Для микроинвазивного рака шейки матки характерно все кроме


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Эпидемиология
  • Причины
  • Факторы риска
  • Симптомы
  • Стадии
  • Диагностика
  • Что нужно обследовать?
  • Как обследовать?
  • Лечение
  • К кому обратиться?
  • Профилактика
  • Прогноз

Рак шейки матки крайне редко возникает на фоне неизмененного эпителия. Этому заболеванию закономерно предшествуют дисплазия и/или преинвазивный рак. Рак шейки матки является третьим по распространенности злокачественным новообразованием у женщин во всем мире, и он остается ведущей причиной смерти у женщин в развивающихся странах.


[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Эпидемиология

Смертность от рака шейки матки с каждым годом сокращается, но в развивающихся странах болезнь по-прежнему приводит к смерти 46.000 женщин в возрасте 15-49 лет, и около 109.000 в возрасте 50 лет или старше ежегодно.


[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причины рака шейки матки

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является основной причиной развития рака шейки матки.

ВПЧ представляет собой гетерогенную группу вирусов, которые имеют замкнутую круговую двухцепочечную ДНК. Вирусный геном кодируется 6 белками (Е1, Е2, Е3, Е4, Е6, и Е7), которые функционируют как регуляторные белки, и двумя недавно открытыми белками (L1 и L2), которые формируют вирусный капсид.

На сегодняшний день известно около 115 различных генотипов ВПЧ. Более 90% всех случаев рака шейки матки во всем мире вызываются ВПЧ 8 типами: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, и 58. Три типа - 16, 18, и 45 в 94% случаев провоцируют аденокарциному шейки матки.


[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Факторы риска

  • Тип и продолжительность папилломавирусной инфекции.
  • Ослабление иммунитета (например, плохое питание, иммунодепрессия и ВИЧ-инфекция).
  • Экологические факторы (например, курение и недостаток витаминов).
  • Плохая доступность к проведению рутинного скрининга.
  • Ранний возраст первого полового акта и большое количество сексуальных партнеров.

Генетические изменения в нескольких классах генов связаны с раком шейки матки. Фактор некроза опухоли (ФНО) участвует в инициации клеточного апоптоза, а гены TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863, и TNF G-308A связаны с более высокой заболеваемостью. Полиморфизм гена TP53 связан с повышенной частотой инфицирования ВПЧ, который часто трансформируется в рак шейки матки.

Хемокины рецептора-2 (CCR2) гена на хромосоме 3p21 и ген на хромосоме Fas 10q24.1 также могут влиять на генетическую предрасположенность к раку шейки матки, возможно, нарушая иммунный ответ на ВПЧ.

Ген Casp8 (также известный как FLICE или MCH5) имеет полиморфизм в промоторной области, связан со снижением риска рака шейки матки.


[23], [24], [25]

Симптомы рака шейки матки

Самы распространенные симптомы рака шейки матки:

  • Аномальные вагинальные кровотечения.
  • Вагинальный дискомфорт.
  • Неприятный запах и выделения из влагалища.
  • Расстройство мочеиспускания.

Преимущественной локализацией преинвазивного рака является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста - область наружного зева, пре- и постменопаузального периодов - шеечный канал). В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ - дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.

Симптомы преинвазивного рака шейки матки не имеют специфических признаков. В ряде случаев отмечаются боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.

Микроинвазивный рак шейки матки - относительно компенсированная и малоагрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком.

Микрокарцинома так же, как и рак in situ, является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

Основные симптомы инвазивного рака - боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки й тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро.

Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли (во время потового акта, дефекации, подъема тяжести, влагалищное исследования)

Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом; появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли.

При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро- и пионефроза, а в дальнейшем - развитию уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влагалищно-прямокишечные свищи.


[26], [27], [28], [29], [30]

Стадии

  • 0 стадия - преинвазивный рак (Са in situ).
  • 1а стадия - опухоль ограничена шейкой матки и инвазией в строме не более 3 мм (диаметр опухоли не должен превышать 1 см) - микроинвазивный рак
  • 1б стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм
  • 2а стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки
  • 2б стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза
  • 3а стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют
  • 3б стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника
  • IVa стадия - рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку
  • IVб стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза

Т - состояние опухоли

  • Tis - carcinoma in situ
  • T1 - рак шейки матки, ограниченный маткой
    • Т1а - рак диагностируется только микроскопически
      • T1a1 - минимальная инвазия стромы
      • Т1а2 - глубина

      Широкое применение массовых профилактических обследований с обязательным цитологическим скринингом открыло реальные возможности для выявления не только дисплазии и преинвазивного рака, но и начальных форм инвазивного рака. Еще сравнительно недавно ранней диагностикой считалось выявление РШМ в I клинической стадии (установленной до начала специального лечения).

      В дальнейшем, однако, было показано, что у 16—20% таких больных к моменту выявления опухоли уже имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза [Бохман Я. В., 1076]. Все изложенное позволило многим клиницистам заключить, что выявление клинически выраженных форм РШМ в I стадии нельзя считать ранней диагностикой.

      Отмечается большое различие в частоте метастазирования микроинвазивного РШМ (стадия Iа). Если принять за критерий микроинвазивного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота нахождения метастазов в удаленных при расширенной гистерэктомии узлах таза колеблется от 1,3 до 0,7 и далее 10%. Иными словами, при данных критериях опасность лимфогенного метастазирования остается реальной.

      К середине 70-х годов четко обозначился нерешенный ключевой вопрос клинического течения микроинвазивного РШМ. Если вероятность лимфогенного метастазирования при глубине инвазии до 1 мм была признана минимальной, а при о мм — клинически значимой, то оставалось неясным, какова ситуация при глубине инвазии от 2 до 5 мм. Учитывая актуальность и особенно практическое значение получения объективных критериев для определения понятия микроинвазивного рака и индивидуализации лечения, указанная проблема стала предметом всестороннего исследования клиницистов шести стран СЭВ в 1974—1985 гг. (НРБ, ВНР, ГДР, ПНР. СССР, ЧССР).

      По предложению научного общества акушеров и гинекологов ГДР, Iа стадия была разделена на 2 группы: глубина инвазии до 1 мм и 2—3 мм. Исходя из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти наблюдения по решению группы экспертов стран СЭВ были отнесены к стадии Ib. Таким образом, стадии Iа соответствуют наблюдения с инвазией до 3 мм, причем наибольший диаметр опухоли на ее поверхности не должен превышать 1 см, отсутствуют мультицентрические очаги роста и раковые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах стромы.


      К 1980 г. участники исследования обобщили сведения о 1079 больных РШМ Iа стадии, подвергшихся расширенной экстирпации матки с удалением регионарных лимфатических узлов, причем метастазы в них были установлены всего у 1 % из них. Как полагают большинство исследователей [Koss, 1981; Dallenbach-Helweg, 1981; Stegner, 1981], РШМ в своем развитии проходит несколько фаз - от дисплазии различной степени выраженности к преинвазивному раку (когда атипия захватывает все слои эпителиального пласта) и, наконец, до инвазии.

      Интересные биологические особенности микроинвазивного РШМ выявлены в исследованиях М. Л. Винокур (1984) и Н. И. Шуваевой (1985). Они обобщили клинико-морфологические данные, касающиеся 180 больных РШМ Iа стадии с инвазией не более 3 мм. Частота лимфогенного метастазирования составила 1,2%.

      Отмечены 3 варианта развития микроинвазивного РШМ: в 67% — на фоне Са in situ, в 23% — дисплазии и Са in situ, в 10% — на фоне дисплазии. Высокодифференцированные формы микроинвазивного (плоскоклеточного ороговевающего) РШМ в 100% наблюдений локализуются в эктоцервиксе, умереннодифференцированного — и 80% и эктоцервиксе и в 20% — в эндоцервиксе, низкодифференцированного — от 34% [Винокур М. Л., 1984] до 72% [Burghardt, 1981] — в эндоцервиксе. Частота обнаружения раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах стромы при стадии Iа (инвазия до 3 мм) колеблется от 3,8% [Burghardt, 1972], 5% [Boges, 1970] до 14,5% [Musses, 1969].

      Причины низких потенции микроинвазивного РШМ к лимфогенному метастазированию становятся более понятны при сопоставлении иммунологических и иммуноморфологических исследований [Бохман Я. В., 1976; Яцковская Н. Л., 1980; Винницкая В. К., 1983; Винокур М. Л., 1984; Шуваева Н. И., 1985]. Следует прежде всего заметить, что при комплексном исследовании Т-системы иммунитета не отмечается иммунодепрессии. Изучение стромы указывает на выраженную лимфоплазматическую инфильтрацию, которая препятствует или, во всяком случае, ограничивает рост и распространение микроинвазивного рака. Примечательно, что при инвазии более 3 мм лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы уменьшается.

      В регионарных лимфатических узлах таза отмечается преобладание гиперплазии паракортикальной (тимусзависимой) зоны, которая заселяется клетками-киллерами, осуществляющими барьерную и защитную функции узлов. Таким образом, микроинвазивный рак — это еще относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, что сближает его с преинвазивным раком и отличает от стадии Ib. Установленные биологические особенности микроинвазивного рака послужили основанием для щадящих и органосохраняющих операций.

      Инвазивный рак шейки матки – что это такое? Рак шейки матки занимает третье место среди всех злокачественных новообразований, которые поражают женщин репродуктивного возраста. На начальной стадии патологического процесса определяется неинвазивный рак шейки матки. В этом случае атипичные клетки растут медленно и распространяются в пределах слизистой шейки матки. Инвазивный рак шейки матки характеризуется интенсивным ростом клеток. Он может распространяться на другие органы и нарушать их функционирование. Процесс перехода неинвазивного рака шейки матки в инвазивный длится до 20 лет, но он неизбежен. Гинекологи Юсуповской больницы проводят своевременную диагностику заболевания с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей?

      Раннее лечение неинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки позволяет улучшить прогноз пятилетней выживаемости. В Юсуповской больнице работает команда специалистов высокой квалификации: онкологи-гинекологи, химиотерапевты, радиологи. Врачи проводят лечение неинвазивного, преинвазивного и инвазивного рака шейки матки в соответствии со стандартами ASCO и NCCN. Профессиональный уход осуществляют медицинские сёстры, которые знают особенности течения ракового процесса, внимательно относятся к пожеланиям пациентов и их родственников.


      Причины инвазивного рака шейки матки

      Учёные установили, что необходимым условием для возникновения предраковых изменений в шейке матки является наличие определённых типов вирусов папилломы человека (ВПЧ). У больных раком шейки матки чаще всего выявляют ВПЧ шестнадцатого и восемнадцатого типов. Одних только причинённых вирусом повреждений недостаточно для возникновения патологического процесса, представленного новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки.

      Различают следующие дополнительные факторы, которые оказывают влияние на проявление злокачественной активности внутри клеток эпителия шейки матки;

      • Табакокурение;
      • Внутриматочная спираль;
      • Многочисленные беременности.

      Никотин может участвовать в трансформации интраэпителиальных изменений шейки матки в инвазивный рак. Внутриматочные средства механической контрацепции при длительном неконтролируемом применении повреждают слизистую оболочку шейки матки. Во время многочисленных родов могут происходить разрывы шейки матки, образовываться грубые рубцы, которые являются фоном для развития злокачественного процесса.

      Развитие рака шейки матки представляет собой последовательный процесс. Он характеризуется соответствующими изменениями цитологической и гистологической картины для каждой стадии. В результате инфицирования эпителия шейки матки, которое осуществляется в большинстве случаев половым путём, вирус папилломы человека может присутствовать у 10-15% молодого населения. После инфицирования полные копии вируса обнаруживаются в эписомах (генетических элементах) клетки хозяина. Здесь вирус завершает свой жизненный цикл и во многих случаях продуцирует транзиторную инфекцию. Она не вызывает значительных цитологических изменений. При наличии ВПЧ, не способного вызвать онкологический процесс, вирус исчезает в течение 6-9 месяцев.

      Частицы полного вируса могут незначительно повредить плоский эпителий шейки матки. Повреждённые клетки выявляют при РАР-анализе мазков с эпителия шейки матки с последующей биопсией. Их классифицируют как интраэпителиальные повреждения, что соответствует первой, низкой степени дисплазии. На этой стадии патологического процесса риск развития последующих повреждений и переход в более тяжёлую степень дисплазии небольшой. У некоторых пациентов ВПЧ интегрирует собственную ДНК в геном клетки-хозяина. Это приводит к развитию дисплазии высокой степени. Повреждения, которые соответствуют низкой степени дисплазии и включают ДНК онкогенных ВПЧ высокого риска, имеют потенциальную возможность прогрессировать до средней и высокой степени дисплазии, которая выступает последним предвестником рака шейки матки.

      Симптомы инвазивного рака шейки матки

      Симптомы инвазивного рака шейки матки бывают общими и специфическими. Женщины отмечают следующие общие признаки онкологического заболевания:

      • Общую слабость, сниженную работоспособность;
      • Головокружение;
      • Незначительное повышение температуры;
      • Отсутствие аппетита;
      • Быстрое снижение массы тела.

      Специфическая симптоматика непосредственно связана с поражением шейки матки. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. На третьей или четвёртой стадии возникают следующие признаки болезни:

      • Удлинение периода менструального кровотечения;
      • Бесцветные или белесоватые выделения, иногда с примесью крови;
      • Кровянистые выделения гинекологического осмотра или после полового акта;
      • Появление неприятного запаха из влагалища.

      При поражении метастазами паховых лимфатических узлов развивается отёчность нижних конечностей, лимфостаз. Если опухоль прорастает в малый таз, появляется выраженный болевой синдром, нарушение дефекации, болезненное и затруднённое мочеиспускание. Признаком возникновения свищей является появление мочи или кала во влагалище.

      Инвазивный рак подтверждают на основании гистологического исследования тканей шейки матки, которые получают в рамках диагностического выскабливания, конизации или биопсии. Оптимальный объём обследования включает следующие процедуры:

      • Кольпоскопию;
      • Гистологическое исследование;
      • Магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза, которая информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на окружающую матку клетчатку и смежные органы (точность определения глубины инвазии с помощью МРТ варьирует от 71 и 97%);
      • КТ малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства;
      • Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПТ-КТ.

      Тактику лечения формируют коллегиально онколог, радиолог, химиотерапевт и прочие узкие специалисты. Алгоритм лечебного воздействия формируют исходя из следующих параметров:

      • Стадии патологического процесса;
      • Состояния здоровья и возраста пациентки;
      • Размера новообразования;
      • Степени распространенности метастазов.
      • Химиотерапию и радиационное облучение применяют перед проведением операции, чтобы уменьшить размеры новообразования, или после иссечения опухоли, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки.

      При наличии инвазивного рака шейки матки онкологи выполняют объёмные хирургические вмешательства: экстирпацию матки (полное удаление матки с шейкой) с удалением лимфатических узлов (лимфодиссекцией). При наличии инвазии злокачественной опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку, выполняют экзентерацию органов малого таза (удаление матки, шейки матки, прямой кишки и мочевого пузыря). При инвазивном раке шейки матки редко ограничиваются лишь хирургическим вмешательством. Лечение проводят в комплексе с химиолучевой терапией. Химиотерапию используют в качестве монотерапии или в дополнении к хирургическому лечению, радиотерапии. Использование фармакологических препаратов (гидроксикарбамида, блеомицина, цисплатина, этопозида) позволяет увеличить эффективность лучевой терапии, снизить риск развития метастазов, контролировать рецидив заболевания.

      Радиотерапию широко применяют в комплексе с оперативным вмешательством на ранних стадиях заболевания. При распространённых формах инвазивного рака шейки матки лучевая терапия является единственным способом уменьшения объёма опухолевой массы. Для лечения применяют внутреннее (брахитерапия) и дистанционное облучение. В тех случаях, когда злокачественное новообразование шейки матки удалить невозможно по причине значительного местного распространения, наличия отдалённых метастазов, химиолучевое лечение применяют в качестве самостоятельного метода.

      Преинвазивный рак шейки матки

      Преинвазивный рак шейки матки представляет собой морфологически злокачественное изменение эпителия шейки матки, которые ещё не распространились за базальную мембрану (рак без инвазии). Инвазивный, или истинный, рак является состоянием, когда атипические клетки многослойного плоского эпителия проникают за базальную мембрану и прорастают в более глубокие ткани. Преинвазивный рак чаще всего развивается в плоском эпителии, у места стыка его с цилиндрическим. По этой причине его называют внутриэпителиальным раком.

      Преинвазивный рак шейки матки встречается в любом возрасте, но чаще всего после 40 лет. При этой форме опухоли имеют место изменения в клетках всех слоев эпителия:

      • Нарушается порядок расположения клеток правильными слоями;
      • Клетки теряют свою полярность;
      • Определяется гиперхроматоз ядра;
      • Часто наблюдается изменение формы и размеров ядра, атипии и митозы, ненормальные соотношения ядра и цитоплазмы (ядро может занимать почти всю цитоплазму).

      Такой изменённый плоский эпителий внедряется в железистый слой, иногда его полностью замещает, но никогда не проникает за пределы базальной мембраны. Преинвазивный рак может протекать по следующему сценарию:

      • Длительное время оставаться без изменений;
      • Переходить в инвазивный рак;
      • Самопроизвольно исчезать (превращаться в нормальный эпителий).

      Чаще всего преинвазивный рак выявляют при тех или иных патологических процессах на шейке матки (лейкоплакии, эрозии, эндоцервиците). Превращение внутриэпителиального рака в инвазивный рак шейки матки может продолжаться от одного до семнадцати лет. По этой причине у онкологов отсутствует единое мнение по поводу его лечения. Некоторые врачи считают, что при данной форме рака должна проводиться такая же терапия, как и при инвазивном раке шейки матки: радикальная операция (расширенная экстирпация матки с придатками по методу Вертгейма) с последующей лучевой терапией.

      Другие хирурги проводят экстирпацию матки без придатков, третьи – ампутацию шейки матки с её серийным гистологическим исследованием или электроконизацию шейки матки. Применяют также кюритерапию преинвазивного рака (аппликацию на шейку матки радиоактивных веществ, обычно кобальта). Последняя методика противопоказана в репродуктивном возрасте.

      Микроинвазивная карцинома шейки матки

      Микроинвазивный рак шейки матки (микроинвазивная карцинома) характеризуется глубиной проникновения в подлежащие ткани до пяти миллиметров при диаметре опухоли не более семи миллиметров. При этом у пациенток сохраняется нормальная иммунологическая реактивность организма и существует крайне низкая вероятность регионарного распространения опухолевых клеток. Микроинвазивный рак невооруженным глазом не виден, его можно обнаружить только микроскопически.

      От 60 до 80% пациенток, страдающих микроинвазивной карциномой шейки матки, не имеют специфических клинических симптомов. Около 40% женщин предъявляют жалобы на наличие белей водянистого характера, контактных или, реже, межменструальных кровянистых выделений из половых путей. Обследование пациенток с такими жалобами в Юсуповской больнице проводят с помощью следующих методов:

      • Расширенной кольпоскопии;
      • Цервикоскопии;
      • Прицельного цитологического и гистологического исследования биоптата шейки матки, который получают с помощью скальпеля, и соскоба из цервикального канала.

      Оптимальным способом забора материала для гистологического исследования служит конизация шейки матки. В единичных случаях она является лечебным мероприятием.

      Онкологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору метода лечения микроинвазивного рака шейки матки. При глубине инвазии до трёх миллиметров, отсутствии признаков поражения сосудистых структур и опухолевого роста по линии иссечения конуса выполняют гистерэктомию первого типа с сохранением яичников у женщин до 45 лет. Если при глубине инвазии злокачественного новообразования до 5 мм в препаратах, взятых путём конизации, определяется васкулярная инвазия, используют второй или третий тип радикальной гистерэктомии с последующей лимфаденэктомией тазовой области. Придатки у молодых женщин в Юсуповской больнице не удаляют.

      Если в результате тщательного дооперационного обследования установлено поражение только влагалищной части шейки матки, молодым женщинам с целью сохранения детородной функции в отдельных случаях выполняют органосохраняющие операции – ампутацию шейки матки скальпелем или лазерным лучом. Эти методы применяют применены при глубине инвазии опухоли до 1-3 мм, отсутствии опухолевого роста по линии иссечения конуса шейки матки и признаков поражения сосудистого пространства.

      Прогноз выживаемости при инвазивном раке и микроинвазивной карциноме шейки матки улучшается в случае раннего выявления заболевания. По этой причине при появлении признаков патологии репродуктивных органов звоните по телефону Юсуповской больницы. Специалисты контакт центра запишут вас на приём к онкологу-гинекологу в удобное вам время.

      Рак шейки матки. Методы диагностики и принципы лечения в зависимости от стадии процесса

      Рак шейки матки. Значение профилактических осмотров

      Рак шейки матки, происходя из покровного эпителия двух видов, имеет два основных гистологических варианта – плоскоклеточный (ороговеваю- щий и неороговевающий) рак и аденокарпиному из цилиндрического эпителия. Эпидемиологические исследования показывают, что существует два возрастных пика заболеваемости раком шейки матки – в 34–36 лет, когда преобладает плоскоклеточный рак, и в 60–62 года, когда увеличивается доля аденокарциномы шейки матки. Рак шейки матки занимает третье по частоте место среди злокачественных новообразований половых органов; тенденцией последних лет является ежегодный прирост частоты рака шейки матки у молодых женщин на 2%. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых заболеваний раком шейки матки. В России ежегодно регистрируется 12,3 тыс новых случаев рака шейки матки, 6 тыс женщин умирают от него.

      Этиология и патогенезрака шейки матки связаны с ПВИ и сходны с таковыми при предраковых процессах (рассматривались в разделе, посвященном предраку шейки матки).

      Плоскоклеточный рак встречается в 85–95% всех раковых поражений шейки матки, аденокарцинома – в 5–15%. Рак шейки матки может иметь экзофитный рост, более характерный для локализации опухоли на экзоцер виксе, шэндофитный рост, характерный для локализации злокачественного процесса в эндоцервиксе. При эндофитных формах заболевания прогноз хуже.

      Для плоскоклеточного рака шейки матки гистологически характерно наличие тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, клетки опухоли овальной или полигональной формы, с эозинофильной цитоплазмой, характерны полиморфизм ядер, множественные и атипичные фигуры митоза.

      Аденокарцинома цервикального канала под микроскопом характеризуется наличием желез, выстланных несколькими слоями атипичных клеток с высокой митотической активностью, клетки – с бледной зернистой цитоплазмой, содержащей слизь, базально расположенные увеличенные гиперхромные ядра с грубым хроматином.

      В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.

      Стадия 0 – рак in situ.

      Стадия I – опухоль ограничена шейкой матки:

      Iа1 – микроинвазивный рак с инвазией не более 3 мм и распространенностью по протяжению не более 7 мм (частота метастазов составляет 0,3%);

      Iа2 – микроинвазивный рак с глубиной инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7–10 мм (частота метастазов в регионарных лимфатических узлах достигает 13%);

      Ib – инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).

      Стадия II – опухоль распространяется за пределы шейки матки:

      IIа – инфильтрация верхней и средней третей влагалища или тела матки;

      IIb – инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

      Стадия III – опухоль за пределами шейки матки:

      IIIа – инфильтрация нижней трети влагалища;

      IIIb – распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично-сморщенной почкой.

      Стадия IV – опухоль прорастает в соседние органы либо распространяется за пределы малого таза:

      IVa – прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;

      IVb – отдаленные метастазы.

      Клиника и диагностика.

      Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для-инвазивного рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. У пациенток могут быть жалобы нагноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудение, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака.

      Гинекологическое исследование при преинвазивном и микроинвазивном раке шейки матки неинформативно. При экзофитном росте опухоли на шейке матки возможна визуализация разрастаний по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраской. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.

      При раке цервикального канала клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена на начальных стадиях, поскольку цервикальный канал недоступен кольпоскопии.

      При распространенном раке цервикального канала шейка матки приобретает бочкообразную форму и плотную консистенцию. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки его патологии требуют проведения более углубленного обследования: гистероцервикос копии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки.

      При распадающемся раке диагноз возможно установить цитологически.

      Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию, инструментальное исследование других органов и систем.

      Лечение.

      Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение с удалением первичной опухоли возможно только при I и II стадиях; оно проводится в сочетании с лучевой терапией (комбинированная терапия). Глубиной инвазии определяется вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии. На прогноз заболевания, помимо местного распространения процесса, в значительной мере влияет наличие лимфогенных и гематогенных метастазов. Данные исследований свидетельствуют о том, что при инвазии менее 1 мм метастазы и рецидивы отсутствуют, при глубине инвазии до 3 мм (Iа1, стадия) частота метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 0,3%, при глубине инвазии от 3 до 5 мм (Iа2 стадия) – у 13%. При стадии Ib частота лимфогенных метастазов составляет 15–18%, а органных – 2,5%; при II стадии – соответственно 2530 и 10,8%; при III стадии лимфоузлы метастатически поражены в 50–60%.

      При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить здоровую часть шейки матки.

      В постменопаузе при раке in situ, расположенном в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.

      При стадии Iа1, у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, выполняется высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет – экстирпация матки с придатками. При стадии 1а, производят пангистерэктомию, на втором этапе – лучевую терапию.

      У молодых женщин, в планы которых входит деторождение, в последнее время в отдельных онкологических стационарах выполняют трахелотомию (экстирпация шейки матки, лимфатических узлов и клетчатки таза с подшиванием стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки). При последующей беременности риск репродуктивных потерь очень высок, однако рождение жизнеспособных детей возможно. У молодых женщин при стадии Iа2 возможно также выполнение экстирпации матки с трубами, при этом яичники фиксируют в области нижнего полюса почек с сохраненной сосудистой ножкой для выведения их из зоны последующего облучения. Данный подход позволяет сохранить гормональную функцию яичников и возможность суррогатного материнства для женщины. В настоящее время у женщин с раком шейки матки, заинтересованных в рождении ребенка, возможна криоконсервация яйцеклеток перед гистерэктомией.

      При стадиях Ib и IIа и иногда при стадии IIб производят операцию Вертгейма (пангждерэктомию, удаление лимфатических узлов, клетчатки таза, верхней трети влагалища) и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую либо химиолучевую терапию. Индивидуально определяется этапность лечения, применяют как предоперационную лучевую терапию с последующей операцией, так и действия в обратной последовательности. В настоящее время при операбельном раке шейки матки в ведущих клиниках стали выполнять операции лапароскопическим доступом. При стадиях IIb, IIIа, IIIb проводится сочетанная лучевая либо химио- лучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.

      Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при I стадии 5летняя выживаемость составляет 90–98%; при II стадии – 55– 60%, при III стадии – 30–40%, при IV – менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при I стадии на фоне беременности снижается до 25–30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и органосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано.

      Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Прогрессирование дисплазии в рак шейки матки происходит в течение нескольких лет, своевременное лечение дисплазии (CIN) – действенная мера профилактики злокачественной опухоли данной локализации.

      В настоящее время доказана вирусная теория происхождения рака шейки матки, вакцинация против ПВИ открывает новые перспективы в профи лактике рака шейки матки. Создана рекомбинантная вакцина против самых распространенных онкогенных серотипов ВПЧ – 16 и 18.

      Впервые рекомбинантные частицы для вакцины на основе структурных белков L, создал Я. Фрейзер, и поскольку функциональные белки Е1- Е7 в вакцине отсутствуют, она не оказывает мутагенного и канцерогенного действия, т.е. является высокобезопасной. В масштабе страны целесообразно иммунизировать подростков и лиц, не начавших половую жизнь, однако индивидуально возможна вакцинация и лиц других возрастных категорий, хотя ожидаемый защитный эффект ниже, чем при вакцинации подростков.

      Имеющаяся вакцина против 16 и 18 серотипов ВПЧ не обеспечивает защиты против других онкогенных серотипов. Именно поэтому вакцинированные лица не должны пренебрегать другими правилами профилактики рака шейки матки.

      Известны следующие факторы риска дисплазии и рака шейки матки:

      – раннее начало половой жизни;

      – ранняя первая беременность;

      – большое число половых партнеров;

      – венерические заболевания в анамнезе;

      – низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера;

      – длительный прием оральных контрацептивов;

      Ознакомление женщин и подростков с методами контрацепции для профилактики нежелательной и ранней беременности, разъяснение преимуществ барьерной контрацепции, пропаганда моногамных отношений, гигиенических норм, антиреклама курения и тому подобное направлены на формирование здорового образа жизни и ослабление действия вредных факторов, способствующих развитию рака шейки матки.

Читайте также: