Для предоперационных больных раком

— Многие специалисты высказываются о том, что коронавирусная инфекция COVID-19 представляет особую опасность именно для онкологических больных. Что известно об этом?

— Наши коллеги из Китая проделали (и продолжают делать!) невероятную работу: справившись с эпидемией у себя в стране, они проводят анализ многих аспектов своей деятельности в тех экстремальных условиях, в том числе исследуют, как влияет вирус на онкологических больных.

Действительно, наших пациентов можно смело причислять к группе риска. Китайские коллеги (пусть с помощью относительно небольшого числа больных с коронавирусом, имевших онкологические заболевания) выявили, что частота возникновения тяжёлых осложнений (вплоть до смерти) у наших пациентов в пять раз выше, чем у тех, кто никогда не имел злокачественной опухоли.

Эти результаты подтверждают, что необходимо быть особо настороженными как нам (онкологам. — RT), так и (прежде всего) самим пациентам с онкологией.

— С чем связана уязвимость онкологических больных?

— То сложное, иммуносупрессивное (искусственно угнетающее иммунитет. — RT) и крайне токсичное лечение рака, которое получают наши пациенты и которое чревато многими осложнениями даже в благополучные эпидемиологические периоды, значительно ослабляет собственные ресурсы организма. К примеру, в условиях лейкопении (снижения количества лейкоцитов) и лимфопении (снижение числа лимфоцитов), возникающих при проведении химиотерапии и облучения (и тем более при одновременной химиолучевой терапии), организму справиться с вирусом будет крайне сложно.

— То есть дело ещё и в пониженном иммунитете, верно?

— Говорить о снижении иммунитета мы можем в том случае, если соответствующим образом обследуем больного — делаем иммунограмму, определяем количество Т- и В-лимфоцитов (клеток иммунной системы. — RT), уровень иммуноглобулинов — и видим отклонения. У онкологических больных это, как правило, не делается.

Но во многих случаях развитие злокачественного процесса уже подразумевает некий иммунный сбой, а добавление осложнений типа лейкопении (после химиотерапии или облучения) общую картину здорово усугубляет. Не забудьте ещё и о необходимости регулярного посещения онкологического учреждения с целью лечения или контроля. Поэтому ещё раз повторю: наши пациенты действительно находятся в группе повышенного риска в плане инфицирования и тяжёлого течения болезни.

— Пациенты с какими онкологическими заболеваниями больше подвержены риску?

— Полагаю, что любой онкологический пациент, находящийся в стадии активного противоопухолевого лечения либо подлежащий ему (по результатам проведённого обследования), находится в группе повышенного риска. Если имеются осложнения лечения — риск возрастает.

Пациент, который уже полностью прошёл полагающееся лечение, у которого осложнения благополучно купированы или их вовсе не было, которому предстоит просто динамическое наблюдение при отсутствии признаков активного опухолевого процесса, тоже не должен расслабляться.

— Способен ли коронавирус увеличить риск возвращения болезни у пациентов, у которых на данный момент рак перешёл в стадию ремиссии?

— Думаю, нет. Коронавирус имеет шансы стать сезонной инфекцией, волнообразно захватывающей регионы. Да, возможно, с более тяжёлым течением, чем обычный грипп. Если бы подобная инфекция стимулировала всплеск онкологического заболевания, по весне онкоцентры задыхались бы от количества рецидивирующих пациентов. Но этого не происходит.

— Если у пациента с онкологией обнаружен коронавирус, стоит ли прерывать противоопухолевое лечение?

— Полагаю, что ни о каком продолжении противоопухолевого лечения при обнаружении коронавирусной инфекции у онкологического больного не может быть и речи.

Такой пациент должен быть изолирован и получать обычное поддерживающее лечение на дому в случае лёгкого течения заболевания либо быть госпитализирован в инфекционный стационар при более серьёзных формах заболевания. Риск тяжёлых осложнений (вплоть до смерти) в большинстве случаев будет слишком высок.

— Не опасны для онкологических больных противовирусные препараты? Можно ли их принимать для профилактики коронавируса?

— Любой препарат может нести в себе потенциальный риск побочных осложнений: от аллергических реакций до токсического воздействия на печень или другие органы.

Принимать какие-либо противовирусные препараты для профилактики коронавируса нет смысла. Во-первых, потому что пока ни один из них не подтвердил свою эффективность при коронавирусе, многие надежды не оправдались. А во-вторых, по причине возможной токсичности.

Основную профилактику мы знаем прекрасно: дистанцированность или изоляция, частое и тщательное мытьё рук, обработка всех контактных поверхностей антисептиками и так далее.

— Рекомендуете ли вы пациентам с онкологией более жёсткий карантинный режим, чем для остального населения?

— Однозначно. Нахождение дома — лучшая мера для предотвращения больших проблем, и не только для онкологических больных. Сами пациенты организовывать своё противоопухолевое лечение не должны. Они это делают под руководством и строгим наблюдением врачей-онкологов. Их задача — строго выполнять все рекомендации.

— Во многих странах в связи с пандемией коронавируса меняется порядок оказания помощи онкологическим больным. Изменилось ли что-то в работе онкологов в нашей стране?

— Онкологические центры оказывают плановую помощь, оставлять наших пациентов без планового, требующего соблюдения определённых сроков и режимов лечения никто не собирается, однако необходимые меры должны быть приняты. Связаны они прежде всего с уязвимостью онкологических пациентов.

Каждый онколог на своей линии фронта — хирург, химиотерапевт, радиотерапевт — определённым образом реорганизует работу: возможно, отменяет особо травматичные операции, переводит пациентов на таблетированную химиотерапию и так далее.

Например, в отделении лучевой терапии Ульяновского областного онкологического диспансера, которое я возглавляю, мы уже три недели работаем в особом режиме. Все пациенты, которые были запланированы на этот период, поступили на лечение. Но при этом мы постарались чётко разграничить потоки больных, не допускать скученности в отделении, с большей частотой проводить уборку, по возможности назначать укороченные, хоть и чуть более интенсивные курсы лучевой терапии — конечно, если это позволяет не превышать допустимые дозы на здоровых органах.

Кроме того, мы временно отказываемся от одновременного химиолучевого лечения, чтобы не провоцировать у пациентов развитие более выраженных осложнений — прежде всего со стороны крови. В тех ситуациях, когда курс лучевой терапии можно безболезненно отсрочить, мы это делаем.

Однако общение с коллегами из других регионов показывает, что далеко не во всех центрах были приняты какие-либо меры организационного характера — как по защите пациентов, так и по защите персонала. Как бы эта инертность (или надежда на русский авось?) не вышла боком.

Во время эпидемий пациенты онкологических клиник всегда находятся в зоне повышенного риска. Ситуация с COVID-19 — не исключение.

COVID-19 не спешит покидать Россию, и каждый день сообщается о сотнях новых зараженных. В группе риска — пожилые люди и пациенты с патологиями.

Вместе с врачами разбираемся, насколько сильно угрожает коронавирус онкобольным.

Почему онкобольные находятся в повышенной группе риска?

Онкологические больные в принципе находятся в группе повышенного риска, когда дело касается инфекционных заболеваний. На фоне химиотерапии и других видов лечения иммунитет пациентов сильно подавлен, и организму гораздо труднее справляется с угрозами.

Он напомнил, что некоторые новообразования связаны с хроническим воздействием канцерогенов, в частности при курении. Это, по словам онколога, приводит к серьезным болезням легких и сердечно-сосудистой системы, что создает дополнительную угрозу при заражении COVID-19.

Есть ли статистика, какова доля онкобольных среди пациентов с COVID-19?

Группа китайских исследователей собрали анамнез по 1,5 тыс. пациентов с коронавирусом. Восемнадцать из них болели той или иной формой рака. В частности, у пятерых диагностировали опухоль в легких, четверо получали химиотерапию либо подвергались хирургическим вмешательствам за последний месяц.

Ученых смутило, что в общей выборке оказалось сравнительно много онкобольных, что статистически выше раковой статистики по Китаю. Поэтому исследователи пришли к выводу, что эти цифры могут лишний раз свидетельствовать о том, что из-за угнетенного иммунитета онкобольные особенно восприимчивы к коронавирусу нового типа.

Больным с какими видами рака стоит быть особенно осторожными?

В национальной службе здравоохранения Англии подготовили рекомендации для врачей-онкологов. Авторы документа составили список пациентов, которые наиболее уязвимы перед COVID-19.

Так, упоминаются больные, проходящие химиотерапию или радикальную лучевую терапию при раке легких. Далее следуют пациенты с раком крови или костного мозга. Подвержены риску люди, проходящие иммунотерапию или которым в последние полгода произвели трансплантацию костного мозга, стволовых клеток.

Рекомендации английских властей, разумеется, универсальны. Такие же группы больных перечисляет и химиотерапевт Федор Моисеенко.

Как себя защитить?

По возможности соблюдать режим самоизоляции. Недавно власти разъяснили, пациентам с какими диагнозами лучше оставаться дома. В том числе упоминают больных с острым лейкозом, высокозлокачественной лимфомой и другими опухолями. Ознакомиться подробнее с перечнем можно здесь.

Что делать, если повысилась температура тела?

Напомним, COVID-19 часто протекает с типичными для простуды и гриппа симптомами. Врачи НМИЦ онкологии им. Петрова разъяснили, как себя вести при появлении первых признаков ОРВИ. По словам экспертов, стоит остаться дома, надеть маску и вызвать врача. Специалист уточнит сроки противоопухолевой терапии и хирургических вмешательств.

Что будет, если онкобольной заболеет коронавирусом?

Противоопухолевую терапию отменят, пока анализы не покажут отрицательный результат на COVID-19, рассказали сотрудники НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова.

Если признаков ОРВИ нет, то лечение должно продолжаться. Однако ведь сейчас довольно сложно попасть к врачу…

Действительно, в Петербурге и других населенных пунктах вводят запрет на прием в поликлиниках и госпитализацию. Койки освобождают, больницы перепрофилируют, все силы брошены на борьбу с коронавирусом.

Значит, записаться на прием к онкологу можно. Но ведь на улице теперь небезопасно. Как быть?

Да, угроза COVID-19 до сих пор актуальна. Почитайте наши рекомендации, как защитить себя во время пандемии. Соблюдать меры предосторожности сейчас особенно важно.

Действительно, наших пациентов можно смело причислять к группе риска. Китайские коллеги, пусть с помощью относительно небольшого числа больных с коронавирусом, имевших онкологические заболевания, выявили, что частота возникновения тяжёлых осложнений (вплоть до смерти) у наших пациентов в пять раз выше, чем у тех, кто никогда не имел злокачественной опухоли.

— С чем связана уязвимость онкологических больных?

— То сложное, иммуносупрессивное (искусственно угнетающее иммунитет. — RT) и крайне токсичное лечение против рака, которое получают наши пациенты и которое чревато многими осложнениями даже в благополучные эпидемиологические периоды, значительно ослабляет собственные ресурсы организма. К примеру, в условиях лейкопении (снижения количества лейкоцитов) и лимфопении (снижение числа лимфоцитов), возникающих при проведении химиотерапии и облучения (и тем более при одновременной химиолучевой терапии), организму справиться с вирусом будет крайне сложно.

— То есть дело ещё и в пониженном иммунитете, верно?

Но во многих случаях развитие злокачественного процесса уже подразумевает некий иммунный сбой, а добавление осложнений, типа лейкопении (после химиотерапии или облучения), общую картину здорово усугубляет. Не забудьте ещё и о необходимости регулярного посещения онкологического учреждения с целью лечения или контроля. Поэтому ещё раз повторю: наши пациенты действительно находятся в группе повышенного риска в плане инфицирования и тяжёлого течения болезни.

— Пациенты с какими онкологическими заболеваниями больше подвержены риску?

— Полагаю, что любой онкологический пациент, находящийся в стадии активного противоопухолевого лечения либо подлежащий ему (по результатам проведённого обследования) находится в группе повышенного риска. Если имеются осложнения лечения — риск возрастает.

Пациент, который уже полностью прошёл полагающееся лечение, у которого осложнения благополучно купированы или их вовсе не было, которому предстоит просто динамическое наблюдение при отсутствии признаков активного опухолевого процесса тоже не должен расслабляться.

— Думаю, нет. Коронавирус имеет шансы стать сезонной инфекцией, волнообразно захватывающей регионы, да, возможно, с более тяжёлым течением, чем обычный грипп. Если бы подобная инфекция стимулировала всплеск онкологического заболевания, по весне онкоцентры задыхались бы от количества рецидивирующих пациентов. Но этого не происходит.

— Если у пациента с онкологией обнаружен коронавирус, стоит ли прерывать противоопухолевое лечение?

Такой пациент должен быть изолирован и получать обычное поддерживающее лечение на дому в случае лёгкого течения заболевания либо быть госпитализирован в инфекционный стационар при более серьёзных формах заболевания. Риск тяжёлых осложнений вплоть до смерти в большинстве случаев будет слишком высок.

Принимать какие-либо противовирусные препараты для профилактики коронавируса нет смысла. Во-первых, пока ни один из них не подтвердил свою эффективность при коронавирусе, многие надежды не оправдались. А во-вторых, по причине возможной токсичности.

— Рекомендуете ли вы пациентам с онкологией более жёсткий карантинный режим, чем для остального населения?

— Однозначно. Нахождение дома — лучшая мера для предотвращения больших проблем, не только для онкологических больных. Сами пациенты организовывать своё противоопухолевое лечение не должны. Они это делают под руководством и строгим наблюдением врачей-онкологов. Их задача — строго выполнять все рекомендации.

— Онкологические центры оказывают плановую помощь, оставлять наших пациентов без планового, требующего соблюдения определенных сроков и режимов, лечения никто не собирается, однако определенные меры должны быть приняты. Связаны они, прежде всего, с уязвимостью онкологических пациентов.

Например, в отделении лучевой терапии Ульяновского областного онкологического диспансера, которое я возглавляю, мы уже три недели работаем в особом режиме. Все пациенты, которые были запланированы на этот период, поступили на лечение. Но при этом мы постарались чётко разграничить потоки больных, не допускать скученности в отделении, с большей частотой проводить уборку в отделении, по возможности проводить укороченные, хоть и чуть более интенсивные, курсы лучевой терапии — конечно, если это позволяет не превышать допустимые дозы на здоровых органах.

Кроме того, мы временно отказываемся от одновременного химиолучевого лечения, чтобы не провоцировать у пациентов развитие более выраженных осложнений, прежде всего, со стороны крови. В тех ситуациях, когда курс лучевой терапии можно безболезненно отсрочить — мы это делаем.

Дмитрий Юрьевич, онкобольным сегодня особенно сложно. Они должны пройти между Сциллой и Харибдой. Новый вирус опасен, особенно для людей с таким серьезным заболеванием, но и с онкологией не шутят. Как жить онкобольным в условиях пандемии?

Дмитрий Каннер, к.м.н., главврач Московской городской онкологической больницы № 62: Всех онкологических больных условно можно разделить на три группы. Первая - это первичные пациенты, у которых опухоль верифицирована, подтверждена, причем злокачественная, и человека надо начинать лечить. Согласно исследованиям наших коллег из Вашингтона, а мы с ними на связи, отмена лечения для таких пациентов гораздо опасней, чем коронавирус.

Поэтому, какой бы сложной ни была эпидемическая обстановка, онкоцентры продолжают работать и лечить - с соблюдением всех норм безопасности. Сама тактика лечения не меняется - хирургия, химиотерапия, лучевая терапия. Американцы уже обобщили, что ни один из видов лечения - будь то хирургия, химиотерапия или облучение - не является более предпочтительным способом в условиях пандемии коронавируса. Важно соблюдение общих эпидемиологических требований.

Мы увеличили пространство между больными, установили на входе специальные автоматы с дезинфицирующими средствами, маски опять же, запретили посещение больных родственниками, объясняя людям, почему это важно. Кроме организационных мер, к примеру, для эндоскопических исследований мы ввели использование специального купола из оргстекла, изолирующего пациента от медиков - увидели такое приспособление у западных коллег и усовершенствовали его. Лечение онкобольных, требующих неотложной медицинской помощи, идет, не останавливается.

С другой стороны, если у человека верифицирован рак, не требующий срочного вмешательства, например, опухоли на грани со злокачественностью, опухоли кожи, базалиомы или небольшие полипы кишечника, то здесь мы рекомендуем пациентам подождать, отложить приезд в больницу.

Второй тип больных - те, кого пандемия застала на стадии лечения: химиотерапии, лучевой терапии. Тут нужно рассматривать каждый конкретный случай, есть ли возможность отложить курс. Дело даже не в том, что облучение, или, например, внутривенное вливание требует присутствия больного в клинике. А в тех осложнениях, которые вызывает лечение. Эти риски взвешиваются врачом в каждом конкретном случае. Мы со своей стороны стараемся минимизировать опасность - например, есть больные с опухолями простаты или с заболеваниями молочной железы, которым делают подкожные гормональные инъекции. К таким пациентам мы организовали выезд бригад "врач с медсестрой" на дом, и, судя по благодарностям от наших больных, решение было правильным. Думаю, как только все закончится, выйдем с инициативой закрепить этот опыт, сделать его повседневным.

Наконец, третья группа онкобольных - пациенты, прошедшие курс лечения, у которых на данный момент нет явных признаков заболевания, но им нужны регулярные контрольные обследования, а в случае развития болезни, продолжение лечения. Таким больным надо однозначно находиться дома, на карантине. Потому что риск получить инфекцию очень высок, и если нет жалоб, два-три месяца можно и подождать. Таких пациентов много, им следует соблюдать все рекомендованные меры по самоизоляции, режиму и питанию. А при возникновении жалоб связаться с лечащим врачом.

Олег Ильич, а что бы вы посоветовали онкобольным сегодня? Не только как ученый, доктор онколог с 55-летним стажем, но и как человек, прошедший через тяжелое онкологическое заболевание, и продолжающий лечить, преподавать.

Олег Щербенко, ведущий научный сотрудник ФГБУ "РНЦРР" МЗ РФ, профессор: Ну, онкология у меня пятнадцать лет назад случилась, что теперь говорить. Где-то полгода я лечился, циклами - химиотерапия, облучение. А в перерывах в терапевтическом отделении работал: если ты постоянно занят, время летит быстрее. Да и вообще важно, чтобы дело в руках было. Тогда все как-то шло на душевном подъеме. Бороться надо, онкология не приговор, и сейчас в условиях пандемии тоже.

Коронавирус из той же группы вирусов, что и грипп, из вирусов респираторных, то есть вызывающих острое воспаление дыхательной системы. Только в отличие от сезонного гриппа изменения, вызываемые коронавирусом в легочной ткани, тяжелее. Уже выяснили, что он повреждает капилляры, окружающие альвеолы - пузырьковидные образования легких, в которых происходит газообмен между кровью и находящимся в альвеолах атмосферным воздухом. В норме эритроциты из капилляров, оплетающих альвеолы, постоянно поглощают кислород из альвеол и выделяют туда углекислый газ. Но при повреждении капилляров из них в альвеолы выпотевает жидкость, альвеолы этой жидкостью заполняются, и это нарушает поглощение кислорода, поэтому человек начинается задыхаться, а тут еще добавляется микробная инфекция.

Но главное отличие нового вируса в том, что с коронавирусом этого вида человек еще не встречался, поэтому так высока его контагиозность, степень заразности. А поскольку, как недавно установлено, иммунитет к COVID-19 имеется у небольшого числа людей, риск заболеть у большинства. Но вот насколько тяжело человек будет переносить заражение, зависит от сопротивляемости организма, от его иммунитета. И так как "стадного иммунитета" у населения всей Земли нет, решающими орудиями в победе над вирусом могут быть два фактора: выработка этого "стадного" иммунитета в результате инфицирования и выздоровления большинства или создание вакцины. Но это вопрос будущего.

А пока картина такова: если человек молод, здоров, не имеет сопутствующих заболеваний, организм способен сопротивляться, инфекция может пройти бессимптомно, причем у таких людей будет выработан иммунитет - как у переболевших. А вот если у человека проблемы со здоровьем, например, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, диабет, опасность заключается в обострении этих нарушений и даже в фатальном исходе в результате обострения.

Теперь в отношении онкологических больных. Принято считать, что у них снижен иммунитет. Но это вопрос спорный. Какой иммунитет? Ведь есть иммунитет гуморальный, а есть иммунитет клеточный. И у многих онкобольных опухоль - результат нарушения местного иммунитета, особенно у молодых. Например, у человека есть какой-то местный опухолевый процесс, но при этом не страдает ни клеточный, ни гуморальный иммунитет, и такие люди не подвержены инфекционным заболеваниям. А вот у пожилых или у тех, у кого все системы организма изношены, онкология может быть проявлением общего состояния иммунитета. Поэтому сказать однозначно: да, для всех онкобольных особенно высок риск заражения и фатального исхода, нельзя.

Но как человеку, заболевшему опухолью или получавшему ранее лечение, скорректировать иммунитет, чтобы не заболеть коронавирусом? По моему мнению, всякое активное вмешательство в иммунитет, без знания, какое звено нарушено, в какой степени, может вызвать негативную реакцию уже от вируса, который сам обладает иммуногенностью. Вирус сам по себе может вызвать какие-то аллергические реакции, уже на фоне измененного, возбужденного внешними факторами иммунитета. Ведь когда мы берем иммуностимулятор и стимулируем какой-то росток, который, может, и не нужно стимулировать, это может привести к развитию парадоксальной аллергической реакции с тяжелым течением. Поэтому стимулирование иммунной системы онкобольных какими-то внешними стимуляторами я считаю неоправданным. Общие меры, да - рациональное питание, режим жизни, гигиена физическая и психологическая, это да, это все нужно.

Теперь в отношении тактики: что делать, если во время пандемии у человека заподозрено или выявлено онкологическое заболевание. Безусловно, идти к специалистам онкологам лечиться, потому что если коронавирус дает один процент летальности, то у запущенной опухоли процент значительно выше, поэтому терять время, пускать все на самотек нельзя, надо идти лечиться. Естественно, соблюдая гигиену личную и социальную - дистанцирование, маски, гигиена рук, и так далее, правила общие для всех, кто подвергается опасности заражения, тут их надо соблюдать особо тщательно.

Если пандемия настигла человека в момент, когда он уже получает лечение, то его, безусловно, надо продолжать, потому что, повторюсь, риск от опухолевого заболевания превышает риск от заболевания коронавирусом.

Если человек уже пролечился от онкологии, то все правила, рекомендованные обычным людям, касаются и его - вне зависимости от того, прошло ли полгода с момента лечения, или все пять. Здесь мы исходим из подозрения, что сопротивляемость такого человека может быть ниже, чем у тех, кто онкологии никогда не имел. Но повторюсь, это очень условно. Многие эффективно пролеченные онкобольные не имеют повышенной восприимчивости к инфекциям. И сказать однозначно: "Вот, у человека была опухоль, его лечили, и теперь у него угнетенный иммунитет", - можно только посмотрев его иммунограмму. Все зависит от индивидуальной способности человека восстанавливаться, от образа жизни, который он ведет, от его желания быть здоровым.

И вот тут нет ничего нового. Правила ЗОЖ действуют для всех. Только если абсолютно здоровый человек, не имеющий опухоли, может иногда и выпить, и не доспать, и лишнего поработать, и не доесть, то для онкологического больного все эти факторы - недоедание, переутомление, недосыпание, лишение себя свежего воздуха - надо исключать. Полноценное питание с белками, с обязательным включением рыбы, с ограничением углеводов, но с большим количеством овощей и фруктов, богатых витаминами, особенно обладающими антиоксидантными качествами, а это витамины А, С, Е, D и группы В. Жиры, конечно, не исключаются, потому что холестерин организму нужен, но они не должны преобладать. Для больного опухолью крайне важны умеренные физические упражнения, наиболее эффективна ходьба, важно пребывание на свежем воздухе. Но если у человека нет дачи, и он вынужден сидеть на самоизоляции в квартире, то можно ведь и дома, открыв форточку, балкон, наматывать круги по комнате.

Мой опыт врача-онколога каждодневно убеждает: в борьбе за жизнь, за свое здоровье важен настрой. В онкологии особенно. Что помогает бороться с болезнью? Жажда жизни. Ощущение того, что еще не все сделано, ради чего ты родился, что ты еще что-то не доделал. Онкологический больной обязательно должен ставить перед собой планы, причем планы перспективные. И идти к их выполнению - целеустремленно. Не сидеть, сложа руки, не ждать своей кончины. Если человек имеет какую-то цель, если он понимает, что свое предназначение он не выполнил, если он активно участвует в процессе лечения, то он обязательно выздоровеет и перенесет любую вирусную инфекцию.

Предоперационная подготовка больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания в качестве ведущего компонента включает мероприятия, обеспечивающие повышение безопасности оперативного вмешательства и благоприятное течение процесса в ближайшем послеоперационном периоде. Они основаны на знании изменений или расстройств, чаще всего сопутствующих операционной травме, резекции легкого и различных внелегочных образований, проведению наркоза с искусственной вентиляцией легких.

При поступлении больных в стационар, в каждом конкретном случае, необходимо в наиболее короткое время завершить весь круг диагностических мероприятий, направленных на решение вопросов лечебной тактики и подготовки пациентов к оперативному лечению. При этом, чаще всего, общая корригирующая терапия должна начинается с момента госпитализации больных. Она включает в себя лечебные мероприятия, направленные на улучшение обменных процессов, сна и аппетита, настроения и самочувствия, резервных возможностей жизненно важных функций организма.

В последующем, продолжительность подготовки к операции определяется характером и выраженностью ведущих расстройств и должна быть строго индивидуализирована. Срок выполнения операции определяется в зависимости от эффективности необходимых лечебных мероприятий для проведения полноценной подготовки. При этом, исходят из того, что к моменту установления диагноза рака легкого, особенно в далеко зашедшей стадии развития заболевания, как правило, проходит длительный период времени. Некоторое увеличение сроков лечения у этих больных за счет предоперационной подготовки не оказывает существенного влияния на биологические механизмы опухолевого роста.

Тщательность же предоперационной подготовки занимает принципиально важное место в общей системе мероприятий, направленных на излечение больных. Средняя продолжительность пребывания больных в клинике до операции составила 10,6±3,7 сут. (M+a).

Содержание предоперационного лечения определяется преимущественными расстройствами функций или заболеваниями отдельных органов и систем, а также нарушениями, связанными с течением основного заболевания. При наличии выраженных параканкрозных воспалительных изменений, лечение общих и местных проявлений инфекции может составлять основное содержание предоперационной подготовки больных раком легкого.

Нарушение функции внешнего дыхания вследствие бластоматозного процесса в легком, его осложнений, а также возрастных изменений и сопутствующих заболеваний характерно для большинства больных раком легкого с далеко зашедшими стадиями заболевания. Так, у больных, оперированных в клинике различные нарушения функции внешнего дыхания были выявлены почти в 70%, при этом в большинстве случаев имелись средние и тяжелые степени этих нарушений.

Ставя задачу улучшить компенсаторные возможности самого больного органа — легких, преследуют прежде всего две цели: уменьшить активность сопутствующего бронхита и интенсивность параканкрозного воспаления в легочной паренхиме и окружающих тканях. Стихание воспалительного процесса в респираторной зоне и улучшение бронхиальной проходимости не только способствует улучшению показателей внешнего дыхания, но и благотворно сказывается на состоянии легочной гемодинамики, уменьшает проявления правожелудочковой недостаточности сердца, оказывает положительное влияние на сократительную способность миокарда.

Улучшение функции легких достигается назначением бронхолитических препаратов, отхаркивающих средств, подавляющих кашель (особенно во время ночного сна), направленной (с учетом чувствительности микрофлоры) антибактериальной терапией, уменьшающей параканкрозные воспалительные изменения в легком. Использование так называемых "птитиков" (нитрофурановых препаратов, малых доз цитостатиков) при обширном перифокальном воспалении повышает эффективность антибактериальной терапии. В этом направлении благоприятно действуют также внутривенные вливания 1% раствора хлористого кальция, по 250,0—300,0 мл от пяти до семи раз на курс лечения, особенно у больных с параканкрозным распадом и хроническим бронхитом. Для поддержания на должном уровне синтеза сурфактанта и предупреждения ателектатических явлений во время операции и в послеоперационном периоде, эффективным средством является использование бромгексина.

При наличии у больных параканкрозных абсцессов, эмпиемы плевры, лечение осуществляется по правилам, принятых для лечения этих заболеваний: проводятся плевральные пункции, промывание плевральной полости, дренирование.

Благоприятное действие на состояние слизистых дыхательных путей оказывают парокислородные ингаляции с ароматическими травами (ромашкой, мятой, чабрицом, листом эвкалипта), аэрозольные ультразвуковые ингаляции с бронхолитиками (эфедрином, новодрином, алупентом), антибиотиками (соответственно спектру чувствительности микрофлоры) и антисептиками (солафуром и димексидом), муколитиками (протеолитическими ферментами, ацетилцистеином). Использование ультразвуковых туманообразователей обеспечивает поступление лекарственных веществ к самой респираторной зоне легкого и ускоряет разрешение воспалительных изменений.

При значительных расстройствах дренажной функции бронхов, наличии гнойного трахеобронхита с большим количеством гноевидной мокроты, лечение целесообразно дополнять проведением назотрахеальных промываний, выполнением санационных фибробронхоскопий. Для санации трахеобронхиального дерева обычно используются растворы фурациллина (1:5000), натрия гидрокарбоната (1—3%) с добавлением протеолитических ферментов и антибиотиков.

Немаловажное значение в предоперационной подготовке больных имеет дыхательная гимнастика. Дооперационная лечебная физкультура с использованием комплекса специальных дыхательных упражнений, под контролем методиста, проводится с учетом данных обследования характера и объема предполагаемой операции. Больных обучают рациональному дыханию, специальным дыхательным упражнениям и приемам: диафрагмальному дыханию, дренажным положениям, эффективному откашливанию. Рациональное откашливание в дренажном положении и вибрационный массаж грудной клетки оказывают существенное и быстрое благоприятное влияние на легочный газообмен.

Полученные навыки больные должны закреплять и вне занятий, выполняя упражнения самостоятельно. При низких резервах внешнего дыхания можно проводить тренировочные сеансы вспомогательной искусственной вентиляции легких через загубник с помощью объемных респираторов или дыхательных аппаратов с откликающимися устройствами.

Повышение состоятельности систем жизнеобеспечения организма проводится по разным направлениям. Одним из важнейших является коррекция имеющихся нарушений сердечно-сосудистой системы, связанных с основным и сопутствующими заболеваниями, возрастными изменениями. До операции важно оценить компенсаторные возможности системы кровообращения в целом и различных ее звеньев для того, чтобы дифференцированно проводить предоперационную подготовку: сократительной способности миокарда, изменений сосудистой системы в целом (выраженность артериальной гипертензии, сосудистый парез) и в отдельных ее регионах (малый круг, системы сосудов сердца и мозга).

Восстановление нарушенных функций требует значительного напряжения приспособительных реакций. Поэтому детальная оценка компенсации дыхания и кровообращения у больных раком легкого, проведение направленного лечения во многом определяют успех хирургического лечения. Чем распространеннее бластоматозный процесс, тем ответственнее эта задача.

Повышение сократительной способности миокарда достигают комплексной терапией, направленной на нормализацию метаболических нарушений в сердечной мышце, улучшение коронарного кровотока. В клинике сердечные гликозиды назначаются до операции на легком не только при клинически отчетливой сердечной недостаточности, но и при ее латентных формах, которые диагностируются с помощью интегральной реографии тела, при УИ менее 35 млм. На таком фоне, данные ЭКГ, свидетельствующие об очаговых изменениях в миокарде и постинфарктных рубцах, не являются основанием для отказа от радикального вмешательства, но указывают на необходимость систематического применения коронаролитиков (длительно действующих нитритов — сустака, нитронга, нитросорбита) и препаратов, снижающих потребление кислорода миокардом (интенсаин, рибоксин), с одновременным улучшением коллатерального кровообращения — дипирадамолом (персантин, курантил).

В случаях значительного нарушения трофики миокарда (при истощении, эндогенной интоксикации) используются препараты, повышающие его пластические свойства (оротат калия, анабиотики, панангин и др.). В условиях такой комплексной терапии вазоконстрикция, возникающая от использования сердечных гликозидов и возможность увеличения постнагрузки на миокард нивелируется действием вазодилататоров (метилдофа, нитриты, дипиридамол), тогда как систематическое применение нитритов, снижая сосудистое сопротивление и в системном кровотоке, может нарушить перфузию миокарда. Направленное лечение нарушений ритма сердца, даже при наличии их выраженных проявлений, на фоне такой терапии позволяет переносить больным самые тяжелые операции.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

Читайте также: