, грудной клетки или верхнего этажа брюшной полости (в зависимости от того, в каком отделе пищевода находится опухоль). На коже остается рубец.
С учетом размеров новообразования и степени поражения близлежащих тканей могут использоваться следующие хирургические методы лечения:
- Полипэктомия. Применяется для удаления полипов, которые не прорастают вглубь стенки органа.
- Энуклеация. Операция используется для удаления кистообразных опухолей и предусматривает их вылущивание с капсулой. В ходе процедуры пищевод сохраняется полностью.
- Резекция части пищевода. При глубоком прорастании опухоли используется частичное удаление органа в пределах здоровых тканей.
Выбор метода лечения проводится индивидуально в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.
Воспользуйтесь уникальной возможность получить ответы на все свои вопросы
Профилактика
Специфической профилактики опухолей пищевода не существует. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, избегать контактов с известными канцерогенами и умеренно употреблять острую и горячую пищу.
Реабилитация после операции
После проведения эндоскопической операции пациент полностью восстанавливается в течение 1 месяца. Первые несколько дней рекомендуется употреблять пюреобразную пищу в небольших количествах. Постепенно рацион расширяется. Также в это время стоит ограничить физическое перенапряжение, воздействие стрессовых факторов.
При открытых операциях с удалением части пищевода реабилитация предусматривает пребывание в стационаре еще 5-7 дней после вмешательства. Ежедневно врач проводит перевязки, оценивает состояние пациента. Швы снимаются на 7-10-й день. Рекомендуется строгая диета, которая создает функциональный покой для пищевода. Полное восстановление может затянуться до 4-6 месяцев.
Часто задаваемые вопросы
- Какой врач лечит доброкачественные новообразования пищевода?
Лечением доброкачественных новообразований пищевода занимается онколог. Первичную диагностику зачастую проводит гастроэнтеролог.
Можно ли лечить доброкачественные новообразования пищевода консервативно?
Нет. Единственно эффективным методом устранения доброкачественной опухоли является операция.
Когда нужно заподозрить доброкачественные новообразования пищевода?
Чаще всего проблема впервые проявляет себя нарушением глотания. Если человек без видимой на то причины начинает постоянно запивать еду водой для того, чтобы проглотить, это весомый повод, чтобы записаться на прием к гастроэнтерологу.
Доброкачественные опухоли пищевода развиваются не в слизистой пищевода, а в подслизистом либо в мышечном слое. При небольших размерах такие образования бессимптомны и чаще всего диагностируются при проведении гастроскопии в рамках ежегодного профилактического осмотра (чек-ап).
- Ранняя диагностика
Для диагностики опухолей пищевода на ранней стадии, пациентам рекомендуется раз в год, начиная с 45 лет, проходить гастроскопию, даже если их ничего не беспокоит. Гастроскопия входит в скрининговые программы – ежегодные профилактические обследования (чек-апы). В Ильинской больнице за регулярностью проведения профилактических осмотров и выполнением всех необходимых диагностических исследований следит семейный врач пациента. Единая информационная система госпиталя в автоматическом режиме напоминает и пациенту, и его врачу о сроках проведения осмотра.
- Эндоскопическое обследование
При выполнении пациенту обычной гастроскопии врач в просвете пищевода обнаруживает выбухание слизистой стенки. Если слизистая над местом выбухания не изменена, то можно предположить, что это образование располагается в подслизистом или в мышечном слое и является доброкачественным. Чтобы более точно понять, из какого слоя стенки пищевода это образование исходит и определить тактику лечения, хирурги Ильинской больницы выполняют эндоскопическию ультрасонографию (эндоУЗИ). Это исследование выполняется с помощью специального эхо-эндоскопа, на конце которого помимо камеры расположен ультразвуковой датчик. Датчик подводится к месту выбухания опухоли и четко визуализирует структуру пищеводной стенки.
- Гастроинтестинальная стромальная опухоль
Гастроинтестинальные стромальные опухоли пищевода развиваются из клеток соединительной ткани. Взять биопсию из стромальной опухоли, которая располагается под слизистой пищевода, практически невозможно. Можно сделать пункционную биопсию с помощью эхоэндоскопа, но она не всегда информативна. Если размер опухоли не превышает 2 см, она считается относительно безопасной. Если размер больше 2 см – существует угроза метастазирования. Пока опухоль небольшая – ее можно удалить с помощью малотравматичной эндоскопической операции (метод туннельной диссекции). Откладывать операцию и наблюдать за ростом опухоли нельзя – опухоль большого размера придется удалять более травматичным методом. После удаления опухоли проводится гистологическое и иммуногистохимическое исследование, для определения ее злокачественности. Если степень злокачественности этой опухоли достаточно велика, то пациенту необходимо пройти курс химиотерапии.
- Другие доброкачественные опухоли
Подслизистое образование может быть липомой (жировой опухолью), лейомиомой (исходит из мышечной стенки) либо дупликационной кистой (врождённой аномалией развития). Если это липома, лейомиома или дупликационная киста небольших размеров, если опухоль не препятствует прохождению пищи, и жалоб у пациента нет, то операция такому пациенту не показана. Один раз в полгода пациенту проводится эндосонография для контроля размеров опухоли. Если опухоль будет увеличиваться, пациенту выполняется эндоскопическая операция.
- Эндоскопическое удаление опухолей малого размера
Если размер доброкачественной опухоли небольшой, хирурги Ильинской больницы выполняют современную малотравматичную операцию - эндоскопическую подслизистую туннельную резекцию - STER (submucosal tonnel endoscopic resection). Операция проводится следующим образом: через рот в просвет пищевода вводится тонкий эндоскоп, с помощью эндоскопа чуть выше (на 3-5 см) самого образования в подслизистый слой вводится специальный раствор, который отделяет слизистую от подлежащих слоев стенки пищевода. Под слизистой создаётся туннель, в который вводится эндоскоп, и через этот туннель хирург доходит до образования. Через инструментальный канал эндоскопа проводятся микроминиатюрные хирургические инструменты, опухоль удаляется. Место доступа в слизистой клипируется, чтобы исключить попадание пищи.
- Торакоскопическое удаление опухолей большого размера
Если размер опухоли не позволяет выполнить эндоскопическую операцию, хирурги Ильинской больницы проводят торакоскопичкое удаление опухоли с эндоскопической ассистенцией. Через три небольших разреза в грудную полость вводятся торакоскоп и хирургические манипуляторы. Хирург подходит к зоне опухоли со стороны средостения. Второй хирург управляет эндоскопом, находящимся в просвете пищевода возле опухоли. Такое комбинированное вмешательство позволяет предельно точно верифицировать зону расположения опухоли и место её фиксации в стенке пищевода. Опухоль безопасно резецируется, эндоскопическая навигация позволяет избежать основных рисков – перфорации пищевода и его сужения. После резекции опухоли наружные слои стенки пищевода ушиваются, а слизистый слой остаётся неповреждённым, что исключает развитие послеоперационных осложнений.
- Ускоренная реабилитация
В Ильинской больнице реализована концепция хирургии ускоренной реабилитации (fast track хирургия). Эта идеология основана на результатах многолетних международных клинических исследований, признана и внедрена во всех развитых странах. Она включает в себя упрощенную подготовку к операции, выполнение операции в день госпитализации, минимизацию хирургического доступа (лапароскопия и эндоскопия), максимальные усилия по сохранению пораженного органа (вместо удаления органа), раннее пробуждение пациента после наркоза, раннюю мобилизацию пациента (можно вставать на ноги вскоре после операции), раннюю алиментацию (можно начинать есть и пить вскоре после операции). Этот комплекс мер направлен на максимально быструю реабилитацию пациента после хирургического вмешательства и восстановление качества его жизни.
Доброкачественные опухоли пищевода - это гистологически разнородные эпителиальные и неэпитальные новообразования эзофагеальной стенки с внутрипросветным или внутристеночным ростом. Проявляются симптомами дисфагии, болями за грудиной, тошнотой, срыгиванием, снижением массы тела. Диагностика основывается на проведении контрастной рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, эндоскопической биопсии, КТ, гистологического исследования биоптата. Лечение заключается в удалении новообразований путем эндоскопии или полостного вмешательства (энуклеация опухоли, резекция пищевода).
МКБ-10
- Патанатомия
- Классификация
- Симптомы опухолей пищевода
- Диагностика
- Лечение доброкачественных опухолей пищевода
- Прогноз и профилактика
- Цены на лечение
Общие сведения
Доброкачественные опухоли пищевода являются относительно редкими находками в современной гастроэнтерологии, составляя от 0,5 до 5% всех эзофагеальных новообразований. Наиболее часто объемные образования развиваются у мужчин; преимущественный возраст больных – от 25 до 60 лет. Этиология доброкачественных эзофагеальных неоплазий неизвестна; исключение составляют кисты пищевода, являющиеся эмбриональными пороками развития. Излюбленными местами локализации служат естественные сужения и нижняя треть пищевода.
Патанатомия
Аденомы и полипы могут располагаться в любом участке пищевода; наиболее часто они обнаруживаются в шейном или абдоминальном отделе. Данные опухоли могут расти на широком основании или длинной ножке; в последнем случае не исключается их выпадение из пищевода в глотку или ущемление в кардиальном отделе, что сопровождается соответствующей симптоматикой. При эндоскопическом исследовании аденомы и полипы определяются как красноватые, четко отграниченные от стенок пищевода новообразования, иногда с дольчатым строением. Ввиду поверхностного расположения сосудов, опухоли легко кровоточат при контакте.
Кисты пищевода не относятся к истинным опухолям; их образование связано с закупоркой слизистых желез при нарушении эмбриогенеза. Наиболее часто кисты образуются в нижней трети пищевода. Они являются тонкостенными образованиями, заполненными прозрачной, опалесцирующей, желтоватой или геморрагической жидкостью. Содержимое кисты может быть слизистым, серозным, желеобразным, серозно-гнойным. Стенки кисты снаружи образованы гладкомышечной или фиброзной тканью, изнутри выстланы плоскоклеточным, мерцательным или цилиндрическим эпителием. Кисты могут изъязвляться, инфицироваться микробной флорой, иногда – озлокачествляться.
Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок.
В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях – в шейной части. Пролабирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии. Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками. При преобладании в строении опухоли соединительной ткани, новообразование расценивается как фибромиома.
Среди редких форм доброкачественных опухолей встречаются фибромы, липомы, невриномы, лимфангиомы, гемангиомы. Невриномы и фибромы имеют более плотную консистенцию; тесно спаяны с пищеводной стенкой, исходят из нервных структур или параэзофагеальной клетчатки, могут иметь смешанное строение – нейрофибромы. Сосудистые (лимфангиомы, гемангиомы) и жировые опухоли (липомы), как правило, мягкой консистенции, не всегда имеют четкие границы, могут распространяться по стенке пищевода и в окружающие ткани.
Классификация
По гистологическому строению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли пищевода. К новообразованиям эпителиального типа относятся папилломы, аденомы и кисты пищевода (ретенционные, энтерогенные, бронхогенные, редупликационные, кистозный эзофагит и др.). К числу неэпителиальных опухолей принадлежат фибромы, лейомиомы, липомы, капиллярные и кавернозные гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, невриномы, остеохондромы, тератомы, миксомы и др. редкие формы.
По способу роста опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). К внутрипросветным неоплазиям принадлежат папилломы, аденомы, полипы; к внутристеночным – кисты, лейомиомы и др. Прочие типы доброкачественных новообразований в области пищевода встречаются достаточно редко.
Симптомы опухолей пищевода
Специфика проявлений обусловлена типом роста, локализацией и размерами неоплазий; в меньшей степени на симптоматику влияет гистологическое строение. Опухоли, растущие в просвет пищевода, вызывают явления дисфагии - нарушение пассажа пищевых масс по пищеводу: трудности при проглатывании твердой пищи, ощущение комка за грудиной. Выраженность дисфагии нарастает по мере увеличения опухоли. Часто при внутрипросветных неоплазиях отмечаются умеренные боли за грудиной тупого или спастического характера, ощущение дискомфорта в горле или грудной клетке, которые усиливаются в момент приема пищи.
В симптоматике может отмечаться слюнотечение, тошнота, отрыжка, срыгивание. Внутрипросветные опухоли больших размеров часто вызывают рвоту, в результате чего пациенты стремительно худеют. Внутрипросветные опухоли нередко травмируются пищей, изъязвляются, что сопровождается кровотечением из пищевода, анемией. Полная обтурация пищевода, как правило, не наблюдается. Изредка внутрипросветные опухоли на длинной ножке при рвоте мигрируют в просвет гортани, приводя к асфиксии, иногда с летальным исходом.
Неоплазии с внутристеночным ростом чаще располагаются в дистальной части пищевода и длительно развиваются бессимптомно. Новообразования, достигшие значительных размеров, вызывают дисфагию, тошноту, загрудинные боли умеренной степени интенсивности, ухудшение аппетита. В случае экстраэзофагеального роста опухоли может развиваться компрессионный синдром, вызванный сдавлением органов средостения (блуждающего нерва, бронхов, крупных вен). Отмечается осиплость голоса, усиление болей за грудиной, появление сухого кашля, тахикардии, аритмии. При кистах пищевода может происходить их нагноение и перфорация.
Диагностика
Диагноз устанавливается врачом-гастроэнтерологом или онкологом. В диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования. Контрастная рентгенография пищевода позволяет обнаружить опухолевое образование, выяснить его локализацию, выраженность сужения просвета пищевода и деформации его стенок.
Проведение эзофагоскопии необходимо для определения типа роста и характера образования, его размеров и локализации. Для лучшей визуализации изменений эзофагеальных стенок выполняется хромоскопия пищевода. При внутрипросветных опухолях в ходе эзофагоскопии осуществляется эндоскопическая биопсия, позволяющая провести последующее цитологическое и морфологическое исследование тканей опухоли. При внутристеночном росте опухоли биопсия противопоказана ввиду глубокого расположения новообразования в стенке пищевода, опасности травмирования и инфицирования слизистой оболочки.
При экстраэзофагеальном росте новообразования и его взаимодействии с органами средостения прибегают к проведению рентгенографии грудной клетки и пневмомедиастинографии. В сомнительных случаях используется КТ и МРТ средостения.
Лечение доброкачественных опухолей пищевода
В связи с тем, что подобные новообразования часто осложняются изъязвлением, кровотечением, нагноением, малигнизацией, в их отношении показана хирургическая тактика. Эпителиальные внутрипросветные опухоли, имеющие длинную узкую ножку можно удалить путем электроэксцизии через эндоскоп. Неоплазии на широком основании целесообразнее иссекать в процессе открытой эзофаготомии. К резекции пищевода прибегают в тех случаях, когда нельзя исключить малигнизацию, или при значительных размерах опухоли.
Внутристеночные новообразования требуют проведения торакотомии, энуклеации опухоли и последующего восстановления целости эзофагеальной стенки. При значительном разрушении мышечной стенки выполняется резекция части пищевода с его пластикой желудочным, тонкокишечным или толстокишечным трансплантатом либо наложением эзофагогастроанастомоза.
Прогноз и профилактика
Послеоперационный прогноз, как правило, благоприятный. Рецидивы заболевания случаются редко; практически во всех случаях функция пищевода восстанавливается полностью, трудоспособность сохраняется. После хирургического вмешательства показано динамическое наблюдение гастроэнтеролога. При отказе от операции возможен осложненный вариант развития вплоть до малигнизация опухолей с развитием рака пищевода. Профилактика не разработана.
Рак пищевода встречается нечасто, ежегодно поражает чуть более 7,5 тысяч россиян или 8–9 человек из 100 тысяч населения, преимущественно пожилого возраста. Самые высокие показатели, двадцатикратно превышающие российские, отмечены в Китае, Корее, Японии, Монголии, Иране и Бразилии.
В структуре мужской онкологической заболеваемости рак пищевода взял 2, 5%, тогда как среди женских раков — только 0,5%. Это совсем не женское заболевание, мужчины болеют почти в четыре раза чаще и начинают болеть раньше. В мужской когорте средний возраст выявления онкологического поражения пищевода 64 года, то в женской — после 70 лет.
- Факторы риска
- Клиническая картина
- Диагностика
- Лечение рака пищевода
- Паллиативное лечение распространённого рака пищевода
Факторы риска
Есть ещё одна проблема — проблема личности. Для жителей Средней Азии, пьющих обжигающий чай, рак пищевода — традиционная болезнь. Злокачественная опухоль пищевода поражает пьющих крепкие алкогольные напитки, курящих, потребляющих некачественную пищу. Не минует рак пищевода и граждан с избыточным весом.
Второе заболевание, с довольно высокой частотой приводящее к развитию аденокарциномы пищевода — пищевод Барретта. При пищеводе Барретта нормальный природный плоский эпителий слизистой оболочки в месте перехода в желудок локально, буквально гнёздами, замещается нетрадиционным цилиндрическим эпителием, такое состояние частичной замены называется метаплазией. И то воздействие различных жизненных факторов, которое легко переносит плоский эпителий, совершенно не подходит цилиндрическому, он страдает и сбивается с курса, давая рост раковым клеткам. Все больные пищеводом Барретта должны наблюдаться и лечиться, во избежание развития рака.
Эти факторы риска развития рака пищевода устранимы. Но есть и неустранимый — ахалазия пищевода, двадцатикратно увеличивающая вероятность рака. Заболевание обусловлено ненормальным регулированием нервной системой сокращений пищевода при передвижении по нему пищи и правильного открытия сфинктера у входа в желудок. Пищевод сужается циркулярными рубцами, а над сужением возникает чрезмерное расширение. Особенность в том, что твёрдая пища проходит легко, а вот жидкая — плохо. При этом состоянии пища проходит очень плохо, подолгу застаиваясь в расширении и формируя хроническое воспаление слизистой оболочки. При воспалении начинается избыточное деление клеток эпителия слизистой, и сбой одной клетки с правильной программы может дать начало раку.
Клиническая картина
В пищеводе есть физиологические сужения, где преимущественно и начинается злокачественный рост. Сужения эти обусловлены прохождением вблизи других анатомических образований — аорты и развилки трахеи на бронхи, в местах перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок тоже имеется небольшое сужение. Считается, что здесь слизистая более подвержена мелким травмам грубой пищей, значит, чаще возникает воспаление. Тем не менее, в шейном отдела частота рака составляет 10%, в нижней трети пищевода — 30%, а 60% раков образуется в среднем сегменте.
Злокачественные клетки не только растут в толщу органа, как бывает при большинстве раковых образований, они ещё и мигрируют по мелким лимфатическим сосудикам. Сосудики формируют внутри пищеводной стенки полноценную лимфатическую сеть, распространяя опухоль внутри, поэтому протяжённость опухоли может быть и 5, и 10, и 15 сантиметров.
В запущенной стадии локализация определяет симптоматику, а первыми признаками считается ощущение прилипания пищи к одному и тому же месту или царапание слизистой кусочком еды. По мере прогрессирования появляется затруднённое прохождение сначала твёрдых кусочков, потом каши, далее жидкости. Всё этот называется дисфагия. Сначала пациент запивает кусочки еды водой, проталкивая их, после это уже не помогает, нарушается питание, человек худеет. Соприкосновение опухоли с пищей приводит к воспалению, появляется неприятный гнилостный запах, при регулярной травме рыхлая слизистая опухоли начинает кровоточить, может развиться опасное для жизни кровотечение.
Присоединяются боли, поскольку пищевод сокращается перистальтическими волнами, боль имеет спастический характер. Прорастание опухоли через всю толщу пищеводной стенки делает боль постоянной, локализуется она между лопатками. Инфильтрация опухолью клетчатки средостения вовлекает в процесс возвратный нерв, отвечающий за движение голосовых связок, появляется осиплость и попёрхивание при питье. Нерв могут сдавить увеличенные метастазами лимфатические узлы и пропадёт звучность голоса.
Как и при ахалазии, над сужением пищевода опухолью образуется расширение, где копится еда. Ночной заброс скопившихся пищевых масс в дыхательное горло тоже может привести к пневмонии. А днём беспокоит сильная слабость, температура. Если в процесс вовлечены дыхательные пути, то может сформироваться соустье между пищеводом и трахеей или крупными бронхами — свищ, по которому крошки еды будут попадать в дыхательную трубку, вызывая кашель и пневмонию. Если такой свищ откроется из пищевода в клетчатку средостение, то её воспаление приведёт к смерти.
Диагностика
Современная диагностика, сделавшая с конца прошлого века рывок в развитии, активному выявлению опухоли пищевода помогает мало, только у 6,4% из всех заболевших опухоль находят до появления ярких клинических признаков. Как и в докомпьютерную медицинскую эру рак пищевода на I–II стадии выявляют только у 28,2%, на III стадии — у 36,4%, и треть попадает к доктору уже с отдалёнными метастазами. По причине запущенности 60% больных с момента выявления рака не проживут и года, а 5 лет проживают только 32,3%.
Статистические показатели у россиян хуже только при раке печени и поджелудочной железы, действительно высокозлокачественных опухолях с весьма высоким метастатическим потенциалом. По степени злокачественности рак пищевода отнюдь не под стать им, просто у 73% рак выявляется в распространённом варианте, когда возможности терапии ограничены сугубо паллиативной помощью.
Лечение рака пищевода
Главный и основной метод терапии — хирургия, но выявление опухоли в запущенном состоянии при невозможности замены всей пищеводной трубки аналогичной анатомической структурой — техническое ограничение хирургических возможностей, не всегда даёт желаемый результат. Поэтому к операции подключают лекарственную и лучевую терапии. Выбор ведущего метода лечения диктуется размерами и локализацией опухоли, состоянием больного и сопутствующими заболеваниями.
Паллиативное лечение распространённого рака пищевода
В этой ситуации на передний план выходит полная невозможность питания через практически закрытый опухолью пищевод. Часто прибегают к расширению — реканализации или установке специального стента в пищеводе. Стенты обязательны при соединении пищевода и трахеи или бронхов соустьем — опухолевым свищом, что предотвращает заброс пищи в дыхательное дерево и уберегает от пневмонии. В некоторых случаях во время эндоскопии опухоль частично разрушают лазером, используя фотодинамическую терапию. Вариантов лечения рака пищевода достаточно, надо вовремя и умело их использовать.
Читайте также: