Диспансерное наблюдение при раке шейки матки

Пациентки, которые проходили лечение по поводу цервикальной интраэпителиальной дисплазии, должны наблюдаться чаще, чем один раз в год. Первый контрольный осмотр с цитологическим обследованием обычно производится приблизительно через 3 месяца после операции. К этому времени завершается процесс заживления и исчезают воспалительные и восстановительные изменения в генерации новых клеток в области ППЦ, вызванные лечебными манипуляциям.

Если выполнить цитологическое исследование в ранние сроки после операции, связанной с разрушением или удалением тканей, то его результаты могут быть неверно интерпретированы, поскольку в процессе заживления наблюдается патологическая клеточная архитектоника. Цитологические обследования обычно проводятся каждые 3 месяца в течение первого года, а затем 2 раза с интервалом в 6 месяцев — в течение второго года. Если результаты обследований нормальны, то начиная с третьего года, пациентку можно вернуть к стандартной схеме обследования, 1 раз в год.

Однако таких пациенток следует предупреждать, что для них существует больший риск рецидива патологии, и поэтому они обязательно должны ежегодно проходить профилактические осмотры и цитологическое скрининговое обследование.

Еще 10 лет назад рак шейки матки был наиболее частым гинекологическим злокачественный заболеванием, соотношение с раком эндометрия составляло 2:1. Сейчас это соотношение стало противоположным и рак эндометрия встречается в 2 раза чаще, чем инвазивный рак шейки матки. Ежегодно диагностируется примерно 16000 новых случаев инвазивного рака шейки матки.

Средний возраст, в котором диагностируется рак шейки матки, составляет примерно 50 лет, хотя это заболевание может наблюдаться как у молодых, так и у пожилых пациенток. При обследовании женщин с прогрессирующей цервикальной интраэпителиальной дисплазией установлено, что это поражение возникает примерно на 10 лет раньше инвазивного рака. Однако у некоторых пациенток этот промежуток времени может быть значительно короче, а в ряде случаев рак возникает вообще без предшествующей ЦИН.

Этиология рака шейки матки неизвестна. Имеются, однако, веские доказательства того, что выраженная цервикальная интраэпителиальная дисплазия, возникающая в многослойном плоском эпителии зоны трансформации, часто прогрессирует в инвазивный плоскоклеточный рак. Фактором, способствующим возникновению рака шейки матки, считается также вирус папилломы человека. Генетические исследования идентифицировали фрагменты вирусной ДНК в клетках инвазивного рака. Другие этиологические аспекты сходны с таковыми для цервикальной интраэпителиальной дисплазии и включают факторы мужского эякулята, незрелость зоны трансформации, частую смену сексуальных партнеров и курение.

Пациентки с ослабленным иммунитетом (например, после трансплантации органов или ВИЧ-инфицированные) составляют особую группу, которая более восприимчива к данному заболеванию.

Около 85% рака шейки матки является плоскоклеточным. Примерно 15% составляют аденокарциномы, возникающие из железистого эпителия цервикального канала.

Следует помнить о трех редких видах рака шейки матки: светлоклеточной карциноме, связанной с воздействием диэтилстилбестрола (ДЭС) во внутриутробном периоде, саркоме и лимфоме. В целом, диагностика и лечение плоскоклеточной и железистой карцином являются аналогичными. Эти два наиболее часто встречающиеся вида рака шейки матки имеют сходную клиническую картину, что и обусловливает аналогичную тактику лечения.

Уровень выживаемости при раке шейки матки зависит от распространенности поражения к моменту обнаружения. При первой стадии 5-летняя выживаемость составляет более 91%, в то же время для стадий IIА, IIIA и IV этот показатель равен 83, 45 и 14% соответственно.

Фоновые и предраковые изменения шейки матки

Фоновые заболеваниям шейки матки:

1) истинная эрозия;
2) псевдоэрозия (эктропион);
3) эрозированный эктропион (рис. 10в);

7) полип цервикального канала;
8) хронический эндоцервицит;
9) папилломы;
10) эндометриоз.

Рис. 10. Фоновые изменения шейки матки, а - атипическая зона трансформации, атипические сосуды; б - лейкоплакия шейки матки; в - эктропион.

В большинстве случаев развитию инвазивного рака шейки матки предшествуют внутриэпителиальные атипические изменения, которые были названы цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) и разделены на 3 степени:

• CIN I (слабая дисплазия многослойного плоского эпителия) (рис. 11а);
• CIN II (умеренная дисплазия) (рис. 11б);
• CIN III (выраженная дисплазия и carcinoma in situ) (рис. 12).

Рис. 11. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия слабой и умеренной степени. а - пул клеток с явлениями атипии занимает не более 1/3 всей толщины эпителиального пласта, соответствует дисплазии эпителия лёгкой степени (CINI); б - более половины эпителиального пласта занято пулом атипических клеток, соответствует умеренной дисплазии (CIN II).

Рис. 12. Тяжёлая дисплазия (а) и преинвазивная карцинома (б). Теоретически разница между этими двумя формами может быть в одну атипическую клетку. При вовлечении поверхностного слоя эпителиального пласта, тяжёлая дисплазия приобретает свойства преинвазивной карциномы. Данная патология объединена в группу CIN III.

Представим, что имеется некий пул клеток с явлениями атипии, расположенный в области базальной мембраны, так как именно здесь нормальные клетки имеют возможность к делению и дифференцировке. Степень распространения на толщу эпителиального пласта и является критерием для деления дисплазии (вернее, интраэпителиальной неоплазии) на группы. Схематично это представлено на рисунках 11 и 12.

Таким образом, именно появление атипии является критерием предраковых изменений. Выявление атипии при любой клинической форме изменений шейки матки (эндоцервикоз, лейкоплакия и т.д.) переводит процесс в предопухолевый.

Прослеживание больных с дисплазией без лечения позволило установить, что примерно у 30,7% больных отмечается регрессия дисплазии, у 48,1% - она становится стабильной, у 21,2% - прогрессирует. Среднее время для развития карциномы in situ составляет 5, 3 и 1 год для больных с CIN I, CIN II и CIN III.

Соответственно 66% всех дисплазий будут прогрессировать до карциномы in situ в течение 10 лет. Показано, что средний возраст больных с CIN на 15,6 лет меньше, чем у больных с инвазивным раком. Это говорит о том, что имеется достаточный период времени для проведения соответствующих профилактических мероприятий, препятствующих развитию инвазивного рака шейки матки (РШМ).

Тактика ведения больных при фоновых и предраковых заболеваниях

Тактика ведения больных при фоновых заболеваниях шейки матки.

Подходы к лечению больных с фоновой патологией сводятся к следующему:

1) устранение возможной этиологической причины их развития (хроническая инфекция);
2) разрушение остаточного патологического очага (электрохирургическим методом, криодеструкцией, химическим агентом).

Позиции онколога удовлетворяет методика конизации шейки матки, которая обеспечивает не только качественное удаление патологического очага, но и предоставляет весь полученный материал для послеоперационного гистологического исследования.

Диспансерное наблюдение после лечения фоновых процессов шейки матки проводится в течение 1 года.

Дисплазия лёгкой степени часто является следствием воспалительных процессов шейки матки. В этом случае после проведённого бактериологического и молекулярно-генетического исследований проводится противовоспалительная терапия с учётом полученных данных об этиологическом агенте, включая системную противовирусную терапию. При положительных результатах лечения достаточно проведение цитологического контроля в течение 6 месяцев.

При диплазии средней и тяжёлой степени, учитывая, что на фоне участков дисплазии часто выявляется преинвазивная карцинома, рекомендуется выполнять раздельное диагностическое выскабливание и конусовидную эксцизию шейки матки, которая является не только диагностической, но и лечебной процедурой (методика достаточна для лечения всех форм CIN, включая преинвазивную карциному). Лечение проводится в специализированном учреждении.

Важным является включение в алгоритм лечения системной противовирусной терапии.

Динамическое наблюдение после умеренной дисплазии после соответствующего лечения осуществляется каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение второго года наблюдения. В дальнейшем такие пациентки наблюдаются гинекологами общей лечебной сети. В течение двух лет наблюдения больным рекомендуется контрацепция.

Больные с тяжелой дисплазией и начальными формами рака шейки матки требуют проведения цитологического, кольпоскопического исследований непосредственно после лечения, через месяц, далее - через 3 месяца в течение первого года наблюдения и дважды в год в течение второго года наблюдения. HPV-тестирование таким пациенткам проводится ежегодно. Алгоритм ведения вирус-позитивных пациенток с изменениями на шейке матки можно представить следующей схемой (схема 1):

Схема 1. Алгоритм ведения вирус-позитивных пациенток изменениями на шейке матки.

Классификация рака шейки матки

Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Для оценки категорий Т, N и М применяются следующие методы:

Т-категория: физикальный осмотр, цистоскопия (цистоскопия не требуется для определения Tis), методы визуализации, включая урографию.
N-категория: физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию.
М-категория: физикальный осмотр и методы визуализации.

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые (рис. 13).

Рис. 13. Регионарные лимфоузлы. 1 - околошеечные лимфоузлы; 2 -лимфатические узлы параметрия; 3 - внутренние подвздошные лимфоузлы, включая запирательные; 4 - наружные подвздошные лимфоузлы; 5 - общие подвздошные лимфоузлы; 6 - прекрестцовые лимфоузлы.

N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов;
M0 - нет признаков отдалённых метастазов;
M1 - имеются отдалённые метастазы.

Таблица 1. Классификация TNM и классификация Всемирной организации акушеров и гинекологов (FIGO)

Рис. 14. Стадирование ЗНО шейки матки по символу T. Опухолевая инвазия параметрия (T2b). Переход опухоли на тело матки и/или верхнюю часть влагалища (T2a).

Рис. 15. Стадирование ЗНО шейки матки по символу T. Опухолевая инвазия параметрия достигает костяка стенки таза (T3b). Переход опухоли на нижнюю часть влагалища (T3a).

Рис. 16. Стадирование ЗНО шейки матки по символу T. Непосредственное прорастание слизистой прямой кишки и/или мочевого пузыря. (T4).

Гистопатологическая дифференцировка (G):

Ох - Степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - Высокая степень дифференцировки;
G2 - Средняя степень дифференцировки;
G3 - Низкая степень дифференцировки;
G4 - Недифференцированные опухоли.

Таблица 2. Группировка по стадиям

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии

1. Краткая информация

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

РШМ имеет спорадический характер.

Не связан с известными наследственными синдромами.

Причина - онкогенные подтипы ВПЧ 16/18.

при высокой частоте РШМ в государстве - у 10-20% женщин;
при низкой частоте РШМ в государстве - у 5-10%.

В мире ежегодно РШМ:

диагностируется 528 тысяч;
смертность 266 тысяч.

В России в 2012 году:

15 427 новых случаев;
доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
прирост с 2007 г. 12,2%;
максимальный прирост в группе 15-39 лет - 22,3%;
в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
1-годичная летальность 17%;
максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53.0 Внутренней части

C53.1 Наружной части

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

Опухоли из плоского эпителия:

Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

8077/0 поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
8077/2 поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))

8070/3 Плоскоклеточный рак

8071/3 ороговевающий;
8072/3 неороговевающий;
8052/3 папиллярный;
8083/3 базалоидный;
8051/3кондиломатозный;
8051/3веррукозный;
8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
8082/3 лимфоэпителиальный;

Опухоли из железистого эпителия:

8140/2 Аденокарцинома in situ;
8140/3 Аденокарцинома:
8140/3Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
8480/3 Муцинозная:
8482/3 желудочного типа;
8144/3 кишечного типа;
8490/3 перстневидноклеточного типа;
8263/3 Виллогландулярная;
8380/3Эндометриоидная;
8310/3 Светлоклеточная;
8441/3Серозная;
9110/3Мезонефральная;
8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

Другие эпителиальные опухоли:

8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
8015/3стекловидноклеточный рак;
8096/3 Аденобазальный рак;
8200/3 Аденокистозный рак;
8020/3 Недифференцированный рак
Нейроэндокринные опухоли:
Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
8240/3карциноид;
8249/3 атипичный карциноид;

Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности

8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак;

Степени дифференцировки РШМ:

G1 – высокодифференцированная
G2 – умереннодифференцированная
G3 – низкодифференцированная или недифференцированная
Gх – невозможно определить степень дифференцировки

Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически до начала специальной терапии и никогда не изменяется.

При затруднении точного определения стадии устанавливается более ранняя.

Морфологические находки при хирургии не изменяют клиническую стадию, но отмечаются в TNM.

Стадирование по классификации FIGO (2009г.) и TNM (7 изд, 2009г.)

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

физикальный осмотр,
гинекологический осмотр,
ректовагинальное исследование.

Развернутый клинический анализ крови
Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
Исследование свёртывающей системы крови
Общий анализ мочи.

Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

Выскабливание цервикального канала

Конизация при необходимости.

Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

Цистоскопия:

при опухоли шейки более 4 см,
при переходе опухоли на передний свод влагалища,
при наличии жалоб.

Ректороманоскопия:

при опухоли шейки матки более 4 см,
при переходе опухоли на задний свод влагалища,
при наличии жалоб.

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

Рентгенография грудной клетки.

МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

Морфологическое заключение после удаления:

1. Гистологический тип опухоли;
2. Степень дифференцировки опухоли
3. Размеры опухоли;
4. Глубина инвазии опухоли
5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)
8. Переход опухоли на влагалище
9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
13. Переход опухоли на тело матки
14. Метастатическое поражение яичников
15. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

эхокардиография,
холтеровское мониторирование,
исследование ФВД,
УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
забор аспирата из полости матки,
цервикогистероскопия,
раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала,
экскреторная урография,
МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
ирригоскопия,
колоноскопия,
диагностическая лапароскопия,
ренография,
консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3. Лечение

Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

Конизация шейки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали)

Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

РШМ IA2 ст. (инвазия>3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

РШМ IB1 и IIА1 ст. (опухоль

Расширенная экстирпация матки III типа.
ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.

Адъювантное лечение проводят в зависимости от факторов риска прогрессирования.
Расширенная трахелэктомия тип III при необходимости сохранить детородную функцию.

ЛТ/ химиолучевая терапия по радикальной программе не более 6-7 недель. при невозможности хирургии.

Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки:

высокий - при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 ; при метастазах в поясничных ЛУ - облучение расширенным полем
промежуточный - при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) - адъювантная ЛТ.
низкий -при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечениене показано.

IB2 и IIА2 стадий РШМ

Расширенная экстирпация матки III типа - стандарт.
Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м 2 – альтернатива экстирпации.
Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

IIВ–IVA стадий РШМ

Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ - 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко - передняя/задняя экзентерация.

Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

Системная платиносодержащая ХТ.
Возможна ЛТ по индивидуальному плану.

Рецидив

Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

вовлекающем мочевой пузырь и/или прямую кишку,
не переходящем на стенку таза,
при отсутствии диссеминации по брюшине,
без регионарных и отдаленных метастазов.

Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.
Паллиативное лечение при триаде - односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

Конформная ЛТ - стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

Планируемый объем облучения включает:

первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
параметральную область;
крестцово-маточные связки;
оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
группу тазовых лимфатических узлов;
при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ - верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

GTV - определяемый опухолевый объем,
CTV - клинический объем мишени, включающий GTV,
PTV - планируемый объем мишени,
OAR - органы риска,
DVH - гистограммы доза-объем.

Внутриполостное облучение (брахитерапия) - определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения - основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки - на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД сочетанной ЛТ:

в точке А 80–90 Гр,
в точке В 60 Гр.

1. Дистанционная лучевая терапия

Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co)

Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

Осуществляемое по 2D изображениям.

Осуществляемое по 3D изображениям.

Ни один режим фракционирования не показал преимуществ.

Через 21–28 дней после хирургического вмешательства методика послеоперационной СЛТ:

1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).
1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. - цисплатин 40 мг/м 2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м 2 + гемцитабин 125 мг/м 2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

При IB2 и IIА2 (опухоль >4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания - системная ХТ до 6 курсов по режимам:

цисплатин 50 мг/м 2 1 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + 5-фторурацил 500 мг/м 2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м 2 и паклитаксела до 150 мг/м 2 , с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
паклитаксел 175 мг/м 2 + карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + ифосфамид 5000 мг/м 2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м 2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
цисплатин 50 мг/м 2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
цисплатин 40 мг/м 2 1 и 8 дни + иринотекан 60 мг/м 2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
паклитаксел 175 мг/м 2 1 день + топотекан 0,75 мг/м 2 1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

митомицин 7,5 мг/м 2 1 раз в 6 недели;
иринотекан 125 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
гемцитабин 1000 мг/м 2 1, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
доцетаксел 75 мг/м 2 с интервалом 3 недели;
капецитабин 2500 мг/м 2 1-14 дни с интервалом 3 недели.

При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) с анамнезом ЛТ, возможны:

1. системная ХТ;
2. экзентерация малого таза;
3. симптоматическая терапия.

При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) без ЛТ, возможны:

1. химиолучевая терапия;
2. экзентерация малого таза.

При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

4. Реабилитация

Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.

5. Профилактика

1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно:

анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке),
осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование,
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

ежегодно рентгенография органов грудной клетки;
при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки).

Читайте также: