Что объединяет основные факторы риска рака эндометрия

Гормональный канцерогенез. Факторы риска рака матки многообразны и взаимосвязаны: желательно выявить основные причины возникновения онкологии в главном детородном органе, чтобы выбрать оптимальный вариант лечения.

Опухоль в полости матки

Факторы риска рака матки

Злокачественное новообразование внутренней оболочки полости матки называется раком эндометрия. Альтернативное название – опухоль тела матки. Все факторы риска рака матки можно разделить на 7 групп:

Генетические (наличие в семье у кровных родственниц первично-множественных опухолей или любого из гормонозависимых видов карцином в молочной железе, яичнике, матке);
Обменно-эндокринные (выявление у женщины метаболического синдрома, диабета, ожирения, нарушения обмена липидов, высокого артериального давления);
Пищевые (высококалорийное питание, наличие в рационе большого количества высокожирных продуктов);
Сексуальные (полный отказ или длительное отсутствие половой жизни, позднее начало сексуальной жизни);
Детородные (ранний приход первой в жизни менструации, позднее прекращение месячных, длительное бесплодие, отказ от деторождения, нарушение менструального цикла, гинекологические болезни);
Лекарственные (бесконтрольный прием гормонов, использование препаратов эстрогенов без прогестерона);
Возрастные (чаще всего карцинома эндометрия возникает в возрасте около 50 лет, когда у женщины происходит перименопаузальная гормональная перестройка).

Во всех случаях надо искать причину появления рака эндометрия – в зависимости от этого врач будет подбирать оптимальную схему терапии.

Патогенетические варианты маточной онкологии

Крайне редко на пустом месте. Злокачественная опухоль эндометрия формируется на базе фоновых и предраковых состояний, которые можно выявить заблаговременно. Особенно если выявлены значимые факторы риска рака матки. Выделяют 2 патогенетических варианта карциномы эндометрия:

гормонозависимый (60-70%);
атрофический (30-40%).

В первом случае главной причиной появления онкологии является длительное воздействие на эндометрий гормонов-эстрогенов. Во втором – хроническое воспаление матки или возрастные атрофические изменения. У каждой пациентки врачу надо оценить симптомы и признаки, чтобы выявить вариант заболевания.

Признаки	Гормонозависимый вариант	Атрофический вариант
Менструация	Различные виды нарушений, чаще по типу маточных кровотечений	Не было никаких проблем с месячными
Деторождение	Бесплодие или отказ от материнства	Были роды
Время прихода последней менструации	После 50 лет	До 50-тилетия
Эндометрий	Гиперпластические процессы	Атрофия слизистой оболочки матки
Лишняя масса тела	Да	Нет
Диабет, гипертония	Да	Нет
Иммунитет	Нет значимых проблем	Иммунодефицит

В подавляющем большинстве случаев врач без особых проблем определит факторы риска рака матки и выделит основной патогенетический вариант развития злокачественной опухоли. Эта информация очень важна на этапе выбора методов комплексной терапии. В частности, при атрофическом раке тела матки нет смысла использовать гормонотерапию, а при гормонозависимом типе онкологии будет хороший эффект от медикаментозного лечения.

Согласно мировым данным, рак эндометрия является одним из наиболее распространенных видов рака у женщин. Рак эндометрия развивается особенно у женщин в период и постменопаузе. Риск развития заболевания возрастает у женщин с ожирением и с диагностированным диабетом. Наиболее распространенным симптомом заболевания являются аномальное кровотечение или выделения из половых путей. Есть также тазовая боль, например, во время мочеиспускания или стула, которая связана с метастазами.

Содержание:

Что такое рак эндометрия?

Рак эндометрия, то есть злокачественный рак матки, развивается в слизистой оболочке, выстилающей внутреннюю часть тела матки.

Факторы риска развития рака эндометрия включают избыточный вес и ожирение, диабет, длительная заместительная гормональная терапия эстрогенами, бездетность, нарушения менструального цикла, ранний возраст менархе, поздний возраст менопаузы. Люди с синдромом поликистозных яичников и синдромом Линча также подвержены риску развития рака эндометрия.

Рак эндометрия является злокачественной опухолью эндометрия. В основном это касается женщин в постменопаузальном возрасте (т.е. обычно 45 лет и старше), которые, кроме того, часто страдают от диабета и ожирения.

Рак эндометрия занимает второе место среди злокачественных опухолей после рака шейки матки по распространенности. В развитых странах этот вид рака опередил все другие злокачественные опухоли женских половых органов по статистике. В основном это касается женщин постменопаузального возраста.

Степени злокачественности и типы рака эндометрия

Гинекологи выделяют два типа рака эндометрия:

тип I, развитие которого зависит главным образом от несбалансированного воздействия эстрогенов на ткани эндометрия, то есть эпителия, покрывающего стенку матки изнутри. Это вызывает рост, утолщение эпителия, и это приводит к его чрезмерному отслаиванию и в конечном счете кровотечению. Встречается у женщин в период менопаузы (50 лет);
тип II – встречается у пожилых женщин, возникновение не зависит от действия гормонов. Это худший прогностический рак, который редко излечивается.

Ниже мы остановимся на типе I, который чаще встречается и легче поддается лечению.

Кроме того, различают три уровня злокачественности описанного рака, то есть:

рак эндометрия g1 (высокодифференцированный) – в этом случае прогноз удачный, лучший;
рак эндометрия g2 (умеренно дифференцированный);
рак эндометрия g3 (низкодифференцированный) – в этом случае прогноз плохой.

Эстрогены – это гормоны, крайне необходимые в организме женщины, без которых характеристики женского организма не будут развиваться. Однако условия, при которых их концентрация не сбалансирована, могут привести к чрезмерной пролиферации эпителия эндометрия и, таким образом, увеличить риск развития рака эндометрия.

Не все наросты рассматриваются как предраковые состояния. Только рост так называемого нетипичного нароста среди них. Другая гиперплазия может вызвать только кровотечение и дискомфорт в жизни пациентов.

Рак эндометрия – факторы риска

Злокачественное новообразование эндометрия обычно дает четкие симптомы на ранней стадии, что позволяет быстро диагностировать и эффективно лечить это заболевание. Следует обратить внимание на межменструальное кровотечение или кровотечение из половых путей в постменопаузальном периоде, а также обильное, с неприятным запахом, кровянистыми или гнойно- кровянистыми выделениями из влагалища. Также могут быть боли в животе или пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Рак матки можно обнаружить с помощью трансвагинального УЗИ. Если есть подозрение на рак, также необходимы инвазивные тесты, требующие применения анестезии: выскабливание полости матки или гистероскопия с биопсией.

Для выявления возможных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию брюшной полости и таза. В некоторых случаях показана магнитно-резонансная томография репродуктивного органа, которая позволяет оценить локорегиональное состояние.

Ниже перечислены факторы, предрасполагающие к развитию рака эндометрия:

ранняя первая менструация и поздняя последняя менструация в жизни женщины;
бездетность (период беременности и кормления грудью способствует снижению уровня эстрогена при сбалансированном производстве другого гормона – прогестерона, важного для женщины);
использование гормонозаместительной терапии одним эстрогеном;
ожирение (жировая ткань является местом гормональной трансформации);
сахарный диабет;
нарушения менструального цикла, приводящие к повышению уровня гормонов, например, синдром поликистозных яичников.

Также предрасполагают генетические особенности к развитию рака эндометрия.

Рак эндометрия – симптомы, метастазы

Основным симптомом рака матки, встречающимся у 90% женщин, являются аномальные кровотечения или выделения из половых путей. Такие симптомы характерны не только для рака, они также возникают при многих других общих заболеваниях, например, гормональных нарушениях.

В случае менструирующих женщин, следует обратиться к врачу, когда:

происходят нерегулярные, тяжелые менструации;
менструации редкие или встречаются каждые 35 дней.

У женщин после менопаузы каждое периодическое или нерегулярное кровотечение должно вызывать беспокойство, особенно у пациентов с ожирением и нарушением обмена веществ. Рак эндометрия встречается чаще всего у женщин в возрасте от 55 до 60 лет, вероятность заболевания увеличивается после 70 лет.

Кровотечение не всегда возникает при раке эндометрия. В редких случаях при обструкции шейного канала кровь не может найти выход и накапливается в полости матки. Затем возникает гематома матки, которая с течением времени может вызвать ропомагию, проявляющуюся болью, повышенной температурой тела и другими симптомами, характерными для воспалительных заболеваний органов малого таза.

При более распространенном раке появляются общие симптомы, такие как: боль в области таза и позвоночника, потеря массы тела, недомогание и общая усталость.

Симптомом рака эндометрия может быть дискомфорт и боль при разных физиологических потребностях (свидетельство поражения мочевого пузыря и прямой кишки опухолевым процессом). Это потому, что метастазы в этом случае возникают на прямой кишке и мочевом пузыре.

Рак эндометрия и цитология и другие анализы

В тот момент, когда у женщины обнаруживается ненормальное кровотечение из половых путей (помимо прочего, после менопаузы, которая более подробно описана выше), она должна немедленно сообщить об этом своему гинекологу. Рак эндометрия дает ранние симптомы, что увеличивает шансы на быстрое выявление рака.

После первичного обследования проводится клиническое исследование, которое позволяет выявить большинство аномалий в половых путях пациента. Наиболее важным и необходимым в этом случае является дополнительное обследование, которым является УЗИ. Головка устройства вставляется во влагалище, что позволяет оценить толщину и состояние эндометрия. Тест является неинвазивным и обычно безболезненным, и может предоставить ключевую информацию о патологиях, существующих внутри полости матки.

Рак эндометрия – лечение

Чем раньше больной человек с тревожными симптомами обратиться к врачу, тем больше вероятность полного излечения. В лучшем случае достаточно удалить матку, часто с удалением тазовых лимфатических узлов, где могут быть первые метастазы. В более запущенных случаях иногда возникает необходимость в лучевой терапии, которая включает ионизирующее излучение в области малого таза.

В тяжелых случаях, когда шансы на излечение невелики, можно использовать химиотерапию. Другим вариантом, не очень популярным, рискованным и используемым в особых случаях, является гормональная терапия.

Есть также факторы, которые могут снизить риск рака эндометрия у женщины. Эта группа включает в себя:

ранняя менопауза и поздняя первая менструация;
предыдущие беременности;
сбалансированная эстрогенная терапия прогестагенами;
гормональная контрацепция;
физическая активность;
фрукты и овощи в рационе женщины.

Статистические данные показывают 5-летнюю выживаемость среди пациентов в 75% случаев. Если болезнь была быстро обнаружена и незначительных изменений не было – эти значения достигают даже более 90%. Однако, чем дальше продвигается процесс рака, тем сложнее его полностью вылечить, и терапевтический процесс становится все более раздражающим и приводит к ухудшению жизненного уровня пациента.

Поэтому профилактические и контрольные визиты к гинекологу являются ключом к раннему выявлению рака эндометрия и спасению собственной жизни.

Эпидемиология

В течение последних десятилетий во всем мире отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты развития гормонозависимых опухолей, что в первую очередь относится к раку тела матки.

По данным статистических исследований разных авторов, за последние 10 лет заболеваемость раком тела матки в России возросла в среднем на 53%.

На протяжении последних 5 лет заболеваемость женского населения России злокачественными опухолями тела матки составляла 6,4-6,5%.

При этом заболеваемость раком эндометрия в различных регионах России варьирует в диапазоне 5,9-22,7 на 100000 женского населения. Стандартизованный показатель равен 19,1 на 100000 женского населения.

Несмотря на совершенствование методов диагностики рака эндометрия, частота обнаружения рака эндометрия при профилактических осмотрах не превышает 10,7%.

Наиболее высокие показатели заболеваемости опухолями тела матки отмечаются в возрастном периоде 50-69 лет (рис. 22). В условиях увеличения продолжительности жизни, в первую очередь женского населения, это ещё больше подчёркивает необходимость онкологической настороженности в старших возрастных группах населения.

Puc. 22. Заболеваемость раком эндометрия (%) в различных возрастных группах.

Рост заболеваемости раком тела матки делает крайне актуальным не только усовершенствование методов лечения больных, но в первую очередь целенаправленного поиска возможностей выявления ранних стадий рака и методов профилактики возникновения злокачественных процессов на этапе предопухолевых изменений.

При анализе распределения по стадиям опухолей тела матки складывается достаточно благоприятная картина (рис. 23). Больше половины из них, по нашим данным, диагностируются в стадиях.

Puc. 23. Распределение по стадиям злокачественных новообразований тела матки в Омской области.

По показателям летальности нет такой значительной разницы, как по распределению по стадиям. Больше того, показатели летальности в I-II стадиях при раке эндометрия выше, чем при раке шейки матки. Данный вывод является ещё одним поводом, заставляющим нас изменить представление о раке эндометрия как об опухоли с достаточно благоприятным течением и исходом.

Факторы риска и предопухолевая патология

1) у 2/3 больных высокая степень наследственной отягощенности:

- экстрагенитальными заболеваниями (заболевания пищеварительной, сердечно-сосудистой систем);
- гинекологическими заболеваниями (миома матки и/или аденомиоз) (рис. 24);

Puc. 24. Множественная миома матки.

- опухоли легких, молочных желез, рак гениталий (в I и II поколении родственников).

2) более 1/3 больных подвергались неблагоприятным воздействиям на все органы репродуктивной системы в период внутриутробного развития.

3) у 1/2 больных гиперпластическими процессами предшествует миома (или) и эндометриоз матки.

4) факторы внешней среды: стрессы, смена климата, профессиональные вредности.

5) заболевания желудочно-кишечно-печеночного комплекса, аллергические процессы.

6) ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет - классическая триада факторов риска рака эндометрия.

Влияние эстрогенов на эндометрий определяется их способностью связываться с эстрогенными рецепторами на клеточном уровне. Прогестерон обладает ингибирующим свойством по отношению к эстрогенным рецепторам, оказывает антиэстроненный эффект и предотвращает эстрогениндуцируемое клеточное деление.

Содержание цитозольных рецепторов прогестерона при пролиферативных процессах эндометрия колеблется в широких пределах, в то же время невыясненным остаётся, как изменяется рецепторный аппарат эндометрия при переходе от гиперпластического состояния в неопластическое. Ряд авторов считают, что при раке эндометрия количество прогестероновых рецепторов ниже, чем в нормальном эндометрии.

Нормальный эндометрий содержит апудоциты в небольшом количестве. В атрофичном эндометрии они отсутствуют, что связано с низким уровнем происходящих в нем обменных процессов. Частота обнаружения апудоцитов в эндометрии при железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) составляет 18,3%, при атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ) - 25%.

Серотонин и норадреналин, синтезируемые в эндокринных клетках рака эндометрия, обладают антипролиферативной активностью. Это может служить косвенным объяснением более благоприятного клинического течения при первом патогенетическом варианте рецепторов эстрогена (РЭ). Вместе с тем обнаружение высокого содержания апудоцитов у больных ЖГЭ и АГЭ указывает на высокий риск малигнизации.

Традиционно в качестве фоновой и предраковой патологии при изучении злокачественных опухолей матки рассматривают гиперпластические процессы эндометрия, выделяя три основные формы - железистая гиперплазия, эндометриальные полипы и атипическая гиперплазия эндометрия. Далее мы приведём классификацию, дающую наиболее точные представления об этой патологии.

Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта (1994 год):

I. Типичная гиперплазия эндометрия:

1) простая гиперплазия без атипии (рис. 25);
2) сложная гиперплазия без атипии (аденоматоз без атипии).

Рис. 25. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Соответствует типичной простой гиперплазии по приведённой классификации.

II. Атипичная гиперплазия эндометрия:

1) простая атипичная гиперплазия;
2) сложная атипичная гиперплазия (аденоматоз с атипией).

Рис. 26. Аденокарцинома эндометрия. а - прорастание стенки матки до серозной оболочки; б - гистологическое строение, ув. х. 100.

Железистая гиперплазия эндометрия часто определяется у больных с ановуляторными маточными кровотечениями. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия - по существу равнозначные процессы. Различие между ними состоит в наличии кистознорасширенных желез при железисто-кистозной форме гиперплазии и отсутствии кист при железистой гиперплазии. Поэтому считают, что принципиальной разницы между указанными видами гиперплазии не существует. Такая патология соответствует типичной гиперплазии эндометрия (согласно гистологической классификации 1994 года).

Атипическая гиперплазия эндометрия может развиваться как в утолщенном (гиперплазированном), так и в истонченном (атрофическом) эндометрии и в полипах. Атипическая гиперплазия эндометрии может быть локальной и диффузной.

Хотелось бы остановиться на встречающихся терминах - атипическая гиперплазия и аденоматозная гиперплазия эндометрия. С точки зрения приведённой классификации, это два разных патологических процесса. Аденоматозной может являться и типичная гиперплазия. Однако в

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин

В нашей стране наиболее распространенной онкологией женской репродуктивной системы являются не самые известные рак яичников или рак шейки матки. На самом деле, это рак внутреннего слоя матки, или эндометрия, при котором злокачественные клетки растут в слизистой оболочке. Ежегодно у примерно 30 тысяч женщин будет диагностирован рак матки, и более 95% из них будут эндометриальными. Маточные саркомы при раке матки встречаются реже, они не происходят из тканей эндометрия, но могут включать эндометрий в процесс при росте.

Общие данные о раке эндометрия

Большинство злокачественных опухолей эндометрия развиваются в течение нескольких лет и могут развиться из менее серьезных проблем внутреннего слизистого слоя матки, таких как гиперплазия.

На всех стадиях такого рака выживаемость составляет примерно 84%. Но, если рак выявляется на самой ранней стадии, выживаемость составляет от 90 до 95%.

К счастью, большинство видов рака эндометрия обнаруживаются на ранних стадиях из-за таких предупреждающих признаков, как нерегулярное или постменопаузальное кровотечение. Поэтому важно, чтобы врачи и женщины осознавали значимость этих признаков.

Несмотря на то, что большинство случаев рака эндометрия развивается у женщин в постменопаузе, до 25% может возникать до менопаузы, поэтому осведомленность важна на протяжении всей жизни женщины.

Важны знания анатомии

Женская репродуктивная система вырабатывает женские половые гормоны, называемые эстрогенами и прогестероном, наряду с другими гормонами, которые поддерживают репродуктивный цикл, посылая сигналы детородным органам (яичники и матка, фаллопиевы трубы). Яичники реагируют на эти сигналы, производя яйцеклетки, которые направляются к маточным трубам, месту зачатия. При зачатии, эмбрион переходит в матку и имплантируется в эндометрий, слизистую оболочку матки.

В середине цикла, если беременность не наступает, гормоны меняются, и верхний слой эндометрия начинает отмирать. В конце цикла мертвая ткань выходит из матки и становится менструальным кровотечением. Этот цикл повторяется на протяжении всей жизни женщины до наступления менопаузы.

Причины неоплазии

Как и все подобные заболевания, рак эндометрия развивается, когда аномальные клетки выходят из-под контроля собственного организма и иммунной системы. Раковые клетки развиваются из-за повреждения ДНК – вещества, содержащегося во всех клетках, которое координирует все действия при жизни клетки. Поврежденная ДНК наследуется детьми, или ДНК человека повреждается под воздействием окружающей среды.

Обычно при повреждении ДНК организм способен ее восстановить. В клетках рака не восстанавливается поврежденная ДНК, но она и не приводит к гибели клетки.

Из такой пораженной клетки развивается очаг неоплазии.

Факторы риска

Многие факторы влияют на рост раковых клеток эндометрия.

Вес: ожирение (избыточный вес) является фактором риска, поскольку увеличение жировой ткани у женщин может повысить уровень эстрогенов.
Эстрогенная заместительная терапия (ГЗТ): применяется для компенсации последствий менопаузы. Гормональная терапия эстрогенами без применения прогестерона может увеличить риск развития раковой опухоли эндометрия у женщины.
Тамоксифен: Это препарат, который используют, чтобы лечить рак молочной железы. Поскольку препарат действует как эстрогены в матке, он может привести к росту слизистой оболочки и повысить риск развития злокачественной опухоли эндометрия.
Личная/семейная история: личная или семейная история рака толстой кишки, эндометрия, рака яичников могут указывать на синдром Линча (синдром наследственного неполипозного колоректального рака). Женщины с синдромом Линча имеют очень высокий риск появления рака эндометрия.
Возраст: с увеличением возраста, у женщины повышается вероятность заболеть раком эндометрия. Почти 95% случаев такого рака, выявляют у женщин 40 летнего возраста и старше.
Диабет: этот фактор повышает риск появления рака эндометрия, это не зависит от того, есть ли у женщины ожирение или нет.
Болезни яичников: некоторые опухоли яичников вырабатывают эстрогены и способны вызвать повышение уровня эстрогенов в плазме.
Сложная атипичная гиперплазия эндометрия: это предраковое состояние, которое может перерасти в злокачественное, если его не лечить. Простая гиперплазия редко становится раковой и может пройти самостоятельно или при гормональном лечении.

Хотя нельзя предотвратить все случаи рака эндометрия, есть определенные вещи, которые женщина может сделать, что может понизить риск распространения рака эндометрия. Так, важно сообщать врачу обо всяких нерегулярных кровотечениях, или кровотечениях после наступления менопаузы. Нужно обратиться к врачу, чтобы оценить риск развития такого рака, — особенно, если женщине прописан тамоксифен, или она имеет семейный анамнез рака толстой кишки или эндометрия.

Важно постоянно поддерживать здоровый вес, поговорить с врачом о способах регулирования менструального цикла. Противозачаточные таблетки и другие гормональные способы контроля рождаемости могут помочь отрегулировать менструальные циклы и понизить риск развития ракой опухоли эндометрия. Нужно потратить время, чтобы обсудить риски с лечащим врачом, который может наилучшим образом проконсультировать по поводу скрининговых обследований и стратегий снижения риска, которые подходят именно конкретной пациентке.

Основные симптомы раковой опухоли эндометрия

Симптомы могут варьировать от женщины к женщине, и многие гинекологические раковые заболевания, включая рак эндометрия, яичников и шейки матки, имеют некоторые одинаковые симптомы. Если у женщины наступила менопауза, особенно важно сообщать о любых необычных признаках и симптомах.

Влагалищное постменопаузальное кровотечение.
Предменопаузальное кровотечение или перименопаузальное: кровотечение, тяжелые месячные или кровотечение между менструальными периодами. Для женщин с раком эндометрия характерно появление любого аномального вагинального кровотечения.
Аномальные влагалищные выделения.
Тазовая боль или давление, обычно возникающие на поздних стадиях заболевания.
Потеря веса.

Материал проверен: Сикирина Ольга Иосифовна, акушер-гинеколог — 16.01.2020 Малыш, во время нахождения в утробе матери защищен не только плацентой, но и околоплодной жидкостью. Указанная жидкостью является для ребенка источников витаминов, гормонов, солей, а также кислорода. Однако в ряде случаев в … Читать далее → →

Материал проверен: Сикирина Ольга Иосифовна, акушер-гинеколог — 11.01.2020 Киста яичника — доброкачественное заболевание женских половых желез, которое состоит из плотной капсулы и полости, заполненной жидким содержимым. Такие новообразования имеют разные причины и механизмы возникновения.→

В первом исследовании GOG (Creasman et al., Boronow et al., DiSaia et al.), охватившем 222 больных с I стадией РЭ, установленной хирургическим методом, была выявлена взаимосвязь между различными прогностическими факторами. В следующем исследовании GOG 621 пациентке с раком эндометрия (РЭ) I стадии провели хирургическое лечение в объеме абдоминальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией, а также селективной лимфаденэктомией тазовых и парааортальных лимфоузлов.

Во время операции обязательно брали смывы из брюшной полости для цитологического теста. Анализировали размер матки, гистологические типы опухолей, степень дифференцировки и глубину инвазии в миометрий — все то, что изучали в предварительных и последующих работах. Из всех больных только у 25% диагностирован низкодифференцированный рак; у 22 % наблюдалась глубокая инвазия в миометрий; метастазы в лимфоузлах таза выявлены у 58 (9%) больных, а в парааортальных — у 34 (6%).

Размер опухоли, степень ее дифференцировки и глубина инвазии хорошо коррелировали с возникновением метастазов в лимфоузлах. Метастазы в придатках обнаружены у 35 (5%), до лапарото-мии их не распознали. С увеличением глубины инвазии в миометрий и при поражении истмической части или шейки матки возрастает частота метастазов в придатках матки и лимфоузлах.

При цитологическом исследовании смывов из брюшной полости клетки злокачественной опухоли обнаружены у 76 (12 %) больных. У одной и той же больной могли встречаться как благоприятные, так и неблагоприятные прогностические факторы. При оценке возникновения метастазов в лимфоузлах в соответствии с 6 подстадиями I клинической стадии РЭ оказалось, что вероятность их метастатического поражения возрастает при менее дифференцированных опухолях и увеличении размера матки.

В одном из первых исследований GOG больных раком эндометрия (РЭ) после хирургического лечения наблюдали от 37 до 72 мес. Поскольку рецидивирование заболевания, как правило, происходит на протяжении первых 2 лет после лечения, можно предположить, что в течение указанного срока наблюдения было диагностировано большинство рецидивов.

Только хирургическое лечение было проведено 68 (31 %) пациенткам; еще 97 (44%) получили комбинированную терапию — предоперационную брахитерапию с последующей операцией па протяжении одной госпитализации. По крайней мере в одном из участвующих в исследовании учреждений в начале клинического испытания предоперационную брахитерапию выполняли всем больным, затем ее назначали реже и к моменту завершения исследования прекратили применять вообще. У пациенток, которым проведено только хирургическое лечение, рецидивы возникли в 9% случаев, в группе брахитерапия + операция — в 8%.

При индивидуальном рассмотрении каждого случая было решено, что только 25% больных с высоким риском показана ДЛТ. Среди пациенток, получивших этот вид облучения, рецидивы развились в 35% (20 из 57) случаев. Поскольку ЛТ назначали при высоком риске прогрессирования заболевания, возникла необходимость четкого разграничения больных па группы высокого и низкого риска на основании данных о возникновении рецидивов. В исследовании только 25% больных были отнесены к группе высокого риска, диктующего необходимость проведения ДЛТ. С другой стороны, предполагалось, что 75% пациенток не нуждаются в ЛТ, что указывает на заметное изменение протокола, утвержденного во многих учреждениях.

По данным анализа локализации рецидивов заболевания, только у 2(1 %) пациенток был выявлен изолированный рецидив в области культи влагалища; одна из них перенесла только хирургическое лечение, а другая — операцию + брахитерапию. Из результатов данного исследования следует, что культя влагалища не есть локализация, характеризующаяся высоким риском возникновения рецидивов, поэтому роль бра-хитерапии при РЭ должна быть пересмотрена. Кроме того, у 5 больных рецидивы диагностированы в области таза. Из 37 рецидивов 27 (73 %) были представлены метастазами в зонах за пределами лечебных воздействий. Проведенная терапия обеспечивала отличный местный контроль над РЭ, но усилия научной и практической онкогинекологии должны быть направлены на профилактику возникновения отдаленных метастазов.

Частота рецидивов строго коррелировала с другими прогностическими факторами: степенью дифференцировки и глубиной инвазии опухоли, местом ее локализации в матке, поражением придатков, данными цитологического исследования смывов из брюшной полости, а также метастазированием в лимфоузлы. В зависимости от распространенности опухоли эндометрия на момент постановки диагноза — в матке или за ее пределами (метастазы в придатках, лимфоузлах или в пределах брюшной полости, положительный результат цитологического исследования смывов) — установлено, что в первом случае рецидивы после лечения возникли только у 7 % больных, во втором — у 43 %.

Эксперты GOG исследовали факторы риска у 895 больных с клинически установленными I (789 женщин) и II (136 женщин) стадиями рака эндометрия (РЭ). У некоторых пациенток не все прогностические факторы были доступны для анализа. По данным многофакторного анализа, у пациенток с заболеванием, ограниченным пределами матки, риск рецидива был более высоким при глубокой инвазии в миометрий, проникновении опухолевых клеток в просвет сосудов или положительном результате цитологического исследования смывов из брюшной полости.

На рисунке ниже авторы разграничили факторы риска на отдельные группы для определения прогноза заболевания и принятия решения о назначении адъювантной терапии. Несмотря на некоторую условность границ между этими категориями, они согласуются с большинством клинических ситуаций.

Читайте также: