Что такое изъязвление при меланоме

Количество митозов в дермальном компоненте опухоли, особенно их число на 1 мм2 площади, является важным прогностическим фактором для меланомы. Митотическая активность выше, чем 6 митозов на 1 ммг, измеренная в компоненте вертикальной стадии роста опухоли, является фактором высокой степени риска. Можно использовать прогностический индекс (pi) для меланомы, который вычисляется путем умножения числа митозов, приходящихся на 1 мм2 площади опухоли, на показатель толщины опухоли в миллиметрах. Это более точный показатель прогноза для пациента, чем любая из этих двух переменных в отдельности.

Изъязвление эпидермиса над дермальной частью опухоли — важная прогностическая переменная. Фактически в нескольких исследованиях она была представлена как независимый фактор прогноза. Но не все исследователи согласны с этим выводом. Изъязвление появляется в опухолях с достаточной глубиной инвазии для появления метастазов, но в проведенных исследованиях этот факт не учитывался. Однако в тех случаях, когда изучались опухоли, согласованные по толщине, сокращение периода выживания у пациентов с изъязвленными опухолями снизилось с 80 до 55%, при этом прогностическое значение имели изъязвления диаметром более 3 мм.

Один из уникальных аспектов меланомы — способность опухоли к спонтанной регрессии. Регрессия может быть частичной или полной.

Исторически сложилось, что подтип меланомы (злокачественное лентиго, поверхностно распространяющаяся или узловая меланома и т.д.) рассматривается как важный прогностический фактор, однако он не является независимым фактором прогноза. Так, неблагоприятный прогноз при узловой меланоме связан с толщиной опухоли, а не с гистологическим подтипом. Узловая меланома — по определению, опухоль в вертикальной стадии роста, в среднем ее толщина больше, чем при других гистологических подтипах, которые классифицируются на основании присутствия компонента радиальной стадии роста. Меланома типа злокачественного лентиго — единственная форма, имеющая лучший прогноз, чем другие подтипы.

Все меланомы имеют области, содержащие эпителиоидные и веретенообразные клетки, хотя в большинстве случаев отдельный клеточный тип преобладает. Меланомы, состоящие из веретенообразных клеток, имеют лучший прогноз, но при анализе клеточный состав редко рассматривается как независимый фактор прогноза. Плоидностъ

Проточная цитометрия для определения плоидности клеток применялась и при изучении меланом. В результате установлено, что анеуплоидность постоянно коррелирует с толщиной, уровнем инвазии и изъязвлением и является независимым фактором риска развития рецидива для опухолей толщиной более 1,5 мм и менее 3,0 мм. Анеуплоидность клеток также связана и с короткой ремиссией. Komino с соавт. выявили, что анеуплоидность может обнаруживаться в маленьких меланомах (и менее 6 мм) и уже на этой стадии связана с высоким риском рецидивирования и метастазирования.

Митотическая активность в меланомах связана с рецидивами и выживанием. Иммуногистохимическое выявление высокого показателя пролиферации Ki-67 (MIBl) в меланомах коррелирует с толшиной опухоли. Толшина опухоли и максимальная числовая плотность Ki-67-положительных ядер является независимым фактором прогноза, более существенным по своему значению, чем толщина опухоли или число митозов по отдельности. Рецепторы эстрогена

Поскольку существуют явные различия в анатомическом местоположении и биологическом поведении меланом у мужчин и женщин, была исследована роль эстрогена и его рецепторов в меланомах. Меланомы имеют способность закрепления гормона стероида, однако не все исследования до настоящего времени сумели подтвердить наличие белка эстроген-рецептора в меланомах, даже в течение беременности. Тем не менее Walker с соавт. выявили наличие белка рецептора в 37-50% меланом как у мужчин, гак и у женщин и определили его как фактор прогноза, наряду с толшиной опухоли и уровнем инвазии. Присутствие и роль эстроген-рецепторов в меланомах требуют дальнейшего изучения.

Меланома кожи - одна из наиболее злокачественных опухолей человека, зачастую, с непредсказуемым течением. На тему меланомы в сети сейчас можно найти огромное количество "статей". Подавляющее большинство из них не имеют автора, огромное количество написано людьми без медицинского образования. Чтение таких материалов может привести неподготовленного человека к неврозу.

Очень часто в интернете я отвечаю на вопросы, которые связанны с тем или иным признаком меланомы. Чаще всего люди находят у себя один из симптомов и ставят себе смертельный диагноз. Главное, что я хочу сказать в этой статье - один единственный признак меланомы, сам по себе, ещё не является поводом для паники и подозрений в отношении этого заболевания.

16 признаков меланомы

Теперь необходимо привести все признаки, по которым неопытный человек может заподозрить у себя меланому.

Список, который приведён в книге одного из крупнейших специалистов в этой области - Валентина Вадимовича Анисимова "Меланома кожи (ч.2)", представляется мне наиболее полным:

горизонтальный рост невуса
вертикальный рост невуса над окружающими тканями
появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости) краев невуса, т. е. изменение его формы.
полное или частичное (неравномерное) изменение окраски невуса, появление участков так называемой связанной депигментации.
появление чувства зуда и жжения в области невуса.
изъязвление эпидермиса над невусом.
мокнутие поверхности пигментного невуса.
кровоточивость с его поверхности.
выпадение волосяного покрова на поверхности невуса.
воспаление в области невуса и в окружающих его тканях.
шелушение поверхности невуса с образованием сухих „корочек”.
появление мелких точечных узелков на поверхности невуса.
возникновение дочерних пигментированных или розоватых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса. 14) изменение консистенции невуса, определяемое пальпаторно, т. е. его размягчение или разрыхление.
появление блестящей глянцевой поверхности невуса.
исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.

Теперь, когда мы перечислили 16 признаков меланомы я попробую показать, как работает этот список.

Думаю, что если Вы не в первый раз читаете о меланоме в интернете, Вы уже нашли у себя один из симптомов.

К счастью, в большинстве случаев, их должно быть несколько, либо скорость изменений должна быть высокой. Теперь мы подробно разберём их все:

Признак 1 "горизонтальный рост невуса"

Почти у любого человека почти все родинки хоть немного увеличиваются в течение жизни. Неужели меланома у всех? Думаю нет.
В то же время, если точно родинка увеличилась на несколько миллиметров за несколько месяцев - нужно срочно показать её онкологу.

Признаки 2 и 12 - "вертикальный рост невуса над окружающими тканями", "появление мелких точечных узелков на поверхности невуса"

Очень часто люди в панике спрашивают у меня: "Моя родинка растёт в высоту и на ней появляются наросты! Я умираю. ". Если всё выглядит как на картинке ниже - нужно срочно показаться онкологу - это, скорее всего, меланома.

В то же время существует отдельный вид образований кожи - папилломатозные невусы. Ещё их иногда называют бородавчатыми. Нередко на их поверхности возникают небольшие папилломатозные узелки, которые человек без опыта может легко отнести к признаку №2 или №12. На фото ниже - типичный пример вполне доброкачественной родинки с появившимися узелками на поверхности:

Более детально о росте и увеличении родинок я рассказываю в этой статье

Признак 3 - "появление асимметрии или неправильности очертаний невуса".

Если невус стал асимметричным по двум осям, весь его край стал фестончатым или стал напоминать береговую линию на географической карте - самое время сходить к онкологу.

Однако, если приглядеться к любой родинке на теле с помощью увеличительного стекла даже небольшой силы - Вы не найдёте идеальных окружностей или ровных линий. Ни в одном невусе пигмент не распределяется 100% равномерно.

О родинках с неровными краями подробнее можно прочитать здесь

Признак 4 "неравномерное изменение окраски невуса (родинки), появление участков так называемой связанной депигментации"

Для меланомы характерно неравномерное распределение пигмента. Если это меланома, депигментация (более светлый участок) будет такой же неправильной формы, как и сама родинка:

У доброкачественного невуса (родинки) в норме тоже может быть неравномерное распределение пигмента, однако выражено оно будет не так сильно:

Депигментация может окружать родинку. Чаще всего это встречается у гало-невусов:

Более подробно я разбираю родинки с неравномерной окраской в отдельной статье

Признак 5 - "появление зуда и жжения в области невуса"

Да, действительно зуд и жжение могут быть признаками меланомы. Однако, чесаться может любой участок тела, в том числе и абсолютно доброкачественная родинка. При отсутствии других признаков - все опасения беспочвенны.

Более подробно об этом признаке можно прочитать в этой статье

Признаки 6 и 7 - "изъязвление эпидермиса над невусом", "мокнутие на поверхности невуса"

По моему опыту, изъязвление появляется в основном у меланом на поздних стадиях, когда особых сомнений в диагнозе уже нет. Более актуален этот симптом, на мой взгляд, для базальноклеточного рака кожи (базалиомы). Это заболевание значительно менее грозное, от него люди умирают крайне редко.

Для доброкачественной родинки изъязвлённая поверхность и мокнутие тоже возможны - сразу после травматизации:

Признак 8 - "кровоточивость с поверхности невуса".

Да, действительно одной из частых особенностей меланомы является спонтанная кровоточивость без предшествующей травмы родинки. Даже один этот признак заставит любого онколога серьёзно усомниться в доброкачественности родинки.

Однако, в моей практике несколько раз попадался достаточно редкий вид новообразований кожи - пиогенная гранулёма. Эти образования возникают очень быстро, кровоточат, однако, при этом являются на 100% доброкачественными:

Признак 9 - "выпадение волосяного покрова на поверхности невуса".

Этот признак может говорить о том, что родинка стала злокачественной. Если родинка 5 мм или больше и с её поверхности исчезло одновременно несколько волос и они не думают появляться. Более того, если та же родинка начала расти и выросла в 2 раза за 2 месяца - это уже 2 тревожных сигнала одновременно и такую родинку стоит, не откладывая, показать онкологу.
Кроме этого, я должен отметить, что в моей практике один раз встретилась меланома, поверхность которой была покрыта волосами.

Вместе с тем, существует огромное количество родинок, поверхность которых не покрыта волосами и при этом они являются полностью доброкачественными. Также часто люди паникуют, если из родинки рос один волос и он вдруг выпал. Пожалуйста, не отчаивайтесь - он должен появиться не позже, чем через 2-3 недели.

О волосяном покрове на родинках я написал эту статью

Признак 10 - "воспаление в области невуса и окружающих его тканях"

Покраснение, отёчность тканей вокруг родинки может быть следствием прорастания клеток меланомы в окружающую кожу.

Однако, необходимо помнить, что в случае воспаления сальной железы, которая находится под родинкой или рядом с ней, могут образовываться "прыщики". Если такой очаг воспаления располагается рядом с родинкой, Вы увидите симптомы воспаления - покраснение и болезненность. Как отличить "прыщик" от признака меланомы? Очень просто - подождать 1-2 недели и он должен пройти сам.

Воспаление родинки - нередкое явление. Его я разбираю в этой статье

Признак 11 - "шелушение на поверхности невуса с образованием сухих корочек"

Да, поверхность меланомы (или базалиомы) может быть покрыта корочками, которые образуются из-за мокнутия или кровоточивости. И это действительно тревожный признак.

В то же время существует ещё один вид новообразований - кератопапилломы (кератомы). На поверхности таких образований регулярно появляются корочки, которые затем отваливаются.

Признак 13 "возникновение дочерних пигментированных или розоватых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса"

На поздних стадиях меланома может давать внутрикожные метастазы, которые проявляются в виде образований чёрного цвета вокруг первичного опухолевого очага.

Вместе с тем, очень часто люди принимают за этот симптом обычное появление новой родинки рядом с уже существующей. В этом, в подавляющем большинстве случаев нет ничего страшного:

Признак 14 - "изменение консистенции невуса, определяемое пальпаторно, т. е. его размягчение или разрыхление"

К сожалению, не могу прокомментировать этот признак. Все меланомы, которые встречались в моей практике были достаточно плотными и ни один из пациентов не отмечал размягчения.

Признак 15 - "появление блестящей глянцевой поверхности невуса"

Клетки меланомы особым образом преломляют и отражают лучи света. Следствием этого может быть появление глянцевой поверхности у родинки.

Одновременно с этим существует отдельная разновидность кожных новообразований - голубые невусы. Эти родинки очень часто имеют глянцевую поверхность и являются при этом абсолютно доброкачественными:

Признак 16 - "исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса"

Чаще всего на поверхности меланомы нет кожного рисунка. Это связано с тем, что клетки опухоли утрачивают свои обычные функции и занимаются только одним - постоянным делением. В результате, после перерождения родинки кожный рисунок исчезает.

В то же время существует огромное количество доброкачественных родинок, на поверхности которых нет кожного рисунка:

Не вижу смысла в дальнейшем детальном разборе всех признаков. Все они могут быть трактованы двояко - как в пользу меланомы, так и в пользу доброкачественных изменений. Только наличие сразу двух признаков или быстрое наступлений изменений может указывать на злокачественность родинки.

Думаю, что мне удалось наглядно показать Вам, что каждый из этих признаков по отдельности не может однозначно говорить о меланоме.

Коротко о главном:

Не впадайте в панику, если после прочтения страшилок в интернете нашли у себя признак меланомы! Скорее всего, всё хорошо.
Наличие только одного из 16 симптомов с очень маленькой вероятностью будет говорить о злокачественности родинки. Каждый из них по отдельности может встречаться у доброкачественных новообразований.

Если симптом развился в течение нескольких месяцев - нужно обязательно показаться онкологу.

Вероятность меланомы очень высока, если признаков больше одного - в этом случае обязательно покажитесь онкологу. К этому врачу также стоит прийти, если у Вас остались хотя бы малейшие сомнения в том, что Ваша родинка доброкачественная.

Если у Вас остались вопросы - Вам поможет:

Очный приём онколога (Санкт-Петербург)
Удаление новообразований кожи (Санкт-Петербург)
Моя Онлайн-консультация(из любой точки мира)

Другие статьи:

Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!

Дата создания: Октябрь 26, 2017

Дата изменения: Январь 4, 2018

Что такое стадирование меланомы?

Определение стадии опухоли называется стадирование меланомы. Заключение основано на размере, толщине, скорости митоза, как часто и сильно изъязвляется новообразование, поразило ли оно лимфоузлы или другие органы.

Стадию меланомы определяют по результатам комплексного обследования:

медицинского осмотра у дерматолога-онколога;
с помощью дерматоскопа;
гистологии;
биохимии крови;
диагностических методов (КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, УЗИ – ультразвуковое исследование, рентгенография).

Стадирование злокачественной опухоли очень важно, поскольку дает врачам возможность подобрать максимально эффективное лечение для разной степени меланомы.

Методы стадирования меланомы

Фактически существует два основных метода для определения стадии развития меланомы: клинический, в основе которого осмотр специалиста и результаты биопсии (морфологическое исследование образца клеток), и гистологический (микроскопический метод исследования тканей, органов и систем организма, включающий биопсию и операционный материал). Гистология, которую делают после биопсии, часто бывает выше клинической стадии. Например, биопсия показала ІІІ стадию, результаты гистологии могут быть более серьезными – рак кожи 4 стадии.

T1a до T4a, N1b или N2b, M0: Меланома может быть любой толщины, но не изъязвлена. Распространена на 1-3 лимфатических узла рядом с пораженным участком кожи. Узлы увеличены из-за меланомы. Отдаленное распространение отсутствует.

T1b до T4b, N2c, M0: Меланома может быть любой толщины, и изъязвлена. Распространена на небольшие участки близлежащей кожи или лимфатические каналы вокруг исходной опухоли, но узлы не содержат меланомы. Отдаленное распространение отсутствует.

Классификация меланомы

В современной онкологии используется несколько классификаций для определения стадии рака кожи – меланомы (по Кларку, по А. Бреслоу, митотический индекс). Наиболее часто обращаются к системе TNM, которую разработало AJCC (Американское общество по изучению рака). В названии TNM заложены ключевые факторы для определения степени рака кожи: Tumor – опухоль, Lymph Node – лимфатический узел, Metastasis – метастазы.

Категория Т обозначает толщину опухоли (измеряют по системе Бреслоу). Кроме того, учитывают скорость митоза (дает возможность прогнозировать, насколько быстро рак распространится на другие ткани и органы), есть или отсутствуют изъязвления (повреждения, разрывы верхнего слоя кожи поверх опухоли). В описании истории болезни можно встретить, к примеру, такие значения категории Т: Т1а (характерно для рака кожи на первой стадии) или Т4b (такой индекс чаще встречается на последней стадии рака кожи). Категория N указывает, есть ли опухоль в лимфоузлах, которые рак поражает в первую очередь. Эту маркировку используют на основе результатов биопсии. Для ранней стадии меланомы характерно обозначение N0 (опухоль не метастазировала на регионарные лимфоузлы), для поздних стадий – N3 (в близлежащих лимфоузлах есть 2–3 метастазы), N2b (патологическое увеличение лимфатических узлов видно без микроскопа). Категория М указывает, распространилась ли меланома на другие органы и какие именно, а также, насколько изменился уровень фермента ЛДГ (лактатдегидрогеназа, принимает участие в гликолизе). На ранней стадии рака кожи опухоль, как правило, не метастазирует.

Степени меланомы

Стадии меланомы	Характеристика стадии
0	Меланома пока только в эпидермисе (in situ). Неинвазивна, не распространяется в глубокие слои и другие части тела.
I (бывает А и В)	На ранней стадии толщина злокачественного новообразования – до 1 мм. Она не кровоточит, нет язв и шелушений. Низкая скорость клеточного деления. Хирургическое удаление ракового образования – обычно это все, что требуется на первой стадии меланомы. Метастаз в лимфоузлах и отдаленных органах не наблюдается.
II (бывает A, В, С)	Опухоль прорастает вглубь, ее толщина увеличивается до 2,0 мм (4,0 мм), поверхность злокачественного образования гипертрофирована, шелушится, покрыта язвами, иногда кровоточит. На этой стадии раковые клетки еще не поражают лимфатические узлы и отдаленные органы.
III (бывает А, В, С)	Раковые клетки достигают лимфатических узлов. Они увеличиваются или остаются прежними. Опухоль становится толще, прорастает вглубь ткани. Изъязвления могут быть или нет. Для борьбы с болезнью используют хирургические методы, лучевую и химиотерапию.
IV	Последняя стадия меланомы, когда опухоль метастазировала на внутренние органы (легкие, печень или мозг), отдельные участки кожи или отдаленные лимфоузлы. Терапия на этом этапе комплексная и длительная, справиться с опухолью можно хирургически (удаляют и кожные очаги, если возможно – метастазы из внутренних органов).

Методы лечения

Лечение меланомы зависит от стадии опухоли. Ранние стадии рака кожи хорошо поддаются терапии, поскольку поражена только кожа, и опухоль не проросла в глубокие слои, не задела лимфоузлы и другие органы. На второй и третьей стадиях также проводят хирургическое иссечение плюс иммунную терапию. Меланома на 4 стадии распространяется на внутренние органы и костную систему, терапия заболевания – комплексная (хирургическое вмешательство, прием противоопухолевых препаратов, лучевая терапия).

Существует общепринятый протокол лечения меланомы кожи, которого придерживаются в разных странах:

Стадия in situ: широкое иссечение опухоли, лечение иммуномодуляторами.

І стадия: хирургическое удаление опухоли и участка здоровой кожи вокруг нее. Биопсия сигнального (сторожевого) лимфатического узла, при необходимости – удаление. Медикаментозная терапия.

II стадия: хирургическое удаление меланомы и участка здоровой кожи вокруг нее. Биопсия сигнального (сторожевого) лимфатического узла, при необходимости – удаление. Медикаментозная терапия для предупреждения рецидива заболевания.

ІІІ стадия: хирургическое удаление меланомы и участка здоровой кожи вокруг нее, а также сигнального лимфоузла, при необходимости – региональных и других участков, где обнаружены злокачественные клетки. Иммунно-, химио- и таргетная (молекулярно-прицельная) терапия.

IV стадия: иммунная и таргетная терапия, лучевой метод, препараты-ингибиторы сигнальной трансдукции, паллиативное лечение.

После удаления опухоли пациент регулярно обследуется в течение трех лет, когда высок риск рецидива меланомы.

Прогнозы выживаемости

По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируют более 132 тысяч случаев меланомы. Заболевают чаще женщины, чем мужчины. Меланома может передаваться по наследству – около 10% случаев. Однако благодаря ранней диагностике и новым разработкам в области медицины в последние 10 лет повысилась общая выживаемость (до 5 лет) пациентов. Меланома на ранней стадии характеризуется положительным прогнозом в лечении и стойкой ремиссией у более чем 90% пациентов. Данные по статистике по пятилетней выживаемости: I степень (до 92%), ІІ степень (53–81%), ІІІ степень (40–78%), IV степень (15–20%).

На прогноз выживаемости влияет возраст пациентов. Так, у людей пожилого возраста шансов немного меньше, чем у молодых, причем независимо от стадии меланомы. От рака кожи чаще страдают белокожие люди, если же заболевание диагностируют у темнокожего человека, шансы на выживаемость его более низкие. Тем, кто перенес пересадку органов, имеет ВИЧ, серьезные хронические заболевания, также дают худшие прогнозы на выздоровление.

Признаки меланомы

Меланома – опасная форма рака, развивается незаметно, но стремительно, быстро метастазирует в лимфоузлы, переходя затем на внутренние органы и ткани. Именно поэтому так важна своевременная диагностика, которая повышает шансы пациента на выздоровление. Рак кожи на начальной стадии имеет характерные симптомы. Правило АВСD – основной маркер для меланомы:

А (Аsymmetry) – асимметрия: края родинки или невуса не симметричны;
В (Border) – границы: края новообразования неровные, нечеткие, зазубренные;
С (Color) – цвет: окраска родинки неравномерная, есть оттенки коричневого, серого, иногда встречаются вкрапления розовых, красных или белых пятен;
D (Diameter) – диаметр: диаметр образования более 6 мм и постепенно увеличивается в размерах.

Начальная стадия меланомы кожи может проявляться такими симптомами: зуд, жжение, болезненность, кровоточивость, появление на поверхности новообразования чешуек и язв. Самый главный признак – это то, что пятно сильно выделяется на фоне других родинок. При любых тревожных признаках следует обратиться к онкологу.

Материалы, использованные при подготовке статьи

О меланоме, ранней диагностике заболевания, а также о классификации стадий можно узнать из таких источников:

Добрый день, уважаемые коллеги!

Определение стадии – это очень важный этап в диагностике и в выборе тактики лечения для пациентов с меланомой кожи. При этом надо отметить, что и среди ряда онкологов остаётся мнение, что меланома это опухоль с бурным течением, с непредсказуемым прогнозом. На самом деле сегодня всё-таки мы должны говорить, что меланома — это опухоль, прогноз заболевания которой мы можем сегодня определить. Успехи в определении факторов прогноза, в определении стадии заболевания в первую очередь связаны с именами двух очень известных американских патологов проф.Бреслоу и проф.Кларк.

В частности, если говорить об уровнях инвазии Кларка, то надо сказать, что предложенная система определения уровней инвазии, по сути, была первая система микростадирования локальной меланомы. Именно Кларк показал, что чем в более ниже лежащие слои дермы проникают опухолевые клетки, тем хуже выживаемость больных. Потому что до этого преобладало мнение, что на прогноз заболевания влияет именно поверхностное распространение опухоли.

Ещё одним очень важным моментом является, что Кларк был первым вместе с Фиспатриком, которые создали первое мультидисциплинарное отделение диагностики и лечения пигментных опухолей. Также Кларк предложил две фазы радиального и вертикального роста .

Проф. Бреслоу очень известный американский патолог. Он был первый кто пока ещё на очень небольшой популяции больных смог увидеть то, что впоследствии было подтверждено и более обширными данными, что на прогноз заболевания и на выживаемость больных влияет такой показатель, как толщина опухоли. Эта идея была предложена в 1969 году.

Надо отметить, что вообще в то время эта идея очень с большим трудом воспринималась, потому что все были ориентированы именно на определение уровня инвазии. Дальнейшие исследования мнение Бреслоу подтвердили. Сегодня измерение толщины опухоли (толщина определяется от гранулярного слоя эпидермиса до наиболее глубоко расположенных клеток опухоли) является гистологическим параметром, который является основным фактором прогноза локальной меланомы.

В настоящее время используется седьмое издание TNM классификации злокачественных опухолей, которое в свою очередь базируется на правилах классификации и стадирования аналогичной седьмому изданию руководства по классификации американского комитета по стадированию рака. Данная классификация определения факторов прогноза проходила на очень большой и хорошо прослеженной популяции пациентов с меланомой кожи (около 40 000 пациентов) и именно она является основой для стадирования.

Итак, если мы говорим о первичной меланоме, формально это первые две стадии болезни, одной из проблем, которая существовала до недавнего времени, служило то, что эти две стадии нашей системы стадирования учитывались вместе, хотя видно, что прогноз пациентов с локальной меланомой принципиально различен.

Какие основные критерии для определения прогноза и для определения стадий при локальной меланоме? Это:

толщина первичной опухоли,
изъязвление опухоли.

Сегодня в двух последних системах классификации есть небольшие различия, которые не носят принципиального значения, особенно для России. Потому что преимущественно они заключаются только для самых ранних меланом, а именно меланом, толщина которых менее 1мм.

В системе стадирования ICE остались две стадии 1А и 1В, где осталось значение уровня инвазии. Сегодня чётко показано, что, не смотря на то, что 40 лет уровень инвазии считался одним из основных факторов прогноза, его корреляция с прогнозом значительно уступает толщине опухоли.

Важно подчеркнуть, что изъязвление это неклинически то, что видно на поверхности опухоли, это микроскопический параметр и определении изъязвления не всегда так очевидно для морфолога. Изъязвление – это фактор неблагоприятного прогноза, потому что для одной и той же толщины опухоли появление изъязвления на один порядок ухудшает стадию.

Таким образом, появление изъязвления на поверхности опухоли, говорит о том, что есть, возможно, иные биологические свойства, которые приобретает опухоль.

Как можно объяснить такой неблагоприятный прогноз? Возможно, существует корреляция между изъязвлением и степенью васкуляризации опухоли, по крайней мере, одно из исследований такую информацию даёт. Знаем, что неоангиогенез – это один из основных факторов прогрессирования опухоли. Возможно, изъязвление это внешняя характеристика более активных процессов неоангиогенеза.

Сегодня появились данные, что изъязвление может потенциально предсказывать эффективность основного используемого аппарата для адъювантной терапии меланомы, а именно препарата интерферона.

Первое исследование, которое проводила меланомная группа европейской организации по изучению и исследованию рака, показало, что у пациентов с удалёнными регионарными метастазами, у которых не было изъязвлений первичной опухоли, интерферон ничего не прибавлял к безрецидивной выживаемости.

Между тем, если первичная опухоль имела изъязвления на своей поверхности, то здесь видно, что интерферон показал статистически значимую прибавку по безрецидивной выживаемости.

Другими статистически значимыми критериями прогноза являются:

количество поражённых лимфоузлов;
характер поражения лимфоузлов (микроскопически выявленные при биопсии или макро метастаз, выявляемый клинически).

Свою роль изъязвление сохраняет не зависимо от того, говорим ли мы о раннем вовлечении регионарных лимфоузлов или речь идёт о запущенном регионарном процессе. Таким образом, использование таких факторов позволяет нам из трёх глобальных стадий достаточно чётко определить прогноз.

К показателю неблагоприятного прогноза относятся пациенты, имеющие из локальных меланом вторую и третью стадию и регионарные стадии.

Для того, чтобы клиницист правильно определил стадию болезни, важно обратить внимание на то, чтобы заключение морфолога содержало все показатели, всю ту информацию, которая позволит клиницисту правильно и грамотно поставить стадию.

В диагностический минимум нового издания практических рекомендаций включили все выше перечисленные факторы, с дополнительным фактором – объём поражения лимфоузлов, а именно: экстранадальный компонент поражения капсулы, тоже имеет важное практическое значение, поскольку является одним из показаний для проведения адъювантной лучевой терапии на зону удалённых регионарных лимфоузлов.

Совершенно очевидно, что сегодня диагностика стадирования меланомы базируется на результатах гистологического исследования. Но важно помнить, что эти морфологические характеристики нам важны не только для стадирования, но и для определения тактики лечения.

Сегодня практически во всё мире толщина используется для определения границ хирургического доступа. Практически исключены отступы, превышающие 2 см, отступ минимальный ориентирован в первую очередь на толщину опухоли.

Стадия важна и для определения показаний дополнительному профилактическому адъювантному лечению, поскольку она позволяет определить, к какой прогностической группе относится пациент, и более того, служит ориентиром дозового режима более предпочтительного и максимально преимущественного.

Если говорить о диссеминированной или метастатической меланоме, то сегодня пришло уже чёткое понимание, что диссеминированная меланома – это не одно заболевание, а гетерогенная группа болезней, которые имеют различные молекулярно-генетические характеристики и мутации генов (ген braf ) покрывают практически 70% меланомы.

Есть данные, что эти мутации влияют на течение болезни. Эти факторы связаны с локализацией опухоли, показывают существует ли связь с ультрафиолетом, но наиболее важно то, что они являются перспективными моделями для разработки таргетных препаратов.

Закончить хотелось бы следующими выводами. Меланома не является сегодня опухолью с непредсказуемым течением. Определение прогноза базируется на известных морфологических характеристиках, которые должны присутствовать в гистологическом заключении для того, чтобы стадирование проходило грамотно и соответствовало современным требованиям. Кроме того, эти результаты влияют не только на стадию заболеванию, но и на выбор тактики лечения.

Не смотря на то, что есть показания к дополнительной адъювантной лучевой терапии, они включены в ряд международных рекомендаций, исследования показали, что дополнительная лучевая терапия снижает вероятность локального рецидива, но не влияет на общую выживаемость пациентов. Поэтому не абсолютно всем пациентам проводится лучевая терапия, но в тех ситуациях, когда есть подозрения на высокий риск рецидива локальных метастазов, её назначают. Но таким пациентам показана и дополнительная адъювантная терапия, поэтому необходимо учитывать и индивидуальный случай.

У всех по разному происходит послеоперционное заживление: у кого-то больше осложнений, у кого-то меньше. Вообще для любой адъювантной терапии предпочтительные сроки начала лечения в течении двух месяцев с момента операции. Если пациенты по заживлению не укладываются в эти сроки, значит необходимости нагружать их дополнительной лучевой терапией нет.

Читайте также: