Что такое фенотип опухоли

Биологические особенности карциномы. Люминальный тип рака молочной железы можно успешно лечить лекарственными препаратами, особенно подтип A, который относится к наиболее благоприятным вариантам опухоли.

Подтип опухоли кодируется генетически

Основные молекулярные критерии опухоли

Чтобы победить врага, надо его хорошо узнать. Плохо, что вообще возникла опухоль в груди, но хорошо, если выявлен люминальный тип рака молочной железы – есть прекрасные шансы для избавления от карциномы. Морфологическая оценка биопсийного материала или удаленных тканей включает исследование биологических характеристик опухоли: на основе этих результатов выбирается лечебная тактика в послеоперационном периоде. Выделяют следующие молекулярные критерии:

Наличие или отсутствие достаточного количества рецепторов к гормонам – эстрогенам (РЭ) и прогестерону (РП);
Выявление специфического белка-рецептора HER2, определяющего клеточный рост – негатив или позитив кодируется генетически (в здоровых клетках her2 очень мало, в агрессивно-раковых – много);
Индекс пролиферации (Ki-67), который должен быть низким (менее 14%).

Все эти критерии выявляются с помощью специфичных иммуногистохимических методик обследования. Комбинация этих факторов формирует тот вариант карциномы, с которым надо будет бороться. И лучше бы это был гормоночувствительный подтип опухоли с негативным her2 и низкой пролиферативной активностью.

Люминальный тип рака молочной железы: фенотип опухоли

Это только сначала кажется сложным и непонятным. Столкнувшись с врагом лицом к лицу, пациентки быстро начинают разбираться в медицинских аббревиатурах. Люминальный тип рака молочной железы разделятся на 3 подтипа:

A – выявляется достаточное количество РЭ и РП, негативный HER2, низкий Ki-67;
B HER2- есть положительные РЭ и РП, негативный HER2, но Ki-67 превышает 14%;
B HER2+ обнаружено достаточно РЭ и РП, но положительный HER2 и любое значение Ki-67.

Первый вариант является самым оптимальным из зол: в процессе лечения можно ожидать хорошую реакцию опухоли на препараты, потому что есть рецепторы к стероидам (гормонотерапия будет давать лучший эффект, чем химиотерапия). Если мало HER2 и низкая пролиферативная активность, то агрессивность опухолевой ткани невысока, а, значит, риск раннего метастазирования ниже.

При HER2+ раковые клетки имеют много шансов для быстрого роста, а высокий индекс пролиферации указывает на вероятность быстрого увеличения массы опухолевой ткани.

Лечебная тактика

Оценив молекулярный подтип опухоли, врач назначит терапию. На первом этапе люминальный рак (подтип A) можно смело лечить гормональными и химиотерапевтическими препаратами – положительный эффект будет обязательно. При подтипе B HER2- лучше использовать только химиотерапию, а гормоны применять в послеоперационном периоде. При подтипе B HER2+ оптимальны химия и таргетная анти-her2 терапия.

После хирургической операции и курсов лучевой терапии надо продолжить лекарственную терапию. Люминальный тип рака молочной железы хорошо поддается гормонотерапии, но важно всегда учитывать значение HER2 (позитивное или негативное), чтобы по показаниям применять таргетные препараты.

По статистике, люминальный тип рака молочной железы выявляется у большинства пациенток 60-75% (более 40% подтип A, более 20% – подтип B HER2-), что позволяет надеяться на положительный результат комплексной терапии.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Антонеева И.И.

Обследовано 340 больных раком яичников , тела и шейки матки, находящихся в репродуктивном периоде и в постменопаузе , у которых в ткани яичника определяли активность митохондриаль-ных ферментов и системы перекисное окисление липидов-анти-оксидант. Установлено, что изменения фенотипа опухоли в репродуктивном периоде и в постменопаузе неоднозначны.

PHENOTYPE OF A TUMOR IN DYNAMICS OF OVARIAN CANCER PROGRESSION AT GENERATIONS PERIOD AND POSTMENOPAUSE

At 340 patients with ovarian, uterine body and uterine neck cancer at generations period and postmenopause the activity of mi tochondrion's enzymes and lipid peroxidation antioxidant sys tem was estimated in ovarian tissue. It was found out that tumor's phenotype changes at generations period and postmenopause are ambiguous.

ФЕНОТИП ОПУХОЛИ В ДИНАМИКЕ ЕЕ ПРОГРЕССИИ ПРИ РАКЕ ЯИЧНИКОВ В РЕПРОДУКТИВНОМ ПЕРИОДЕ И ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Ульяновский государственный университет

Обследовано 340 больных раком яичников, тела и шейки матки, находящихся в репродуктивном периоде и в постменопаузе, у которых в ткани яичника определяли активность митохондриаль-ных ферментов и системы перекисное окисление липидов—анти-оксидант. Установлено, что изменения фенотипа опухоли в репродуктивном периоде и в постменопаузе неоднозначны.

Ключевые слова: рак яичников, митохондриальные ферменты, система перекисное окисление липидов—антиоксиданты, репродуктивный период, постменопауза.

Key words: ovary cancer, mitochondrial enzyme, system LPO-antioxi-dant, reproductive period, menopause.

Период постменопаузы характеризуется общими инволюционными процессами в организме, на фоне которых происходят возрастные изменения в репродуктивной системе [3,9,11]. Наблюдается почти тотальная дегенерация яичников [5]. Однако обнаруженные изменения секреции половых стероидных гормонов у здоровых женщин в постменопаузе свидетельствуют о продолжающейся функциональной активности яичников, но на более низком уровне. При этом наблюдается стероидная активность их эпителиального компонента. Возрастные мор-фофункциональные изменения не могут не влиять на возникновение и развитие неопластических процессов в железе. Особенности метаболизма кислорода в стареющих яичниках в процессе развития в них неоплазмы представляют определенный интерес, поскольку в конечном счете определяют стабильность генома и та-

кие процессы в железе, как апоптоз и ангиоге-нез [7,12,13].

Целью настоящего исследования было оценить метаболизм кислорода в опухолевой ткани на различных клинических стадиях рака яичников в репродуктивном периоде и в постменопаузе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Опухолевая ткань для исследования была получена у 281 больной первичным раком яичников, находившихся в I—IV стадии заболевания (по FIGO). Диагноз рак яичников у всех больных подтвержден морфологически. Обследуемые были разделены на две группы: больные репродуктивного возраста — средний возраст 41,8 ± 2,3 года и больные в постменопаузе — средний возраст 63,7 ± 1,2 года. В группе госпитального контроля (для исследования ткани внешне не измененного яичника) было 46 пациен-

ток (18 — в репродуктивном возрасте; 28 — в постменопаузе), оперировавшихся в том же отделении по поводу рака тела и шейки матки (активный контроль), и 13 пациенток (6 — в репродуктивном возрасте, 7 — в постменопаузе), оперировавшихся по поводу миомы матки.

В гомогенате определяли активность сукцинатде-гидрогеназы по Slater [15], цитохромоксидазы по Vernon [8], перекисное окисление липидов оценивали по концентрации малонового диальдегида в тесте с тиобарбитуровой кислотой [6], активность каталазы [1], глутатионредуктазы по В.С. Асатиани [2], супероксиддисмутазы (СОД) по Nishikimi и соавт. [14].

Статистическую обработку данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Различия средних значений в группах считались достоверными при р 0,5 p > 0,5 330,08 ± 3,72 336,8 ± 2,13 p > 0,5 p > 0,5 Постменопауза 18,4 ± 1,32 17,2 ± 0,97 p > 0,5 p > 0,5 280,8 ± 4,91 271,6 ± 3,19 p > 0,5 p 0,5 340,8 ± 4,19 p > 0,5 16,5 ± 1,41 p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Активность сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы в опухолевой ткани у больных эпителиальным

сдг 21,4 ± 1,32* 19,7 ± 0,93* 18,1 ± 1,28* 18,4 ± 0,89*

п = 9 п = 5 п = 36 п = 8

цхо 290,7 ± 9,84 271,6 ± 12,9 267,5 ± 7,48 264,4 ± 8,16

п = 9 п = 5 п = 36 п = 8

сдг 17,8 ± 1,21 15,4 ± 0,97* 11,3 ± 1,32* 11,1 ± 0,48*

п = 20 п = 5 п = 33 п = 14

цхо 271,4 ± 12,9 260,5 ± 9,32* 238,8 ± 10,40* 240,5 ± 12,36*

п = 20 п = 5 п = 33 п = 14

Примечание. * — Данные, достоверно отличающиеся от показателей в ткани внешне нормальных яичников.

матки, так и у больных раком тела матки в постменопаузе статистически достоверно и существенно ниже таковой у больных репродуктивного возраста.

В целом это укладывается в существующие представления о том, что углеводный обмен опухолевой клетки, поставляющий энергию для повышенного белкового синтеза, характеризуется усилением гликолиза на фоне ослабленного дыхания.

Одной из фундаментальных теорий старения является свободнорадикальная теория, выдвинутая практически одновременно Харманом (1956) и Эммануэлем (1958), которая объясняет не только механизм старения, но и широкий круг связанных с ним патологических процессов, в частности рак. Согласно этой теории,

клеточные макромолекулы (ДНК, белки, липи-ды) повреждаются продуктами свободноради-кальных реакций, в частности радикалами кислорода, образующимися в процессе клеточного метаболизма. Для нормального функционирования организма необходимо поддерживать свобод-норадикальные реакции на каком-то определенном стационарном уровне. В клетке присутствуют природные антиоксиданты, регулирующие активность радикалов и соответственно интенсивность реакций их образования — это антиокислительная активность тканей.

Предполагается, что в здоровом организме уменьшение количества ингибиторов и соответственное увеличение концентрации свободных радикалов тормозят размножение клеток, а увеличение количества ингибиторов и соответственно уменьшение концентрации свободных радикалов — ускоряют его [4].

Нами установлено (табл. 3), что перекисное окисление липидов у больных раком тела матки (активная норма) по сравнению со здоровыми женщинами достоверно повышено в репродуктивном периоде и достоверно снижено в постменопаузе.

Показатели ферментного звена антиоксидан-тной системы во внешне не измененной ткани яичников организма-опухоленосителя снижены по сравнению с аналогичными показателями у здоровых женщин как в репродуктивном периоде, так и в постменопаузе. Таким образом, если в постменопаузе полученные данные позволяют говорить о переходе на другой уровень авторегуляции свободнорадикального механизма,

то разнонаправленные изменения показателей системы переокисление липидов — антиоксидан-ты в репродуктивном периоде дают основания предполагать разобщение этого механизма, следствием чего может быть невозможность его регуляторного функционирования. Несостоятельность антиоксидантной защиты может быть пусковым механизмом различных метаболических нарушений в виде тяжелого токсикоза. Последний способствует ускорению роста и мета-стазированию опухоли.

Данные исследования показателей системы переокисление липидов — антиоксиданты в опухолевой ткани больных раком яичников представлены в табл. 4.

Из представленных данных следует, что изменение как уровня малонового диальдегида, так и активности ферментов антиоксидантной защиты при прогрессии опухоли имеет волнообразный характер без статистически значимых различий в репродуктивном периоде и в постменопаузе.

Показатели системы переокисление липидов—антиоксиданты в ткани внешне не измененных яичников

в репродуктивном периоде и в постменопаузе

Ферменты Миома матки п = 6 Рак тела матки, стадия

I, п = 6 II, п = 5 III, п = 7

МДА мкмоль/г 421,90 ± 18,48 511,40 ± 26,09* 507,60 ± 14,40* 480,80 ± 92,70

Каталаза ммоль/ст 22,47 ± 1,47 19,81 ± 1,19 18,09 ± 0,98* 18,24 ± 1,21

ГР мкмоль/ст 29,64 ± 0,28 26,41 ± 1,18* 23,28 ± 1,01* 21,64 ± 0,84*

СОД, усл. ед 122,63 ± 0,97 103,54 ± 1,13 91,28 ± 0,61 87,63 ± 0,90

МДА мкмоль/г 615,00 ± 29,21 601,80 ± 49,32 597,20 ± 13,12* 581,40 ± 17,42*

Каталаза ммоль/ст 20,71 ± 2,14 18,41 ± 2,31 17,22 ± 1,18* 16,48 ± 3,24*

ГР мкмоль/ст 26,81 ± 2,21 23,12 ± 0,86 21,84 ± 0,97 * 19,46 ± 1,24*

СОД, усл. ед 91,86 ± 0,64 82,50 ± 0,72 77,90 ± 0,47 72,69 ± 0,82

Примечание. * — Данные, достоверно отличающиеся от таковых у больных с миомой матки. В табл. 3, 4 МДА — малоновый диальдегид. ГР — глутатионредуктаза. СОД — супероксиддисмутаза.

Показатели системы переокисление липидов—антиоксиданты в опухолевой ткани при раке яичников

Рак яичников, стадия

I стадия II стадия III стадия IV стадия

ГР, мкмоль/ст 21,68 ± п = 0,97* 11 29,40 ± 1,04"' п = 9 32,84 п = ± 0,62*" 36 21,43 ± п = 0,92*' 10

Каталаза, ммоль/ст 21,19 ± п = 1,23 11 23,43 ± 1,12 п = 9 26,19 п = ± 0,94*"' 36 16,21 ± п = 0,69*' 10

СОД, усл. ед. 110,93 ± п = 1,14*" 13 92,92 ± 0,73*' п = 5 136,67 п = ± 1,02*"' 33 105,79 ± п = 0,73*' 7

МДА, мкмоль/г 493,07 ± 6,41* 642,34 ± 1,33* " Постменопауза 703,25 ± 1,15*" 340,81 ± 1,27*

ГР, мкмоль/ст 24,11 ± п = 0,70 7 27,34 ± 1,20"' п = 8 31,60 п ± 1,01*"' = 9 18,46 ± п = 0,71*' 11

Каталаза, ммоль/ст 19,41 ± п = 0,98 12 21,72 ± 0,76" п = 8 25,53 п ± 0,89*"' = 8 15,91 ± п = 2,19*' 8

СОД, усл. ед. 100,41 ± п = 0,71*" 7 83,10 ± 1,01*"' п = 8 119,13 п ± 1,10*"' = 9 104,24 ± п = 0,52*' 11

МДА, мкмоль/г 590,21 ± 3,19 630,48 ± 6,14" 693,24 ± 3,62*" 319,41 ± 19,40*

Примечание.* — Данные, достоверно отличающиеся от таковых при миоме матки; " — данные, достоверно отличающиеся от таковых при раке тела матки; ' — данные, достоверно отличающиеся от таковых на предыдущей клинической стадии.

Полученные данные согласуются с данными литературы, согласно которым при прогрессии опухоли возникают и отбираются опухолевые клетки с высокой антиоксидантной активностью.

Усиление антиоксидантной активности злокачественных вариантов опухолевых клеток положительно коррелирует с высокой тумороген-ной активностью.

Таким образом, антиоксидантную активность опухолевых клеток при прогрессии рака яичников можно, видимо, рассматривать как один из возможных механизмов защиты опухоли от макрофагов, нейтрофилов и естественных киллеров.

1. В динамике опухолевой прогрессии при раке яичников происходят изменения фенотипа опухоли, неоднозначные в репродуктивном периоде и в постменопаузе.

2. Активность митохондриальных мембра-носвязанных ферментов в ткани внешне нормальных яичников в постменопаузе достоверно ниже, чем в репродуктивном периоде. Данная зависимость сохраняется и в опухолевой ткани при раке яичников.

3. В репродуктивном периоде имеет место несостоятельность антиоксидантной защиты, способствующая ускорению роста и метастази-рованию опухоли.

4. В процессе опухолевой прогрессии при раке яичников как в репродуктивном периоде, так и в постменопаузе наблюдается волнообразное

изменение активности системы переокисление липидов — антиоксиданты, при этом переокисление липидов достоверно выше в постменопаузе, а активность антиоксидантных ферментов максимальная в III клинической стадии (по FIGO).

1. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун A.A. Лаб. дело.1988; 11; 86-89.

2. Асатиани B.C. Ферментные методы анализа. М.: Медицина; 1969. 740.

3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина; 1989. 464.

4. Бурлакова Е.Б. Физико-химические основы авторегуляции в клетках. М.:Наука; 1968. 15-25.

5. Головатюк Н.Н. Миелоархитектоника и природа проводников нервов яичника. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль; 1978.

6. Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии и диагностика. СПб, 1999. 27-28.

7. Лю Б.И. Успехи совр. биол. 2001; 5; 488-501.

8. Овезмурадова Э.С. Здравоохран. Туркменистана. 1966; 4; 26-27.

9. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Асратова И.М. и др. Харьков. мед. журн. 1997; 1; 29-32.

10. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Умаханова М.М. и др. Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. Матер. 2-го съезда Рос. ассоц. акуш. гине-кол. 1997. 271-272.

11. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. СПб; 1995. 206.

12. Tyrrell R.M., Basu-Modak S. Methods Enzymol. 1994; 234; 224-235.

13. Якубовская Р.И. Рос. онкол. журн. 2000; 6; 42-49.

14. Nishikimi M., Appa N., Yagi K. Biochem. Biophys. Res. Commun.1972; 46; 849-854.

15. Slater T.F. Nature (London). 1966; 209; 36-40.

16. Weinhouse S. Biochem. J.1972; 28; 345-351.

| СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ. |

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

к.м.н. Л.Ю. Андреева, профессор М.А. Волкова, профессор М.А. Френкель

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

В ыделение на основании исходных прогностических факторов группы больных, имеющих низкую вероятность достижения ремиссии или высокий риск развития рецидива с целью индивидуализации лечения, является перспективным направлением в современной терапии злокачественных новообразований. Необходимость разработки индивидуальных подходов к терапии различных по прогнозу групп больных продиктована потребностями клиники. Такой подход может основываться только на углубленном изучении молекулярно–биологических особенностей опухолевой клетки. Одним из методов, раскрывающим новые перспективы в понимании антигенных, биохимических и гистогенетических характеристик клеточных структур и дающих возможность глубже понять природу опухоли, особенности ее возникновения, развития и прогрессирования, является иммунофенотипирование. С появлением высокоспецифичных реагентов – моноклональных антител (мкАТ), позволяющих определять и разграничивать специфические антигенные детерминанты, онкологи получили возможность более точного определения диагноза и прогноза заболевания, а также выбора наиболее оптимальной тактики лечения пациента. Неоспоримыми достоинствами иммунофенотипирования являются его высокая чувствительность, специфичность и относительная простота. Данный метод обеспечивает детальную характеристику фенотипа опухоли при диагностике, позволяет идентифицировать отдельные остаточные опухолевые клетки, персистирующие в организме больного во время ремиссии.

Наибольшее развитие метод иммунофенотипирования получил при опухолях крови. Основным и, пожалуй, единственным на сегодняшний день методом лечения гемобластозов является химиотерапия. На примере острых лейкозов наглядно демонстрируется возрастание роли молекулярно–биологических (иммунофенотипических) факторов прогноза по мере интенсификации программ химиотерапии. При этом стандартные прогностические факторы (клинические, гематологические, морфоцитохимические) утрачивают свое значение и отходят на второй план. Эволюция взглядов на факторы прогноза, наблюдаемая при гемобластозах человека и указывающая на возрастание роли иммунофенотипа в условиях современных схем химиотерапии, может явиться своего рода моделью и для ряда соматических опухолей, являющихся объектами химиотерапии, при которых иммунофенотипические подходы пока еще разработаны недостаточно.

Иммунофенотипирование является обязательным методом исследования при гемобластозах в целом и при острых нелимфобластных лейкозах (ОНЛЛ), в частности. Помимо диагностического аспекта, значение изучения иммунофенотипа бластных клеток при ОНЛЛ заключается в том, что наличие некоторых антигенных детерминант ассоциируется с агрессивностью течения и результатами терапии [4, 7, 8, 13, 15, 20]. На сегодняшний день решены еще не все вопросы относительно прогностической ценности экспрессии тех или иных антигенов при ОНЛЛ и последствий, которые влечет за собой их обнаружение с точки зрения лечебной тактики. Представленные в нашей работе результаты отражают общие тенденции комплексного и углубленного изучения иммунофенотипической характеристики ОНЛЛ во взаимосвязи с прогнозом заболевания, которое ведется в крупнейших клиниках мира.

Характеристика больных и методы исследования

Установление диагноза ОНЛЛ и определение морфоцитохимического варианта заболевания осуществлялось в соответствии с критериями FAB–классификации.

Определение иммунологического фенотипа бластных клеток проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием широкой панели моноклональных антител (мкАТ). Набор мкАТ варьировал в разные годы проведения исследований и в наиболее полном виде включал миелоидные (CD11b, CD13, CD14, CD15, CD33), эритроидные (HAE–3, HAE–9), линейно не рестриктированные (CD10, CD34, CD38, HLA–DR), Т–клеточные (CD2, CD4, CD5, CD7) и В–клеточные (CD19, CD22) антигены. Мегакариоцитарные маркеры (CD41, CD61) исследовались по показаниям. Оценка результатов проводилась на проточном цитометре FАСScan (Becton Dickinson, CША) в гейте бластных клеток, идентифицируемых на основании характеристик светорассеяния. Антиген–положительными считались случаи с экспрессией маркера на более чем 20% лейкемических клеток.

Сравнение влияния иммунологических маркеров на частоту полных ремиссий (ПР) больных с наличием или отсутствием экспрессии антигенов на мембране бластных клеток производилось по таблицам сопряженности признаков. Достоверность различий оценивалась по критерию Хи–квадрат. Сравнение кривых общей и безрецидивной выживаемости (ОВ и БРВ соответственно), построенных по методу Каплан–Майера, проводилось с использованием Log–Rank теста. Различия считались достоверными при р Результаты и обсуждение

Распределение 120 больных с различными морфоцитохимическими вариантами в каждой из лечебных групп представлено в таблице 1. На основании литературных данных и опыта отделения химиотерапии гемобластозов РОНЦ морфоцитохимические варианты ОНЛЛ были разделены на прогностически благоприятные (М1, М2, М3, М4эоз) и прогностически неблагоприятные (М0, М2баз, М4, М5, М6, М7). Во всех группах, за исключением аклакур–цитарабиновой, преобладали прогностически благоприятные FAB–варианты. Статистический анализ во всех 4–х группах не выявил достоверных различий в возрасте, частоте тех или иных клинико–гематологических показателей и клинических симптомов. Результаты использования цитарабина с различными антрациклиновыми производными приведены в табл. 2.

В настоящее время адекватная цитостатическая и симптоматическая терапия позволяет преодолевать многие отрицательные клинико–гематологические факторы, которые до 1980–х годов оказывали решающее влияние на прогноз ОНЛЛ. С возрастанием интенсивности терапии роль некоторых из этих факторов (например, глубины тромбоцитопении и анемии, процентного содержания бластных клеток в крови и костном мозге) полностью нивелировалась, однако другие признаки (возраст, уровень лейкоцитов, морфоцитохимическая характеристика бластных клеток), самостоятельно или в совокупности, по–прежнему сохраняют свою прогностическую значимость [5, 16, 19]. В условиях различных химиотерапевтических режимов роль клинико–гематологических факторов прогноза нами была подтверждена. При этом особенности использованной программы терапии накладывали свой отпечаток на реализацию тех или иных прогностических факторов. Из табл. 3 видно, что при применении современных программ химиотерапии, в частности, при использовании идарубицина, прогностическая роль общепринятых клинико–гематологических и морфоцитохимических факторов практически полностью нивелируется. Таким образом, в условиях интенсивных химиотерапевтических режимов достаточно сложно, опираясь только на вышеуказанные факторы прогноза, определять степень агрессивности опухолевого процесса до начала лечения. С этой целью была проанализирована роль иммунологических особенностей лейкозных клеток больных ОНЛЛ.

Уникальной особенностью бластных клеток при ОНЛЛ является сохранение ими дифференцировочного статуса клеток–предшественников гемопоэза. Однако в отличие от нормальной клеточной дифференцировки, при которой невелик процент клеток, коэкспрессирующих маркеры различных линий и стадий гемопоэза, при ОНЛЛ одновременная экспрессия в норме не встречающихся антигенов определяется в 85% случаях [21]. Таким образом, лейкозный клон клеток, имеющий однородные морфоцитохимические характеристики, является гетерогенным по антигенной структуре бластных элементов, и перспективы иммунофенотипического изучения злокачественных элементов при ОНЛЛ поистине многообразны.

На основании проведенного клинико–иммунологического анализа нам удалось доказать неоднородность терапевтического ответа у больных ОНЛЛ с различным иммунофенотипом бластных клеток. Кроме того, были выявлены иммунологические маркеры, влияющие на отдаленные результаты лечения. Частота экспрессии различных антигенов на поверхности лейкемических клеток и достоверность их влияния на частоту достижения ПР, БРВ и ОВ представлены в табл. 4.

Рис. 1. Общая выживаемость больных ОНЛЛ в зависимости от экспрессии антигена CD10 на поверхности бластных клеток без учета программы терапии.

Напротив, присутствие на бластных клетках миелоидного антигена CD13 ассоциировалось с низкой вероятностью достижения ремиссии (41,7% против 74,2% ПР в CD13–негативной группе; р = 0,07) и, как следствие, со значительно более низкой выживаемостью (медиана 5 ме. против 13 мес соответственно; р = 0,06). Подобные данные есть в литературе [16]. Кроме того, наличие маркера CD13 в иммунофенотипе коррелировало с высоким показателем лейкоцитов в дебюте заболевания. Все случаи ОНЛЛ, сопровождавшиеся экспрессией CD13, характеризовались уровнем лейкоцитов свыше 50 тыс в 1 мкл крови, в то время как при отсутствии этого маркера исходный средний уровень лейкоцитов был в среднем в 2,5 раза ниже (58,8±3,07 тыс/мкл против 23,5± 6,29 тыс/мкл соответственно; р = 0,048). По–видимому, опухолевый клон клеток, характеризующийся экспрессий CD13, обладает высоким пролиферативным потенциалом и крайней агрессивностью течения. Однако значение экспрессии антигена CD13 нельзя считать окончательно установленным. Для более весомого заключения о роли данного маркера нужны дополнительные исследования.

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость больных ОНЛЛ в зависимости от экспрессии антигена CD7 на поверхности бластных клеток без учета программы терапии.

Установление экспрессии антигена CD34 позволяет диагностировать особую подгруппу ОНЛЛ, в которой злокачественная трансформация произошла на уровне полипотентной стволовой клетки. Как видно из рис. 3, экспрессия данного маркера на лейкемических бластах была статистически достоверно связана с более короткой продолжительностью ПР. Так, у больных с наличием маркера CD34 в иммунофенотипе медиана продолжительности ПР составила 10 мес. Ни у кого из больных длительность ремиссии не превысила 12 мес. В то же время в группе больных, на бластных клетках которых отсутствовала экспрессия стволовоклеточного антигена, медиана продолжительности ПР составила 17 мес; 2 года и более без рецидива прожили более 40% больных (р = 0,01). Кроме того, обнаружение CD34 антигена на мембране бластных клеток связано с более низкой частотой ремиссии (42,9%) по сравнению с CD34–негативными случаями (67,2%). Видимо, малочисленность CD34+ группы является причиной того, что выраженные различия в частоте получения ремиссий не являются статистически значимыми. Необходимо отметить, что в группе больных, лейкемические клетки которых экспрессировали стволовоклеточный антиген, отмечался более молодой возраст (30,3±7,2 лет против 40,1±2,3 лет соответственно; р = 0,3) и отсутствие экстрамедуллярных проявлений заболевания, в то время как у 8 (25,8%) из 31 CD34–негативных пациентов такие проявления были; различий по другим клиническим и гематологическим показателям отмечено не было (р > 0,95).

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость больных ОНЛЛ в зависимости от экспрессии антигена CD34 на поверхности бластных клеток без учета программы терапии.

Вопрос о прогностической роли эритроидных антигенов крайне затруднительный. Это объясняется тем, что в зарубежных клиниках гликофорин А (отечественные мкАТ – НАЕ–3) исследуется только по показаниям (для дифференциальной диагностики М6 ОНЛЛ), а экспрессия антигена эритробластов (мкАТ – НАЕ–9) не изучается (эти мкАТ получены в лаборатории акад. Г.И.Абелева РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и используются только в нашей стране). Поэтому вопрос о прогностической значимости эритроидных антигенов во многом остается открытым. В нашем наблюдении экспрессия бластными клетками гликофорина А была ассоциирована с более короткой продолжительностью ПР (медиана 1,5 мес против 16 мес; р = 0,02). Данный антиген был изучен у 44 больных и в 3–х случаях он был позитивным, что составляет 7% и соответствует частоте встречаемости острого эритробластного лейкоза, для которого он является патогномоничным. В наших более ранних исследованиях негативное влияние на БРВ обоих эритроидных маркеров оказалось взаимодополняющим [1]. Несомненно, для окончательного заключения требуется дополнительный набор материала. Однако полученная даже на небольшой выборке достоверная корреляция свидетельствует о недостаточности стандартной цитозар–антрациклиновой терапии для лечения больных с М6 вариантом ОНЛЛ.

Как видно из изложенных выше данных, нами установлен ряд факторов, ассоциированных с продолжительностью болезни и ремиссии у больных ОНЛЛ, проанализированных без учета используемого антрациклинового производного. Располагая достаточно большим клиническим материалом, накопленным за 15 лет наблюдения, в течение которых в отделении химиотерапии гемобластозов РОНЦ РАМН использовались 4 программы химиотерапии, и, принимая во внимание то, что отдельные иммунофенотипы ОНЛЛ могут иметь особенности в чувствительности к различным антрациклинам, мы попытались провести сравнительное изучение влияния иммунологического фенотипа на результаты лечения в пределах отдельных программ.

Как нами было показано (табл. 3), ни один из клинико–гематологических и морфоцитохимических факторов не оказывал влияния на прогноз ОНЛЛ в условиях применения программы лечения с включением идарубицина. По этой причине мы остановились именно на данной программе с целью демонстрации возрастающей роли иммунологических факторов прогноза у этих конкретных больных.

При использовании идарубицин–цитарабиновой комбинации, как и при других химиотерапевтических программах, сохранялось негативное прогностическое влияние на ОВ и БРВ экспрессии антигена CD7 (р = 0,03). Кривые выживаемости представлены на рис. 4. Кроме того, обнаружение на опухолевых клетках антигена CD34 ухудшало БРВ, при этом разница приближалась к достоверной (p = 0,06). Но вместе с тем выявились маркеры, присутствие которых при применении идарубицина, в отличие от других антрациклиновых производных, значительно улучшало прогноз.

Рис. 4. Общая (А) и безрецидивная (Б) выживаемость больных ОНЛЛ в зависимости от экспрессии антигена CD7 на поверхности бластных клеток при идарубицин-цитарабиновой программе терапии.

При использовании идарубицина отмечался интересный факт: наиболее чувствительными к индукционной терапии были больные с CD38–позитивными бластными клетками. При экспрессии на бластных клетках маркера CD38 частота ПР была более чем вдвое выше, чем при CD38– ОНЛЛ: 68,2% и 33,3% соответственно (р = 0,07). Больные с наличием в иммунофенотипе бластов молекулы CD38 также имели более длительную ПР (рис. 5). Так, 44 и более месяцев без рецидива прожил каждый четвертый больной, на опухолевых клетках которых отмечалась экспрессия CD38 антигена. В то же время длительность безрецидивного периода ни у одного из CD38–негативных больных не превысила 13 меc (р = 0,013).

Рис. 5. Безрецидивная выживаемость больных ОНЛЛ в зависимости от экспрессии антигена CD38 на поверхности бластных клеток при идарубицин-цитарабиновой программе терапии.

Также была отмечена благоприятное прогностическое влияние на ОВ коэкспрессии миелоидных антигенов CD15 и CD33 (медиана 10 мес против 4 мес; р = 0,05) и В–клеточных маркеров CD19 и CD22 (медиана 43 мес против 5 мес; p = 0,032).

Приведенные данные убедительно показывают, что снижение прогностической роли общепринятых клинико–гематологических и морфоцитохимических факторов в условиях современной химиотерапии ОНЛЛ отнюдь не отражает улучшение прогноза у всех больных. Выделить резистентную или, напротив, более благоприятную в прогностическом плане группу позволяют молекулярно–биологические особенности бластных клеток, установленные методом иммунофенотипирования.

Таким образом, приведенные в нашей статье данные свидетельствуют о том, что иммунологическое исследование является необходимым компонентом первичного обследования больных ОНЛЛ. Помимо изучения чисто клинических аспектов, иммунофенотипирование позволяет глубже понять природу этого заболевания и особенности его течения. Выделение на основании исходных прогностических факторов (включая иммунофенотип) групп больных, имеющих низкую вероятность достижения ремиссии или высокий риск развития рецидива, позволяет индивидуализировать лечение и улучшать его результаты [2]. Это перспективное направление в современной терапии злокачественных новообразований в целом и ОНЛЛ, в частности.

1. Калетин Г.И., Тупицын Н.Н., Волкова М.А. и др. // Новое в онкологии / Под ред. И.В. Поддубной и Н.А.Огнерубова. – Воронеж, 1997. – С. 11–14.

2. Маркина И.Г., Волкова М.А., Тупицын Н.Н. и др. // Новое в онкологии / Под ред. И.В. Поддубной и Н.А.Огнерубова. – Воронеж, 1999. – С. 5–11.

3. Adamczyk–Cioch M.B., Dmoszyncka A., Hus M. et al. // Pol. Arch. Med. Wewn. – 1995. – Vol. 94(1). – P. 40–46.

4. Baer M.R., Stewart C.C., Lawrence D. et al. // Blood. – 1997. – Vol. 90 (4). – P. 1643–1648.

5. Bennett J.M., Catovsky D., Daniel M.T. // Ann. Int. Med. – 1985. – Vol. 103 – P. 626–629.

6. Boekhonrst R.A.W., Leeun R., Schoester M. et al. // Blood. – 1993. – Vol. 82(10). – P. 3157–3162.

7. Bradstock K., Matthews J., Benson E. et al. // Blood. – 1994. – Vol. 84 (4). – P. 1220–1225.

8. Casasnovas R.O., Solary E., Campos L. et al. // Leuk. Lymphoma. –1994. – Vol. 13(1). – P. 109.

9. Cuneo A., Fagioli F., Passi I. et al. // Leuk. Res. – 1992. –Vol. 16 (8). – P. 789–796.

10. Del Poeta G., Stasi R., Venditti A. et al. // Leuk. Lymphoma. – 1995. – Vol. 17(2). – P. 111–119.

11. Del Poeta G., Stasi R., Venditti A. et al. // Leukemia. – 1994. – Vol. 8(3). – P. 388–394.

12. Greaves M.F. // Cancer Surveys. – 1982. – Vol.1(2). – P.189–204.

13. Guinot M., Sans G.F., Sempere A. et al. // Br. J. Haematol. – 1991. – Vol. 78. – P. 533–534.

14. Haynes B.F., Martin M.E., Kay H.H. et al. // J. Exp. Med. – 1988. – Vol. 168. – P. 1061–1080.

15. Kita K., Miwa H., Nakase K. et al. // Blood. – 1993. – Vol. 81(9). – P. 2399–2405.

16. Kristensen J.S., Hokland R. // Leuk. Res. – 1991. – Vol. 15 (8). – P. 693–700.

17. Kurtzberg J., Denning S.M., Nycum L.M et al. // Proc. Natl. Acad .Sci. USA. – 1989. – Vol. 86. – P. 7575–7579.

18. Lanza F., Rigolin G.M., Moretti S. et al. // Leuk. Lymphoma. – 1994. – Vol. 13. – P. 81–85.

19. Lowenberg B., Downing J.R., Burnett A. // New England J. Med. – 1999. – Vol. 341(14). – P. 1051–1062.

20. Paietta E., Andersen J., Yunis J. et al. // Br. J. Haematol.. – 1998. – Vol. 100(2). – P. 265–272.

21. Reading C.L., Estey E.H., Huh Y.O. et al. // Blood. – 1993. – Vol. 81. – P. 3083–3090.

22. Robertson M.J., Ritz J. // Blood. – 1990. – Vol. 76. – P. 2421–2438.

23. Venditti A., Del Poeta G., Buccisano F. et al. // Leukemia. – 1998. – Vol. 12. – P. 1056–1063.