Что такое олигоклональная igg гаммапатия

Электрофорез белковых фракций является незаменимым инструментом для скрининга и диагностики злокачественных моно- и поликлональных гаммапатий, сопутствующих иммунопролиферативные заболеваниям.
Моноклональная гаммапатия — это сборное наименование целого класса заболеваний, при котором происходит патологическая секреция аномальных, измененных по химическому строению, молекулярной массе или иммунологическим свойствам иммуноглобулинов (гамма-глобулинов) одним клоном плазматических клеток или B-лимфоцитов. Эти иммуноглобулины затем нарушают функции тех или иных органов и систем, например, почек, что и приводит к развитию симптомов заболевания.

ПАРАПРОТЕИНЫ ИЛИ МОНОКЛОНАЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТ (МС)

Парапротеины или моноклональный компонент (МС) – иммуноглобулины одного класса и/или одного типа или их фрагменты, которые синтезируются в избыточном количестве. Структура иммуноглобулинов (Ig) МС при этом не нарушена, но синтез Ig или их отдельных компонентов превосходит уровень физиологической потребности организма. Обнаружение МС является диагностическим признаком моноклональной гаммапатии.

Моноклональная гаммапатия — это сборное наименование целого класса заболеваний, при котором происходит патологическая секреция аномальных, измененных по химическому строению, молекулярной массе или иммунологическим свойствам иммуноглобулинов (гамма-глобулинов) одним клоном плазматических клеток или B-лимфоцитов. Эти иммуноглобулины затем нарушают функции тех или иных органов и систем, например, почек, что и приводит к развитию симптомов заболевания.
Моноклональные гаммапатии могут быть доброкачественными, когда клональная популяция клеток, секретирующих аномальные иммуноглобулины, не проявляет тенденций к неконтролируемому росту и размножению или к неконтролируемому увеличению продукции аномального белка. А могут быть и злокачественными, когда клональная популяция, производящая аномальный белок, склонна к постоянному неконтролируемому росту и размножению и как следствие к увеличению секреции этого белка.
К злокачественным моноклональным гаммапатиям относятся, например, такие заболевания, как макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь легких цепей и др.

Диагноз моноклональной гаммапатии основан на обнаружении гомогенной М-полосы обычно в зоне ɣ-глобулинов при электрофорезе белковых фракций сыворотки крови или мочи. Тем не менее, достаточно часто М-полоса мигрирует от ɣ -глобулинов до альбумина. М-полоса (МС) может быть представлена целыми молекулами IgG, IgM, IgA, реже IgE, IgD; либо отдельными свободными легкими цепями (СЛЦ) – ƛ (лямбда) или ƙ (каппа), либо тяжелыми цепями. Класс и тип Ig или их компонентов в течение болезни не меняется.

Присутствие в сыворотке крови МС не всегда сопровождается появлением лишней полосы на электрофореграмме. В случае небольшой молекулярной массы они могут выделяться с мочой (димеры свободных легких цепей или белок Бенс-Джонса). На электрофореграмме МС может быть обнаружен в ƅ-ɑ2 – зоне, реже в зоне ɑ1-глобулинов.

По иммунохимическим различиям:
1. МС, соответствующая гиперпродукции целых молекул (IgG, IgM, IgA, реже IgE, IgD). Характерно для миеломы.

2. МС из свободных легких цепей лямбда или каппа (никогда вместе): обнаруживаются в сыворотке либо незначительно, либо при образовании конгломератов между собой при почечной недостаточности (нарушена их фильтрация). Сочетается с гипогаммаглобулинемией и встречается почти исключительно при злокачественной миеломе СЛЦ.

3. МС из свободных тяжелых цепей ɑ, ɤ или µ. Болезнь тяжелых цепей – крайне редкая.

Классификация на клинических критериях:

1. МС, связанные со злокачественными образованиями:
- миеломы (IgG, IgA, СЛЦ).
- Болезнь Вандельстрема с МС, представленным IgM.
- болезнь Франклина (МС из тяжелых цепей ɑ, ɤ или µ).

2. Неспецифические МС (IgG, IgM, реже IgA):
- МС, появляющиеся при некоторых злокачественных и доброкачественных заболеваниях.
- Идиопатические МС (у пожилых людей, бессимптомно).

Скрининг моноклональных компонентов: последовательность лаб. исследований.

С целью выявления моноклональных Ig рекомендована следующая последовательность лабораторных исследований:

Исследование сыворотки крови Измерение содержания общего белка
Измерение концентрации иммуноглобулинов (иногда отдельных классов Ig)
Электрофорез для выявления моноклонального компонента.
Измерение концентрации моноклонального компонента.
Иммуноэлектрофорез или иммунофиксация.
Исследование мочи Измерение общего белка мочи.
Электрофорез для выявления белка Бенс-Джонса.
Иммуноэлектрофорез или иммунофиксация.
Дополнительные методы исследования СОЭ.
Биохимические: измерение концентрации кальция, исследование функции почек.
Измерение концентрации бета 2-микроглобулина.
Измерение концентрации СРБ.
Исследование на криоглобулины.

Требования к исследуемому материалу:
Для проведения электрофоретического исследования необходимо использовать сыворотку крови, поскольку присутствующий в плазме фибриноген образует полосу, как и МС. Не рекомендуется использовать предварительно замороженные образцы. Образцы мочи должны быть собраны и направлены для исследования одновременно с образцами крови.

Периодичность исследований на МС:
Если МС обнаруживается в образце, но нет клинических и биологических признаков, анализ на МС повторяется через 3 и 6 месяцев, а затем через год.

Необходимо учитывать клиническую информацию, чтобы лучше планировать лабораторные исследования, особенно в случаях, когда патологические белки выявляются с трудом (например, легкие цепи при миеломе).

Исследование сыворотки крови. Замечания.

Измерение концентрации белка: это основное, хоть и неспецифическое скрининговое исследование. Если у пациента нет заболеваний почек, наличие гиперпротеинемии или протеинурии указывает на наличие гаммапатии.

• При миеломе и болезни Вальденстрема общий уровень белка чаще всего резко повышен > 100 г/л. Хотя на ранних стадиях развития патологии уровень может быть нормальным или немного завышенным.
• При неспецифических моногаммапатиях содержание общего белка остается в норме.
• При болезни легких цепей общий белок снижается.

При измерении концентрации МС адекватным методом является количественный электрофорез с денситометрическим сканированием. Иммунохимические методы (радиальная иммунодиффузия, иммунотурбидиметрия, нефелометрия) наиболее подходят для количественной оценки поликлональной гаммапатии.

Определение соотношения между ƙ и ƛ свободными легкими цепями (СЛЦ) (ƙ/ƛ).
Измерение концентрации ƙ и ƛ СЛЦ позволяет выявлять избыточную продукцию СЛЦ и помогает в типировании моноклональных иммуноглобулинов, при низких концентрациях МС соотношение ƙ/ƛ может быть нормальным.

Электрофорез сыворотки крови. Примеры.

Необходимо различать ситуации подозрения на присутствие МС с гипергаммаглобулинемией и гипогаммаглобулинемией.

Гипергаммаглобулинемия имеет поликлональный характер и связана с повышенным синтезом Ig разных классов и субклассов. На электрофореграмме проявляется как повышенное окрашивание всей гамма-зоны.

Профиль гипергаммаглобулинемии свойственен образцам сыворотки пациентов с острым воспалительным ответом, системной красной волчанкой и ревматоидным артритом, острым и хроническим гепатопатиям.

При определенных иммунопролиферативных нарушениях наблюдается олигоклональный профиль ЭФ разделения белков сыворотки, вызванный снижением гетерогенности синтезируемых Ig разного класса и субклассов вследствие дисфункции В-клеток. Возможны следующие варианты олигоклонального профиля:
• Моноклональный тип, когда в процесс включен один клон, характеризуется одной полосой в области ɤ-глобулинов. При типировании эта полоса, как правило, оказывается тяжелыми или легкими цепями, относящимися к моноклональному Ig данного типа.
• Олигоклональный тип, когда выявляется более двух полос на фоне ɤ-глобулинов., которые относятся к трем основным типам Ig G, A и М.

Олигоклональную гаммапатию необходимо дифференцировать от случаев, когда в сыворотке присутствуют моноклональные Ig из полимеризованных субъединиц или когда в избытке синтезируются СЛЦ, которые не выделяются с мочой из-за почечной недостаточности. Различить подобные случаи помогает предварительная обработка образца ƅ-меркаптоэтанолом. При наличии олигоклональной гаммапатии после обработки ƅ-меркаптоэтанолом количество полос остается таким же, как при иммунофиксации.

В сыворотке крови олигоклональная гаммапатия с помощью иммунофиксации обнаруживается при следующих иммунодефицитных состояниях:
• Врожденный комбинированный иммунодефицит у детей (редко).
• Вторичный иммунодефицит у пациентов с пересаженными органами, некоторыми формами рака и аутоиммунными заболеваниями, которым проводится иммуносупрессивная терапия.
• Вирусный иммунодефицит у больных СПИДом.

Гипогаммаглобулинемия вызвана сниженным синтезом Ig разных классов и субклассов, также носит поликлональный характер и проявляется заметно низким уровнем окрашивания гамма-зоны. Гипогаммаглобулинемия характерна при иммунопролиферативных нарушениях (например, иммунодефицитные состояния).

Тем не менее, гипогаммаглобулинемия наблюдается у 10% пациентов с множественной моногаммапатией без обнаружения МС при ЭФ белков сыворотки. Гипогаммаглобулинемия характерна для 20% пациентов с первичным амилоидозом.
Поэтому каждый случай гипогаммаглобулинемии требует последующей идентификации иммунопролиферативных нарушений конкретных Ig с помощью иммунофиксации.

В некоторых случаях на электрофореграммах могут появляться полосы, которые имитируют МС, хотя таковым не являются.

Примеры имитации МС:

В зоне альфа-2 глобулинов:
• четкая полоса гаптоглобина в зоне альфа-2 глобулинов при выраженном воспалении. В отличие от миеломы при воспалении имеет место и гипер-альфа 1-глобулинемия.

• высокий уровень альфа-2 макроглобулина при нефротическом синдроме. Отличие от миеломы: синдром сочетается с гипопротеинемией.

В зоне бета-глобулинов:

• Ложная МС полоса в результате выраженного гемолиза эритроцитов и выхода гемоглобина.

• немоноклональная гипер-ƅ-глобулинемия может быть вызвана повышением уровня трансферрина (при анемии), С3-компонента комплемента при нарушениях липидного обмена.

В зоне гамма-глобулинов:

• ложная полоса МС, связанная с присутствием фибриногена, не полностью удаленного из сыворотки (присутствие в крови пациента антикоагулянтов).

Исследование мочи. Замечания

Измерение общего белка в моче: выявление выраженной протеинурии при отсутствии патологии почек указывает на наличие гаммапатии. Однако определение общего белка в моче не имеет решающего значения для диагностики и его необходимо сочетать с электрофоретическим исследованием спектра белков мочи.

Важным диагностическим признаком миеломы, когда МС в крови пациента выявить не удается, является наличие белка Бенс-Джонса в моче (димеры ƙ или ƛ свободных легких цепей иммуноглобулинов).

На электрофореграммах могут появляться полосы в зоне ƅ-глобулинов, которые ошибочно можно принять за МС:
• гемоглобинонурия и миоглобинонурия могут симулировать белок Бенс-Джонса. Но при этом розоватое окрашивание мочи видно невооруженным глазом.
• ƙ и ƛ поликлональные свободные цепи могут появляться в моче при тубулярной протеинурии. В этом случае в моче присутствуют оба типа свободных легких
цепей в низких концентрациях, а на электрофореграмме белков мочи в зоне бета-глобулинов обнаруживается диффузная полоса.
При наличии белка Бенс-Джонса в моче должна быть компактная четкая полоса. На рис. примеры подозрения на присутствие белка Бенс-Джонса, образцы 2 / 6 / 12.
Образец 5 – диффузная полоса соответствует трансферрину.

Поликлональные свободные легкие цепи (поли-СЛЦ) обнаруживаются в моче условно здоровых пациентов. Ниже таблица отражает уровни ежедневной экскреции поли-СЛЦ:

Поли-СЛЦ ƙ Поли-СЛЦ ƛ
3,1 мг/24 часа (от 1,9 до 7,1) 1,5 мг/24 часа (от 0,7 до 3,4)
Отношение ƙ / ƛ = 2,4 (от 1,2 до 3,7)

Данные экскреции поли-СЛЦ у пациентов без миеломных патологий с протеинурией
250 мг/24 часа:

Поли-СЛЦ ƙ Поли-СЛЦ ƛ
45 мг/24 часа (от 3,8 до 211) 35 мг/24 часа (от 12 до 59)
Отношение ƙ / ƛ = 1,3 (от 0,25 до 3,4)

Белок Бенс-Джонса в моче представлен интактной моноклональной свободной легкой цепью ƙ или ƛ, неполными цепями, фрагментами или полимерами. Поэтому его формы имеют разный молекулярный вес и могут быть представлены мономерами, димерами, триммерами и тетрамерами в силу полимеризации и иметь несколько полос на электрофореграмме.

B.J. белок MW (Da)
Мономер 25 000
Димер 50 000
Тример 75 000
Тетрамер 100 000
Фрагменты 100 мм в первый час). Однако этот тест не является специфичным и изменения могут быть обнаружены при воспалительных заболеваниях или значительной поликлональной гаммапатии. В то же время, нормальные показатели СОЭ имеют место при миеломе СЛЦ, несекреторной миеломе, при криоглобулиновой природе моноклональных иммуноглобулинов.

Биохимические тесты:
• измерение кальция в крови и моче, поскольку при миеломе часто наблюдается повреждение костей, то выявляется гиперкальциемия и гиперкальциурия.
• полное лаб. обследование функции почек, при котором можно обнаружить гиперкреатинемию, если у пациента уже развилась почечная недостаточность.

Измерение концентрации ƅ2-микроглобулина. При интерпретации повышения уровня ƅ2-микроглобулина, который является маркером пролиферации лимфо(плазма)цитов, необходимо учитывать состояние функции почек. Уровень ƅ2-микроглобулина определяют при мониторинге лечения миеломы, поскольку его содержание зависит от размеров опухоли.

Измерение концентрации С-реактивного белка. Опухолевая ткань множественной миеломы вырабатывает ИЛ-6, стимулирующий синтез СРБ, уровень которого является надежным критерием эффективности лечения.

Клиническое значение обнаружения МС в сыворотке крови и моче.

Обнаружение моноклонального компонента или МС в сыворотке крови или моче свидетельствует о наличии той или иной формы следующих заболеваний:
А) Бессимптомные или пресимптоматические формы, клинически неопределенные:

Неспецифические моноклональные гаммапатии:
• Хроническое воспаление и инфекционные процессы, в том числе остеомиелит, туберкулез, хронические желчные инфекции, пиелонефрит, ревматоидный артрит и др.
• Саркома капоши и СПИД.
• Неретикулярная неоплазия, в особенности интенстинальная, рак легких и желчь выводящих путей; липодистрофия, особенно болезнь Гаучера, наследственная гиперхолестеринемия и ксантоматоз.

Преходящие моноклональные гаммапатии, связанные с:
• Гиперчувствительностью к наркотикам, дифенилгидантоину и сульфамидам.
• Вирусными инфекциями.
• Кардиохирургией, в том числе протезирование сосудов.

Б) Клинически установленные формы, связанные с неопластической клональной пролиферацией:

• Множественная миелома.
• Солитарная миелома.
• Экстрамедуллярная плазмоцитома.
• Плазмацеллюлярная лейкемия.
• Макроглобулинемия Вальденстрема.
• Болезнь тяжелых цепей.
• Болезнь ɑ-тяжелых цепей.
• Болезнь µ-тяжелых цепей.
• Болезнь делеции H и L цепей.

В) Клинически установленные формы, обусловленные патологическими эффектами моноклональных компонентов:

• Амилоидоз.
• Болезнь отложения иммуноглобулинов или их цепей.
• Папулезный муциноз.
• Синдром Фалькони.
• Полинейропатии.
• POEMS синдром (от английского Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes).
• SCLS синдром (от английского systemic capillary leak syndrome).

Критерии различия между неспецифическими гаммапатиями и множественной миеломой.

Критерий Неспецифические гаммапатии Множественная миелома
Прогрессирование Отсутствует наличие
Нарушения костной ткани Отсутствует Очень общего характера
Протеинурия Бенс-Джонса Отсутствует или 20%
Индекс проявления 3%
Интраплазмацеллюлярная активность кислой фосфатазы Отрицательная Выраженно положительная
Концентрация МС в сыворотке (IgG, IgA) Обычно 30 г/л
Концентрация поликлональных Ig Нормальная Сниженная
Тест на кальцитонин-индуцированную гипокальциемию Отрицательный Положительный

Как видно из таблицы, обнаружение МС не является фактом наличия злокачественных изменений.
В действительности, только менее чем у 20% пациентов с неспецифическими моноклональными гаммапатиями развивается множественная миелома, амилоидоз или лимфома даже по истечении более 10 лет наблюдения.
Критерии, указанные в таблице, носят ориентировочный характер.

1. О.П. Шевченко, В.В. Долгов, Г.А. Олефиренко Электрофорез в клинической практике, 2008.
2. Andrea Ciapini and INTERLAB scientific team Protein electrophoresis and immunofixation: from laboratory to clinical practice.
3. Andrea Ciapini Atlante Di Quadri Proteici Elettroforetici Ed Immunofissativi Di Siero Proteine, Proteine Urinarie E Crioglobuline

(Составитель Фунт В.А., к.б.н.)

Официальный дилер компании “INTERLAB” (Италия) в России

Обнаружение в ликворе и сыворотке крови олигоклональных иммуноглобулинов G (IgG) для диагностики и оценки прогноза рассеянного склероза.

Олигоклональные антитела в спинномозговой жидкости и крови, олигоклональные полосы, анализ ликвора и крови при рассеянном склерозе.

Oligoclonal IgG (CSF, Serum); Oligoclonal bands, isoelectric focusing.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, ликвор.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона жирную пищу в течение 24 часов до исследования.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Рассеянный склероз – заболевание центральной нервной системы, которое чаще встречается у женщин в молодом возрасте (до 55 лет). В некоторых случаях он проявляется в виде достаточно характерных симптомов (например, преходящего нарушения зрения в результате неврита), однако чаще наблюдаются неспецифические признаки, например слабость или покалывание в руках и ногах. Учитывая, что эти признаки могут наблюдаться и при многих других неврологических заболеваниях, диагноз "рассеянный склероз" невозможно установить на основании только клинической картины. Для точной диагностики этого заболевания используют лабораторные методы.

Одним из методов диагностики рассеянного склероза является анализ спинномозговой жидкости на наличие олигоклональных иммуноглобулинов G. Олигоклональные IgG определяются в виде нескольких пиков концентрации IgG при электрофорезе белков ликвора ("олиго" – "несколько"). В норме в ликворе не выявляются никакие моно-, олиго- или поликлональные иммуноглобулины. У пациентов с рассеянным склерозом IgG могут быть выявлены в 85-95 % случаев. Роль этих иммуноглобулинов в развитии рассеянного склероза не ясна, однако показано, что они синтезируются В-лимфоцитами в ликворе в областях, прилегающих к зоне демиелинизации (повреждения демиелиновой оболочки мозга), что, по-видимому, указывает на аутоиммунную природу заболевания. Следует отметить, что олигоклональные IgG не являются специфическим признаком рассеянного склероза и могут быть обнаружены при многих других заболеваниях ЦНС, таких как криптококковый менингит, нейросифилис или васкулит с поражением сосудов головного мозга. С учетом этого исследование ликвора на олигоклональные IgG служит в настоящий момент дополнительным диагностическим тестом. Его роль значительно возрастает, если результаты основного диагностического теста (МРТ) неоднозначны.

Результаты анализа ликвора на олигоклональные IgG необходимо всегда интерпретировать с учетом результатов исследования сыворотки крови на олигоклональные IgG, что было учтено при составлении этого анализа. Такой подход позволяет дифференцировать заболевания, протекающие с изолированным интратекальным синтезом IgG (рассеянный склероз), от системных заболеваний, при которых появление олигоклональных IgG в ликворе является лишь отражением их усиленного системного, но не интратекального синтеза (например, синдром Гийена – Барре). Наличие в ликворе 2 и более пиков концентрации иммуноглобулинов, отсутствующих в сыворотке крови, – доказательство их истинного интратекального синтеза. Для рассеянного склероза типично наличие олигоклональных IgG в ликворе при нормальной картине электрофореза белков сыворотки крови. Наличие одинаковых олигоклональных полос как в ликворе, так и в сыворотке крови не характерно для рассеянного склероза, а указывает на какое-либо системное воспалительное заболевание (например, СКВ). Наличие разного количества олигоклональных полос или их разной формы в ликворе и в сыворотке крови также может указывать на наличие сочетанной патологии, например рассеянного склероза и саркоидоза.

Кроме того, для дифференциальной диагностики рассеянного склероза и других заболеваний могут быть исследованы и другие параметры ликвора: уровень белка, количество и состав клеток. Так, для рассеянного склероза более характерно умеренное увеличение концентрации белка (уровень белка более 100 мг/дл – не характерный для этого заболевания признак) и плеоцитоз менее 50-100 лимфоцитов.

На сегодняшний день самым лучшим методом определения олигоклональных IgG является изоэлектрическое фокусирование, представляющее собой разновидность метода электрофореза. Другие иммуноглобулины (IgA, IgM, свободные легкие цепи иммуноглобулинов) реже используются в диагностике рассеянного склероза.

Считается, что обнаружение олигоклональных IgG связано с более быстрым прогрессированием заболевания, поэтому исследование этих антител может быть также использовано для прогноза заболевания.

Важно отметить, что обнаружение олигоклональных IgG в ликворе при отсутствии каких-либо клинических симптомов или признаков демиелинизациии на МРТ не означает ни наличия рассеянного склероза, ни повышенного риска этого заболевания. Лабораторные тесты не могут быть использованы в отдельности от других методов обследования для постановки этого диагноза.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики и оценки прогноза рассеянного склероза.

Когда назначается исследование?

• При наличии симптомов рассеянного склероза: нарушения зрения (помутнение, двоение в глазах), слабости, онемении, покалывании в руках и ногах, нарушении равновесия, учащении мочеиспускания, особенно если симптомы носят перемежающийся характер и наблюдаются у молодой женщины;
• при получении неоднозначных результатов магнитно-резонансного исследования головного мозга (МРТ).

Что означают результаты?

Тип синтеза IgG: поликлональный IgG.

• рассеянный склероз;
• любые патологические образования ЦНС;
• СКВ с поражением ЦНС;
• васкулит сосудов головного мозга;
• сахарный диабет;
• синдром Гийена – Барре;
• нейросифилис;
• нейроборрелиоз;
• панэнцефалит (краснушный, подострый склерозирующий);
• полинейропатия;
• синдром Шегрена с поражением ЦНС;
• артериовенозная мальформация сосудов спинного мозга.

Что может влиять на результат?

• Наличие текущих системных воспалительных заболеваний (например, СКВ) или воспалительных заболеваний ЦНС в анамнезе (например, состояние после лечения нейросифилиса).



Моноклональная гаммапатия является собирательным понятием, объединяющим ряд заболеваний, в основе появления которых лежит нарушение работоспособности В-лимфоцитов, приводящее к стойким патологическим секрециям одного клона иммуноглобулинов либо же составляющих их цепей.

Доброкачественный и злокачественный характер заболевания

Итак, моноклональная гаммапатия доброкачественной может быть тогда, когда клональные популяции клеток, которые секретируют аномальные иммуноглобулины, не проявляют тенденции к неконтролируемому размножению и росту или к хаотичному возрастанию продукции аномальных белков.

Патология может носить и злокачественный характер, когда клональные популяции, производящие аномальный белок, склонны к неконтролируемому постоянному росту, а вместе с тем и размножению. Как следствие обычно увеличивается секреция этого белка.

К злокачественным формам моноклональных гаммапатий относят, например, макроглобулинемию Вальденстрема, заболевание легких цепей и прочее. Злокачественная форма недуга в целом менее чувствительна к химиотерапии по сравнению с большинством прочих гемобластозов.

Причины патологии

Заболеваемость этим недугом повышается с возрастом (от одного процента у людей, которые находятся в возрасте 25 лет, до четырех процентов у лиц старше семидесяти лет). Моноклональную гаммапатию встречают в сочетании с другими патологиями, при которых причиной продуцирования М-протеина выступают антитела, формируемые в большом количестве в качестве ответа на продолжительный антигенный стимул.

Стоит отметить, что доброкачественные формы моноклональных гаммапатий зачастую развиваются в качестве последствия хронической чрезмерной стимуляции. Последняя как раз и приводит к усиленному размножению некоторых клонов плазматических клеток. К примеру, именно таким характером обладают доброкачественные гаммапатии, которые наблюдаются после пересадки костного мозга. Намного реже подобное фиксируется непосредственно после пересадки тканей или при наличии некоторых хронических инфекций.

Симптомы

Моноклональная гаммапатия нередко протекает у людей бессимптомно, правда, могут также встречаться и периферические нейропатии. Несмотря на то, что большинство примеров заболевания оказываются доброкачественными, в 25 процентах случаев этот недуг может прогрессировать в В-клеточные опухоли, а кроме того, в миелому либо же в макроглобулинемию.

Симптомы моноклональной гаммапатии не должны остаться без внимания.

Диагностика

Содержание иммуноглобулина в сыворотке оценивается с помощью проведения электрофореза. Иммуноглобулины могут двигаться в электрическом поле с различной скоростью и образуют в зоне гамма-глобулинов достаточно широкий пик. При развитии моноклональной гаммапатии (код по МКБ-10 - D47.2) содержание в сыворотке гамма-глобулинов обычно у людей возрастает, и на электрофореграмме в этом районе обнаруживают острый пик, который называют М-градиентом. Реже он может появляться в зоне бета- или альфа-глобулинов. Порог чувствительности данного метода составляет пять грамм на литр. Моноклональную форму М-градиента подтверждают выявлением одного вида тяжелых и легких цепей во время иммуноэлектрофореза. Таким образом, М-градиент оценивается количественно (с помощью проведения электрофореза) и качественно (посредством иммуноэлектрофореза).

В том случае, если моноклональный характер секреции был доказан, то в дальнейшем разумно применять только электрофорез. Величина М-градиента сообщает о массе опухоли. М-градиент выступает надежным, но специфичным для массового обследования опухолевым маркером. Он встречается не только в моноклональных гаммапатиях, но и при различных лимфопролиферативных патологиях. Например, подобное наблюдается при наличии у пациента хронического лимфолейкоза и клеточной лимфомы. Также это фиксируется на фоне злокачественных новообразований в виде хронического миелолейкоза, рака груди и толстой кишки, а кроме того, на фоне ряда аутоиммунных патологий (ревматоидный артрит, миастения, аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами). А также при прочих заболеваниях (цирроз печени, саркоидоза, паразитарные болезни, гангренозная пиодермия, болезни Гоше).

Редкое кожное заболевание под названием склеромикседема Готгрона тоже, как правило, сопровождается моноклональной гаммапатией. При этом недуге в дерме может откладываться положительно заряженный иммуноглобулин, который несет лямбда-цепи. Не исключается, что данные антитела могут быть направлены против некоторых элементов дермы.

Природа М-градиента при различных гаммапатиях неодинакова. Он представляет собой нормальные иммуноглобулины, аномальные или их фрагменты. Не исключена секреция отдельных цепей: легких либо тяжелых. В двадцати процентах случаев миеломным недугом секретируются лишь легкие цепи, появляющиеся в моче в виде белка Джонса. Некоторыми плазмоклеточными опухолями (в особенности, солитарными костными и мягкотканными плазмоцитомами) секретируется моноклональный белок меньше чем в трети всех случаев.

В процессе диагностики врачи отмечают, что частота секреции иммуноглобулинов при наличии миеломного недуга пропорциональна их обычному содержанию в сыворотке.

Лечение

Терапия моноклональной гаммапатии (по МКБ-10 недугу присвоен код D47.2) обычно не требуется, правда, учитывая повышенный риск гемобластозов, пациентов с этой парапротеинемией нужно регулярно обследовать. У 47 процентов больных парапротеинемия может сохраняться пожизненно (но не выступает причиной смерти). Среди шестнадцати процентов пациентов развивается миеломная болезнь, а у десяти процентов уровень парапротеина может увеличиваться до значений, которые превышают три грамма.

Также стоит отметить, что у трех процентов больных развивается первичный амилоидоз наряду с макроглобулинемией Вальденстрема, у такого же количества больных наблюдаются другие гемобластозы. Гемобластозы могут развиваться у семнадцати процентов больных спустя десять лет. Они развиваются у 33 процентов через двадцать лет непосредственно после установления диагноза о наличии моноклональной гаммапатии доброкачественного характера. Порой пациентов в рамках лечения подвергают химиотерапии.

Таким образом, первичное доброкачественное, хроническое и безсимптомное состояние не требует специального лечения моноклональной гаммапатии. Но пациентам необходим продолжительный контроль количества моноклонального иммуноглобулина в крови. То есть все лечение в данном случае сводится к тому, чтобы ждать и наблюдать.

Моноклональная гаммапатия неясного генеза

Такая гаммапатия нередко отличается потенциально злокачественной опухолью системы крови. Ниже приведены особенности этого типа патологии:

• При неясном генезе у пациента может наблюдаться доброкачественное состояние, которое будет предраковым.
• Риски перехода патологии в опухоль зависят от свойств количества и типа продуцируемого парапротеина, а кроме того, от соотношения тяжелых и легких цепей.
• Состояние может возникать в результате мутаций В-лимфоцитов, являющихся клетками в норме вырабатывающими иммуноглобулины, то есть белки, которые защищают от инфекций.
• Как правило, спустя двадцать лет гаммапатия неясного генеза может переходить в опухоль у сорока процентов пациентов.
• Этот тип гаммапатии никогда не лечат химиотерапией.

Характеристика и особенности гаммапатии, отличающейся неясным генезом

Итак, речь идет о биохимическом состоянии, когда в крови находится аномальный М-белок, являющийся неправильным фрагментом иммуноглобулина либо его легкой цепи, синтезирующегося одной линией плазмоцитарных клеток костного мозга. Неправильным его именуют, так как он не выполняет никаких полезных для организма функций, выступая браком в белковом производстве. В нормальном состоянии его концентрация в крови должна быть минимальная.

В большинстве ситуаций уровень М-протеина бывает низким и не увеличивающимся со временем. Но в некоторых ситуациях он может критически возрастать, переходя во множественную миелому или прочие моноклональные гаммапатии.

Патология, которая отличается неясным генезом, характеризуется медленным делением клона плазмоцитов и выделением М-протеина в низком количестве. Также на фоне этого заболевания отсутствуют признаки множественной миеломы, AL-амилоидоза или прочих лимфопролиферативных недугов.

Частота этой патологии в популяции составляет около одного процента и растет, как правило, с возрастом. После пятидесяти лет недуг обнаруживается у трех процентов населения, а среди мужчин, которые старше восьмидесяти, – у каждого двенадцатого. Моноклональные гаммапатии неопределенного значения составляют шестьдесят процентов всех патологий такого рода.

Причины

Причины такой формы гаммапатии, как это видно из названия, к сожалению, неясны. Известны лишь следующие факторы риска:

• Прежде всего, это возраст, так как чем он больше, тем выше вероятность развития недуга.
• Этим заболеванием преимущественно страдают лица мужского пола.
• Контакты с пестицидами, то есть риску особенно подвергаются сельскохозяйственные работники.
• Наличие множественной миеломы или моноклональной гаммаптии, отличающейся неясным генезом среди близких и прямых родственников.

На сегодняшний день в точности не установлено, вследствие чего образуется опухоль. Существует рабочая гипотеза о последовательном изменении в генах, которые кодируют образование иммуноглобулина и появление М-белка. Непосредственно между моноклональными гаммапатиями и множественной миеломой лежит долгий путь генетической перестройки в плазматической клетке. Патология с неясным генезом предполагает одну линию В-лимфоцитов, которые вырабатывают большее количество М-протеина. Множественной миеломой называют клона опухолевых клеток, который находится первоначально только в костях, а далее распространяется и в остальные органы.

Классификация патологии

Моноклональная гаммапатия неясного генеза в медицине делится на следующие вариации:

• Лимфоплазмоцитарную гаммапатию, которая крайне редко может переходить во множественную миелому, но способна трансформироваться в макроглобулинемию или прочие неходжкинские лимфомы.
• Плазмоцитарную гаммапатию, являющуюся клональной пролиферацией плазматических клеток.

Диагностика

В рамках проведения исследования при моноклональной гаммапатии неопределенного значения MGUS и сдачи лабораторных анализов пациентам необходимо пройти через следующие процедуры:

• Обязательная сдача общего анализа крови в целях выявления пониженного гемоглобина.
• Взятие почечных проб. В основном у больных исследуется креатинин для оценивания функций почек.
• Исследование микроэлементов крови, а именно анализируется кальций, являющийся показателем разрушения костных тканей.
• Проведение электрофореза белков крови наряду с иммунофиксацией белков.
• Определение иммуноглобулинов в крови.
• Установление свободных легких цепей в крови.
• Определение количества бета-2-микроглобулина.

Инструментальные обследования

В качестве инструментальных исследований внимание уделяется следующим процедурам:

• Рентгену костей скелета, таким образом, проводится исследование позвоночника, черепа, костей таза, бедренных и коленных суставов и так далее.
• Выполнение магнитного резонансного исследования, являющегося золотым стандартом в диагностике изменений в костях при моноклональных гаммапатииях. Стоит отметить, что при возникновении боли в любой из костей магнитная резонансная томография обязательна.
• Компьютерная томография в первую очередь нацелена на раннее обнаружение других опухолей крови, в которые может перейти это заболевание.
• Выполнение стернальной пункции или трепанобиопсии. Такая процедура необходима при наличии аномального индекса каппа-лямбды или одного из симптомов.
• Проведение денситометрии, то есть оценки плотности костных тканей.

У детей

Рассматриваемая патология является локализованным и, как правило, самолимитируемым заболеванием среди детей, которые находятся в возрасте от пяти до десяти лет, и молодых взрослых пациентов до тридцати. Зачастую поражаемыми органами при моноклональной гаммапатии у детей являются кости, а кроме того, легкие. Поражение костей нередко превалирует, но часто наблюдается и вовлечение эндокринных желез. Это заболевание крайне неблагоприятно протекает у детей, которые находятся в возрасте до двух лет.

Боли в спине

Боли в спине при моноклональной гаммапатии нередко возникают у тех пациентов, у которых отмечается рост опухоли в позвонке либо же в районе околопозвоночных мягких тканей. Подобные дискомфортные ощущения могут также возникать и при наличии признаков сдавления корешков или спинного мозга. В рамках исследования для устранения дискомфорта пациентам делают магнитную резонансную томографию, позволяющую выявить поражение спинного мозга, а кроме того, оценивать выраженность патологического состояния позвоночника.

Отзывы врачей и пациентов

В отзывах касательно поддержки пациентов с этим заболеванием врачи пишут о том, что проведение электрофореза белковых фракций служит незаменимым инструментом для осуществления скрининга и диагностики злокачественных форм моноклональных гаммапатий, сопутствующих иммунопролиферативным заболеваниям.

В комментариях пациентов по поводу этого заболевания отмечается, что очень важно провести раннюю его диагностику и профилактику. Специалистами подчеркивается, что широкое распространение биохимических анализов и электрофореза крови привело к возможности раннего выявления недуга.

Можно ли жить с моноклональной гаммапатией? Как сообщают пациенты, в случае обнаружения у человека данного заболевания, равно как и после подтверждения такого диагноза согласно современным требованиям, рекомендуется придерживаться определенного алгоритма наблюдения специалиста. В случае отсутствия жалоб у пациента на протяжении первого года проводится исследование количества парапротеина, что необходимо делать каждые три месяца. А магнитное резонансное исследование, по словам пациентов, делают каждые шесть месяцев. Если нарастания парапротеина не будет выявлено, то в дальнейшем исследования производятся раз в двенадцать месяцев.

Таким образом, моноклональные гаммапатии (а их также еще именуют иммуноглобулинопатиями или парапротеинемией) представляют собой неоднородную категорию заболеваний, характеризующихся пролиферацией клеток лимфоидного ряда, которые секретируют иммуноглобулины. Главной отличительной особенностью подобных заболеваний выступает продукция моноклонального иммуноглобулина, определяемого в сыворотке крови либо в моче.