Доброкачественные опухоли печени клинические рекомендации

В последние годы отмечают неуклонный рост заболеваемости населения как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями печени, что связано, прежде всего, с ухудшающейся экологической обстановкой и увеличением частоты вирусных гепатитов В и С. Определённую роль в развитии ряда доброкачественных новообразований печени играет широкое использование оральных контрацептивов. С другой стороны, совершенствование методов неинвазивной инструментальной диагностики, повсеместное использование УЗИ, доступность таких методов, как КТ и МРТ, в значительной степени повысили выявляемость очаговых образований печени.

Доброкачественные опухоли печени

Классификация доброкачественных опухолей печени и внутрипечёночных жёлчных протоков (По Гамильтону, 2000)
Эпителиальные опухоли:

гепатоцеллюлярная аденома;
очаговая узловая гиперплазия;
аденома внутрипечёночных жёлчных протоков;
цистаденома внутрипечёночных жёлчных протоков;
папилломатоз внутрипечёночных жёлчных протоков.

Неэпителиальные опухоли:

гемангиома;
инфантильная гемангиоэндотелеома;
ангиомиолипома;
лимфангиома и лимфангиоматоз.

Опухоли смешанного строения:

солитарная фиброзная опухоль;
доброкачественная тератома.

Смешанные изменения:

мезенхимальная гамартома;
узловая трансформация;
воспалительная псевдоопухоль.

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени - гемангиома, гепатоцеллюлярная аденома и очаговая узловая гиперплазия. Остальные формы опухолей встречаются крайне редко.

Общие черты патологии

Доброкачественные опухоли печени при небольших размерах не имеют клинических проявлений и выявляются случайно при УЗИ. Жалобы обычно появляются при больших размерах новообразований. Дифференцировать доброкачественные опухоли следует от первичного рака печени, а также от метастатического поражения. Диагностический алгоритм при этом включает в себя применение УЗИ, КТ, МРТ, исследование крови на опухолевые маркёры (АФП, СЕА, СА19-9). В сложных дифференциально-диагностических ситуациях выполняют видеолапароскопию, ангиографическое исследование, тонкоигольную пункционную биопсию.

Гемангиомы

Гемангиома печени (код по МКБ-10 - D18.0) - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени, составляет 85% всех доброкачественных новообразований этого органа. Соотношение женщин и мужчин по частоте заболеваемости составляет 5:1. Наиболее часто встречается у пациентов в возрасте 44-55 лет.

По современным представлениям, гемангиомы печени - дисонтогенетические образования, то есть рассматриваются как порок развития сосудистой системы в период эмбриогенеза. Гемангиомы никогда не малигнизируются, но в детском возрасте их необходимо дифференцировать с гемангиоэндотелиомами, которые в большом проценте случаев подвергаются злокачественной трансформации.
Размеры гемангиом варьируют от нескольких миллиметров до 30-40 см и более. Опухоль может поражать часть сегмента, анатомическую долю печени или быть более обширной, занимая в ряде случаев почти всю брюшную полость.

Он выделял 3 вида гемангиом печени:

простую, или капиллярную;
кавернозную, или пещеристую;
мембранозную.

B.C. Шапкин (1970) предложил различать следующие виды гемангиом печени:

кавернозную гемангиому;
плотную гемангиому со значительно выраженным фиброзом и кальцинозом;
гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом;
смешанную форму гемангиом.

Макроскопически гемангиома обычно тёмно-вишневого или тёмно-красного цвета. Она мягкоэластической консистенции, на срезе имеет вид мелкоячеистой губки. Характерная особенность - гиалиноз в центре опухоли (участок неправильной формы серого или белого цвета). Микроскопически опухоль представлена скоплениями сосудистых лакун, заполненных кровью, соединённых множественными сосудистыми анастомозами различного калибра. Скопления лакун окружены неизменёнными эндотелиальными клетками.

Гемангиомы малых размеров (до 5,0 см в диаметре) не проявляются клинически, однако при больших (>10 см) и гигантских (>15 см) размерах опухоли у больных появляется болевой синдром, признаки сдавления соседних органов, гипокоагуляционный синдром, связанный с гиперкоагуляцией в гемангиоме.

Осложнения гемангиом печени:

спонтанный разрыв опухоли;
некроз опухоли;
гемобилия;
резкое перекручивание опухоли;
тромбоцитопения (синдром Казабаха-Мерритт);
гемангиоматозная дегенерация печени;
сердечно-сосудистая недостаточность.

Осложнённое течение заболевания отмечается у 5-15% больных.
Самое частое и самое опасное осложнение, спровоцировать которое может травма брюшной полости, - разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. Летальность при данном осложнении достигает 75-85%, частота - 5% при больших и гигантских гемангиомах, однако описаны случаи разрывов и малых гемангиом, не превышающих 5 см в диаметре. При разрыве гемангиомы с развитием внутрибрюшного кровотечения клиническая картина характеризуется острым началом, тахикардией, бледностью кожи, падением уровня гемоглобина, артериальной гипотензией, признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Синдром Казабаха-Мерритта характеризуется выраженной тромбоцитопенией, массивными точечными кровоизлияниями на коже. В коагулограмме при этом выявляют признаки, характерные для ДВС-синдрома.

Сердечная недостаточность развивается при наличии массивных артериовенозных шунтов в гемангиомах больших размеров.

Диагностика
Ультразвуковая картина гемангиом в большинстве случаев представлена образованием с чёткими неровными контурами, неоднородной (преимущественно гиперэхогенной) структурой, значительно реже - в виде однородного гиперэхогенного образования с чёткими ровными контурами. Лишь в отдельных случаях (5% наблюдений) отсутствуют чёткие контуры гемангиомы, а внутренняя структура смешанная. Большинство кавернозных гемангиом относятся к малососудистым образованиям и лишь в отдельных случаях внутри гемангиомы регистрируется артериальный спектр кровотока при наличии афферентной васкуляризации вокруг (рис. 59-1).

Рис. 59-1. УЗИ при гемангиоме печени: изображение в В-режиме (a): TUMOR - опухоль, VHD - правая печёночная вена, VHM - средняя печёночная вена, IVC - нижняя полая вена; в режиме цветового дуплексного сканирования (б), стрелкой указана опухоль.

Характерными признаками гемангиом на КТ в нативную фазу являются чёткость контуров, однородность структуры небольших образований с плотностью от 38 до 43 ЕД по шкале Хаунсфилда, а также наличие гиподенсного участка в центре (гиалиноз), что чаще встречается при больших и гигантских гемангиомах (рис. 59-2).

При ангиографигеском исследовании (целиакография) для гемангиом характерны быстрое накопление контрастного вещества в сосудистых лакунах в виде снежинок и отсутствие патологических сосудов, чёткие границы опухоли.

Выполнение пункционной биопсии при гемангиомах печени, особенно расположенных поверхностно, опасно из-за возможности развития внутрибрюшного кровотечения.

Лечение
Показания к хирургическому лечению возникают при больших размерах гемангиомы (>10 см). При таких размерах возникает болевой синдром в результате сдавления соседних органов. Вопрос о необходимости оперативного лечения асимптомных гемангиом больших размеров обсуждается до настоящего времени.

Оперативное лечение показано в следующих случаях:

размер гемангиомы более 10 см в диаметре;
наличие отчётливых клинических проявлений;
невозможность достоверно исключить до операции злокачественный процесс.

Обоснованность показаний к оперативному лечению больших и гигантских гемангиом определяется наличием у больных постоянного болевого синдрома, уменьшением функционально активной массы печёночной паренхимы, развитием её дистрофических изменений за счёт синдрома обкрадывания, нарушениями свёртывающей системы крови, а также опасностью разрыва гемангиомы.

При показаниях к оперативному лечению по поводу других заболеваний органов брюшной полости целесообразно одномоментное удаление легкодоступных гемангиом меньших размеров.

Безусловно, при таком осложнении, как разрыв опухоли, необходима экстренная операция.

При нарушении целостности гемангиом, проявляющихся в виде гемобилии, показано ангиографическое исследование и рентгенэндоваскулярная окклюзия ветвей печёночной артерии, питающих опухоль, что позволяет в большинстве случаев добиться эффективного гемостаза.

Оперативное лечение в большинстве случаев выполняется в объёме периопухолевой резекции, так как, учитывая доброкачественную природу новообразования, следует стремиться к максимальному сохранению здоровой паренхимы печени. Обширные анатомические резекции печени выполняются при гигантских гемангиомах, практически полностью замещающих объём анатомической доли.

При высоком риске резекций печени прибегают к перевязке печёночной артерии или криодеструкции гемангиомы. Однако перевязка печёночной артерии сопряжена с возможностью развития некроза печени, а криодеструкция может быть эффективна лишь при небольших размерах опухоли. При невозможности удаления гемангиомы или противопоказаниях к операции, а также в целях профилактики возможных осложнений разработан и применяется метод селективной рентгенэндоваскулярной окклюзии артерий, питающих опухоль (рис. 59-3).

Рис. 59.3. Рентгеноконтрастная целиакограмма при гигантской гемангиоме правой доли печени: а - исходное исследование; б - после рентгенэндоваскулярной окклюзии печёночной артерии (отмечается отсутствие контрастирования опухоли).

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Классификация

G4 - недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия І	Т1	N0	М0
Стадия ІІ	Т2	N0	М0
Стадия ІІІА Стадия ІІІВ Стадия ІІІС	Т3	N0	М0
	Т4	N0	М0
	Любая Т	N1	М0
Стадия ІV	Любая Т	Любая N	М1

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Патогномоничных симптомов рака печени не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз и т.д.). Похудание и слабость, анемия, тошнота, так же, как и при других локализациях рака, являются общими симптомами интоксикации.

При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляется чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия.

При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все чаще преобладают симптомы злокачественного новообразования. Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.

Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования. В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.

При ранних стадиях заболевания - консервативная, инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.

Физикальное обследование

Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.

В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка, неподдающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позже.

В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внутрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.

Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, чревных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).

Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить опухоль и в некоторых случаях ее тип.
Компьютерная томография (КТ) очень эффективна при диагностике опухолей печени. В некоторых случаях для улучшения изображения печени внутривенно вводится контрастное вещество.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет не только обнаружить опухоль в печени, но и иногда дает возможность отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.

Ангиография. В артерию вводится контрастное вещество, что позволяет обнаружить сосуды, кровоснабжающие опухоль печени, и решить вопрос об объеме операции.

При подозрении на опухоль печени природа и характер образования должны быть твердо установлены во время обследования, включающее сбор анамнеза, осмотр, визуализацию опухоли (УЗИ, МРТ, КТ), а также определение опухолевых маркеров.

Динамическое наблюдение больного с целью уточнения природы образования недопустимо!

Схематично алгоритм действий при подозрении на новообразование печени можно представить следующим образом:

Консультация сосудистого хирурга при распространенном процессе на предмет возможности проведения комбинированной операции.

Диагностические мероприятия

Основные, проводятся на догоспитальном этапе:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.

3. УЗИ органов брюшной полости с чрескожной пункционной биопсией печени.

4. КТ/МРТ ОБП с контрастированием (артериальная фаза).

7. Рентгенологическое исследование легких.

8. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).

9. Группа крови, резус-фактор.

Дополнительные:

1. Сцинтиграфия печени, лапароскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.

2. Спленопортография, трансумбиликальная портогепатография, целиакография, радиоизотопное сканирование печени, ПЦР-диагностика, ПЭТ-исследование.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

3. Кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9.

Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, увеличение уровня онкомаркеров.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация онкологов России
Российское общество клинических онкологов

Оглавление

1. Общая информация

Печеночно–клеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома – ГЦК, или гепатоцеллюлярный рак – ГЦР) – злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцита.

холангиокарциномы (ХК, или холангиоцеллюлярный рак, ХЦР) - злокачественная опухоль из эпителия внутрипеченочных желчных протоков;
смешанные гепатохолангиокарциномы;
фиброламеллярная карцинома (ФЛК) формально классифицируется как вариант ГЦК.

хроническое воспаление (вирусные гепатиты В и С, алкогольный и первичный билиарный и криптогенный цирроз),
неалкогольный стеатогепатит,
аутоиммунный гепатит,
экзогенные токсические повреждения печени (афлотоксины, винилхлорид, стероиды),
наследственные заболевания (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз),
нарушения иммунной системы с исходом в хронический гепатит и цирроз.

Менее 10% ГЦР развивается на фоне здоровой ткани печени.

В 2014 году в России:

7 252 ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков,
9 268 больных умерло.

С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков

С22.0 Печеночно-клеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак. Гепатома.

С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока. Холангиокарцинома.

С22.3 Ангиосаркома печени

С22.4 Другие саркомы печени

С22.7 Другие уточненные раки печени

С22.9 Злокачественное образование печени неуточненное

Эпителиальные гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли:

Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0;
Фокальная нодулярная гиперплазия 8170/0

Предраковые или ассоциированные со злокачественными новообразования

Крупноклеточные изменения
Мелкоклеточные изменения
Диспластические узлы
Низкой степени злокачественности
Высокой степени злокачественности

Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли:

гепатоцеллюлярный рак 8170/3;
гепатоцеллюлярный рак (фиброламеллярный вариант) 8171/3
гепатобластома, эпителиальные варианты 8171/3;
недифференцированный рак 8020/3.

Мезенхимальные опухоли:

Ангиомиолипома (PECома) 8860/0 гемангиома;
Кавернозная гемангиома 9131/0
Инфантильная гемангиома 9131/0
Воспалительная псевдоопухоль
Лимфангиома 9170/0
Мезенхмальная гамартома
Солитарная фиброзная опухоль 8815/0

Злокачественные опухоли

Ангиосаркома 9120/3
Эмбриональная саркома 8991/3
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/3
Саркома Капоши 9140/3
Лейомиосаркома 8890/3
Рабдомиосаркома 8900/3
Синовильная саркома 9040/3

Смешанные злокачественные опухоли неясного происхождения

смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак 8180/3;
карциносаркома 8980/3

Герминогенные опухоли

Лимфомы

Метастатические опухоли.

Барселонская система учитывает:

распространенность опухолевого процесса,
функциональное состояния печени,
объективное состояния больного,
предполагаемую эффективность лечения.

Стадия BCLC, прогноз и тактика лечения изменяются при прогрессировании заболевания

2. Диагностика печеночно–клеточного рака

Выявление факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

У большинства развитие ГЦР связано с фоновой патологией печени:

вирусные гепатиты,
цирроз печени любой этиологии,
неалкогольный стеатогепатит,
аутоиммунный гепатит,
токсический гепатит,
наследственные заболевания.

Стандартный физикальный осмотр.

Оценка нутритивного статуса.

Развернутый клинический анализ крови.
Развернутый БАК (+альбумин).
Онкомаркер альфа-фетопротеин (АФП).
Исследование свёртывающей системы крови.
Общий анализ мочи.

При сопутствующем хроническом вирусном гепатите:

антитела к HBsAg и HCV;
при HBsAg+:

HBeAg,
HBeAb,
количественное ДНК HBV.

При подозрении на острый вирусный гепатит необходим анализ на HBcAb IgG.

Оценка функционального статуса печени по критериям Child-Pugh (СР):

5–6 баллов - цирроз класса А
7–9 баллов – цирроз класса В
10–15 баллов - цирроз класса C

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

на этапе скрининга,
для чрескожной биопсии и интервенционных вмешательств,
иногда мониторинг эффективности лечения,
чувствительность невысока для обнаружения узлов малого размера.

4-фазная КТ (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и/или динамическая МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием.

Обоснованный диагноз ГЦР без морфологической верификации - в цирротически измененной печени независимо КТ и МРТ выявляют типичную васкуляризацию в опухоли.

МРТ с гепатотропным контрастом для дифференциальной диагностики ГЦР от другой опухоли.

МРТ органов брюшной полости с гадоксетовой кислотой:

первично выявленные новообразования печени неустановленной природы (для уточнения характера и количества);
цирроз печени – для оценки состояния паренхимы и дифференциальной диагностики регенераторных узлов и ГЦР;
при первичном или метастатическом ГЦР на фоне цирроза – оценка эффективности химио- и локо-регионарной терапии;
при гепатоцеллюлярных аденомах – динамическая оценка выявленных опухолевых узлов.

Рентгенография грудной клетки либо КТ.

ЭГДС для выявления степени выраженности варикозного расширения вен пищевода.

ЭКГ.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, когда подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

КТ-ангиография печени для определения возможности:

трансартериальной эмболизации,
объема и характера планируемого интервенционного вмешательства.

ПЭТ-КТ с холином при подозрении на отдаленные метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием при подозрении на метастазы.

Дополнительное обследование при подготовке к хирургическому лечению:

ЭХОКГ,
холтеровское мониторирование,
исследование ФВД,
УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
консультации специалистов по показаниям.

Пункционная биопсия (кор-биопсия) опухоли печени:

при малом размере опухоли (
нетипичная васкуляризация узла >2 см;
расхождения контрастных динамических исследований при норме или незначительном повышении АФП;
выявление любого опухолевого образования в нецирротической печени.

Не требуется биопсия образования в цирротической печени:

1. не планируется лечения из-за декомпенсированного цирроза и/или другой тяжелой патологии;
2. планируется резекция печени;
3. при циррозе мультифазная на КТ и МРТ c контрастом специфичные для ГЦР признаки.

Отрицательный результат биопсии не снимает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение.

3. Лечение печеночно–клеточного рака

Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения при учёте:

наличия и степени цирроза,
распространенности опухолевого процесса,
функциональных резервов печени,
объективного состояния больного,
прогноза основного и фонового заболевания печени.

Ранний ГЦР

Резекция печени с учетом функциональной состоятельности остающейся части печени - при очень ранней стадии ГЦР (BCLC 0):

без сопутствующего цирроза;
с компенсированным циррозом (при сохранной функции, нормальном билирубине, без портальной гипертензии).

Для резекции размер опухоли и множественное внутриорганное поражение не абсолютное противопоказание.

Ортотопическая трансплантация печени при раннем ГЦР:

при невозможности резекции из-за билобарного поражения;
при декомпенсированном циррозе СР В/С, BCLCА.

размер единственной опухоли не более 5 см
или до 3-х очагов с диаметром наибольшего узла до 3 см и отсутствием инвазии в сосуды.

неоадъювантная ХТ,
РЧА,
трансартериальная (химио)эмболизация,
резекция печени,
химиотерапия сорафенибом.

увеличение вероятности выполнения трансплантации печени,
селекция и исключение агрессивных случаев ГЦР.

При раннем ГЦР (BCLC A) и противопоказаниях к трансплантации применение методов локальной деструкции опухоли.

Показания для РЧА:

неоперабельный ГЦР;
в сочетании с резекцией печени;
в период ожидания трансплантации;
при рецидиве после резекции печени;
солитарный или единичные опухолевые узлы до 3 см в диаметре.

Противопоказания для РЧА:

множественное поражение печени,
большие размеры опухоли >3 см в диаметре,
декомпенсированный цирроз (Child-Pugh C),
внепеченочные проявления заболевания,
портальный шунт,
не смещаемое прилежание опухолевого узла к органам и крупным желчным протокам.

Стереотаксическая лучевая терапия при раннем ГЦР (BCLC A) и противопоказаниях к трансплантации:

при единичных (№1-3) опухолевых узлах в печени.

Промежуточная стадия ГЦР

При BCLC трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) в качестве первой линии:

при нерезектабельном/неоперабельном процессе без инвазии/тромбоза магистральных печеночных сосудов и без внепеченочных проявлений заболевания,
в период ожидания трансплантации в комбинации с другими методами локального и системного воздействия.

Повторные сеансы ТАХЭ:

1. при объективном и стойком (>6 мес.) эффекте первичной ТАХЭ
2. в отсутствие внепеченочных метастазов
3. при сохранной функции печени.

отсутствие объективного эффекта по критериям mRECIST;
появление новых опухолевых очагов в зоне ТАХЭ после технически эффективной 1-2 кратной эмболизации.

При неэффективности ТАХЭ возможна системная терапия.

Противопоказания к системной терапии:

декомпенсированный цирроз (CP C),
тромбоз магистральных ветвей или ствола воротной вены,
ЖК-кровотечение,
портальный шунт,
внепеченочное распространение заболевания,
не купируемый асцит,
тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

При не подходящих под другие варианты лечения ранней и промежуточной стадии ГЦР (BCLC А/В) - конформная 3D ДГТ с СОД на опухоль 30–60 Гр:

без цирроза,
без опухолевой инвазии в нижнюю полую вену, портальную вену и ее ветви.

После радикального хирургического лечения адъювантная терапия не рекомендуется, так как не снижает риск рецидива и не продлевает жизни.

Системная лекарственная терапия:

при локализованном ГЦР (BCLC A/B) bridge-терапия в сочетании с методами локального воздействия;
при распространенном ГЦР (BCLC C) с внепеченочными метастазами,
прогрессирование процесса в печени после локальных методов лечения.

В первую очередь рассматривается возможность лечения в рамках клинических исследований.

При суб- и декомпенсированном циррозе (класс Child-Pugh В или С) цитотоксическое лечение, как правило, не проводится.

При распространенном ГЦР (BCLC C) в первой линии сорафениб, достоверно увеличивающий продолжительность жизни больных ГЦР.

нет предикторов эффективности;
начальная доза 800 мг/сутки;
при циррозе СР В и для ослабленных – 400 мг/сутки с эскалацией до 800 мг/сутки при удовлетворительной переносимости;
при выраженной (≥ 2 степени) токсичности возможно снижение до 600/400/200 мг в сутки, возможен временный перерыв в приеме препарата;
при токсичности 3–4 степени перерыв в приеме на 1 неделю и активная симптоматическая терапия, с возобновлением приема в редуцированной дозе и на фоне симптоматической терапии при уменьшении токсичности
отмена терапии при непереносимой токсичности на 200 мг через день;
начальная доза 400 мг/сутки при прогрессирующем после трансплантации ГЦР на фоне иммуносупрессивной терапии вследствие более выраженной токсичности, с последующей ступенчатой эскалацией до 800 мг/сутки при хорошей переносимости;
опухолевый тромбоз магистральных сосудов не противопоказание для приема.

Полихимиотерапия при неэффективности/непереносимости сорафениба при распространенном ГЦР (BCLC C) без цирроза:

эффективность менее 20%;
не увеличивает продолжительности жизни;
только регорафениб достоверно увеличивает выживаемость.

Вторая линия возможна у больных в удовлетворительном состоянии и при компенсированной функции печени.

Монохимиотерапия:

Сорафениб 400 мг х 2 р/сутки длительно.
Доксорубицин 75 мг/м2 в 1-й день. Интервал – 3 недели.
Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1,8,15-й дни. Интервал – 4 недели.
Регорафениб 160 мг/сут 1-21 день. Интервал – 4 недели.

Гемцитабин 1000 мг/м2 + Цисплатин 25-30 мг/м2, 1 и 8 дни, интервал 3 недели
Гемцитабин 1000 мг/м2 + Оксалиплатин 85 мг/м2, 1 и 15 дни, интервал 2 недели
FOLFOX4 (Оксалиплатин 85 мг/м2 2-часовая инфузия в 1 день + ЛВ 200 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1 и 2 дни + 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно в 1 и 2 дни + 22-часовая инфузия 5-ФУ 600 мг/м2 в 1 и 2 дни). Интервал 2 недели.
XELOX (Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1 день + капецитабин 2000 мг/м2 в сутки 1-14 дни) Интервал 3 недели.

по критериям RECIST 1.1 и/или mRECIST (при циррозе);
КТ и/или МРТ с контрастным усилением каждые 2–3 месяца;
АФП в динамике при исходно высоком показателе (самостоятельного значения не имеет).

При ГЦР с хроническим вирусным гепатитом В проводится терапия аналогами нуклеозидов (например, энтекавир 0,5 или 1 мг/сут) вне зависимости от выраженности цитолитического синдрома и количества копий вируса все время ХТ.

Хронический гепатит С:

чаще всего не влияет на возможность проведения ПХТ;
не проводится специфическая противовирусная терапия интерфероновыми режимами;
неизвестно влияние безинтерфероновых режимов на течение ГЦР.

При локальном и/или системном лечении ГЦР на фоне цирроза на всем протяжении лечения проводится подробное обследование для уточнения выраженности цирроза.

При варикозном расширении вен пищевода/желудка II–III степени:

первичная профилактика кровотечения неселективными β-адреноблокаторами;
лигирование варикозно-расширенных вен при неэффективности медикаментозного лечения, угрозе кровотечения и для вторичной профилактики рецидивного кровотечения.

При снижении уровня альбумина плазмы

Для коррекции цирротического асцита - адекватная диуретическая терапия (верошпирон до 400 мг/д, фуросемид) под контролем электролитов крови.

При терминальной стадии ГЦР и цирроза печени (Child-Pugh С, BCLC D) проводится симптоматическая терапия и коррекция осложнений цирроза печени, болевого синдрома

4. Реабилитация печеночно–клеточного рака

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств, трансартериальной химиоэмболизации и/или химиотерапии.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение при печеночно–клеточном раке

Наблюдение после радикального лечения физикальный осмотр и сбор жалоб:

каждые 3-6 месяца 2 года,
1 раз в 6-12 месяцев с 3-го года.

1. Анамнез и физикальное обследование;
2. АФП при исходном повышении каждые 3-6 месяцев 2 года, далее каждые 6-12 мес.
3. УЗИ органов брюшной полости каждые 3-6 мес.
4. КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием каждые 3-6 мес.
5. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

При противоопухолевом лечении обследование каждые 2 - 3 месяцев:

1. Анамнез и физикальное обследование;
2. Развернутый клинический анализ крови с формулой и тромбоцитами;
3. БАК: мочевина, креатинин, альбумин, глюкоза, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза;
4. Коагулограмма (МНО);
5. АФП каждые 3-4 мес.;
6. УЗИ органов брюшной полости каждые 2-3 мес.;
7. ЭГДС каждые 6 мес.;
8. Мультифазная КТ и/или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием каждые 3-4 мес.;
9. Рентгенография органов грудной клетки каждые 6 мес.
10. Сцинтиграфия скелета – по показаниям.

Задача наблюдения - раннее выявление прогрессирования с целью:

раннего хирургического лечения резектабельных метастазов,
аблации и/или химиоэмболизации рецидивных опухолей,
лекарственного противоопухолевого лечения.

Читайте также: