Давыдова юлия олеговна рак печени
Полный текст:
- Аннотация
- Об авторах
- Список литературы
- Cited By
Миелодиспластические синдромы (МДС) – гетерогенная группа клональных заболеваний системы кроветворения, характеризуемых цитопениями, признаками дисмиелопоэза, высокой частотой аномалий кариотипа и риском трансформации в острые миелоидные лейкозы. Диагностика МДС требует комплексного подхода, но даже при выполнении цитологического, цитохимического, цитогенетического, молекулярно-генетического и гистологического исследований не всегда удается подтвердить диагноз. Многоцветная проточная цитофлуориметрия (МПЦ) – высокотехнологичный метод, часто применяемый в диагностике различных гематологических заболеваний. В течение последних лет активно проводится стандартизация МПЦ для оценки дисплазии во всех ростках кроветворения при МДС. Многими исследовательскими группами были продемонстрированы высокие показатели чувствительности и специфичности этого метода, что свидетельствует о необходимости интеграции МПЦ в диагностические протоколы МДС.
Давыдова Юлия Олеговна
125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4
125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4
125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4
125167 Москва, Новый Зыковский проезд, 4
1. Савченко В. Г., Паровичникова Е. Н., Кохно А. В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению миелодиспластических синдромов взрослых (2015 г.). Гематология и трансфузиология 2016;61(1S(4)):1–32.
2. Tefferi A., Vardiman J. W. Myelodysplastic Syndromes. N Engl J Med 2009;361(19):1872–85. DOI: 10.1056/NEJMra0902908. PMID: 19890130.
3. Двирнык В. Н., Кохно А. В., Паровичникова Е. Н. Вторичный дисмиелопоэз у больных миелодиспластическими синдромами. Терапевтический архив 2014;86(7):97–103.
4. Cremers E. M.P., Westers T. M., Alhan C. et al. Multiparameter flow cytometry is instrumental to distinguish myelodysplastic syndromes from nonneoplastic cytopenias. Eur J Cancer 2016;54:49–56. DOI:10.1016/j.ejca.2015.11.013.PMID: 26720403.
5. Soenen V., Preudhomme C., Roumier C. et al. 17p Deletion in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome. Analysis of breakpoints and deleted segments by fluorescence in situ. Blood 1998;91(3):1008–15. PMID: 9446663.
6. Ковригина А. М., Глинкина С. А., Байков В. В. Принципы патоморфологической дифференциальной диагностики миелодиспластических синдромов. Клиническая онкогематология 2015;8(1):62–8.
7. Della Porta M. G., Malcovati L., Boveri E. et al. Clinical relevance of bone marrow fibrosis and CD34-positive cell clusters in primary myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 2009;27(5):754–62. DOI:10.1200/JCO.2008.18.2246. PMID: 19103730.
8. Кохно А. В., Паровичникова Е. Н., Савченко В. Г. Миелодиспластический синдром. Клиническая геронтология 2009;15(3):33–46.
9. Кохно А. В., Пименова М. А., Паровичникова Е. Н. и др. Выявление скрытых аномалий кариотипа при миелодиспластическом синдроме. Гематология и трансфузиология 2014;59(1):25–8.
10. Valent P., Horny H. P., Bennett J. M. et al. Definitions and standards in the diagnosis and treatment of the myelodysplastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leuk Res 2007;31(6):727–36. DOI: 10.1016/j.leukres.2006.11.009. PMID: 17257673.
11. Loken M. R., van de Loosdrecht A., Ogata K. et al. Flow cytometry in myelodysplastic syndromes: Report from a working conference. Leuk Res 2008;32(1):5–17. DOI: 10.1016/j.leukres.2007.04.020. PMID: 17576013.
12. Porwit A., van de Loosdrecht A. A., Bettelheim P. et al. Revisiting guidelines for integration of flow cytometry results in the WHO classification of myelodysplastic syndromes-proposal from the International/European LeukemiaNet Working Group for Flow Cytometry in MDS. Leukemia 2014;28(9):1793–8. DOI: 10.1038/leu.2014.191. PMID: 24919805.
13. Westers T. M., Ireland R., Kern W. et al. Standardization of flow cytometry in myelodysplastic syndromes: a report from an international consortium and the European LeukemiaNet Working Group. Leukemia 2012;26(7):1730–41. DOI: 10.1038/leu.2012.30. PMID: 22307178.
14. van de Loosdrecht A. A., Alhan C., Bene M. C. et al. Standardization of flow cytometry in myelodysplastic syndromes: report from the first European LeukemiaNet working conference on flow cytometry in myelodysplastic syndromes. Haematologica 2009;94(8):1124–34. DOI: 10.3324/haematol.2009.005801. PMID: 19546437.
15. Aanei C. M., Picot T., Tavernier E. et al. Diagnostic Utility of Flow Cytometry in Myelodysplastic Syndromes. Front Oncol 2016;6:161. DOI: 10.3389/fonc.2016.00161. PMID: 27446807.
16. Ogata K., Kishikawa Y., Satoh C. et al. Diagnostic application of flow cytometric characteristics of CD34+ cells in low-grade myelodysplastic syndromes. Blood 2006;108(3):1037–44. DOI: 10.1182/blood-2005‑12‑4916. PMID: 16574954.
17. van de Loosdrecht A. A., Westers T. M. Cutting edge: flow cytometry in myelodysplastic syndromes. J Natl Compr Canc Netw 2013;11(7):892–902. PMID: 23847222.
18. Bellos F., Kern W. Flow cytometry in the diagnosis of myelodysplastic syndromes (MDS) and the value of myeloid nuclear differentiation antigen (MNDA). Cytometry B Clin Cytom 2014;92(3): 200–6. DOI: 10.1002/cytob.21190. PMID: 25258054.
19. Matarraz S., López A., Barrena S. et al. The immunophenotype of different immature, myeloid and B-cell lineagecommitted CD34+ hematopoietic cells allows discrimination between normal/ reactive and myelodysplastic syndrome precursors. Leukemia 2008;22(6):1175– 83. DOI: 10.1038/leu.2008.49. PMID: 18337765.
20. Chabannon C., Wood P., Torok-Storb B. Expression of CD7 on normal human myeloid progenitors. J Immunol 1992;149(6):2110–3. PMID: 1381397.
21. Tien H. F., Wang C. H. CD7 positive hematopoietic progenitors and acute myeloid leukemia and other minimally differentiated leukemia. Leuk Lymphoma 1998;31(1–2):93–8. DOI: 10.3109/10428199809057588. PMID: 9720718.
22. Ogata K., Nakamura K., Yokose N. et al. Clinical significance of phenotypic features of blasts in patients with myelodysplastic syndrome. Blood 2002;100(12):3887–96. DOI: 10.1182/blood-2002‑01‑0222. PMID: 12393641.
23. Jorgensen J. L., Chen S. S. Monitoring of minimal residual disease in acute myeloid leukemia: methods and best applications. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011;11(Suppl 1):S49–53. DOI: 10.1016/j.clml.2011.03.023. PMID: 22035748.
24. Jaso J. M., Wang S. A., Jorgensen J. L., Lin P. Multi-color flow cytometric immunophenotyping for detection of minimal residual disease in AML: past, present and future. Bone Marrow Transplant 2014;49(9):1129–38. DOI: 10.1038/bmt.2014.99. PMID: 24842529.
25. van de Loosdrecht A. A., Westers T. M., Westra A. H. et al. Identification of distinct prognostic subgroups in lowand intermediate-1-risk myelodysplastic syndromes by flow cytometry. Blood 2008;111(3):1067–77. DOI: 10.1182/blood-2007‑07‑098764. PMID: 17971483.
26. Davis B. H., Foucar K., Szczarkowski W. et al. U.S.-Canadian Consensus recommendations on the immunophenotypic analysis of hematologic neoplasia by flow cytometry: medical indications. Cytometry 1997;30(5):249–63. PMID: 9383099.
27. Moon H. W., Huh J. W., Lee M. et al. Immunophenotypic Features of Granulocytes, Monocytes, and Blasts in Myelodysplastic Syndromes. Korean J Lab Med 2010;30(2):97. DOI: 10.3343/kjlm.2010.30.2.97. PMID: 20445324.
28. Gong P., Metrebian F., Dulau-Florea A. et al. Aberrant expression of CD56 on granulocytes and monocytes in myeloproliferative neoplasm. J Hematop 2013;6(3):127–34. DOI: 10.1007/s12308‑013‑0190-z.
29. Kussick S. J., Wood B. L. Using 4-color flow cytometry to identify abnormal myeloid populations. Arch Pathol Lab Med 2003;127(9):1140–7. DOI: 10.1043/1543–2165(2003) 127 2.0.CO;2. PMID: 12946231.
30. Stetler-Stevenson M., Arthur D. C., Jabbour N. et al. Diagnostic utility of flow cytometric immunophenotyping in myelodysplastic syndrome. Blood 2001;98(4):979–87. PMID: 11493442.
31. Chung J. W., Park C. J., Cha C. H. et al. A combination of CD15/CD10, CD64/ CD33, CD16/CD13 or CD11b flow cytometric granulocyte panels is sensitive and specific for diagnosis of myelodysplastic syndrome. Ann Clin Lab Sci 2012;42(3):271–80. PMID: 22964615.
32. Lorand-Metze I., Ribeiro E., Lima C. S.P. et al. Detection of hematopoietic maturation abnormalities by flow cytometry in myelodysplastic syndromes and its utility for the differential diagnosis with non-clonal disorders. Leuk Res 2007;31(2):147–55. DOI: 10.1016/j.leukres.2006.04.010. PMID: 16750852.
33. Stachurski D., Smith B.R., Pozdnyakova O. et al. Flow cytometric analysis of myelomonocytic cells by a pattern recognition approach is sensitive and specific in diagnosing myelodysplastic syndrome and related marrow diseases: emphasis on a global evaluation and recognition of diagnostic pitfalls. Leuk Res 2008;32(2):215–24. DOI: 10.1016/j.leukres.2007.06.012. PMID: 17675229.
34. van de Vyver A., Visser A. Decreased CD10 expression in the bone marrow neutrophils of HIV positive patients. Mediterr J Hematol Infect Dis 2010;2(3):e2010032. DOI: 10.4084/mjhid.2010.032. PMID: 21776338.
35. Keerthivasan G., Mei Y., Zhao B. et al. Aberrant overexpression of CD14 on granulocytes sensitizes the innate immune response in mDia1 heterozygous del (5q) MDS. Blood 2014;124(5):780–90. DOI: 10.1182/blood-2014‑01‑552463. PMID: 24891322.
36. Cremers E. M. P., Westers T. M., Alhan C. et al. Implementation of erythroid lineage analysis by flow cytometry in diagnostic models for myelodysplastic syndromes. Haematologica 2017;102(2):320–6. DOI: 10.3324/haematol.2016.147843. PMID: 27658438.
37. Della Porta M. G., Picone C. Diagnostic Utility of Flow Cytometry in Myelodysplastic Syndromes. Mediterr J Hematol Infect Dis 2017;9(1):e2017017. DOI:10.4084/MJHID.2017.017. PMID: 28293405.
38. Eidenschink Brodersen L., Menssen A. J., Wangen J. R. et al. Assessment of erythroid dysplasia by “difference from normal” in routine clinical flow cytometry workup. Cytometry B Clin Cytom 2015;88(2):125–35. DOI: 10.1002/cyto.b.21199. PMID: 25490867.
39. Westers T. M., Cremers E. M.P., Oelschlaegel U. et al. Immunophenotypic analysis of erythroid dysplasia in myelodysplastic syndromes. A report from the IMDSFlow working group. Haematologica 2017;102(2):308–19. DOI: 10.3324/haematol.2016.147835. PMID: 27758818.
40. Wells D. A., Benesch M., Loken M. R. et al. Myeloid and monocytic dyspoiesis as determined by flow cytometric scoring in myelodysplastic syndrome correlates with the IPSS and with outcome after hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2003;102(1):394–403. DOI: 10.1182/blood-2002‑09‑2768. PMID: 12649150.
41. Chu S. C., Wang T. F., Li C. C. et al. Flow cytometric scoring system as a diagnostic and prognostic tool in myelodysplastic syndromes. Leuk Res 2011;35(7):868–73. DOI: 10.1016/j.leukres.2011.02.016. PMID: 21397943.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Почему трудно выявить рак печени и поджелудочной железы на ранней стадии, что нужно для этого сделать, почему операции на этих органах — самые сложные, как грамотно провести реабилитацию и действительно ли лечение онкозаболеваний в России соответствует мировым стандартам — в интервью с ведущими специалистами России профессором Юрием Патютко и хирургом-онкологом Антоном Ивановым
29 января 2020 14:25
Профессор Юрий Иванович Патютко — хирург-онколог с опытом более 50 лет и 2500 операций. Патютко создал отделения опухолей печени и поджелудочной железы в НМИЦ онкологии им. Блохина и сейчас там главный научный сотрудник хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы. Лауреат премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ. Автор более 300 печатных научных работ.
Юрий Патютко: Смотрите на цифры: послеоперационная летальность при операциях на поджелудочной железе — а это очень сложные операции, — тогда составляла 40%, а послеоперационная пятилетняя выживаемость равнялась нулю. Действительно, рак поджелудочной железы очень страшный, агрессивный, и нужно очень много сил прикладывать, чтобы был какой-то прогресс в этой области. Но сейчас уже многие пациенты после операции на поджелудочной железе живут более 5 лет.
Антон Иванов: Современное лечение дает результаты пятилетней выживаемости при раке поджелудочной железы, и достигнута выживаемость 10 и более лет при колоректальном раке с метастатическим поражением печени. У нас сегодня есть пациенты, про которых мы с уверенностью можем сказать, что они излечены.
Юрий Иванович Патютко Фото: Владимир Яроцкий
Ɔ. Самое время вспомнить уникальные примеры успешного лечения: например, беременную пациентку с колоректальным раком IV стадии?
Патютко: Да, беременная женщина, рак прямой кишки дал метастазы в печень, была успешно прооперирована в 2012 году. Сейчас и ребенок уже пошел в школу, и мама здорова. Приезжает к нам не чаще, чем один раз в год. Это, конечно, уникальное наблюдение.
Иванов: Несколько лет назад мы оперировали женщину по поводу метастазов рака молочной железы в печень. Во всем мире такие пациенты считаются неоперабельными. Однако мы приняли решение оперировать, так как метастазов в других органах не было — редкая удача. После операции исследовали удаленные метастазы и выяснили: первичная опухоль, которая была в молочной железе, и метастатическая, которая развилась в печени, имели совершенно разную генетическую природу. И опухоль в печени хорошо поддавалась химиотерапии. Мы смогли подобрать лечение, за счет которого пациентка жива до сих пор. Но мы бы не узнали этого, если бы отказались от операции, как остальные врачи.
Фото: Владимир Яроцкий
Ɔ. Какой процент на 100 тысяч населения заболевает сегодня такими видами рака?
Патютко: Если брать Центральную Россию, то по поджелудочной железе — 9 человек на 100 тысяч. В последние несколько лет отмечается рост числа заболевших.
Первичный рак печени — тот, который зарождается именно в этом органе, — составляет примерно 5 случаев на 100 тысяч населения. Но в России есть районы, где этот показатель гораздо выше: например, Калмыкия, Дальний Восток.
Количество случаев метастатического рака печени — когда любой другой вид рака дает метастазы в печень — не поддается статистической оценке. Но его очень много: в печень могут метастазировать рак легких, желудка, органов репродуктивной системы, молочной железы — практически все опухоли.
Иванов: При этом не только пациенты, но во многих клиниках и врачи не знают, что операции на печени — это уже вполне выполнимо. Мы часто встречаем пациентов, которых врачи признают инкурабельными и рекомендуют исключительно симптоматическую терапию, обезболивание, отправляют в хосписы. А мы находим возможности их лечить.
Антон Иванов Фото: Владимир Яроцкий
Ɔ. Самое трудное в лечении рака печени и поджелудочной железы — диагностика, поскольку оба вида рака бессимптомны. Но именно ранняя диагностика считается гарантией хорошего прогноза. Как решается эта проблема?
Патютко: Беда в том, что в онкологии печени и поджелудочной железы ранней диагностики практически не существует. Печень начинает болеть, когда опухоль достигает приличных размеров, больше 2–3 см, а это уже далеко не начальная стадия. До этого никаких симптомов нет.
Надо знать, что часто опухоль возникает на фоне гепатитов В и С. Пациенты, которые перенесли это заболевание, должны наблюдаться минимум раз в год, чтобы вовремя выявить рак. К сожалению, у нас люди традиционно легкомысленно относятся к своему здоровью и не очень охотно идут к врачу. Особенно в провинциальных городах. Возможно, все это изменится в следующих поколениях.
То же самое с поджелудочной железой. Она состоит из головки, тела и хвоста, и рак на ранней стадии выявляется, лишь когда опухоль в головке: у человека появляется желтуха. У остальных рак выявляется только при случайном обследовании.
Очень хороший метод диагностики опухолей печени и поджелудочной железы — УЗИ, по его результатам вполне можно поставить диагноз. Онкомаркеры не дают полной картины по этим органам, они — только вспомогательный инструмент.
Иванов: К сожалению, статистика по выявляемости этих заболеваний в России очень разнится с развитыми странами: с Западной Европой или Японией, где они выявляются на I–II стадии. В России более 70% опухолей печени и поджелудочной железы диагностируется на III или IV стадии. У таких пациентов в основном негативный прогноз.
Фото: Владимир Яроцкий
Ɔ. Что можно посоветовать делать людям, которым поставлен страшный диагноз?
Иванов: Такой диагноз всегда как гром среди ясного неба, никто не ждет, что это может с ним случиться. Самое главное, что хочу пожелать таким пациентам, — не впадать в панику и ни в коем случае не обращаться ни к каким знахарям, народным целителям вместо нормальных врачей. Пациент должен максимально быстро оставить все свои дела и обратиться к профильному специалисту.
Патютко: Сколько я себя помню в медицине, столько идет борьба со знахарями. Чем только рак ни лечили: и соляной кислотой, и мочой, и керосином, — и люди ведь шли. Но это явные шарлатаны. А есть еще шарлатаны неявные.
Фото: Владимир Яроцкий
Ɔ. Давайте подробнее поговорим о комбинированных методах лечения. Тех, в которых используются принципиально различные методики: хирургия и лучевая терапия или хирургия и химиотерапия. Какие есть новые наработки сегодня? Материалы, которые можно найти, как правило, предназначены для специалистов и не слишком понятны неподготовленному читателю.
Патютко: Вариантов лечения довольно много. Что касается опухолей печени — помимо операций есть локальные методы воздействия. Например, радиочастотная термоабляция. В опухоль под контролем УЗИ вводится игла-электрод, и под воздействием радиочастотного импульса опухоль разрушается — выжигается теплом. Но надо, чтобы был один, максимум два узла, и небольшого размера. Это широко распространенный метод, но если опухоль расположена близко к крупному сосуду, кровь охлаждает это место, и по границе с сосудом остаются раковые клетки. Поэтому такое лечение показано не всем.
Сейчас широко распространяется помощь генетиков: они ищут поломки в генах и определяют, как на них можно воздействовать. Молекулярная биология развивается стремительными темпами, и я думаю, что если проблема рака и будет решена, то, скорее всего, с помощью молекулярных биологов. Хирурги — просто ремесленники. Они могут все что угодно удалить, но это не вылечивает.
Иванов: Есть новые методики, которые применяются не только за границей, но и в России. Так называемый кибернож — безоперационное лечение метастазов в печени. Это особый режим лучевой терапии, когда к небольшому участку за два-три сеанса локально применяется очень высокая доза радиации. При этом аппарат синхронизирован с дыханием пациента, и пучок лучей, который направляется на опухоль, корректируется вслед за ним — так уменьшают воздействие на здоровые ткани. Если речь идет о единичных метастазах, то эта методика применяется и в нашей клинике.
И в государственных, и в частных клиниках России применяется самая современная методика HIPEC (хайпек). Это внутрибрюшинная химиотерапия, когда нагретые до 42–43 ⁰C препараты вводятся непосредственно в брюшную полость пациента. Активно применяется и при раке поджелудочной железы, и печени, и колоректальном раке, когда метастазы распространяются на брюшину.
Или безоперационная методика химиоэмболизации печени. Находят артерию, питающую опухоль, и вводят в нее эмболизирующий и химиотерапевтический элементы. Капсулы-эмболы перекрывают опухоли кровоток, а химиопрепарат одновременно действует на раковые клетки.
Все это уже делается в России, у нас в клинике это и вовсе потоковые методы.
Фото: Владимир Яроцкий
Ɔ. Какой должна быть правильная реабилитация больных после операции на печени или поджелудочной?
Патютко: Реабилитация необходима, особенно после операций на печени, если делается обширная резекция. В печени можно удалить шесть сегментов из восьми, оставшихся двух хватает, чтобы выжить. При таких операциях опасен ближайший послеоперационный период, когда может возникнуть печеночная недостаточность — серьезное осложнение. Но сейчас достаточно медикаментов, которые помогают печени справиться с такой большой нагрузкой. Через полгода она регенерирует и достигает прежних размеров. Волшебный орган!
Что касается поджелудочной железы — реабилитация сложнее. Если удаляется большой ее участок, то может начаться диабет, а при полном удалении он просто неизбежен. Больному приходится вводить инсулин. Внешняя секреторная деятельность поджелудочной железы при этом тоже страдает, поэтому больной должен принимать ферменты. Но сейчас препарата Креон обычно хватает, чтобы поддержать углеводный статус и внешнюю секрецию — жить вполне можно.
Иванов: Но надо понимать, что хирургия — большая часть успеха, но в клинике, где делают операции на печени и поджелудочной железе, и анестезиология, и реанимация, и ведение послеоперационного периода должны быть соответствующего уровня.
Во время операции очень важно, чтобы врачи всегда были готовы к восполнению кровопотери. У нас в клинике есть аппарат CellSaver — он возвращает потерянную пациентом кровь обратно в кровяное русло после специальной обработки. В больших операциях он всегда наготове.
Чтобы не потерять человека уже после успешной операции, реанимация должна быть оснащена и технически, и профессионалами высшей категории, с большим опытом ведения таких сложных пациентов.
Патютко: Для меня союз хирурга с реаниматологом, анестезиологом — это само собой разумеющееся, без этого просто нельзя оперировать.
Фото: Владимир Яроцкий
Ɔ. Давайте еще поговорим о психологических аспектах лечения: о поведении пациента, его настрое, мотивации и психологическом сопровождении, как до, так и после операции. Какой вы видите идеальную связь врача и ракового больного, нужен ли психолог для пациента и его семьи?
Патютко: Кажется, Гиппократ сказал, что в лечении участвуют трое: врач, больной и болезнь. Если больной на стороне врача, мы победим болезнь. Если больной на стороне болезни, то ее излечить нельзя. Этот принцип за тысячелетия не изменился. И в этом плане больных можно условно поделить на три типа. Одни полностью уходят в болезнь, считают, что ничего не выйдет, раскисают, и, как правило, у них все идет плохо. Другие очень жизнерадостно подходят ко всему, верят в победу, верят во врачей и в своих родственников. Это самый благоприятный контингент для врача.
Основная масса находится где-то посредине. И с каждым больным обязательно надо работать. И сопереживать. Если врач не умеет сопереживать, не может входить в положение больного, ему лучше сменить профессию.
Помощь грамотных психологов — это тоже очень хорошо и для больного, и для семьи, и для лечащих врачей. Психологи просто обязаны быть в штате онкологических клиник. Но это практикуется, увы, далеко не везде.
Иванов: Работая с онкобольными, я часто вижу, что к психологу нужно вести не самого пациента, а тех, кто его окружает, кто создает атмосферу вокруг него. Это касается и самих врачей. Онкологи стоят, скажем так, на передовой профессионального выгорания, поскольку ежедневно общаются со смертельно больными людьми. Хорошо, что у нас в клинике штатный психолог работает не только с пациентами, но и с врачами.
Ɔ. Есть ли понимание, какие сегодня прогнозы на жизнь для больных с опухолями печени и поджелудочной железы и улучшатся ли они в ближайшем будущем?
Иванов: Зависит, в первую очередь, от стадии. И от биологии опухоли. Может быть, что опухоль всего несколько миллиметров через 2–3 месяца может дать множество метастазов в разные органы.
Ученые не до конца разобрались, как и почему это происходит. Но теми темпами, какими развивается современная наука, через 10–20 лет мы будем гораздо больше знать про онкологию, чем знаем сейчас. И возможно, будет доступное для всех радикальное лечение.
Патютко: Вот сейчас можно сказать про печень, что если опухоль до 2 сантиметров, пятилетняя выживаемость — 100%. Если опухоль больше, то в среднем у нас пятилетняя выживаемость при первичном раке — 40%. При раке поджелудочной железы — 20%, все это при комбинированном лечении. Так что нам еще работать и работать.
По словам одного из собеседников Vademecum, в пятницу, 17 марта, в РОНЦ проводилась аттестация сотрудников, которую заведующие отделениями успешно прошли. Однако уже во вторник, 21 марта, они были сняты с занимаемых должностей. Причиной увольнения 17 заведующих собеседники Vademecum называют возраст – все освобожденные от должностей достигли возраста 65 лет, а этот критерий считается одним из дополнительных оснований для прекращения трудового договора.
Vademecum выяснил имена и фамилии 12 из 17 онкологов, переставших работать в онкоцентре. 11 из них возглавляли отделения в НИИ клинической онкологии – главном структурном подразделении онкоцентра. Руководящие посты покинули заведующий отделом патологической анатомии опухолей человека Аполлон Карселадзе, глава отделения химиотерапии Вера Горбунова, заведующая отделением изучения новых противоопухолевых лекарств со стационаром амбулаторной химиотерапии Людмила Манзюк, заведующий хирургическим отделением №2 диагностики опухолей Дмитрий Комов, руководитель хирургического отделения №7 опухолей печени и поджелудочной железы Юрий Патютко, заведующий отделением анестезиологии-реанимации Евгений Горобец, глава хирургического отделения №8 оперативной маммологии Сергей Портной, руководитель отделения химиотерапии гемобластозов Евгений Османов, заведующий гинекологическим отделением Виктор Кузнецов и руководитель лаборатории клинической иммунологии опухолей Заира Кадагидзе. Также со своей должностью расстанется заместитель директора по научной работе РОНЦ, возглавляющий отделение химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей Михаил Личиницер.
В другом подразделении РОНЦ – НИИ клинической и экспериментальной радиологии – свой пост покинет заведующий отделением радиохирургии Михаил Нечушкин.
По информации Vademecum, новым заведующим отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей вместо Михаила Личиницера станет Алексей Трякин, в 2015 году защитивший докторскую диссертацию и до настоящего времени занимающий должность научного сотрудника в отделении клинической фармакологии и химиотерапии (этим отделением руководит другой заместитель директора РОНЦ – Сергей Тюляндин).
Место Аполлона Карселадзе займет Николай Козлов, до этого работавший врачом-патологоанатомом в отделении. Вместо Веры Горбуновой отделение химиотерапии возглавит Александр Феденко, старший научный сотрудник этого отделения и координатор Восточно-Европейской группы по изучению сарком. Старший научный сотрудник отделения изучения новых противоопухолевых лекарств со стационаром амбулаторной химиотерапии Антон Снеговой сменит на должности Людмилу Манзюк. Заведовать хирургическим отделением опухолей печени и поджелудочной железы теперь будет Данил Подлужный, до этого работавший старшим научным сотрудником этого же отделения. В свою очередь,старший научный сотрудник отделения анестезиологии-реаниматологии Евгений Груздев сменит на должности руководителя отделения Евгения Горобца. Отделением химиотерапии гемобластозов, возглавляемым ранее Евгением Османовым, теперь будет заведовать Первин Зейналова (до этого ведущий научный сотрудник отделения). Кроме этого, перестановки должны произойти и в эндоскопическом отделении: ведущий научный сотрудник отделения Ольга Малихова, как ожидается, сменит на должности Юрия Кувшина, исполняющего обязанности руководителя отделения. Должность главы отделения радиохирургии вместо Михаила Нечушкина займет Рамиз Валиев, работавший ранее врачом-онкологом в этом отделении.
В составе НИИ клинической онкологии 39 отделений, шесть отделов, банк криоконсервированных биоматериалов, клиника экспериментальной терапии и лаборатория клинической онкогенетики. В НИИ клинической и экспериментальной радиологии восемь отделений и две лаборатории (радиоизотопной диагностики и интервенционной радиологии).
| В качестве Поставщика: , на сумму |
| В качестве Заказчика: , на сумму |
Для формирования комплекта документов в рамках проявления Должной Осмотрительности* рекомендуется получить выписку из ЕГРИП (по данным ФНС РФ).
ПРИ ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА с ИП необходимо обратить внимание на зарегистрированные у ИП виды экономической деятельности (согласно ОКВЭД) и сопоставить их с предметом договорных отношений читать далее.
Следуя указаниям ФНС РФ, необходимо проявлять Должную осмотрительность* в отношении Контрагента и собирать следующий пакет документов:
- Паспорт и свидетельство о государственной регистрации предпринимателя (ОГРНИП). Документы удостоверяют личность и подтверждают право индивидуального предпринимателя на подписание договора.
- Уведомление ФНС (заявление) о применении спецрежима или копия патента (если предприниматель применяет спецрежим).
- Лицензия на право ведения определенной деятельности или документы о членстве в СРО (если это необходимо для ведения деятельности).
При заключении договора с ИП следует обратить внимание что, Ваша Компания заключила сделку с зарегистрированным ИП, а не с Физическим лицом читать далее.
Если из договора прямо не следует, что компания заключила его именно с Индивидуальным предпринимателем, при проведении платежа на Физическое лицо у Компании-плательщика возникает обязательства налогового агента. За неуплату НДФЛ ФНС может оштрафовать Компанию- плательщика (ст. 123 НК РФ) и начислить пени.
В договоре с Контрагентом – у ИП должно быть прописано, что документ он заключает именно как Индивидуальный Предприниматель. Для этого в договоре прописывается номер и дата свидетельства о государственной регистрации предпринимателя, название инспекции, ИНН предпринимателя (письмо Минфина России № 03-04-06/10185).
ВАЖНО! при проведении безналичных платежей читать далее.
В реквизитах ИП расчетный счет начинается с 40802, если счет открыт на физическое лицо расчетный счет будет начинаться с 40817.
ВАЖНО! при проведении наличных платежей от ИП должен быть получен чек контрольно-кассовой техники (ККТ).
Чек должен быть выдан Индивидуальным Предпринимателем.
В чеке должны быть следующие данные (письмо Минфина России от 07.03.14 № 03-04-06/10185):
- - ФИО предпринимателя,
- - ИНН предпринимателя,
- - Заводской номер ККТ,
- - Порядковый номер чека,
- - Дата и время покупки (оказания услуги),
- - Стоимость покупки (услуги),
- - Признак фискального режима.
Рекомендуется снять и хранить копию с полученного чека, так как чеки в течение года полностью выцветают, а хранить документы в рамках налогового контроля необходимо в течение 4-х лет.
ИП Давыдова Юлия Олеговна
(аффилированность ? )
Утвержден
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 3 апреля 2020 г. N 434
ПЕРЕЧЕНЬ
ОТРАСЛЕЙ РОССИЙСКОЙ ЭКОНОМИКИ, В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ ПОСТРАДАВШИХ В УСЛОВИЯХ УХУДШЕНИЯ СИТУАЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
| Сфера деятельности, наименование вида экономической деятельности | Код ОКВЭД 2 |
|---|---|
| 1. Авиаперевозки, аэропортовая деятельность, автоперевозки | |
| Деятельность прочего сухопутного пассажирского транспорта | 49.3 |
| Деятельность автомобильного грузового транспорта и услуги по перевозкам | 49.4 |
| Деятельность пассажирского воздушного транспорта | 51.1 |
| Деятельность грузового воздушного транспорта | 51.21 |
| Деятельность автовокзалов и автостанций | 52.21.21 |
| Деятельность вспомогательная, связанная с воздушным транспортом | 52.23.1 |
| 2. Культура, организация досуга и развлечений | |
| Деятельность творческая, деятельность в области искусства и организации развлечений | 90 |
| 3. Физкультурно-оздоровительная деятельность и спорт | |
| Деятельность в области спорта, отдыха и развлечений | 93 |
| Деятельность физкультурно-оздоровительная | 96.04 |
| Деятельность санаторно-курортных организаций | 86.90.4 |
| 4. Деятельность туристических агентств и прочих организаций, предоставляющих | |
| услуги в сфере туризма Деятельность туристических агентств и прочих организаций, предоставляющих услуги в сфере туризма | 79 |
| 5. Гостиничный бизнес | |
| Деятельность по предоставлению мест для временного проживания | 55 |
| 6. Общественное питание | |
| Деятельность по предоставлению продуктов питания и напитков | 56 |
| 7. Деятельность организаций дополнительного образования, негосударственных образовательных учреждений | |
| Образование дополнительное детей и взрослых | 85.41 |
| Предоставление услуг по дневному уходу за детьми | 88.91 |
| 8. Деятельность по организации конференций и выставок | |
| Деятельность по организации конференций и выставок | 82.3 |
| 9. Деятельность по предоставлению бытовых услуг населению (ремонт, стирка, химчистка, услуги парикмахерских и салонов красоты) | |
| Ремонт компьютеров, предметов личного потребления и хозяйственно-бытового назначения | 95 |
| Стирка и химическая чистка текстильных и меховых изделий | 96.01 |
| Предоставление услуг парикмахерскими и салонами красоты | 96.02 |
И З М Е Н Е Н И Я,
которые вносятся в постановление
Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. № 434
1. Пункт 2 после слова "используется" дополнить словами "в том числе".
2. В перечне отраслей российской экономики, в наибольшей степени пострадавших в условиях ухудшения ситуации в результате распространения новой коронавирусной инфекции, указанным постановлением:
а) раздел 2 дополнить позициями следующего содержания:
Деятельность музеев 91.02
Деятельность зоопарков 91.04.1;
б) дополнить разделом 11 следующего содержания:
| Сфера деятельности, наименование вида экономической деятельности | Код ОКВЭД 2 |
|---|---|
| 11. Розничная торговля непродовольственными товарами | |
| Торговля розничная легковыми автомобилями и легкими автотранспортными средствами в специализированных магазинах | 45.11.2 |
| Торговля розничная легковыми автомобилями и легкими автотранспортными средствами прочая | 45.11.3 |
| Торговля розничная прочими автотранспортными средствами, кроме пассажирских, в специализированных магазинах | 45.19.2 |
| Торговля розничная прочими автотранспортными средствами, кроме пассажирских, прочая | 45.19.3 |
| Торговля розничная автомобильными деталями, узлами и принадлежностями | 45.32 |
| Торговля розничная мотоциклами, их деталями, составными частями и принадлежностями в специализированных магазинах | 45.40.2 |
| Торговля розничная мотоциклами, их деталями, узлами и принадлежностями прочая | 45.40.3 |
| Торговля розничная большим товарным ассортиментом с преобладанием непродовольственных товаров в неспециализированных магазинах | 47.19.1 |
| Деятельность универсальных магазинов, торгующих товарами общего ассортимента | 47.19.2 |
| Торговля розничная информационным и коммуникационным оборудованием в специализированных магазинах | 47.4 |
| Торговля розничная прочими бытовыми изделиями в специализированных магазинах | 47.5 |
| Торговля розничная товарами культурно-развлекательного назначения в специализированных магазинах | 47.6 |
| Торговля розничная прочими товарами в специализированных магазинах | 47.7 |
| Торговля розничная в нестационарных торговых объектах и на рынках текстилем, одеждой и обувью | 47.82 |
| Торговля розничная в нестационарных торговых объектах и на рынках прочими товарами | 47.89 |
Высшим должностным лицам субъектов РФ:
- определить в границах соответствующего субъекта территории, на которых предусматривается реализация комплекса ограничительных и иных мероприятий, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе в условиях введения режима повышенной готовности, чрезвычайной ситуации;
- приостановить (ограничить) деятельность находящихся на соответствующей территории отдельных организаций независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, а также индивидуальных предпринимателей;
- установить особый порядок передвижения на соответствующей территории лиц и транспортных средств, за исключением транспортных средств, осуществляющих межрегиональные перевозки.
Настоящий указ не распространяется на следующие организации (работодателей и их работников):
- непрерывно действующие организации;
- медицинские и аптечные организации;
- организации, обеспечивающие население продуктами питания и товарами первой необходимости;
- организации, выполняющие неотложные работы в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, в иных случаях, ставящих под угрозу жизнь, здоровье или нормальные жизненные условия населения;
- организации, осуществляющие неотложные ремонтные и погрузочно-разгрузочные работы;
- организации, предоставляющие финансовые услуги в части неотложных функций (в первую очередь услуги по расчетам и платежам);
- иные организации, определенные решениями высшего исполнительного органа государственной власти субъекта РФ.
Указ может распространяться на системообразующие, а также научные и образовательные организации по согласованию с Правительством РФ.
Федеральным государственным органам, органам управления государственными внебюджетными фондами, государственным органам субъектов РФ и органам местного самоуправления, организациям, осуществляющим производство и выпуск средств массовой информации, определить численность служащих и работников, обеспечивающих с 4 по 30 апреля 2020 г. включительно функционирование этих органов и организаций.
Настоящий указ вступает в силу со дня его официального опубликования.
Согласно письма ФНС от 16 марта 2015 года № ЕД-4-2/4124 О рассмотрении обращения по вопросу разъяснения принятия мер Должной осмотрительности при выборе контрагента, Федеральная налоговая служба сообщает следующее: что при заключении сделок налогоплательщикам в первую очередь необходимо учитывать положения Конституции Российской Федерации и Гражданского кодекса Российской Федерации. В силу принципа свободы экономической деятельности налогоплательщик осуществляет предпринимательскую деятельность самостоятельно на свой риск. Следовательно, именно на этапе выбора поставщиков необходимо проверять их юридический статус и деловую репутацию, проявляя тем самым должную осмотрительность.
Из письма ФНС РФ от 23.01.2013 г. № АС-4-2/710:
«…перечень документов, которые могут быть истребованы организацией у контрагентов в рамках проявления должной осмотрительности, зависит от отраслевой принадлежности организации и ее контрагентов и особенностей их финансово-хозяйственной деятельности.
Читайте также: