Динамическое наблюдение при раке простаты

Внедрение в урологическую практику исследования простатического специфического антигена сыворотки крови и мультифокальной биопсии простаты под ультразвуковым наведением позволило повысить эффективность диагностики рака предстательной железы (РПЖ) на ранних стадиях заболевания, в том числе и у мужчин более молодого возраста и значительно увеличить продолжительность жизни этих пациентов после радикальных лечебных мероприятий. Одним из основных методов лечения больных с клинически локализованным РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). За последние два десятилетия она применяется все чаще, что обусловлено детальным изучением анатомии таза и совершенствованием хирургической техники. [Wingo P. A., 2000, Walsh P. C., 2002]. Однако, несмотря на успехи в лечении больных, страдающих аденокарциномой простаты у значительной части больных развивается рецидив заболевания. По данным литературы после радикальной простатэктомии его регистрируют в 20,0-40,0 % случаев. Из них у трети пациентов рецидив заболевания диагностируют более чем через пять лет после проведенной операции (Djavan B. et al, 2003; Khan M. A. et al, 2003; Ward J. F. et al, 2003). В США рецидив РПЖ ежегодно обнаруживается более чем у 50 тыс. мужчин, перенесших лучевое или оперативное лечение по поводу клинически локализованных форм (Moul J. W., 2003). Наблюдение за этой категорией больных связано с диагностической и лечебной дилеммой, которая заключается в том, что большинство мужчин ко времени наступления рецидива аденокарциномы простаты имеют относительно благополучное состояние здоровья. Назначение им дополнительного лечения увеличивает продолжительность жизни, но при этом в определенных случаях ухудшается ее качество (Amling C. L., 2006).

Основной целью динамического наблюдения за пациентами, перенесшими РПЭ по поводу РПЖ, является раннее выявление рецидива заболевания и применение соответствующего лечения. До внедрения в клиническую практику исследования ПСА сыворотки крови, диагностическим критерием рецидива заболевания считалось выявление пальпируемых масс в ложе предстательной железы или обнаружение метастазов опухоли с помощью сцинтиграфии и/или лучевых методов диагностики. Применение мониторирования ПСА в послеоперационном периоде дало возможность диагностировать биохимический рецидив рака предстательной железы задолго до развития его клинических признаков.

С целью ранней диагностики рецидива заболевания в послеоперационном периоде у всех оперированных исследовали уровень ПСА сыворотки крови через 1 мес. после операции, затем 1 раз в квартал на протяжении первого года наблюдения и далее каждые 6 мес., а также проводилось рутинное пальцевое ректальное исследование ложа предстательной железы.

Биохимический рецидив заболевания наступил у 59 (45,74 %) мужчин в сроки от 1 до 60 мес. после оперативного лечения (рис. 1). У третьей части (20 чел.) из них он обнаружен менее чем через 6 мес., что свидетельствует о метастатическй форме онкологического процесса, у 1/4 (16 чел.) - в течение второго полугодия и у остальных (23 чел.) - в сроки от 2 до 5 лет после оперативного вмешательства. Для лечения рецидива заболевания использовали различные методики андрогенной блокады: хирургическая кастрация у 34 пациентов, медикаментозная - у 17. Антиандрогены получали 8 мужчин.

Рисунок 1. Частота биохимического рецидива после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

За время наблюдения умер 21 (16,28 %) мужчина в сроки от 4 до 60 мес. после операции (рис. 2). У 9 (7,32 %) чел. летальный исход наступил через 31,56±17,04 мес. после операции в результате прогрессирования рака предстательной железы (рис. 3), у остальных - по другим причинам.

Общую оценку качества жизни оперированных больных мы проводили с помощью опросника SF-36, а также с помощью разработанного нами специализированного \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Всего анкетировано 78 пациентов. Пациенты заполняли анкеты самостоятельно при визите к врачу. Срок наблюдения после операции оставлял не менее 5 лет. Полученные данные мы сравнивали с результатами, полученные при анкетировании 159 мужчин без рака простаты (контрольная группа).

Рисунок 2. Общая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

Рисунок 3. Раково-специфическая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.

Результаты исследования приведены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели качества жизни у больных РПЖ после позадилонной радикальной простатэктомии (методика SF-36)

Как следует из таблицы 2 качество жизни пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы, ниже, чем в контрольной группе. Через пять лет после оперативного вмешательства пациенты отмечали существенное ухудшение здоровья, которое ограничивало выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) и повседневную деятельность. При этом практически все пациенты отмечали уменьшение объема выполняемой повседневной работы, вследствие ухудшения эмоционального состояния.

Исследование специфических изменений (осложнений), возникавших у пациентов вследствие лечения рака предстательной железы выполнено с помощью разработанного нами \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Он включает четыре шкалы, позволяющие оценить степень изменения качества жизни пациентов, обусловленные нарушениями функции мочеиспускания, толстого кишечника, а также половой и гормональной функций при различных видах лечения рака простаты. Каждая из шкал подразделяется на подшкалы (табл. 3). Более высокие показатели при оценке функции свидетельствуют о меньшей степени ее нарушения.

Таблица 3.

Универсальный опросник исследования качества жизни больных раком предстательной железы

У пациентов, перенесших радикальную простатэктомию пять и более лет назад нарушения функции мочеиспускания проявляются недержанием мочи, частыми мочеиспусканиями в дневное и/или ночное время, императивными позывами, затрудненным мочеиспусканием. Недержание мочи легкой, средней и тяжелой степени выявили у 13 (16,67 %), 8 (10,26 %) и 4 (5,13 %) мужчин, соответственно. Большая часть обследованных (66 чел., 84,62 %) сообщила, что нарушения функции мочеиспускания не вызывают беспокойств по этому поводу или они незначительны, тогда как 12 (15,38 %) - заявили, что оно создает для них большую проблему. Каждый шестой мужчина (17,95 %), перенесший РПЭ считает, что нарушения функции мочеиспускания приводит к значительному ограничению профессиональной и социальной деятельности. Небольшая часть оперированных (7 чел., 8,97 %) считают, что нарушения функции мочеиспускания постоянно ухудшают их качество жизни в значительной степени, 34 чел. (43,59 %) - что это происходит не часто и 37 (47,44 %) - что это вообще не влияет на качество жизни.

Оценка функции мочеиспускания методом анкетирования пациентов перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака простаты и мужчин контрольной группы приведена в таблице 4.

Таблица 4

Результаты исследований функции мочеиспускания в опытной и контрольной группах

Таким образом, основной целью мониторирования в послеоперационном периоде является раннее выявление рецидива рака предстательной железы, а также симптоматическая терапия - лечение осложнений, возникших вследствие лечебных мероприятий. Основным методом ранней диагностики рецидива рака предстательной железы после позадилонной радикальной простатэктомии является регулярное исследование ПСА сыворотки крови. Общая 5-ти летняя выживаемость больных раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию составляет 83,72 %, раково-специфическая - 92,68 %, безрецидивная - 54,26 %. Мониторирование качества жизни этой категории больных позволяет выявить осложнения, возникших вследствие лечебных мероприятий, и оценить их влияние на различные аспекты их жизни. Пациенты, оперированные по поводу рака простаты пять и более лет назад, отмечают ухудшение здоровья, которое ограничивает выполнение таких физических нагрузок как ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п., а также повседневную деятельность. При этом они отмечают уменьшение объема выполняемой повседневной работы, вследствие развития депрессивного состояния.

Основной проблемой оперированных мужчин является послеоперационное недержание мочи, которое встречается практически у каждого третьего. Недержание мочи тяжелой и средней степени диагностировано у 5,13 % и 10,26 % пациентов, соответственно. Большинство из них адаптировались к нарушениям функции мочеиспускания и только каждый шестой считает, что они являются причиной, ограничивающей профессиональную и социальную деятельность, каждый десятый - постоянно или часто значительно ухудшают их качество жизни.

Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии диагностирована у 4/5 мужчин. Однако большинство анкетированных мужчин (79,49 %) считают, что нарушения в половой сфере не влияют на их качество жизни.

Назначение дополнительного лечения (хирургическая или медикаментозная кастрация) при возникновении рецидива рака предстательной железы приводит к осложнениям, связанными с подавлением продукции тестостерона, которые значительно влияют на эмоциональное состояние больных и также требуют медикаментозной коррекции.

Основной формой лечения рака предстательной железы является активное наблюдение или бдительное ожидание, которые, в отличие от других известных типов терапии, не предполагают прием каких-либо препаратов или прохождение медицинских процедур. Активное наблюдение требует лишь постоянного мониторинга ситуации, как правило, осуществляемого при регулярных осмотрах у врача. Их цель — убедиться в отсутствии прогрессирования болезни и достижении той стадии, на которой необходимо вводить дополнительное лечение.

Как правило, активное наблюдение назначается возрастным мужчинам с неагрессивной формой рака. Происходит это из-за того, что большинство пожилых мужчин с диагностированным раком предстательной железы скорее всего умрут от других причин еще до того, как рак перейдет в опасную для жизни стадию. Следовательно, нет никакого смысла применять в их случае инвазивные методики.

Однако это не значит, что удел активного наблюдения — лишь люди преклонного возраста. Если у молодых мужчин обнаруживается маленькая опухоль низкой стадии, им также может быть назначен этот тип лечения.

Безусловно, со временем может потребоваться и более радикальное вмешательство, но многие молодые люди предпочитают максимально отсрочить лечение, чтобы избежать неприятных побочных эффектов и успеть до этого момента создать семью или осуществить какие-то другие масштабные проекты. [1]

Следующие вопросы помогут вам принять верное решение и понять возможные и вероятные последствия выбора тактики активного наблюдения/бдительного выжидания.

Учитывая мой возраст, предпочтения, степень и стадию рака, а также общее состояние здоровья, стоит ли мне прямо сейчас прибегнуть к тактике активного наблюдения? [2]
Могу ли я настоять на более радикальной форме лечения?
Какие признаки и симптомы свидетельствуют об опасном изменении опухоли?
Насколько часто нужно наблюдаться у врача? [3]
В чем заключается сеанс осмотра?
Какие факторы могли спровоцировать изменения в опухоли?
Как долго обычно длиться активное наблюдение? [4]
Какие изменения в рационе питания необходимо осуществить для укрепления здоровья предстательной железы во время активного наблюдения?
Какие физические нагрузки нужны для укрепления здоровья предстательной железы во время активного наблюдения?
Какие еще изменения в образе жизни необходимы для укрепления здоровья предстательной железы во время активного наблюдения?
Нужно ли в процессе активного наблюдения принимать пищевые добавки и фитосредства?
Существуют ли риски, связанные с активным наблюдением?
Каковы преимущества активного наблюдения? [5]
Каков риск развития или усугубления недержания мочи при активном наблюдении?
Каков риск развития или усугубления эректильной дисфункции при активном наблюдении?

[1] Существует целый ряд источников для получения ответа на этот вопрос. В частности, интервью доктора Питера Кэрролла из Калифорнийского университета.

[2] Согласно руководству по активному наблюдению, разработанному национальной всеобщей онкологической сетью США, врачи обязаны предложить этот метод каждому пациенту с низкой вероятностью прогрессирования рака предстательной железы до опасной стадии. Под низкой вероятностью подразумевается ожидаемая выживаемость не менее 10 лет, стадия опухоли от T1 до T2a, индекс по шкале Глисона от 2 до 6, уровень простатического специфического антигена — менее 10 нг/мл. Источник: Национальный институт рака

[3] Врач определит, как часто вам нужно будет приходить на осмотр. Согласно все тем же рекомендациям национальной всеобщей онкологической сети мужчинам с низким риском прогрессирования необходимо сдавать анализ на определение уровня простатического специфического антигена не реже 1 раза в 6 месяцев, а также проходить процедуру ректального пальпирования каждые 12 месяцев. Источник: Национальный институт рака

Длительность стадии активного наблюдения сугубо индивидуальна. Тем не менее, национальная всеобщая онкологическая сеть США уже создала новую категорию для пациентов с очень низким риском прогрессирования рака предстательной железы. Так вот, соответствующим ее требованиям мужчинам активное наблюдение должно рекомендоваться как единственный вариант лечения. Критерии очень низкого риска прогрессирования включают ожидаемую выживаемость до 20 лет, стадии опухоли T1-T2a, индекс по шкале Глисона ниже 6, уровень простатического специфического антигена не выше 10 нг/мл и не более 3 положительных сдач биопсии с 50% рака или менее в каждом из образцов. Источник: Национальный институт рака

[5] Преимущества активного наблюдения для каждого мужчины индивидуальны. В то же время, результаты одного исследования, посвященного влиянию на организм различных видов лечения рака предстательной железы и опубликованного в Журнале Американской медицинской ассоциации, продемонстрировали, что активное наблюдение связано с наиболее высоким качеством жизни по сравнению с другими разновидностями терапии.

Когда диагностируют опухоль предстательной железы у мужчин, прогноз выживаемости зависит от формы рака, стадии развития опухоли, состояния здоровья и возраста больного. Выживаемость при раке простаты выше, если опухоль обнаружена на раннем этапе развития. Ранние стадии развития злокачественного новообразования относятся к локальным видам рака – опухоль не выходит за пределы органа, нет метастазов. Заболевание хорошо поддается лечению. Когда диагностирован метастазирующий рак простаты, последствия тяжелые – заболевание хуже поддается лечению, в костях, печени, легких, лимфатических узлах обнаруживаются метастазы опухоли, больной ослаблен, часто подавлен.

В Юсуповской больнице проводят лечение рака простаты на всех стадиях развития. Пациент проходит обследование у уролога, онколога, получает помощь психолога. В больнице пациент со злокачественными заболеваниями простаты может пройти диагностику на инновационном медицинском оборудовании, получить все виды медицинской помощи в зависимости от типа опухоли, стадии развития новообразования. В реабилитационном центре пациенты проходят восстановление по специальной программе для онкологических больных.

Рак предстательной железы: симптомы и лечение, прогнозы

Предстательная железа - это орган, состоящий из нескольких частей. Железа находится в капсуле, части железы разделены эластичными перегородками. Предстательная железа участвует в выработке семенной жидкости, которая служит питательной средой для сперматозоидов, участвует в выработке сперматозоидов, отвечает за качество спермальной жидкости, за функцию выведения спермы наружу, за эректильную функцию, за задержку мочи. Рак предстательной железы распространенное заболевание, занимающее одно из первых мест среди злокачественных заболеваний. Из-за бессимптомности на начальных стадиях развития и схожести симптомов с симптомами аденомы простаты, рак простаты чаще диагностируют на 3-4 стадии развития, когда появляются выраженные симптомы заболевания, нарушается мочеиспускание, нарушается процесс дефекации, эрекция, появляется боль в области поясницы, низа живота, костях.

Симптомы локального рака простаты на первой стадии – это небольшое увеличение предстательной железы, изредка возникает дискомфорт во время мочеиспускания. На стадии Т1а и 1b локальные опухоли простаты не пальпируются из-за небольшого объема новообразования, чаще всего представляют собой высокодифференцированные опухоли. В некоторых случаях определяется хорошо дифференцированный рак (обнаруживаются раковые клетки менее чем в 5% исследуемых тканей). Если ПСА находится в пределах нормы, устанавливают динамическое наблюдение за больным. Локальный рак простаты может представлять собой латентную форму рака, которая никогда не переходит в клинические формы заболевания.

Рак простаты на раннем этапе обнаруживается редко, основным методом, который помогает выявить злокачественное заболевание простаты на ранней стадии, считается тест ПСА. Характеристика злокачественной опухоли простаты по стадиям:

Стадия Т1 – опухоль может чувствоваться при пальцевом исследовании, часто не обнаруживается при трансректальном ультразвуковом исследовании.
Стадия Т1а – в большинстве случаев рак обнаруживают при гистологическом исследовании после удаления ткани аденомы простаты. Исследование показывают небольшое содержание раковых клеток – не более 5%.
Стадия Т1b – Раковые клетки выявлены при гистологическом исследовании после лечения аденомы простаты. В отличие от стадии Т1а в тканях простаты более 50% раковых клеток.
Стадия Т1с – тест на ПСА показал повышенный уровень, гистологическое исследование показало наличие рака простаты.
Стадия Т2 – опухоль чувствуется при ректальном исследовании, её диагностируют с помощью УЗИ, КТ и других методов исследования. Опухоль не выходит за пределы простаты.
Стадия Т2а – на этой стадии рак поражает половину или чуть менее половины доли простаты.
Стадия Т2b – раковая опухоль поражает более половины доли органа.
Стадия Т2с – рак поражает обе доли предстательной железы.
Стадия Т3 – опухоль выходит за пределы органа, нередко поражает семенные пузырьки.
Стадия Т3а – рак выходит за пределы органа, но не поражает семенные пузырьки.
Стадия Т3b – злокачественная опухоль поражает семенные пузырьки.
Стадия Т4 – опухоль выходит за пределы простаты, поражает мышцы мочевого пузыря, прямую кишку, стенку таза и другие органы, и ткани.

Лечение рака на стадиях Т1с-Т2с проводится в зависимости от возраста больного. Хирургическое лечение не показано мужчинам после 70 и старше. Не назначают хирургическое лечение пожилым мужчинам с сопутствующими раку простаты тяжелыми заболеваниями, при наличии высокодифференцированной опухоли. В большинстве случаев радикальная простатэктомия назначается молодым мужчинам. В старшем возрасте поддержка больного проводится с помощью лучевой терапии и химиотерапии. При повышении уровня ПСА после радикальной простатэктомии назначают адъювантную терапию. Повышение уровня ПСА указывает на развитие рецидива опухоли или метастазы.

Третья стадия рака простаты характеризуется появлением стойкого нарушения мочеиспускания из-за увеличения простаты, располагающейся вокруг уретры. После проведения радикальной операции назначают адъювантную лучевую терапию при Т3 с показателями суммы Глисона больше 7 баллов, уровня ПСА более 10, если доказан местный рецидив опухоли. Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами рака простаты на первой и второй стадии заболевания, в случае невозможности или нежелания проведения хирургического лечения, а также больным со стадией Т3 и отсутствием метастазирования опухоли в регионарные и отдаленные лимфоузлы. Для проведения лучевой терапии пациент должен иметь прогноз долгой продолжительности жизни. Для повышения эффективности используют комбинированное лечение: лучевая терапия + гормональная терапия.

Использование адъювантной гормональной терапии оправдано у пациентов с диплоидными опухолями. Для лечения Т1-Т2 также применяют брахитерапию – облучение простаты путем введения радиоактивных гранул. Пациентам со стадией Т3 брахитерапию проводят в комплексе с наружным облучением. В случае если опухоль простаты обнаружена у мужчины в возрасте, при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний, высокодифференцированном раке простаты в стадии Т1а, Т1с оправдано динамическое наблюдение. В случае прогрессирования опухоли принимается решение о методах лечения с учетом возраста, состояния здоровья больного.

Рак простаты 3 степени: продолжительность жизни

При обнаружении 3 стадии рака простаты прогноз зависит от наличия или отсутствия метастазирования опухоли, распространенности процесса, агрессивности рака предстательной железы. Прогноз при средней тяжести заболевания ставить сложнее, чем при ранних стадиях рака. Прогноз на поздних стадиях неблагоприятный, четвертая стадия заболевания относится к неизлечимой стадии рака. Рак предстательной железы 3 стадия - прогноз выживаемости в течение пяти лет после проведения лечения составляет 40%.

Рак предстательной железы 1 степени: продолжительность жизни

Рак простаты 1 степени - продолжительность жизни (в течение пяти лет) после лечения рака составляет 90%. Рак простаты 1 степени хорошо поддается лечению, но обнаружение опухоли редко происходит на первой стадии развития. В большинстве случаев рак диагностируют во время гистологического исследования тканей после резекции аденомы простаты, а также с помощью теста ПСА.

Рак предстательной железы: прогноз выживаемости

Рак предстательной железы – это тяжелое заболевание, которое бессимптомно протекает на ранних стадиях развития, агрессивные опухоли простаты развиваются стремительно, быстро приводят к смерти больного. Прогноз выживаемости при раке рассчитывается исходя из пятилетнего срока, в зависимости от стадии и агрессивности опухоли определяется прогноз пятилетней выживаемости больного. Прогноз составлен на основании выживаемости определенного процента пациентов после постановки первичного диагноза. В прогноз выживаемости не вошли пациенты, у которых в течение пятилетнего срока произошли рецидивы рака.

Прогноз выживаемости имеет показатель относительной выживаемости. Расчет относительной выживаемости проводился по пациентам, которые страдали раком определенной локализации, а смерть наступила от сопутствующих раку заболеваний. Для прогноза выживаемости важны такие критерии, как стадия рака, локализация опухоли, возраст, пол, чувствительность к препаратам, наличие сопутствующих заболеваний.

Рак простаты 2 степени: продолжительность жизни

Рак предстательной железы 2 степени - продолжительность жизни в течение пяти лет составляет 80%. Выживаемость при раке простаты 2 стадии высокая, опухоль хорошо поддается лечению на этой стадии, успех лечения рака зависит от опыта врача-онколога, эффективности назначенного лечения.

Рак простаты прогноз: сколько живут с раком простаты

Продолжительность жизни больных раком простаты зависит от многих факторов: состояния здоровья больного, стадии рака, психологического состояния больного, эффективности лечения и многих других составляющих прогноза выживаемости. Часть больных излечивается полностью на ранних стадиях развития рака, у части больных происходят рецидивы, рак метастазирует – прогноз выживаемости ухудшается. При своевременном обращении к врачу продолжительность жизни составляет 15 и более лет. Неблагоприятный прогноз для рака простаты 4 степени: продолжительность жизни при постоянном паллиативном лечении не более 7 лет. Рак предстательной железы 4 степени - продолжительность жизни в течение пяти лет отмечена у 15% больных.

Гормонозависимая злокачественная опухоль простаты: сколько живут

Повышение уровня тестостерона в организме мужчины может привести к развитию гормонозависимого рака предстательной железы. Прогноз выживаемости при такой форме рака негативный. Опухоль отличается быстрым прогрессом, при появлении метастазов продолжительность жизни при раке простаты этого типа составляет не более 3-4 лет. Если обнаружена онкология предстательной железы, прогноз выживаемости составляется после полного обследования пациента, постановки диагноза.

В Юсуповской больнице проводится комплексная диагностика рака простаты. Определяется вид злокачественного заболевания и стадия развития опухоли. Диагностика заболевания проходит с помощью различных методов исследования:

Тест ПСА. Проводится анализ крови на онкомаркер рака предстательной железы. Этот анализ позволяет выявить злокачественную опухоль на первой стадии развития. Ежегодно анализ назначают мужчинам, которые имеют наследственную предрасположенность к раку простаты.
Проводится осмотр пациента врачом-урологом или онкологом. Врач выполняет ректальную пальпацию, определяя наличие образования, его локализацию, размер.
Назначается трансректальное УЗИ предстательной железы.
Для определения степени прорастания опухоли в соседние ткани, наличия метастазов в регионарных или отдаленных лимфатических узлах и органах врач направляет пациента на МРТ, КТ или ПЭТ-КТ исследования.
После проведенных исследований назначают биопсию тканей простаты, пораженных опухолью.

В зависимости от показателей исследований, возраста, состояния здоровья пациента врач-онколог назначает лечение. В онкологическом отделении больницы применяют инновационные методы лечения рака простаты. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.

Add to friends
RSS

fedexslava

Методы оценки эффективности лучевой терапии и радикальной простатэктомии примерно одинаковы. Основным инструментом контроля является уровень ПСА. Однако, динамика снижения его уровня после операции и после облучения различна.

Так, если после радикальной простатэктомии, то есть в случае удаления предстательной железы из организма, уровень ПСА падает до нуля в течение 3-4 недель, то после лучевой терапии облученные раковые и нормальные клетки остаются на месте и снижение уровня ПСА происходит гораздо медленнее, иногда в течение нескольких месяцев, а то и лет. Скорость снижения ПСА напрямую зависит от продолжительности клеточного цикла опухолевых клеток, которая может варьировать в весьма широких пределах. У большинства больных уровень ПСА после облучения не превышает 0,5 нг/мл.

Как правило, ПСА определяют каждые 3-6 месяцев в течение нескольких лет после ДЛТ. Если у больного имело место быстрое снижение ПСА до 0,5 нг/мл и менее в нескольких последовательно взятых анализах, то ПСА определяют ежегодно. И наоборот, если уровень ПСА снижается медленно или остается неизменным, то повторные анализы берут каждые 2-3 месяца или даже чаще.

Другие методы (повторная биопсия простаты, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия), как правило, используются при существенном повышении ПСА, свидетельствующем о рецидиве заболевания.

При наличии осложнений после ДЛТ при последующем наблюдении иногда требуются обследования прямой кишки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Нет. Как раковые, так и здоровые клетки предстательной железы вырабатывают ПСА. Из-за большой длительности клеточного цикла снижение ПСА, как правило, происходит очень медленно. Иногда ПСА определяется даже через несколько лет после облучения. Кроме того, нормальные клетки предстательной железы более устойчивы к облучению и могут остаться после уничтожения опухоли, что также сопровождается наличием ПСА в крови.

Независимо от вида проведенной лучевой терапии (дистанционная или брахитерапия) ПСА может оставаться на стабильно низком уровне в течение многих лет. Именно поэтому об успехе лучевой терапии следует судить не по отсутствию ПСА в крови, а по отсутствию роста ПСА.

В заключение следует сказать, что лучевая терапия в течение многих десятилетий с успехом применяется для лечения рака простаты. В США более половины всех больных подвергаются этому виду лечения. Несмотря на возникающие осложнения, большинство из них переносят лучевую терапию без существенного ущерба здоровью. Появление новых методов и техники для проведения облучения позволяет снизить риск осложнений и повысить эффективность лечения.

8. Динамическое наблюдение

Под термином динамическое наблюдение (синонимы: выжидательная тактика, активный мониторинг) подразумевают тактику ведения больных с диагностированным раком простаты, заключающуюся в периодическом обследовании (раз в 4-6 месяцев) при отсутствии какой-либо терапии. Динамическое наблюдение показано больным пожилого возраста с высокодифференцированным раком простаты небольшого размера.

Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что динамическое наблюдение – это один из видов лечения, а не отказ от него. В США проведено исследование, доказавшее, что при наблюдении в течение 15 лет средняя смертность у больных, изначально отобранных для динамического лечения, и у мужчин того же возраста, не имевших рака простаты, оказалась одинаковой. Другими словами, динамическое наблюдение предлагается пациентам, у которых опухоль растет медленно и вряд ли когда-либо проявит себя. Больной, находящийся под динамическим наблюдением, дважды в год проходит обследование (ПСА и пальцевое ректальное исследование), позволяющее следить за динамикой роста опухоли. В случае необходимости повторно выполняют биопсию.

Такая тактика позволяет своевременно выявить быстропрогрессирующий рак и перейти от динамического наблюдения к активному лечению.

При отборе больных для динамического наблюдения учитывают ряд факторов. Прежде всего, это состояние здоровья и возраст больного, что в совокупности определяет ожидаемую продолжительность жизни. Пациент с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и низкой ожидаемой продолжительностью жизни просто не успеет воспользоваться результатами лечения.

Не менее важными факторами являются клиническая стадия опухоли, число столбиков, содержащих раковые клетки, и балл по Глисону. Если балл по Глисону не превышает 6, больной может быть оставлен для динамического наблюдения, при балле равном или выше 8 больному необходимо лечение. В редких случаях, даже в пожилом возрасте опухоль может начать быстро прогрессировать и в течение считанных лет или даже месяцев привести к гибели больного.

Непременным условием динамического наблюдения является готовность больного к регулярному посещению уролога.

Во-первых, динамическое наблюдение предполагает, что пациент с выявленным раком простаты продолжает жить своей обычной жизнью, не обремененной какими-либо лечебными манипуляциями. Во-вторых, при любом из видов лечения (гормональная, лучевая терапия, операция) высок риск развития осложнений. Прежде всего, это эректильная дисфункция (или импотенция) и недержание мочи.

Кроме того, внеся определенные коррективы в привычный образ жизни (ограничение животных жиров, калорийной пищи, увеличение количества потребляемых овощей и фруктов, выполнение физических упражнений), пациент может не только замедлить рост опухоли, но и укрепить своё здоровье.

В то же время, следует помнить, что если после нескольких лет динамического наблюдения возникнет необходимость перейти к лечению, эффективность его будет ниже, чем при начале лечения сразу после установления диагноза.

В редких случаях опухоль прогрессирует быстрее, чем ожидалось. А чем выше стадия опухоли, тем агрессивнее лечение и тем более выражены побочные эффекты. Кроме того, эффективность лечения, начатого на более поздних стадиях, как правило, ниже.

Существующие в настоящее время методы обследования не позволяют со стопроцентной гарантией оценить агрессивность опухоли и перспективы её дальнейшего роста. Динамическое наблюдение подразумевает регулярное обращение больного к своему урологу для контрольных исследований, позволяющих следить за развитием опухолевого процесса и своевременно перейти к активному лечению. Если врач видит, что его пациент недостаточно мотивирован или в силу социального или ментального статуса склонен проигнорировать необходимость повторных обращений, то даже при наличии условий для динамического наблюдения он предложит сразу перейти к активному лечению.

Решение об отказе от лечения в пользу дальнейшего динамического наблюдения всегда остается за пациентом.

Однозначного мнения по этому поводу нет. В каждом случае решение о начале лечения принимается совместно пациентом и лечащим врачом. Решающее значение имеют уровень ПСА, данные пальцевого ректального исследования и данные биопсии. Так, уровень ПСА выше 10 и тем более 20 нг/мл говорит о том, что опухоль весьма вероятно вышла за пределы органа. Повышение балла по Глисону при повторной биопсии с 5 до 7 также говорит о высокой вероятности быстрого прогрессирования опухоли. В этих случаях даже в преклонном возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний следует думать о переходе к лечению, однако, больной вправе отказаться от него и продолжать жить привычной жизнью.

9. Рецидив рака простаты

Несмотря на очевидный прогресс в лечении больных раком простаты, достигнутый за последние годы, ни один метод не гарантирует полного излечения. Необходимо признать, что современная медицина по-прежнему не способна вылечить всех больных даже при выявлении опухоли на ранних стадиях (локализованный рак) с последующим радикальным лечением (радикальная простатэктомия или лучевая терапия), хотя вероятность удачного исхода лечения при таких условиях весьма высока.

При распространении опухоли за пределы капсулы предстательной железы (распространенный рак) лечение редко оказывается радикальным, чаще всего в таких случаях речь идет о паллиативном (направленном на замедление роста опухоли) лечении. В подобных ситуациях при прогрессе заболевания на фоне проводимого лечения правильнее говорить не о рецидиве, а о продолжающемся росте опухоли.

Рецидивом называют появление признаков опухоли (прежде всего, рост ПСА), после лечения, направленного на полное устранение опухоли (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия или брахитерапия).

Различают местный рецидив, то есть появление опухоли в ложе удаленной предстательной железы, называемый также продолженным ростом опухоли, и отдаленный рецидив или метастазы, то есть появление опухоли в других органах в результате распространения раковых клеток из первичного очага с током крови (чаще всего рак простаты метастазирует в кости).

Каждый человек и каждая клиническая ситуация имеют свои особенности, поэтому при выборе метода лечения приходиться учитывать целый ряд факторов. При этом задача врача заключается в выборе наиболее эффективного метода или комбинации методов для лечения данного больного с установленной клинической стадией опухолевого процесса. Сегодня в руках урологов имеется весьма значительный арсенал средств, позволяющих вылечить подавляющее большинство пациентов, однако, в ряде случаев проводимое лечение не дает ожидаемого результата. Причины неэффективности лечения изучены недостаточно, однако, можно выделить несколько обстоятельств, потенциально приводящих к развитию рецидива:

- неправильное определение стадии опухоли при подготовке к операции или облучению, то есть несоответствие клинической и патологоанатомической стадий процесса, что связанно с недостаточной чувствительностью используемых в настоящее время методов обследования.

- при динамическом наблюдении опухоль может начать расти быстрее, чем ожидалось, и выйти за пределы капсулы простаты, несмотря на регулярное обследование.

- до применения радикальных методов лечения возможно распространение раковых клеток за пределы органа с током крови, что спустя некоторое время после ДЛТ или радикальной простатэктомии приводит к формированию отдаленных метастазов или при проникновении единичных раковых клеток в окружающие ткани – к местному рецидиву. К сожалению, методов, позволяющих проследить распространение единичных опухолевых клеток по организму, не существует.

- при проведении лучевой терапии:

1. часть предстательной железы может не попасть в зону облучения.

2. возможно распространение опухоли за пределы органа и, следовательно, за пределы зоны облучения.

3. иногда опухолевые клетки нечувствительны к обычным дозам облучения.

Нет. Повышение ПСА возможно как при появлении отдаленных метастазов, так и при местном рецидиве (например, после радикальной простатэктомии или лучевой терапии).

Чаще всего рецидив выявляют в первые пять лет наблюдения, хотя известны случаи появления рецидива и через 15 лет после лечения.

Сложный вопрос. При выборе между выжидательной (динамическое наблюдение) и активной стратегией необходимо учитывать не только стадию опухолевого процесса, но и общее состояние больного, а также сопоставить возможные риски динамического наблюдения и возможного в данной стадии лечения.

Следует помнить, что рак простаты прогрессирует крайне медленно. Так, при наблюдении (без какого-либо лечения) в течение 15 лет за больными с выявленным ростом ПСА после радикальной простатэктомии до появления отдаленных метастазов в среднем проходило 8 лет. При этом период от появления отдаленных метастазов до гибели больного составил в среднем ещё 5 лет.

Очевидно, что, с одной стороны, большинство больных с рецидивом рака - это пожилые люди и при наблюдении в течение 13 лет велика вероятность их смерти от других заболеваний, а не от рака простаты; с другой стороны, у части больных опухоль будет прогрессировать значительно быстрее и в какой-то момент потребует лечения.

Решение о начале лечения рецидивного рака принимается с участием больного и его родственников, на условиях предоставления им полной информации о преимуществах и недостатках предлагаемых вариантов.

В первые годы рецидив рака простаты не сопровождается появлением каких-либо жалоб. Ещё 20-30 лет назад характерными признаками рецидива считали появление болей в костях (из-за наличия костных метастазов), увеличение лимфоузлов, появление затруднений при мочеиспускании, то есть симптомы, указывающие на множественное метастатическое поражение у практически погибающего больного. В настоящее время основным показателем рецидива рака простаты служит рост ПСА (при отсутствии других проявлений в таких случаях говорят о биохимическом рецидиве).

Как правило, проходит несколько лет, прежде чем у больных с растущим уровнем ПСА появляются какие-либо симптомы прогрессирующей опухоли. Периодическое обследование таких больных позволяет контролировать прогрессию заболевания и начать лечение до появления жалоб.

В случае повышения ПСА необходимо оценить стадию опухоли. Для этой цели применяют те же методы, что и при первичном обследовании больного раком простаты: пальцевое ректальное исследование, биопсию простаты, биопсию семенных пузырьков, радиоизотопное исследование костей скелета (остеосцинтиграфия), компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

В случае рецидива применяют те же методы, что и при первичном лечении: дистанционную лучевую терапию, брахитерапию, хирургическое лечение (радикальную простатэктомию), гормональную терапию. Нередко предпочтение отдается динамическому наблюдению.

Читайте также: