Цистоскопия при раке шейки матки

Среди всей женской онкологии на долю заболеваемости раком шейки матки приходится 15% всех случаев, при этом данный вид рака стоит на третьем месте среди всех злокачественных новообразований репродуктивной женской системы, оставляя впереди рак молочных желез и эндометрия. Кроме того по смертности рак шейки матки так же занимает третье место, уступая раку яичников и эндометрия. На сегодняшний день в РФ только 15,8% случаев заболевания раком шейки матки выявляются на начальном этапе его развития и около 39,5% — на запущенных стадиях. По статистике каждый год регистрируется примерно 370 тыс новых случаев заболевания раком шейки матки, при этом ежегодно до 190 тыс женщин умирают от него.

Наибольшая заболеваемость, примерно 78%, отмечается в развивающихся странах. На сегодняшний день данное заболевание является второй по частоте причиной смерти, однако, за последние 10 лет заболеваемость РШМ немного снизилась и пока что сохраняет данную тенденцию. Наиболее подвержены возникновению рака шейки матки женщины в возрасте 40 – 50 лет, тем не менее, у женщин младше 40 лет в последнее время отмечается всплеск заболеваемости РШМ, причем довольно высокие показатели отмечаются у женщин до 29 лет – примерно 7% каждый год.

На момент активного развития заболевания постановка диагноза возможна во время влагалищного осмотра пациентки у гинеколога. Во время обследования в первую очередь определяется форма новообразования, которая может быть трех видов: смешанной, эндофитной и экзофитной. В последнем случае опухоль представлена в виде плотных бугристых образований, расположенных по всей поверхности влагалищной части шейки. В случае наличия эндофитной формы раковое новообразование имеет вид плотной и разбухшей опухоли, при этом она имеет гладкую поверхность.

Цистоскопия

В случае неоперабельного рака шейки матки довольно важное значение имеет такое исследование, как цистоскопия, которое позволяет определить степень распространения опухоли, что важно во время выбора метода терапии, а так же для наилучшего контроля терапии лучистой энергией. Важным моментом, который позволяет решить цистоскопия, является установка степени разрастания ракового новообразования в область мочевого пузыря, которое в большинстве случаев происходит уже на запущенной стадии развития заболевания. Данный метод так же важен при решении вопроса об оперативном пособии после проведения лучевой терапии.

Цитологическое исследование мазка шейки матки

В современной медицине при диагностике рака шейки матки почти во всех случаях прибегают к такому методу исследования, как цитологическое исследования мазка влагалищных выделений, в которых зачастую и удается обнаружить раковые клетки. Процедура взятия мазка основана на том, что раковая опухоль постоянно отторгает клетки, которые впоследствии перемешиваются с влагалищными выделениями.

Заподозрить рак шейки матки при данном исследовании клеток необходимо в случае, если ядра клеток имеют различную величину, разную форму, клетки и ядра отличаются полиморфизмом, а так же наблюдается большое количество митозов.

Важнейшим преимуществом использования данного метода является возможность обследования материала, полученного со всей поверхности не только шейки матки, но и полости матки, а так же влагалищной части матки и цервикального канала. При этом мазок можно брать неоднократно без дискомфорта для пациентки.

Не смотря на большое количество плюсов данного метода диагностики, цитологическое исследование все же не заменяет биопсию по степени достоверности результата.

Кольпоскопия

Введенный в активное пользование в 1925 году такой метод диагностики, как кольпоскопия, позволяет обследовать поверхность шейки матки, используя специальный микроскоп. Среди преимуществ этого метода важно отметить его высокую безопасность, обусловленную исключительно визуальным осмотром органа врачом. Микроскоп увеличивает изображение шейки матки и стенок влагалища в 10 – 15 раз, делая возможным выявление подозрительных мест, когда раковая опухоль еще не сформировалась и не переросла на более опасный этап развития. Для того чтобы установить окончательный диагноз все же требуется проведение биопсии. Кроме того данный метод не используется широко за счет необходимости особой квалификации врача, проводящего кольпоскопию, а так же большого количества времени, уходящего на проведение обследования.

Стоит добавить, что в последние годы был предложен к использованию аналог кольпоскопа, увеличивающий в 200 раз изображение шейки матки и получивший название кольпомикроскоп. Процедура осмотра в данном случае требует дополнительного окрашивания. Надо сказать, что данный метод так же на сегодняшний день не получил широкого распространения.

Биопсия

Самым важным и достоверным методом диагностики рака шейки матки на сегодняшний день является биопсия. Процедура проходит таким образом, что врач, используя специальные инструменты, берет для последующего анализа под микроскопом, часть пораженной ткани. Биопсия может проводится несколькими способами, например, при пункционной биопсии ткань берется при помощи шприца, при инцизионной – при помощи скальпеля.

Эндоцервикальный кюретаж

Данный метод исследования подразумевает выскабливание внутренней поверхности шейки матки при помощи специальной кюретки, которая внешне похожа на длинную ложечку. В некоторых случаях вместо кюретки используется длинная щеточка. При этом сам канал шейки матки расширяют специальным расширителем.

Данный метод диагностики нередко применяют не только при подозрении на рак шейки матки, но так же и при лечении неполного самопроизвольного аборта и при диагностике болезней эндометрия.

Цистоскопия это эндоскопический метод диагностики, во время которого врач осматривает мочевой пузырь изнутри. В процессе исследования могут проводиться хирургические манипуляции в полости органа: удаление опухолей, биопсия, разрушение камней и др. Для проведения цистоскопии необходимо специальное оборудование - цистоскоп. В зависимости от целей исследования, может использоваться обычный смотровой или катетеризационный цистоскоп.

Показания и противопоказания
Как подготовиться к цистоскопии мочевого пузыря
Методика выполнения
Возможные осложнения
Преимущества и недостатки метода цистоскопии

Показания и противопоказания

Цистоскопию мочевого пузыря проводят как с диагностической, так и с лечебной целью. В первом случае исследование позволяет поставить точный диагноз. Его назначают в следующих случаях:

Цистит с частыми обострениями.
Макро- и микрогематурия.
Подозрение на наличие опухоли.
Гиперактивный мочевой пузырь.
Хроническая тазовая боль.
Присутствие атипичных клеток в моче по результату анализа.
Болезненное, затрудненное мочеиспускание.

С лечебной целью цистоскопия применяется в следующих ситуациях:

При удалении новообразований.
Для остановки кровотечения.
С целью разрушения и удаления урологических камней.
При проведении биопсии.

Кроме того, данную процедуру используют для помощи пациентам с задержкой мочи. В ходе цистоскопии можно восстановить проходимость мочевых путей при аденоме предстательной железы, стриктурах, обструкции шейки мочевого пузыря.

Противопоказано проведение цистоскопии при признаках острого воспалительного процесса в органах мочеполовой системы и при повреждении уретры.

Как подготовиться к цистоскопии мочевого пузыря

Перед проведением процедуры необходимо пройти простую подготовку. Сначала пациенту назначают общий анализ мочи и другие лабораторные тесты, которые помогут исключить противопоказания. Если пациент принимает антикоагулянты или некоторые другие лекарственные препараты, то врач может отменить их за несколько дней до проведения цистоскопии.

В зависимости от типа выбранной анестезии, которая будет проводиться, врач-анестезиолог даст рекомендации по непосредственной подготовке к вмешательству. Мужчинам, ввиду анатомических особенностей строения уретры, рекомендуется проводить исследование под спинальным или общим наркозом. При этом подготовка к цистоскопии предполагает отказ от еды за 11-12 часов и отказ от питья за 3 часа до процедуры.

Цистоскопия у женщин зачастую не вызывает затруднений, поэтому общая анестезия не требуется. Женская уретра прямая и имеет длину до 5 см, в отличие от мужской, которая может достигать 15-20 см. Для обезболивания врач применяет местный анестетик. Его наносят на тубус эндоскопа. Если цистоскопия будет проводиться с применением местного обезболивания, то специальной подготовки не потребуется.

Во всех случаях перед исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь и произвести тщательный туалет наружных половых органов. Накануне цистоскопии следует воздержаться от сексуальных контактов.

Методика выполнения

Цистоскопия мочевого пузыря проводится с применением общей или спинальной анестезии. Может использоваться и местное обезболивание, если исследование проводят с диагностической целью.

Для того чтобы облегчить введение в уретру цистоскопа, его смазывают стерильным глицерином. При постепенном продвижении инструмента, в ходе цистоскопии сначала осматривается внутренняя стенка мочеиспускательного канала (выполняется уретроскопия). Когда наконечник цистоскопа оказывается вблизи лобкового симфиза, его направляют вниз и он попадает в мочевой пузырь.

В первую очередь, исследуется уротелий передней стенки органа и его верхушки. Далее внутреннюю слизистую оболочку органа осматривают по кругу при повороте цистоскопа по часовой стрелке. Особенно пристальное внимание уделяют зоне, которая носит название треугольника Льето. Границы данной области определяются устьями мочеточников и внутренним отверстием шейки органа. Слизистая оболочка треугольника Льето наиболее часто поражается различными патологическими процессами.

Для удобства ориентации, мочевой пузырь условно разделяется на четыре части соответственно циферблату часов. При этом в норме воздушный пузырь, который располагается на верхушке органа, будет соответствовать 12 часам, устье правого мочеточника — 7, а левого — 5 часам.

В ходе исследования производится оценка цвета эндотелия, наличие тех или иных изменений на поверхности слизистой оболочки (изъязвления, очаги перерождения ткани, новообразования и др.). Также специалист обращает внимание на характер расположения и форму устьев мочеточников.

В норме уротелий имеет бледный розоватый цвет и характерный блеск. На его поверхности определяется сеть мелких сосудов. В области треугольника Льето в значительном количестве имеются более крупные сосуды. Устья мочеточников должны быть расположены симметрично. В норме они бывают щелевидной, овальной, круглой формы.

Цистоскопия широко применяется для получения биопсийного материала патологически измененных участков стенок мочевого пузыря. С помощью гистологического исследования выполняется диагностика новообразований и других патологических процессов. Материал для анализа можно получить следующими способами:

Холодная биопсия — забор ткани происходит при помощи специальных щипцов, которые вводятся через эндоскоп.
Трансуретральная резекция (ТУР-биопсия) — осуществляется в результате отсечения участка или полного удаления образования электрокоагулятором. Инструменты для удаления также подводятся в мочевой пузырь к опухоли через гибкий цистоскоп.

Каждый из данных методов имеет свои недостатки и преимущества. При холодной биопсии, образец ткани и внутреннюю стенку органа практически не повреждают, но при этом имеются затруднения при оценке глубины распространения новообразования. ТУР-биопсия, в свою очередь, позволяет определить степень прорастания опухоли. К тому же, благодаря использованию коагулятора, при использовании данной методики практически отсутствует риск развития кровотечения. Минусом ТУР-биопсии является ее сравнительно высокая травматичность.

Возможные осложнения

Во время первых суток после цистоскопии, пациент может отмечать наличие примеси крови в моче, чувство жжения и дискомфорта по ходу мочеиспускательного канала, болезненность при мочеиспускании. Для того чтобы эти побочные симптомы скорее разрешились, больному рекомендовано увеличить потребление жидкости до 3 литров в первый день после вмешательства.

К осложнениям, которые могут развиться после проведения цистоскопии, относятся:

Острый уретрит, цистит, пиелонефрит.
Перфорация мочевого пузыря.
Развитие кровотечения.
Травма мочеиспускательного канала.

Осложнения воспалительного характера могут появиться по причине нарушения правил асептики и антисептики во время проведения цистоскопии. Еще одной причиной развития инфекционных осложнений может быть недостаточная гигиена наружных половых органов перед процедурой.

Мочевой пузырь может быть перфорирован и в результате непрофессионального выполнения биопсии или трансуретрального удаления опухоли. При нарушении целостности органа, наблюдается выраженная боль в нижних отделах живота, выделение уменьшенного количества мочи с примесью крови. Пациент нуждается в срочной хирургической помощи.

Появления микротравм уретры в ходе цистоскопии избежать практически невозможно, но они никак не проявляются клинически, а их заживление происходит быстро. Но в результате неправильных или неаккуратных действий, мочеиспускательный канал может быть серьезно травмирован с образованием ложного хода. При этом, больной ощущает сильную боль, может развиться кровотечение.

Преимущества и недостатки метода цистоскопии

Несомненным преимуществом данной методики над многими другими исследованиями в урологической практике является ее высокая информативность. В частности, во время процедуры, в мочевом пузыре могут обнаруживаться злокачественные опухоли на ранних стадиях, благодаря чему проводится успешное лечение пациента. Помимо этого, с помощью цистоскопии проводится широкий ряд лечебных манипуляций, от восстановления проходимости мочевыводящих путей до удаления новообразований.

Недостатком исследования является то, что для успешного его проведения необходимо выполнение ряда условий:

Нормальная проходимость уретры.
Мочевой пузырь должен иметь достаточную вместимость.
Жидкость, с помощью которой наполняется мочевой пузырь во время процедуры, должна быть прозрачна (обильное кровотечение или большое количество гноя препятствуют проведению исследования).
Готовность больного к исследованию, отсутствие острых болезненных ощущений во время процедуры. Выраженный дискомфорт или появление неконтролируемых позывов к мочеиспусканию являются показаниями к вынужденному прекращению цистоскопии мочевого пузыря.

К минусу цистоскопии можно отнести и ее техническую сложность. Для качественного выполнения процедуры, требуется аккуратность и наличие определенного опыта, так как непрофессиональные действия могут привести к травмам органов нижних отделов мочевыделительной системы.

В приказе дается следующая схема общей подготовки больной к расширенной (радикальной) операции по поводу рака шейки матки: Предоперационное пребывание в стационаре с постельным режимом 5-6 дней. На протяжении этого периода — сердечные средства — инъекция 1,0 1% раствора стрихнина под кожу (ежедневно) и обильное питье (для дезинтоксикации организма). У ослабленных больных добавляется внутривенное введение 20-40% раствора глюкозы, при анемии — переливание крови, однократное, а иногда повторное.

Накануне операции — ванна, голодание во второй половине дня, вечером — клизма. Повторная клизма — утром, в день операции. Перед операцией опорожнение мочевого пузыря, обработка влагалища спиртом и прижигание шейки йодом или дубящими растворами (крепкий раствор марганцовокислого калия, 10-20% раствор азотнокислого серебра). Во влагалище вводится сухой или спиртовой тампон, который извлекается во время операции перед отсечением матки.

Ослабленным и анемизированным больным проводят до и во время лечения повторные переливания крови, внутривенное введение раствора глюкозы, при наличии показаний применяются сердечные средства. При явлениях ранней рентгеновской реакции производится внутривенное введение гипертонического раствора хлористого натрия (10% раствор — 10-20 см3 ежедневно).

Методы операции, применявшиеся по поводу рака шейки матки. Оперативные методы лечения рака шейки матки путем полного удаления пораженной матки стали применяться в первой половине прошлого столетия, когда в 1846 г. в Казани ученик знаменитого Пирогова Китер при участии Елачича впервые с успехом произвел операцию полного удаления матки, пораженной раковым новообразованием, через влагалище. И с тех пор эта операция непрерывно совершенствовалась как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов. Конец прошлого столетия и начало настоящего явились переломным периодом, когда с переходом на абдоминальные методы операции стали постепенно улучшаться ее результаты, особенно отдаленные. Это было достигнуто трудами целого ряда авторов, разработавших способы преодолевания трудностей, встречавшихся на пути развития этой операции. Среди них ведущая роль принадлежит Вертгейму, именем которого эта операция часто и называется. Успешное разрешение этой задачи дало возможность оперировать более радикально и удалять вместе с маткой и околоматочную клетчатку — источник рецидивов, столь часто наступающих после простой экстирпации матки при раке ее шейки. Этот этап операции был так разработан, что для современного хирурга не представляет непреодолимых трудностей еще более возросший радикализм удаления источников рецидивов рака, не только в околоматочной, но и в околовлагалищной клетчатке, а также в расположенных в клетчатке лимфатических узлах. Кроме технических трудностей, связанных с так называемой расширенной (радикальной) операцией рака шейки матки, приходится учитывать жизненную опасность операции. Послеоперационная смертность, еще недавно доходившая до 20% и больше у отдельных авторов, теперь равняется 3-4% и даже меньше. Но послеоперационные осложнения и причины смертности оперированных остаются теми же и поныне, хотя преодолеваются они в настоящее время успешнее. Прежде всего они кроются в инфекции; известную роль играет также большая операционная травма, сопровождающая эту одну из труднейших в техническом отношении операцию. Источником инфекции, от которой погибают после операции больные раком шейки матки (перитонит, сепсис, уросепсис и т. п.), является в большинстве случаев само подвергшееся некрозу и распаду раковое новообразование, а также околоматочная клетчатка с ее лимфатическими путями; околоматочная клетчатка, не будучи еще вскрытой во время операции, уже может, как доказано многочисленными исследованиями, содержать в себе высоковирулентных возбудителей сепсиса, находящихся в раковом очаге и проникающих отсюда в клетчатку таза по лимфатическим путям. Естественно, что ограждение брюшной полости и подбрюшинпых пространств, остающихся в тазу после удаления околоматочной клетчатки, от очага инфекции — маточной шейки и соприкасающегося с нею влагалища, составляет одну из важнейших задач, стоящих перед хирургом при расширенной радикальной операции рака шейки матки.

Борьба с угрожающей инфекцией велась и ведется различными путями. Одни авторы предполагают, что нужно обеззаразить самый раковый очаг; другие — оградить этот очаг от соприкосновения со здоровыми тканями, главным образом с брюшиной. Делались также попытки усилить сопротивляемость брюшины по отношению к неизбежной инфекции и т. п. Из сделанных в этом направлении многочисленных предложений коротко остановимся лишь на некоторых.

Обеззараживание ракового очага при помощи дезинфицирующих средств, действующих только на поверхности, естественно, не может иметь большого значения для предохранения здоровых тканей, в частности, брюшины от проникновения инфекции, находящейся не только на поверхности, но и в глубине ракового распада. Более эффективной в этом отношении является экскохлеация острой ложкой и каутеризация раковой опухоли или язвы каленым железом, аппаратом Пакелена, гальванокаутером. В начале нашей хирургической деятельности мы, как это было в то время принято, производили эту предварительную операцию за несколько дней, но не раньше, чем за неделю — полторы до операции. Этот метод себя не оправдал. Такая подготовка иногда даже давала обратные результаты, так как подчас способствовала вспышке и развитию воспалительного процесса в тазовой клетчатке и брюшине, вследствие чего операбельный случай превращался в неоперабельный. Поэтому мы, как и многие другие, перешли к экскохлеации и каутеризации ракового очага непосредственно перед чревосечением. Тогда отпали главные недостатки метода: опасность вспышки в промежутке между подготовительной и основной операцией и необходимость двукратного наркоза (каутеризация требует такого же обезболивания, как и основная операция). Но и в такой постановке предварительная каутеризация и экскохлеация все же имеют свои отрицательные стороны. Чтобы надежно обеззаразить раковый очаг, каутеризация должна быть глубокой; она должна быть доведена до образования на влагалищной части плотного черноте струпа, из-под которого уже не просачивается кровь. Это длится довольно долго, время глубокого наркоза удлиняется, что до некоторой степени отражается на ходе основной операции, во время которой нередко дает о себе знать вызванная каутеризацией гиперемия в тазу, затрудняющая гемостаз, и без того подчас столь трудный при расширенной радикальной операции рака шейки матки. Не исключена возможность заноса при экскохлеации раковых клеток или микробов из разрушаемой раковой опухоли.

Все же введение этого метода, безусловно, сыграло положительную роль в ограничении числа случаев перитонита и сепсиса в связи с операцией, так как операционное ноле становится, несомненно, беднее патогенными микроорганизмами, а раковый очаг сухим и плотным. С развитием радиевой терапии мы, как и многие другие авторы, перестали оперировать запущенные случаи рака шейки, а оперировали лишь больных в цервой и второй стадии болезни. После того как нами были введены некоторые видоизменения в методику операции, мы в последние 20 с лишним лет вовсе отказались от предварительной экскохлеации и каутеризации ракового очага и, добившись значительного снижения послеоперационной смертности (5-6%), уже больше к этому методу не возвращались.

В качестве предоперационной подготовки, имеющей целью снизить вирулентность инфекции, гнездящейся в раковом очаге на шейке матки и в окружающих тканях, и, следовательно, снизить послеоперационную смертность от перитонита и сепсиса, было предложено предварительное лечение рака шейки матки препаратами радия или радия-мезотория. У нас этот метод рекомендовал Никольский с целью превратить неоперабельный случай рака шейки матки в операбельный. Однако на материале А. И. Сереброва этот метод не оправдался, так как в группе оперированных после применения лучевой терапии непосредственная смертность от сепсиса оказалась даже значительно выше, чем в группе оперированных без предварительного облучения. Возможно, полагает А. И. Серебров, что те случаи, в которых проводилась предварительная лучевая терапия, являлись пограничными в отношении операбельности и что при этом операция была сопряжена с большими затруднениями, обусловленными склеротическими изменениями в тканях в результате лучевых воздействий.

Такое склерозирование тканей нам приходилось всегда наблюдать и при операциях миом матки после проведенной в других учреждениях рентгенотерапии, когда при нераспознанном подслизистом расположении опухоли или при сочетании миомы с раком тела матки, или после наступления некроза опухоли приходилось удалять матку. Такие операции часто были технически трудно выполнимы, рыхлые прослойки между шейкой матки и мочевым пузырем исчезали, изолирование друг от друга органов и тканой встречало затруднения и особенно затруднялся гемостаз.

Серьезным доводом против применения этого метода является опасение, что после исчезновения под влиянием лучевой терапии симптомов болезни больная, считая себя выздоровевшей, исчезает из-под наблюдения или отказывается от операции.

Со времени внедрения в широкую практику для борьбы с септической инфекцией сульфамидных препаратов ив самое последнее время пенициллина многие, как В. П. Михайлов, И. Ф. Жордания, М. С. Александров, сотрудники клинической базы нашей кафедры и др., стали применять эти препараты как с профилактической целью в качестве подготовки к операции, так и во время операции (препараты вводят к концу операции в подбрюшинные пространства и в брюшную полость); кроме того, в послеоперационном периоде проводится еще пеницил-линотерапия. Несмотря на ценность этих мероприятий, отнюдь не теряют своего значения и те способы, которые направлены на ограждение здоровых тканей, главным образом брюшины, от соприкосновения с раковым очагом и инфицированным содержимым влагалища.

Большим шагом вперед в борьбе с инфекцией явилось, по нашему мнению, предложение накладывать влагалищный жом и отсекать влагалище ниже жома. Благодаря изоляции раковой язвы инфицированный распад не попадает в брюшную полость и в тазовую клетчатку. И все же жом не достигает полностью своего назначения вследствие механической травмы, которой подвергается во время операции хрупкое новообразование, от него отрываются мелкие частицы, остающиеся во влагалище, и в тот момент, когда со стороны брюшной раны вскрывается влагалище, инфекционный материал попадает в открытые раневые пространства. От этого не спасает введенный до операции во влагалище марлевый тампон. Таким образом, стенка влагалища, которая была продезинфицирована до операции, вновь инфицируется распадом из раковой опухоли. Поэтому уже более 20 лет мы поступаем следующим образом: после наложения жома кто-либо из помощников, не участвующих в операции, снова дезинфицирует влагалище спиртом и йодной настойкой. Если до операции во влагалище был введен тампон, то перед дезинфекцией его извлекают. Эта мера, несомненно, уменьшает опасность занесения инфекции из ракового очага.

Страница 1 — 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец