Что такое патоморфоз опухоли

Вопрос о структуре самого лечебного патоморфоза болезни продолжает оставаться дискуссионным. Как известно, этиология н патогенез подавляющего большинства опухолевых болезней точно не установлены, а потому эти элементы не могут служить достоверными показателями патоморфоза. Наиболее значимыми являются изменения клинических и морфологических проявлений болезни.

Именно эти изменения входят в число существенных признаков, раскрывающих содержание понятия. В разряд патоморфоза следует отнести изменчивость н другие элементы болезни, в частности, ее осложнения, неходы н непосредственные причины смерти.

Часто возникает вопрос о том, все ли изменения болезни и опухоли можно отнести к патоморфозу. Отвечая на этот вопрос, следует заметить, что к патоморфозу могут быть отнесены лишь типовые и стойкие изменения болезни (опухоли) Я. Л. Раппопорт (1962) подчеркивал, что нозоморфоз — это не эксцесс, выходящий за рамки клинико-анатомических вариаций, свойственных данной опухоли. Нозоморфоз представляет собой типичное для данной опухоли (либо для данного метода лечения) явление.

Следует отметить, что по мере усовершенствования лучевых методов лечения и увеличения числа лекарственных средств с усилением их лечебных свойств при химиотерапии возрос не только лечебный потенциал врача-онколога, но также возросло и количество повреждений различных органов и тканей. Ятрогенные патологические процессы не только изменяют клинико-анатомические проявления опухолевой болезни, но и могут быть непосредственной причиной смерти. Однако разнообразные неблагоприятные реакции на медикаментозные средства, а также осложнения, вызванные хирургическими и терапевтическими вмешательствами, в проявление патоморфоза включать не следует.

Установление патоморфоза опухолевых болезней представляет интерес с точки зрения практики и теории медицины. Данные о патоморфозе опухолей используют на практике для сравнения разных методов лечения, для оценки эфектквкости проводимого (или уже законченного) лечения для объективного обоснования прогноза и его критериев, для оптимизации сроков диспансерного наблюдения и экспертизы трудоспособности, а также для других целей. Наблюдения патоморфоза в клинике одновременно являются основой для теоретических разработок в различных областях онкологии, патологии, радиобиологии и т. д.

Сюда можно отнести разработку принципов лечения злокачественных новообразований, изучение сущности биологического действия ионизирующих излучений, взаимоотношения опухоли и организма в условиях лечения, восстановления повреждений нуклеиновых кислот и клеточных органелл и т. д.

Менее одной десятой всех больных раком подвергаются химиотерапии, гормонотерапии и другим видам лечения, а около четверти всех больных либо не получают специфического лечения, либо находятся на слишком поздних стадиях заболевания для применения соответствующих методов лечения. Следовательно, знание особенностей патоморфоза болезни и патоморфоза опухоли необходимо для оптимизации лечения. Решение этой проблемы требует решения многих частных вопросов, например, определяет ли гистологическое строение опухоли ее чувствительность к лечебному фактору (излучению, хнмиопрепарату, гормону и т. д.). В широком плане вопрос должен решаться в рамках проблемы взаимоотношения общего и частного с тем, чтобы не уклониться в морфологизм, функционализм и другие крайности.

В зависимости от клинической ситуации и цели исследования для выявления и оценки патоморфоза можно использовать любые доступные методы и подходы клинические, морфологические, радиологические, рентгено логические, биохимические и др. Неуклонно возрастает роль цитологических исследований в оценке патоморфоза. Каждый метод используемся либо самостоятельно, либо в комплексе. Объектом морфологического исследования может быть биопсийныи, операционный и секционный материал. Морфологическое исследование леченых опухолей не отличается от общих правил обработки онкологического материала.

Следует лишь подчеркнуть 3 момента. Во-первых, на всех этапах исследования должно руководствоваться клинико-анатомическнм принципом, который подразумевает тесный контакт патологоанатома и клинициста на практике и в познании. Приступая к исследованию материала, патологоанатом должен располагать необходимыми клиническими сведениями о больном, о цели и об особенностях проведенного лечения (метод лечения, доза облучения или химиопрепарата, вид и сроки оперативного лечения и т. п. ). Без данных о характере лечения производить оценку патоморфоза не рекомендуется ввиду возможных ошибок и дискредитации морфологического метода и самого исследования.

- Вернуться в оглавление раздела "гистология"

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лисаева А. А., Вишневская Я. В., Рощин Е. М., Комов Д. В., Колядина И. В.

Патоморфоз один из важнейших факторов прогноза рака молочной железы . В статье дано понятие патоморфоза и его вариантов, а также представлены наиболее распространенные классификации патоморфологических изменений в опухоли. Рассмотрены отдаленные результаты неоадъювантного лечения в зависимости от патоморфоза.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лисаева А. А., Вишневская Я. В., Рощин Е. М., Комов Д. В., Колядина И. В.

Therapeutic pathomorphism of malignancies: Clinical and morphological criteria. Classifications. Prognostic value of therapeutic pathomorphism in breast cancer and other tumors

Pathomorphism is one of the most important prognostic factors for breast cancer . The paper gives the notion of pathomorphism and its types and the most commonly used classifications of tumor pathomorphological changes. It also considers the long-term results of neoadjuvant treatment in relation to pathomorphism.

Лечебный патоморфоз злокачественных опухолей: клинические и морфологические критерии. Классификации. Прогностическое значение лечебного патоморфоза при раке молочной железы и других опухолях

А.А. Лисаева1, Я.В. Вишневская2, Е.М. Рощин1, Д.В. Комов1, И.В. Колядина3

Отделение диагностики опухолей,

2патологоанатомическое отделение ФГБУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН;

3кафедра онкологии РМАПО, Москва

Контакты: Ирина Владимировна Колядина irinakolyadina@yandex.ru

Патоморфоз — один из важнейших факторов прогноза рака молочной железы. В статье дано понятие патоморфоза и его вариантов, а также представлены наиболее распространенные классификации патоморфологических изменений в опухоли. Рассмотрены отдаленные результаты неоадъювантного лечения в зависимости от патоморфоза.

Ключевые слова: молочная железа, лечебный патоморфоз

Therapeutic pathomorphism of malignancies: Clinical and morphological criteria. Classifications. Prognostic value of therapeutic pathomorphism in breast cancer and other tumors

A.A. Lisayeva1, Ya.V. Vishnevskaya2, E.M. Roshchin1, D.V. Komov1, I.V. Kolyadina3

Department of Tumor Diagnosis, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences;

2Department of Pathologic Anatomy, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences;

3Department of Oncology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

Pathomorphism is one of the most important prognostic factors for breast cancer. The paper gives the notion of pathomorphism an d its types and the most commonly used classifications of tumor pathomorphological changes. It also considers the long-term results of neoadjuvant treatment in relation to pathomorphism.

Key words: breast cancer, therapeutic pathomorphism

До середины 1960-х годов морфологическое исследование опухоли при раке молочной железы (РМЖ) проводилось в целях определения ее гистологического строения, а также состояния регионарных лимфатических узлов (ЛУ). Внедрение неоадъювант-ного метода в качестве нового подхода при местнораспространенном РМЖ (для уменьшения размеров опухоли, размеров и числа пораженных ЛУ, увеличения шансов на выполнение органосохраняющего лечения, элиминации субклинических микрометастазов) привело к расширению перечня изучаемых гистологических характеристик опухоли, появлению иммуноги-стохимических показателей и молекулярно-биологических маркеров, а также к обязательному изучению лечебного патоморфоза как показателя чувствительности опухоли к проведенному лечению и важнейшего фактора при планировании адъювантного лечения.

Лечебный патоморфоз — это типовые и стойкие изменения клинических и морфологических проявлений опухоли под воздействием лечения (Я.Л. Раппопорт, 1962 г.; Е.Ф. Лушников, 1977 г.; Н.А. Краевский,

Эффективность предоперационного лекарственного лечения у больных РМЖ клинически определяется по субъективному и объективному эффектам. Критерием эффекта служит уменьшение размеров опухоли и пораженных ЛУ. Патоморфологический эффект определяется изменениями опухоли на клеточном уровне и проявляется дистрофией и апоптозом клеток, формированием полей некроза, развитием очагов фиброза и склероза. Кроме того, в этих очагах отмечаются вторичные реактивные изменения — кровоизлияние разной степени давности с отложениями гемосидерина, скоплениями гемосидерофагов, очаговой воспалительной инфильтрацией. По данным S.K. Apple и Е Suthar [2], субъективный клинический эффект, оцениваемый физикально (пальпаторно), часто имеет тенденцию к преувеличению. Объективный клинический эффект определяется ст епенью уменьшения опухоли, числа и размеров патологически измененных ЛУ при инструментальных методах исследования. При сравнении точности данных физи-кального и ультразвукового исследований, маммографии и магнитно-резонансной томографии, макро-

и микроскопической оценок у становлено, что наиболее точным методом является микроскопическая оценка размеров опухоли. Все прочие методики склонны переоценивать результаты неоадъювантного лечения (преуменьшать размеры остаточной опухоли) либо недооценивать их (преувеличивать размеры опухоли). Макроскопическая оценка размеров опухоли совпадает с микроскопической оценкой только в 19 % случаев, в 56 % наблюдений размеры остаточной опухоли преувеличены, а в 25 % — преуменьшены. Причинами для такой неточной оценки при макроскопическом исследовании размеров опухоли являются диффузный фиброз или разрозненные опухолевые клетки, не видимые и не доступные при пальпации и применении инструментальных методов визуализации опухоли, а также погрешности при секции удаленного материала (интервалы секции > 1 см).

Различные подходы к классификации лечебного патоморфоза в зависимости от степени морфологических изменений были предприняты как отечественными, так и зарубежными авторами. В России основные положения изложены в работах ГА. Лавниковой (1972), Е.Ф. Лушникова (1977), Н.А. Краевского (1977).

В Великобритании патологоанатомы используют классификацию I.D. Miller и S. Payne (1999), а во Франции конкурируют классификации В. Chevallier (1993) и D.M. Sataloff (1995). Т акже известны работы S. Akashi-Tanaka et al. (1996), A.H. Honkoop et al. (1998), H.M. Kuerer et al. (1998), I.C. Smith et al. (2000).

При III степени структура опухоли резко нарушена за счет фиброзного замещения, обширного некроза или круглоклеточной инфильтрации, выраженных в разных опухолях в неодинаковой степени; на этом фоне определяют остатки опухоли в виде разрозненных групп паренхиматозных клеток, обычно с резкими дистрофическими изменениями.

Ко II степени относят облученные опухоли, в которых, несмотря на сохранение основной массы паренхимы, отчетливо видны очаги регрессивных изменений различного характера при наличии выраженных дистрофических изменений в клетках.

При I степени повреждения заметных изменений в общей структуре опухоли отметить не удается, име-

ются лишь несвойственные данному новообразованию полиморфизм и дистрофия клеток, а также подавление митозов.

Согласно классификации Е.Ф. Лушникова выделены 4 степени лечебного патоморфоза:

• I степень — изменения на молекулярном и субклеточном уровне. В тканях, окружающих опухолевые комплексы, изменения не выражены;

• II степень — повреждение в основном паренхиматозных элементов опухоли (дистрофические и не-кробиотические изменения клеток опухоли, нарушения деления клеток с появлением гигантских форм). В строме опухоли — сосудистые изменения, активация клеток соединительной ткани;

• IV степень — замещение некротизированной опухолевой ткани соединительной тканью, импрегнация ее солями извести, кистообразование. В окружающих тканях — атрофические, дистрофические и склеротические изменения.

В классификации I.D. Miller и S. Payne (далее Miller— Payne) выделено 5 степеней патоморфоза в ответ на лекарственное лечение. Важно, что в этой классификации учитываются изменения в клеточности опухоли по сравнению с материалом, полученным при выполнении кор-биопсии до начала лечения. Таким образом, морфолог при оценке патоморфологического эффекта имеет возможность детально изучить структуру первичной опухоли и более точно подойти к оценке лечебного патоморфоза. При отсутствии опухолевых клеток в первичной опухоли и в регионарных ЛУ у станавливается полный патоморфологический ответ (рathologic Complete Response — pCR, см. таблицу) [3].

В. Chevallier et al. в своей классификации (1993) выделяют 4 класса морфологических изменений, но, в отличие от предыдущих классификаций, классы пронумерованы в обратном порядке:

• класс 1 (Ch1) — полное исчезновение опухолевых клеток в ткани молочной железы и ЛУ;

• класс 2 (Ch2) — наличие рака in situ в молочной железе, в ЛУ опухолевые клетки не определяются;

• класс 3 (Ch3) — инфильтративный рак на фоне повреждения стромы (склероз, фиброз стромы);

• класс 4 (Ch4) — отсутствие изменений или незначительные изменения в опухоли [4].

Классификация по Chevallier представляется наиболее лаконичной, отражающей основные этапы де-

Классификация степеней лечебного патоморфоза по Miller—Payne

Степень патоморфоза Характеристика изменений в опухоли

I Малозаметные изменения отдельных опухолевых клеток, но без уменьшения их числа

II Незначительное уменьшение клеточности ( 90 % клеточных потерь)

V (pCR) Опухолевые клетки в секционных срезах из места расположения первичной опухоли не определяются

градации опухолевой ткани. Так же как и для любого подобного исследования, значение этой классификации и достоверность выделения отдельных классов будут определяться различиями в отдаленных результатах, полученными для каждой отдельной группы пациенток со своим достигнутым классом лечебного патоморфоза.

В классификации D.M. Sataloff et al. (1995) полное исчезновение опухолевых клеток и рак in situ объединены в одну группу — полного или почти полного морфологического эффекта. В этой классификации учтены изменения, выявленные в ткани молочной железы, а также в ЛУ. В связи с тем что в работе проводили сравнение лечебных (клинических) изменений с морфологическими изменениями в опухоли и ЛУ , в классификации представлены данные клинического и морфологического эффектов [5].

В ткани молочной железы:

• Т—А — полный или почти полный лечебный эффект, свидетельствующий о наличии минимальной остаточной опухоли (рассеянные опухолевые клетки на площади 15 полей зрения). Клетки могут быть рассеяны или сгруппированы;

• Т—В — субъективно лечебный эффект > 50 %;

• Т—С — субъективно лечебный эффект Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 1. ОВ в зависимости от патоморфологического эффекта по D.M. Sataloff et al.

Рис. 2. ОВ в зависимости от патоморфологического эффекта по B. Chevallier et al.

Рис. 3. БРВ в зависимости от критерия RCB

и Sa A), где был достигнут полный морфологический эффект (pCR — без опухолевых клеток в молочной железе и ЛУ), и группой, у которой был получен почти полный морфологический эффект (рак in situ в опухоли и ЛУ), значимых различий в показателях ОВ и БРВ не обнаружено. Таким образом, по данным этих авторов, наличие рака in situ после неоадъювантного лечения при условии проведения адекватного адъювантного лечения не влияет на отдаленные результаты.

Согласно классификации A.H. Honkoop et al. (1998) выделяют 3 варианта морфологического ответа [7]:

• полный (pCR) — при макро- и микроскопическом изучении ткани молочной железы и ЛУ не выявлено признаков остаточной инвазивной опухоли;

• частичный — макроскопически опухоль не определяется, но при микроскопии обнаружены рассеянные фокусы клеток;

• диффузный — микроскопически опухоль не определяется, но имеет место обширная инфиль тра-ция ткани.

R. Burcombe et al. [8] вообще отказались от указанных выше классификаций, мотивируя это отсутствием общепринятой схемы, и предложили свой вариант оценки патоморфологического ответа опухоли:

• полный ответ — отсутствие остаточной инвазивной опухоли;

• частичный ответ — остаточная инвазивная опухоль с явлениями патоморфоза (увеличенные клетки с вакуо-лизированной цитоплазмой, увеличенные пористые ядра с выступающим эозинофильным ядрышком, увеличенные гиперхромные ядра с неровными контурами);

• стабилизация болезни — инвазивная опухоль без признаков морфологических изменений.

Однако из этой классификации неясно, к какой группе следует отнести рак in situ.

Таким образом, несмотря на сходства и различия в предложенных классификациях, одним из наиболее обсуждаемых вопросов остается определение полного лечебного патоморфоза (полное отсутствие опухолевых клеток или наличие рака in situ). Этот вопрос актуален прежде всего потому, что неизвестно, какое влияние оказывает наличие рака in situ или разрозненных опухолевых клеток на отдаленные результаты лечения.

В 2006 г. Международной экспертной группой (International Expert Panel) было рекомендовано определять полный морфологический эффект как отсутствие инфильтративного рака и рака in situ как в опухоли, так и в ЛУ.

Связь патоморфоза с отдаленными резуль татами показана во многих исследованиях. Объективный клинический ответ традиционно считается значимым фактором прогноза РМЖ, хотя в исследовании NSABP-B18, посвященном изучению неоадъювантной ХТ, было продемонстрировано, что объективный ответ предсказывает БРВ, но не ОВ [12, 13]. В работе Н.А. Огнерубова [14] получены результаты относительно ОВ и БРВ в зависимости от патоморфоза. Полная регрессия опухоли (IV степень по ГИ. Лавниковой) сопровождалась максимальными показателями ОВ: 3-, 5-, 10- и 15-летняя выживаемость у пациенток этой группы составила 100; 92,3; 83,1 и 83,1 % соответственно. Напротив, при слабовыраженном патоморфозе ОВ на аналогичных сроках достигала 57,8; 42,3; 28,7 и 28,7 % соответственно. Аналогичная тенденция прослеживалась и в отношении БРВ: при полном пато-морфозе показатели 3-, 5- и 10-летней выживаемости составили 85,6; 76,1 и 76,1 %, при слабом — 42,9; 33,7 и 28,7 %. Различия в показателях между полной регрессией опухоли и слабым, а также умеренным патомор-фозом были статистически значимы. Медиана ОВ при отсутствии опухоли в препарате не определялась, при слабом патоморфозе она достигала всего 44,9 мес.

Таким образом, несмотря на большое сходство представленных классификаций, в патоморфологичес-

кой оценке эффекта от лечения нет общепринятых международных стандартов, позволяющих патологоанатомам общаться между собой на одном языке и вносить в принятую схему обновления соответственно последним данным о лечении онкологических боль-

ных. Разногласия в определении полного па томор-фологического эффекта не позволяют сделать окончательные выводы в отношении интенсивности неоадъювантного и адъювантного лечения больных РМЖ.

1. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство в двух томах. Под ред. Н.А. Краевского,

А.В. Смольянникова. М.: Медицина,

1993. Т1; с. 130-58.

2. Apple S.K., Suthar F. How do we measure a residual tumor size in histopathology (the gold standard) after neoadjuvant chemotherapy?

3. Miller I.D., Payne S., Ogston K.N. A new gistological grading system to assess response of breast cancer to primary chemotherapy.

Int J Oncol 2002;20(4):791—6.

4. Chevallier B., Roche H., Olivier J.P. et al. Inflammatory breast cancer. Pilot study of intensive induction chemotherapy (FEC-HD) results in a high histologic response rate.

Am J Clin Oncol 1993;16:223-8.

5. Sataloff D.M., Mason B.A., Prestipino A.J. et al. Pathologic response to induction chemotherapy in locally advanced carcinoma

of the breast: a determinant of outcome.

J Am Coll Surg 1995;180:297-306.

6. Penault-Llorca F., Abrial C., Raoelfils I. et al. Comparison of the prognostic significance of Chevallier and SatalofT s pathologic classifications after neoadjuvant chemotherapy of operable breast cancer.

Hum Pathol 2008;39:1221-8.

7. Honkoop A.H., Pinedo H.M., De Jong J.S. et al. Effects of chemotherapy on pathologic and biologic characteristics of locally advanced breast cancer. Am J Clin Pathol 1997; 107:211-8.

8. Burcombe R.J., Makris A., Richman P.I.

et al. Evaluation of ER, PgR, Her-2 and Ki-67 as predictors of response to neoadjuvant anthracycline chemotherapy for operable breast cancer. Br J Cancer 2005;92(1):147—55.

9. Symmans W.F., Peintinger F., Hatzis C. et al. Measurement of residual breast cancer burden to predict survival after neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 2007;25:4414-22.

10. Kaufmann M., Hortobagyi G.N., Goldhirsch A. et al. Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast cancer: an update. J Clin Oncol 2006;24:1940-9.

12. Fisher E.R., Wang J., Bryant J. Pathobiology of preoperative chemotherapy: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel (NSABP) protocol B-18. Cancer 2002;95:681-95.

13. Fisher B., Brown A., Mamounas E. et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18.

J Clin Oncol 1997;15:2483-93.

14. Огнерубов Н.А. Неоадъювантная терапия местно-распространенного рака молочной железы. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1992.

Оценить результат. Лечебный патоморфоз при раке молочной железы – это система оценки комплексной терапии, выполненной при инвазивной карциноме в груди. Выявленная степень излеченности определяет прогноз и вероятность выздоровления.

Важно оценивать регресс опухолевой ткани на фоне лечения

Лечебный патоморфоз при раке груди

Ответ на терапию (лекарственную и лучевую) есть всегда, но далеко не во всех случаях опухоль в груди отвечает на лечение полным исчезновением и значительным регрессом. В некоторых случаях даже умеренно выраженное положительное влияние цитостатиков и лучей может стать хорошим подспорьем на этапе предоперационной подготовки. Лечебный патоморфоз при раке молочной железы позволяет оценить (объективизировать) эффективность по следующим морфологическим критериям:

• Дистрофия опухолевых клеток;
• Некроз в узле (синдром распада опухоли);
• Изменение клеточной структуры (полиморфизм);
• Снижение активности опухолевой тканей (уменьшение и прекращение митозов);
• Ускорение инволютивных процессов в ткани молочной железы (фиброз и гиалиноз).

Лучший вариант – полный лечебный патоморфоз (pCR – pathologic complete response), при котором происходит тотальное исчезновение опухолевых клеток из первичного очага и из ближайших лимфатических узлов. Существует несколько систем подсчета морфологических изменений в опухоли на фоне лечения, из которых чаще всего используют классификации Лушникова-Лавниковой и Мюллера-Пейни. Реже врачи пользуются Ноттингенским индексом, параметрами RBC, степенями Chevallier и Shataloff.

Классификация Лушникова-Лавниковой

Один из вариантов оценки результатов нехирургического лечения рака молочной железы разделяет морфологические исходы терапии на 4 степени:

1. Незначительные дистрофические изменение в небольшом количестве опухолевых клеток;
2. В дополнении к дистрофии есть очаги некротического распада;
3. Выраженный некроз с дистрофией, но при сохранении части раковых клеток;
4. Тотальная гибель опухоли.

Важно понимать – 4 степень (pCR) вовсе не означает, что это полная победа над карциномой. Уничтожение первичного очага не гарантирует отсутствие микрометастазов и возможное возвращение опухоли в виде рецидива.

Лечебный патоморфоз по Миллеру-Пейни

Оценка объема опухолевой ткани. Выделяют 5 степеней терапевтического воздействия на рак молочной железы:

• Незначительное снижение количества или отсутствие каких-либо изменений в опухолевой ткани;
• Карцинома потеряла менее 30% всего объема собственных раковых клеток;
• Утрата значительной части опухолевой массы (30-90%);
• Почти полное исчезновение злокачественного новообразования (более 90%) с обнаружением единичных раковых клеток;
• Полное уничтожение первичного очага с формированием фиброзной ткани в месте опухоли.

Важно учитывать морфологические изменения не только в исходном злокачественном узле, но и в близлежащих лимфатических узлах.

Объективная проверка результатов лекарственной и лучевой терапии нужна для выбора метода хирургического лечения при онкологии в груди. Можно подумать об использовании органосохраняющих вариантов операции при достижении оптимального эффекта (pCR) от лекарств и облучения на предоперационном этапе. Нельзя даже помышлять о нерадикальном хирургическом вмешательстве, если получен слабый или частичный лечебный патоморфоз при раке молочной железы.

Лучевая терапия

В результате эффективной лучевой терапии предстательная железа должна уменьшаться в размерах и фиброзироваться. Цитоплазма опухолевых клеток должна выглядеть светлой. Многие исследователи отмечали явления вакуольной дистрофии, склеротические изменения в сосудах, уменьшение ядер опухолевых клеток с плохоразличимыми ядрышками.

Наблюдая больных, которым была проведена лучевая терапия, в течение первых 12-18 мес отмечались воспаления различной степени, явления отека и фиброза стромы. Индекс Глисона или оставался без изменений, или увеличивался.

В более поздние периоды нарастали атрофические изменения, фиброз стромы. Железы уменьшались в размерах, выглядели сдавленными. Отмечались явления базальноклеточной гиперплазии. Выраженные изменения обнаруживались в сосудах: отмечались фиброз и фибриноидное пропитывание как артериальных, так и венозных сосудов.

Опухолевые комплексы также уменьшались в размерах, ядра становились гиперхромными, увеличиваюсь количество ядрышек. Уменьшение соотношения ядро/цитоплазма также приводило к сложностям в дифференциальной диагностике лучевого патоморфоза от базально-клеточной гиперплазии.

Дифференциально-диагностическим маркером в такой ситуации являлось исследование на цитокератины 34bЕ12. Наряду с указанными изменениями с высоким постоянством обнаруживаюсь признаки плоскоклеточной метаплазии и стромальной гиперплазии. Очаги простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) встречались редко. При иммуногистохимическом исследовании на наличие андрогенных рецепторов обнаруживать снижение их количества.

Наиболее информативным в дифференциацией диагностике признаков лучевого патоморфоза явилось иммуногистохимическое исследование против простатического специфического антигена (PSA) и цитокератинов 34bЕ12. В клетках опухоли снижаюсь количество андрогенных рецепторов, нарастал суммарный индекс Глисона.

Мы наблюдали случаи, когда лучевая терапия была неэффективна, поэтому считаем целесообразным выполнение пункционной биопени после окончания курса лучевой терапии. Морфологические проявления лучевого патоморфоза становятся заметными не менее чем через 12 мес после проведенного курса. Если карцинома предстательной железы гистологически не устранена лучевым лечением через 12 мес, она биологически активна.

Гормональная терапия

Прежде всего нужно отметить, что гормональное лечение эффективно только в случаях, когда опухолевые клетки содержат рецепторы к андрогенам. Гормональная терапия эффективна при аденокарциномах, происходящих из секреторных клеток ацинусов. Механизм воздействия антиандрогенной терапии базируется на ускорении программированной клеточной гибели отдельных клеток (апоптоз) с фрагментацией опухолевой ДНК, слиянием апоптозных телец и торможением клеточного роста.

Ожидаемая эффективность лечения депривацией андрогенов должна проявляться в повышении степени опухоли по Глисону, уменьшении размеров ядер, снижении пролиферативной активности, а также в утрате распознаваемых ядрышек, конденсации хроматина, пикнозе ядра и вакуолизации цитоплазмы.

В случае положительного эффекта проводимой гормональной терапии в предстательной железе, как в опухоли, так и в окружающей доброкачественной ткани, отмечаются инволюционные изменения в виде атрофических изменений желез, вакуолизации эпителия, гиперплазии базальных клеток, плоскоклеточной и уротелиальной метаплазии.

Наши исследования также показали, что в течение 12-18 мес число желез с наличием простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) снижалось. В очагах опухоли отмечались снижение дифференцировки опухоли, и в динамике суммарный индекс Глисона нарастал.

В опухолевых клетках отмечались просветление цитоплазмы, уменьшение ядерно/цитоплазматического индекса. Ядра опухолевых клеток уменьшались в размерах, отмечалась конденсация хроматина. В цитоплазме опухолевых клеток отмечались явления вакуолизации. Все указанное на фоне снижения дифференцировки опухоли еще больше затрудняло интерпретацию результатов исследования биопсий.

Для дифференциальной диагностики лечебного патоморфоза опухолевых клеток с атрофическими изменениями мы прибегали к иммуногистохимическому исследованию биоптатов, позволяющему выявлять PSA в опухолевых клетках и не обнаруживать окрашивания антителами против цитокератинов 34bЕ12, характерных для базальных клеток. Эффективность лечения также коррелирует с исследованием пролиферативной активности (с антителом Кл67), которая при эффективной депривации снижается.

Все опухоли при гормональном лечении с течением времени утрачивают андрогенные рецепторы и становятся устойчивыми к антиандрогеннои терапии.

Ультразвуковая или микроволновая гипертермия

Криоабляция

Фитотерапия

Значимость морфологической диагнстики

Диагноз карциномы предстательной железы является морфологическим диагнозом, т.е. не выполнив морфологического исследования предстательной железы, невозможно установить диагноз карциномы простаты. Данные пальцевого ректального исследования и исследования уровня простатоспецифического антигена позволяют определить показания к ультразвуковому исследованию и биопсии предстательной железы.

После получения позитивных данных биопсии следует сталировать опухолевый процесс по классификации TNM. С целью оценки локальности или местной распространенности процесса целесообразно учитывать данные пальцевого ректального исследования, уровень простатоспецифического антигена, результаты ультразвукового исследования и биопсии и при необходимости магнитно-резонансной томографии, а иногда и цистоскопии.

Состояние регионарных лимфатических узлов является важнейшим аспектом стадирования, при этом опорными данными служат показатели клинической стадии, уровень простатоспецифического антигена сыворотки и определения степени дифференцировки опухоли по системе Глисона, дополняемые результатами компьютерной и магнитно-резонансной томографии и при определенных условиях — лимфаденэктомии. Отдаленные метастазы могут быть выявлены остеосцинтиграфией, рентгенографией легких.

Важно, чтобы полезность и ограничения при выполнении различных способов диагностики разумно использовались в практической работе. Если диагностика карциномы необходима в каждом случае, где ее можно подозревать, то стадирование целесообразно только тогда, когда выбор лечения может положительно повлиять на длительность и качество жизни, т.е. принципиально важно учитывать возраст, общее состояние здоровья, ожидаемую продолжительность жизни, желание пациента находиться под динамическим наблюдением и согласие на выбор той или иной терапии.

Главным в динамическом наблюдении за пациентом является максимальная объективизация результатов его лечения, при этом следует отдавать предпочтение методам доказательной медицины с обеспечением минимальной инвазивности методов диагностики и их эффективности, а также с учетом экономических факторов.