Диссертация гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) – это морфологический диагноз, который клинически характеризуется увеличением простаты (ПЖ) и сопровождается симптомами нижних мочевых путей (СНМП) [13, 10]. СНМП встречаются приблизительно у 75 % мужчин старше 45 лет и являются следствием ДГПЖ, и/или гиперактивности мочевого пузыря, андрогенодефицита, бактериальных и небактериальных воспалительных процессов в ПЖ [14, 9].

Прогрессирование ДГПЖ проявляется в усилении расстройств мочеиспускания, ухудшении качества жизни (КЖ), нарастания уровня простатспецифического антигена крови (ПСА) и объема ПЖ, повышения риска острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) и необходимости хирургического вмешательства. Данные исследований сделали очевидным тот факт, что ДГПЖ прогрессирует при отсутствии терапии [4].

Большим достижением последних лет являются фундаментальные научные исследования по изучению основных механизмов патогенеза ДГПЖ и разработка на этой основе лекарственных средств – ингибиторов 5 α-редуктазы и α1-адреноблокаторов [11, 8], что позволило изменить подходы к лечению ДГПЖ, выдвинув на ведущее место преимущественно медикаментозную терапию. Из числа обычно применяемых препаратов для консервативного лечения мужчин, страдающих ДГПЖ, только ингибиторы 5 α-редуктазы способны влиять на патофизиологические механизмы, лежащие в основе этого заболевания [4]. Консервативная терапия (КТ) ДГПЖ в последние годы стала настолько эффективной, что у большинства больных вопрос об оперативном лечении отпадает или откладывается на неопределенное время [1, 6, 15]. Кроме того, внедрение в повседневную практику скрининга рака простаты и повышение медицинской культуры населения позволило существенно увеличить раннее выявление пациентов с ДГПЖ [4].

Целью лечения больных с ДГПЖ является улучшение КЖ пациента, уменьшение выраженности СНМП, предотвращение развития осложнений и необходимости хирургических вмешательств [12, 9]. Несмотря на развитие техники операций по поводу ДГПЖ, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким, достигая после трансуретральной резекции ПЖ 31,2 %, а после открытой аденомэктомии – 35,85 % [5].

Использование КТ ДГПЖ в нашей стране за последние годы значительно возросло, хотя существуют различные оценки ее эффективности при небольшом количестве наблюдаемых пациентов и коротких сроках наблюдения. Некоторые авторы выявили значительное число побочных эффектов лечения дутастеридом – 24 % и считают, что данная терапия показана пациентам с большим объемом ПЖ, повышенным уровнем ПСА, пожилым возрастом и должна продолжаться не менее 12 месяцев [3]. Другие считают возможным отмену дутастерида уже через 6 месяцев, проводя лечение под контролем ТРУЗИ [2]. Существует мнение о возможности проведения интермиттирующей терапии дутастеридом как в монорежиме, так и в комбинации с α-1адреноблокаторами [7].

Таким образом, длительность КТ ДГПЖ на настоящий момент четко не определена.

Целью данного исследования явилось изучение эффективности проведения шестимесячного курса КТ у определенных групп больных с ДГПЖ для улучшения их КЖ и предотвращения возможных осложнений заболевания.

Материалы и методы исследования

Критерии включения пациентов в исследование были следующие: мужчины в возрасте 40–70 лет с ДГПЖ и полученное ими информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включали пациентов, имеющих абсолютные показания к оперативному лечению ДГПЖ: камень мочевого пузыря, повторяющаяся гематурия, не разрешившаяся консервативно ОЗМ, двусторонний уретерогидронефроз, хроническая почечная недостаточность, а также отказ пациента от консервативного лечения или аллергические реакции на препараты, использующиеся для КТ.

В данной работе представлен опыт эффективного лечения 51 пациента, что составляет 14,4 % из общего количества больных. Этим пациентам КТ ДГПЖ была отменена через 6 месяцев в связи с достижением у них полной медицинской и социальной реабилитации. Остальные пациенты с ДГПЖ продолжали КТ. Важность оценки эффективности лечения ДГПЖ через 6 месяцев связана с тем, что именно в этот срок появляется достоверное уменьшение объема ПЖ и снижение СНМП, уровень свободного ПСА крови понижается в среднем на 50 %.

Диагностику пациентов и оценку эффективности КТ в ходе наблюдения проводили в двух лечебных учреждениях по единому протоколу. КТ включала в себя ежедневный прием 0,5 мг дутастерида (аводарт) и 0,4 мг тамсулозина. Средний возраст пациентов в данной группе составил 62,0 ± 1,4 года (48–65 лет). Оценка СНМП и КЖ, связанного с мочеиспусканием, производилась по шкале IPSS-Qol в баллах, нарушение эректильной функции (ЭФ) пациентов оценивалось с помощью шкалы МИЭФ-5. С целью изучения андрогенодефицита применяли вопросник возрастных симптомов мужчины AMS. Уровень депрессии и тревожности пациента определяли по шкале HADS в баллах. Уродинамику нижних мочевых путей изучали методом урофлоуметрии (УФМ), где определяли максимальную (Qmax) и среднюю скорость потока мочи (Qavg), функциональную ёмкость мочевого пузыря (Vm). Количество остаточной мочи (Vres) определялось при выполнении трансабдоминального УЗИ мочевого пузыря. Контролировался уровень общего ПСА, общего (ТСобщ) и свободного (ТСсв) тестостерона крови.

В составе комплексного обследования выполняли трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ в режиме серой шкалы – оценивался объем простаты (Vprost) и объем аденоматозных узлов (VАУ), а также проводили допплерографическую оценку кровотока в ПЖ в системе капсулярных (ПКА) и парауретральных артерий (ПУА). Для получения количественных характеристик артериального кровотока использовался расчет максимальной (Vmax) и минимальной (Vmin) систолической скорости, а также уголнезависимого индекса резистентности (RI), характеризующего сосудистое сопротивление.

Контрольные обследования пациентов выполнялись каждые 3 месяца – 1, 2 и третий визиты.

Все полученные данные были статистически обработаны с расчетом описательных статистических параметров: средней арифметической величины (М) и среднеквадратического отклонения (σ). Для установления доказательности различий (р) между данными использовали Т-тест для парных выборок.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучена динамика показателей, отражающих КЖ, выраженность СНМП, эректильной функции (ЭФ) и состояния ПЖ.

Результаты исследования обобщены и представлены в таблице.

Как установило наше исследование, показатели IPSS за период лечения достоверно улучшились и достигли нормальных значений (в среднем 4 балла). КЖ пациентов, связанное с мочеиспускание, приблизилось к удовлетворительному в основном за счет того, что эффективность тамсулозина была выражена уже через 2 недели от начала КТ.

Критерии и оценка эффективности комбинированной КТ больных с ДГПЖ в динамике

Примечание: р – показатель достоверности различий; р 0-3 – достоверность между начальными и трехмесячными показателями; р 0-6 – достоверность между начальными и шестимесячными показателями.

В тех случаях, когда до начала лечения у пациентов имелись клинико-лабораторные признаки обострения бактериального простатита – это наблюдалось у 14 больных (27,5 %), то проводилась соответствующая терапия: препараты из группы фторхинолонов, противовоспалительные средства (свечи ректальные с индометацином или вольтареном по 100 мг в течение 2 недель) и тамсулозин, который также входил в КТ. Выявление и лечение простатита у этих больных имеет существенное значение для улучшения симптоматики, связанной с нарушением мочеиспускания и общего состояния пациентов.

Следует отметить некоторую положительную динамику КТ со стороны ЭФ пациентов (по данным опросника МИЭФ-5). Данный эффект мы связываем со снижением психогенного компонента эректильной дисфункции (ЭД). Судя по данным анкетирования по шкалам AMS и HADS, у пациентов улучшился психологический фон, что опосредованно может повлиять на состояние ЭФ. Исходно у пациентов в группе преобладала тревожность, которая снизилась уже ко 2 визиту. Улучшение ЭФ по данным исследования мы получили к 3 визиту пациентов (6 месяцев терапии).

Проводимое исследование установило, что андрогенодефицит или симптоматический тестостерон-дефицитный синдром (СТДС), который характеризуется снижением ТС общ. менее 12 ммоль/л, ТСсв менее 8,5 pg/ml и повышением АМS более 37 баллов, является частым состоянием у больных с ДГПЖ. В нашем наблюдении СТДС встречался у 29,4 % (у 119 из 405 больных). В исследуемой группе пациентов, отличающихся относительно молодым возрастом, небольшими объемами ПЖ и умеренными СНМП, число мужчин с СТДС составило 11,8 % (6 больных из 51). Необходимо уточнить, что в данной группе пациентов на фоне КТ не проводилась тестостеронзаместительная терапия, т.е. отсутствовало экзогенное влияние на уровень собственного тестостерона пациента. Клинические же признаки андрогенодефицита (определяемые по шкале АМS), наблюдались у 43 больных (84 %).

В ходе лечения у 4 (7,8 %) больных было отмечено снижение либидо, объема эякулята, утренних эрекций и частоты половых актов. Однако уже к 6 месяцам КТ указанные негативные последствия, в большей степени связанные с применением дутастерида, самостоятельно исчезали. Мы это связываем с повышением не столько уровня ТСобщ, сколько с повышением уровня его свободной фракции в крови у больных, получающих дутастерид. Повышение ТС св. было особенно заметным у пациентов с его исходно низким уровнем. Клинически это подтверждается улучшением показателей AMS, увеличением частоты утренних эрекций и соответственно улучшением КЖ. Основными причинами улучшения гормонального фона у пациентов на фоне КТ является блокада 5 α-редуктазы 1 и 2 типа дутастеридом, а также снижение метаболизма тестостерона в дигидротестостерон.

Показатели общего ПСА крови у пациентов снизились уже к 3 месяцам терапии. К 6 месяцам КТ уровень ПСА в группе уменьшился более чем в 2 раза. Достаточно интенсивное снижение ПСА в данной группе пациентов можно объяснить исходно небольшим объёмом гиперплазии, проведенным лечением сопутствующего простатита, подавлением пролиферативных процессов в ПЖ дутастеридом. Трем (5,9 %) пациентам по показаниям (прирост уровня ПСА) была выполнена повторная полифокальная биопсия ПЖ, которая подтвердила ДГПЖ, признаки активного воспалительного процесса, а также выявила возникшие атрофические изменения в железистом эпителии канальцев, уменьшение диаметра и количества сосудов в ткани ПЖ.

Показатели урофлоуметрии у больных исследуемой группы, по нашим данным, после трех месяцев КТ не показали убедительной динамики в улучшении качества мочеиспускания. Однако уже шестимесячная терапия привела к увеличению Q max на 64 %, также на 20 % увеличился функциональный объем мочевого пузыря. Qavg выросла до 9,1 мл/с.

Объем остаточной мочи к 6 месяцам терапии достиг клинически незначимых показателей.

Объем ПЖ у пациентов этой группы по данным ТРУЗИ достоверно снизился уже через 3 месяца КТ, а к 6 месяцам уменьшился на 25 %, что соответствует многочисленным многоцентровым международным исследованиям (ARIA3001, ARIA3002, ARIB3001, CombAT).

Объем АУ ПЖ в данной группе пациентов уменьшился на 58 %. Кровоток в ПКА и ПУА изменился в сторону снижения его Vmax и Vmin. RI в ПКА достоверно увеличился, что может косвенно свидетельствовать о запустевании сосудистой сети в области гиперплазии ПЖ. Происходящее уменьшение кровотока в центрах пролиферации – АУ, а, следовательно, и выраженные атрофические процессы в тканях ПЖ достоверно происходят к 6 месяцу КТ и приводят к уменьшению АУ и размеров ПЖ в целом. Это и есть конечный эффект влияния дутастерида на ткань ПЖ, чем и объясняется эффективность КТ.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют об эффективности шестимесячного курса КТ (дутастерид + тамсулозин) у больных ДГПЖ с объемом ПЖ около 40–50 куб. см, с умеренно выраженными СНМП, купированными проявлениями простатита и относительно молодым возрастом. Ухудшение ЭФ на фоне КТ наблюдается у 7,8 % пациентов, которая в большинстве случаев восстанавливается к 6 месяцу. Ее восстановление, а даже и некоторое улучшение половой функции у больных мы связываем с нарастанием уровня свободного тестостерона в крови, улучшением психосоматического состояния и качества жизни.

Дутастерид, подавляя ангиогенез в тканях ПЖ и вызывая атрофические изменения железистых и стромальных компонентов тканей этого органа, приводит к уменьшению объема АУ и самой ПЖ, восстанавливая нормальное мочеиспускание. При полной медицинской и социальной реабилитации пациента возможна отмена указанных препаратов с последующим диспансерным наблюдением. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, данным пациентам требуется проведение активного наблюдения с возможным возобновлением КТ.

Рецензенты:

Неласов Д.Ю., д.м.н., профессор, зав. кафедрой ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава РФ, г. Ростов-на-Дону;

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

Ильяш Анна Владимировна

ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Коган Михаил Иосифович

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ткачук Владимир Николаевич

Заведующий урологическим отделением ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Петров Сергей Борисович

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, доцент М.О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В большинстве развитых стран мира проблема диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований предстательной железы существует давно и до настоящего времени является одной из наиболее актуальных. Во многом это связанно с неуклонным ростом и широкой распространенностью данных заболеваний у мужчин, как пожилого, так и репродуктивного, трудоспособного возраста (Лопаткин Н.А., 1998; Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В. и соавт, 1999; Каприн А.Д., Найговзина Н.Б. и соавт., 2007; Valeri A, Cormier L et al., 2003; Jemal A, Siegel R et al., 2008). Особое внимание при этом уделяется вопросу дифференциальной диагностики, так как в большинстве случаев рак предстательной железы (РПЖ) развивается на фоне уже имеющейся доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), а раннее выявление локализированных форм рака сопряжено с возможностью эффективного лечения (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю. и соавт 2000; Велиев Е.И., Петров С.Б., 2001; Матвеев В.Б., Ткачев С.И. и соавт., 2009; Bostwick DG, Cooner WH et al, 1992; Noldus J et al., 2002; 2003).

Значительным достижением в этой области является внедрение в урологическую практику простатспецифического антигена (ПСА), а также трансректальных ультразвуковых датчиков и биопсийных пистолетов. Данные методы диагностики позволили повысить выявляемость локализованных форм РПЖ примерно в 2 раза, а распространенность РПЖ выявляемого случайно при хирургическом лечении ДГПЖ снизить приблизительно на 20% (Каприн А.Д., Гафанов Р.А. и соавт., 2009; Catalona WJ, 1996; Fowler JE, Pandey P, Bigler SA et al, 1997; Tombal B., De Visccher L. et al., 1999; Mai KT, Isotalo PA, Green J et al., 2000; Merrill RM, Wiggins CL, 2002). Тем не менее, дальнейшее совершенствование методик биопсии простаты, а также применение различных ПСА-параметров увеличивающих чувствительность и специфичность данного маркера, не позволили окончательно решить проблему раннего выявления РПЖ. Так, до сих пор сообщается, что у 10% пациентов, подвергнутых хирургическому лечению ДГПЖ и предварительно прошедших детальное обследование с использованием современных методов диагностики, обнаруживается РПЖ (Zigeuner R, Schips L et al., 2003; Puppo P, Introini C et al., 2006; Cho KJ, Ha US, Lee CB, 2007; Ploussard G, Dubosq F et al., 2009; Kim DK, Kim SJ et al., 2010).

Другой стороной вопроса является диагностика РПЖ у пациентов, перенесших хирургическое лечение ДГПЖ. Как известно трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и открытая аденомэктомия (ОАЭ) существенно улучшают качество жизни связанное с нарушениями мочеиспускания у пациентов, имеющих ДГПЖ, что позволяет считать таких пациентов в последующем практически здоровыми. Однако данные операции предполагают частичное удаление ткани простаты. Это обстоятельство делает возможным развитие у пациентов в различные сроки после операции РПЖ и обуславливает необходимость динамического наблюдения за такими пациентами (Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. и соавт., 2001; Kato Y, Nakata S et al., 1996; Tanaka Y, Aoyama H et al., 2001; Hua L, Zhang J et al., 2004).

Целью работы: повышение качества диагностики и лечения РПЖ у пациентов с ДГПЖ.

Задачи исследования:

Дать клиническую оценку ДГПЖ при исключении РПЖ
Оценить РПЖ, выявленный при хирургическом лечении ДГПЖ
Определить характеристику РПЖ, обнаруженного при мониторинге после хирургического лечения ДГПЖ
Определить роль инфекционного фактора в диагностике РПЖ

Научная новизна исследования:

Впервые определены различия в характеристиках ДГПЖ и РПЖ, выявленного при хирургическом лечении ДГПЖ у пациентов, подвергнутых предварительной биопсии простаты, и у пациентов, не имеющих показаний к ее проведению.

Впервые изучена динамика уровня ПСА и его параметров у пациентов, перенесших хирургическое лечение ДГПЖ, и выявленным при последующем наблюдении РПЖ.

Впервые дана сравнительная оценка микробного спектра и уровня обсемененности ткани простаты при ДГПЖ и РПЖ.

Практическая значимость результатов исследования:

Оценен риск выявления РПЖ при хирургическом лечении ДГПЖ и в результате мониторинга пациентов, имеющих в анамнезе хирургическое вмешательство по поводу ДГПЖ.

Определены прогностические факторы выявления инцидентального РПЖ в группе пациентов, подвергнутых предварительной биопсии предстательной железы, и у пациентов, не имеющих показаний к ее проведению.

Разработана математическая модель прогнозирования РПЖ у пациентов, которым планируется хирургическое лечение ДГПЖ.

Доказана необходимость мониторинга пациентов после хирургического лечения ДГПЖ с целью ранней диагностики РПЖ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Частота выявления РПЖ при хирургическом лечении ДГПЖ в нашей клинике составляет 6,9%. Достоверных различий в частоте выявления РПЖ в группах пациентов, которым до операции была выполнена биопсия простаты с канцер-негативным результатом и пациентами, не имеющими показаний к ее выполнению не существует.

Значимыми факторами в прогнозе риска выявления рака для пациентов, подвергнутых первичной биопсии, являются возраст, данные пальцевого ректального и ультразвукового трансректального исследований. Пациентам, которым биопсия не показана, значимыми факторами служат ПСА и его параметры. В обеих группах пациенты с ДГПЖ имеют менее выраженные симптомы нарушенного мочеиспускания и лучшее качество жизни, связанное с мочеиспусканием, в сравнении с пациентами, имеющими РПЖ.

РПЖ, выявленный при оперативном лечении ДГПЖ, характеризуется малыми размерами опухоли, высокой и умеренной степенью дифференцировки, хотя у пациентов без предшествовавшей операции биопсии чаще диагностируется РПЖ стадии Т1b.

Пациенты с РПЖ стадии Т1а и Т1b не имеют значимых различий по возрасту, уровню общего ПСА и его параметрам, объему предстательной железы и наличию пальпируемых или гипоэхогенных очагов в простате. Стадия Т1b характеризуется более низкой степенью дифференцировки опухоли в сравнении со стадией Т1а.

Пациенты с опухолями стадии Т1b имеют более высокий риск прогрессирования в сравнении со стадией Т1а, в связи, с чем требуют более активного лечения. Для более точного определения стадии РПЖ и выбора метода лечения важное значение имеет биопсия простаты после хирургического лечения ДГПЖ.

Уровень общего ПСА в первые 6 месяцев после хирургического лечения ДГПЖ снижается в среднем на 70%. Выраженность снижения ПСА прямо зависит от объема резецированной ткани, исходного уровня ПСА, объема предстательной железы и метода хирургического лечения.

Частота выявления РПЖ после хирургического лечения ДГПЖ при мониторинге в течение 6-90 месяцев составляет 5,4%.

Послеоперационный уровень общего ПСА достоверно выше при РПЖ. Процент свободного ПСА и плотность ПСА после хирургического лечения ДГПЖ остаются практически неизменными. При этом плотность ПСА не является диагностическим критерием различий пациентов с РПЖ и ДГПЖ как до хирургического лечения ДГПЖ, так и после. Соотношение общего и свободного ПСА достоверно ниже при РПЖ как в до- так и в послеоперационном периоде.

Уровень снижения ПСА в течение первых 6 месяцев после хирургического лечения у пациентов с ДГПЖ в среднем составляет 73,4%, что достоверно выше в сравнении с процентом снижения ПСА в группе с РПЖ, где он составляет 53,4%. Достигнутое в результате хирургического лечения ДГПЖ снижение уровня ПСА остается стабильно низким при ДГПЖ в течение 90 месяцев, в то время как при РПЖ скорость роста ПСА превышает 0,75 нг/мл в год.

При бактериологическом исследовании ткани железы наиболее часто выделяются пептококки, пропионибактерии, эубактерии, бактероиды, пептострептококки и в большинстве случаев имеет место микст-инфекция. Различий в спектре микроорганизмов и уровне инфицированности центральной и периферической зон простаты, как при РПЖ так ДГПЖ не существует.

При ДГПЖ в сравнении с РПЖ частота выделения как аэробов, так и анаэробов выше. В свою очередь частота выделения анаэробов значительно выше, чем аэробов, как при РПЖ, так и при ДГПЖ.

Средний уровень обсемененности биоптатов предстательной железы и частота выделения различных видов бактерий при ДГПЖ превышают таковые в сравнении с РПЖ, причём некоторые бактерии при РПЖ не обнаруживаются вовсе и в большем проценте случаев встречаются стерильные биоптаты.

Тема, план и сроки диссертационной работы утверждены на заседании Ученого совета по последипломному образованию Ростовского государственного медицинского университета от 23 декабря 2009 года, протокол № 8.

Степень личного вклада в результаты исследования. Автор непосредственно участвовала в обследовании, оперативном лечении и консервативном ведении больных. Самостоятельно проводила сбор и обработку клинического материала. Собранная информация хорошо систематизирована, проведен глубокий анализ полученных данных с использованием современных методов статистического анализа. Самостоятельно сформулировала основные положения диссертации.

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 5 – в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 44 отечественных и 198 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 88 рисунками и 35 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование основано на клинико-статистическом анализе результатов обследования и лечения 697 пациентов с ДГПЖ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в урологическом отделении РостГМУ в период с 2004 по 2010 гг.

Комплекс диагностических мероприятий включал оценку жалоб и анамнеза заболевания, физикальное обследование, клинико-лабораторные исследования, ультразвуковые, уродинамические и эндоскопические методы, пункционную биопсию простаты с последующим морфологическим исследование ткани железы, кроме того изучался материал, полученный при ТУРП и ОАЭ.

Средний возраст пациентов составил 65,9±0,3 (38–89) лет. Наибольшее количество больных (61,2%) приходилось на возраст от 60 до 75 лет. Наиболее частыми клиническими проявлениями ДГПЖ были такие симптомы, как слабая струя мочи (90,3%), затрудненное мочеиспускание (80,5%), ночное мочеиспускание (78,8%), а также учащенное мочеиспускание малыми порциями (74,6%). Степень тяжести СНМП у третьей части больных соответствовала тяжелой симптоматике, более чем у половины – умеренной и менее чем у 10% больных – легкой. Качество жизни связанное с мочеиспусканием, пациенты наиболее часто расценивали как неудовлетворительное (25,5%) или плохое (28,2%). Клиническое течение ДГПЖ, помимо СНМП, сопровождалось осложнениями со стороны органов мочевыделительной системы, наиболее распространенными из которых были воспалительные заболевания (64,7%), различные виды задержек мочеиспускания (45,6%), гематурия (22,8%).

Необходимо отметить, что ряд общепринятых закономерностей для пациентов с ДГПЖ нашли подтверждение в нашей работе:

Клиническая характеристика пациентов при РПЖ и ДГПЖ

в группах пациентов подвергнутых ОАЭ и ТУРП

Номер работы: 669571

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt

Просмотр 1 страницы = 3 руб

Оглавление диссертации:

Актуальность исследования; Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой сферы у мужчин старшего возраста [7]. Морфологические признаки ДГПЖ регистрируются у мужчин 50-60 лет - в 40 % случаев, а старше 60 лет - в 55 80%, причем и у половины пациентов сопряжены с наличием дизурических расстройств различной степени выраженности [144, 167, 239]. Данная патология имеет большую социальную значимость, поскольку существ

ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ Доброкачественная гиперплазия (ДГ) предстательной железы (ПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой сферы у мужчин старшего возраста и занимает ведущее положение в структуре доброкачественных опухолей у мужчин старше 50 лет. Морфологические признаки ДГПЖ регистрируются у мужчин 40-50 лет в 20%, 50-60 лет - в 40 %, 60-70 лет - в 55 %, 70-80 лет - в 80 %, а старше 80 лет - в 90 % случаев. При этом у половины из этих пациентов имеются те или ины

Интенсивное свидетельствует изучение о том, возможных что причин гиперплазии ПЖ аденома простаты является мультифакториальным процессом, обусловленным гормональным дисбалансом и нарушением регуляции со стороны пептидных ростовых факторов [36]. Непременным условием развития ДГ ПЖ является наличие тестикулярных андрогенов и преклонный возраст [239, 31] хотя эти факторы имеют, безусловно, неспецифический характер [168]. Андрогены выполняют роль ростовых и дифференцировочных факторов

Развитие и рост ПЖ требует наличия половых гормонов. Наибольшее значение среди стероидных гормонов в регуляции роста ПЖ имеют тестостерон и дигидротестостерон [232]. Свободный тестостерон попадает из плазмы крови в клетки простаты, где на 90% конвертируется в дигидротестостерон (ДТС) под действием 5а-редуктазы [83]. Действие андрогенов реализуется через специальные внутриклеточные рецепторы [47]. Иммуногистохимические клетках [107] исследования показали, что рецепторы к андрогенам в наибольше

Известно, что возрастные изменения приводят к дисбалансу половых гормонов, регулирующих нормальное функционирование ПЖ. Возможная роль эстрогенов в патогенезе ДГПЖ основана на двух фактах. Во-первых, эстрадиол усиливает действие андрогенов в модели индукции гиперплазии предстательной железы у собак [235]. Во-вторых, с возрастом соотношение эстрогенов к тестостерону существенно увеличивается. Причем концентрация эстрогенов возрастает преимущественно в строме, наиболее подверженной гиперпластич

1.2.3. Ростовые факторы в патогенезе ДГПЖ Наряду со стероидными гормонами важную роль в регуляции роста ПЖ играют пептидные ростовые факторы. Развитие и рост ПЖ происходит в условиях тесного взаимодействия стромальных и эпителиальных клеток, и продуцируемые локально регуляторные пептиды активно участвуют в реализации этих взаимодействий [115]. Основным источником продукции регуляторных пептидов являются клетки стромы. Продуцируемые ими факторы выполняют роль аутокринных медиаторов роста стром

Согласно данной гипотезе иерархическая организация эпителиальной ткани ПЖ, подобно многим другим обновляющимся тканям, предполагает наличие стволовой клетки, которая может быть как источником нормального обновления эпителиальной ткани, так и аномального роста эпителия [36]. Подобное представление основано на экспериментальных фактах, свидетельствующих о гетерогенности эпителиальных клеток по фенотипу и пролиферативному потенциалу и возможности перехода одного типа клеток в другой. В частности

1.3. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ДГПЖ Как следует из представленных выше данных, большинство исследований, посвященных изучению патогенеза ДГПЖ, сосредоточены на изучении дисбаланса гормонов и ростовых факторов. Между тем, имеются основания полагать, что существенную роль в патогенезе ДГПЖ может играть иммунная система. Долгое время считалось, что ПЖ является иммунологически обладает привилегированным органом, поскольку эффектом. не имеет Однако афферентных лимфатических сосудов, а пр

Лечение ДГПЖ в течение последнего десятилетия является одной из центральных проблем урологии. Длительное время, с момента первого сообщения об успешной простатэктомии, которое появилось почти сто лет тому назад, лечение ДГПЖ оставалось исключительно оперативным. На сегодняшний день золотым стандартом хирургического лечения является трансуретральная резекция ПЖ. К 1996 году трансуретральная резекция стала доминирующим типом хирургического лечения ДГПЖ [98, 95, 99, 152]. Тем не менее, хирургиче

Диссертационная работа основана на результатах клинико- иммунологического обследования 137 мужчин в возрасте от 55 до 75 лет (за период 2000 - 2002 гг.)- Иммунологическое обследование больных, а также оценка функциональной активности иммунокомпетентных клеток (уровня апоптоза, интенсивности пролиферации и биологической активности сыворотки) осуществлялось совместно с сотрудниками лаборатории клеточной иммунотерапии Института клинической иммунологии СО РАМН. На первоначальном этапе прово

Клинические исследования были проведены в соответствии с требованиями доказательной медицины [4, 230]. Оценка эффективности антиоксидантных (токоферол ацетат) и комбинированных фитотерапевтических (Гентос) препаратов в комплексном лечении больных ДГПЖ проводилась по разработанному протоколу (табл.

1) в дизайне проспективных, контролируемых клинических испытаний. Таблица 1 Эффективность антиоксидантных (токоферола ацетата) и комбинированных фитотерапевтических препаратов (Гентос)

Всем больным до начала лечения и через 1 мес после окончания курса консервативной терапии проводили оценку симптомов по классификации IPSS с определением индекса качества жизни (QoL) (см. приложения), физикальное ультразвуковое обследование и ' пальцевое простаты ректальное с исследование, объема сканирование определением предстательной железы и остаточной мочи. Объем простаты определялся как половина произведения трех размеров железы по формуле: V простаты = (а*Ь*с)/2 (см ), где а, Ь, с - п

Для разных целей из венозной цельной или гепаринизированной крови выделяли стандартными методами лейковзвесь, сыворотку, мононуклеарные клетки (МНК). Культивирование лимфоцитов МНК культивировали в планшетах для иммунологических исследований при температуре 37°С во влажной атмосфере, содержащей 5% СОгПолная культуральная среда состояла из среды RPMI-1640, дополненной 10% инактивированной сыворотки доноров АВ (IY) группы, 2мМ HEPES-буфера, 0,3 мг/мл глютамина (все реактивы фирмы Sigma) и гента

Математическая обработка полученных результатов проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы «STATISTICA

Известно, что необходимым условием при изучении иммунитета в различных исследуемых группах является наличие корректных нормативных показателей соответствующих иммунологических параметров [19]. Это особенно важно в свете данных о наличии существенной вариабельности показателей литературе иммунного нормативные статуса как на индивидуальном, так и и популяционном уровне. При этом необходимо отметить, что имеющиеся в значения различных количественных функциональных параметров иммунной системы по

Целью данного раздела работы явилось изучение количественных и функциональных параметров иммунитета у больных с аденомой простаты, что позволило бы не только оценить роль иммунной системы в развитии данного заболевания, но и в конечном результате оптимизировать тактику проведения консервативной терапии ДГПЖ. По результатам комплексного профилактического медицинского осмотра 137 мужчин старшей возрастной группы диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы был определен у 65 боль

4.1. ОСОБЕННОСТИ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ДГПЖ в ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА Для оценки роли возрастного фактора в развитии иммунных дисфункций у больных ДГПЖ было сформировано две подгруппы, различающиеся по возрастному составу пациентов. Первую подгруппу составили больные до 65 лет (п=32; 49%), во вторую подгруппу вошли мужчины старше 65 лет (п=33; 51%). Сравнительная характеристика больных в сформированных подгруппах представлена в таблице 11. Таблица 11 Сравнительная характеристика больных с ДГП

4.2. ОСОБЕННОСТИ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ДГПЖ в ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ Согласно данным морфологических исследований гиперпластический рост предстательной инфильтрацией, железы сопряжен с выраженной лейкоцитарной образом + главным Т-лимфоцитами + + с повышенным содержанием активированных HLA-DR CD25 CD4 T-KfleTOK [218, 207]. В то же время Т-лимфоциты периферической крови больных ДГПЖ характеризуются низким уровнем экспрессии CD25 антигена (рецептора к ИЛ-2), продукции ИЛ-2 и про

Читайте также: