Бурая опухоль при гиперпаратиреозе

Медицинский эксперт статьи

Выделяют первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз.

При первичном гиперпаратиреозе (I ГПТ) гиперпродукция паратгормона, как правило, связана с развитием автономно-функционирующей аденомы околощитовидных желез(паратиреоидаденомы), реже - двух или нескольких аденом, с диффузной гиперплазией или раком ОГДЖ.

Вторичный гиперпаратиреоз (II ГПТ) - это реактивная гиперпродукция паратгормона гиперфункционирующими и/или гиперплазированными ОГДЖ в условиях длительной гиперфосфатемии и недостаточности 1,25 (OH)₂D₃ при хронической почечной недостаточности; хронической гипокальциемии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания (синдром мальабсорбции).

В 1891 г. патологоанатомом F. Recklinghausen дано классическое описание распространенной остеодистрофии, сопровождающейся образованием в костях кист и бурых опухолей, и их гистологическая характеристика. Хотя F. Recklinghausen ошибочно считал их результатом хронического воспалительного процесса, несомненно, что из этих элементов складывается клиническая и морфологическая картина гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Значение гиперфункции околощитовидных желез в развитии костных изменений обосновано классическими исследованиями А. В. Русакова (1924-1959), в которых показано, чта при гиперпаратиреозе резко ускоряется процесс разрушения костного вещества, который сочетается с замещением жирового костного мозга фиброзной и гигантоклеточной тканью и образованием новой костной ткани (остеобластическим путем). При этом скорость ее восстановления отстает от скорости резорбции, что объясняет развитие остеопороза.

При гиперпаратиреозе рассасывание кости идет нормальным (остеокластическим) путем. Происходит новообразование (с появлением нормальных остеобластов и образованием остеоида) молодой, еще слабоминерализованной кости, в структуре которой имеется меньшее количество кальция, чем было в старой зрелой кости. Гиперкальциемия, столь характерная для гиперпаратиреоза, с этой точки зрения - вторичное легко уловимое биохимически явление. В обычных условиях перестройка костной ткани совершается гармонично, с сохранением естественной структуры кости. При гиперпаратиреозе этот процесс является проявлением резчайшего ускорения нормально существующей и постоянно действующей смены костных регенераций. Перестройка дезорганизуется. Вследствие обеднения кальцием кости делаются мягкими, гибкими; под влиянием нагрузки легко возникают искривления и патологические переломы.

Почечные изменения при гиперпаратиреозе включают в качестве одного из ранних проявлений полиурию с гипоизостенурией и жажду. В патогенезе этих симптомов несомненно влияние повышенного выведения кальция с мочой. Его избыток повреждает эпителий почечных канальцев, усиливая выделение воды. Следует помнить, что идиопатическая гиперкальциурия (без гиперкальциемии) тоже протекает с полиурией. Также известно, что гиперпаратиреозе усиливает выведение воды почками. Доказано, что при гиперпаратиреозе происходит снижение чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону (АДГ). Механизм этого эффекта недостаточно ясен.

Причиной упорного рецидивирующего нефролитиаза с частым образованием двусторонних множественных или коралловидных камней в 10-15 % случаев является гиперпаратиреоз. Образование камней в почках связано с гиперкальциемией и гиперкальциурией, причем скорость развития и выраженность нефролитиаза не всегда параллельны степени костной деструкции. При гиперпаратиреозе камни бывают обычно оксалатными, оксалатно-фосфатными и фосфатными, реже встречаются образования, состоящие из уратов.

Важнейшим проявлением почечной патологии при гиперпаратиреозе является импрегнация почечной паренхимы солями кальция - нефрокальциноз. По мнению О. В. Николаева и В. Н. Таркаевой (1974), это - проявление далеко зашедшего поражения дистальных отделов почечных канальцев, когда конгломераты кальциевых солей блокируют просвет канальцев и, увеличиваясь в размере, становятся видны в паренхиме почек рентгенографически. При этом возникает и прогрессирует хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся почечной артериальной гипертензией, практически необратимой даже в условиях устранения гиперпаратиреоза.

Для гиперпаратиреоза характерно развитие язвенной болезни с преимущественным поражением двенадцатиперстной кишки, реже - пищевода, желудка и тонкой кишки. Генез язвенной болезни при гиперпаратиреозе не установлен. По-видимому, важную роль в возникновении паратиреоидных язв играет гиперкальциемия с артериосклерозом и кальцификации сосудов в широком плане и, в частности, сосудов желудка, а также двенадцатиперстной кишки, с нарушением кровоснабжения и трофики слизистой оболочки. Не исключается и непосредственное действие паратгормона на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (в эксперименте при введении паратгормона отмечены геморрагии, некрозы, повышение секреции желудочного сока с увеличением содержания пепсина и соляной кислоты), хотя предположение о доминирующей роли гиперсекреции желудочного сока с повышенным содержанием в нем соляной кислоты подтверждено не всеми авторами.

Патанатомия

Основной причиной первичного гиперпаратиреоза (I ГПТ) является аденома чаще всего одной околощитовидной железы: солитарные аденомы встречаются у 78,1 % больных; в 13,5 % имеется гиперплазия одной или всех околощитовидных желез; множественные аденомы - в 4,5 %; у 3 % больных - первичный рак околощитовидной железы. В 0,7 % случаев первичного гиперпаратиреоза обусловлен гиперфункционирующими добавочными околощитовидными железами, чаще всего располагающимися в средостении. Масса аденом колеблется от 100 мг до 30-40 г. Существует прямая зависимость между массой и функциональной активностью аденомы. Парааденомы - инкапсулированные опухоли чаще всего из нижних околощитовидных желез. Поверхность разреза матовая, красно-коричневого цвета; встречаются кровоизлияния и некрозы, где формируются кистозные полости, заполненные жидкостью.

Аденомы из главных клеток образованы крупными полигональными клетками. Цитоплазма их слегка базофильная, мелкозернистая. Ядра крупные полиморфные, бывают и гигантские, уродливые формы. Строма нежная, обильно васкуляризирована. В стенках крупных кровеносных сосудов иногда находятся известковые метастазы. Критерий наличия аденомы - атрофированная паратиреоидная ткань под капсулой или за ней, а также невозможность обнаружения остальных околощитовидных желез или атрофированных желез. Ультраструктура опухолевых клеток свидетельствует о их высокой функциональной активности и об утрате нормального секреторного цикла. В цитоплазме секреторные гранулы и гипертрофированный комплекс Гольджи. Практически во всех клетках выявляется гликоген, но нормальные реципрокные отношения к секреторным гранулам утрачены. В клетках аденом в отличие от обычных паратиреоцитов не выявляется цитоплазматиче-ский жир.

Оксифильно-клеточные аденомы - наиболее редкий вариант при первичном гиперпаратиреозе. Они напоминают опухоли из главных клеток, но в них чаще всего формируются крупные солидные поля. Опухолевые клетки богаты митохондриями. Для них также характерны признаки синтеза и секреции паратгор-мона.

Парааденомы чаще всего смешанного строения, т. е. образованы всеми тремя типами клеток, но с преобладанием того или иного типа клеток.

Рак околощитовидной железы - обычно первичная патология, хотя описаны случаи рака на фоне третичного гиперпаратиреоза. Масса опухолей колеблется от нескольких граммов до десятков граммов. Макроскопически они напоминают аденомы или представляют собой конгломерат узлов. Опухоли нередко спаяны со щитовидной железой, трахеей и пищеводом, что затрудняет их удаление. Капсула плотная, от нее отходят соединительнотканные тяжи, пронизывающие опухоль, придающие ей узловатый или крупнодольчатый вид. Поверхность разреза серовато-белая, реже коричневая. Часты кровоизлияния, очаги некроза и кальцификаты. Опухолевые клетки крупные, нередко цилиндрической формы с тенденцией к палисадному расположению вокруг сосудов. Их ядра полиморфны, умеренно гиперхромны; в отдельных случаях они округлые, пузыревидные. Ультраструктурно, помимо секреторных гранул, для опухолей характерны внутриядерные включения, скопления тонофибрилл в цитоплазме и интрамитохондриальные кристаллоиды. Фигуры митоза, явления ангиоинвазии и пенетрации капсулы встречаются часто. Метастазы обычно возникают в шейных и медиастинальных лимфатических узлах, в печени и костях. Причиной смерти больных раком околощитовидной железы является тяжелая гиперкальциемия. Возникновение рака околощитовидных желез может быть связано с предшествующим облучением области головы и шеи.

Первичная гиперплазия главных клеток околощитовидных желез бывает причиной развития неонатального и первичного гиперпаратиреозапримерно у 14 % больных, обычно молодого возраста. В 15-20 % случаев она сочетается с патологическими изменениями в других эндокринных железах (множественная эндокринная неоплазия МЭН I и II типа). Общая масса паратиреоидной ткани может достигать 150 г и более. Нижние железы всегда больше верхних. На разрезе они дольчатого строения, красно-коричневого цвета, с узловатыми образованиями. Гистологически клетки обычного вида, формируют тяжеподобные, трабекулярные или фолликулярные структуры. Узлы солидного строения, отделены от окружающей ткани тонкими фиброзными прослойками. Наряду с главными клетками встречаются группы оксифильных или промежуточных клеток. Гиперплазия первых всегда сопровождается частичной или полной утратой жировых клеток в строме и отличается большей, чем в норме, мономорфностью клеток. При длительной гиперплазии возникает тенденция к аденоматозу.

Водянисто-клеточная гиперплазия - более редкая причина гиперпаратиреоза, сочетающаяся с МЭН. Масса паратиреоидной ткани может достигать 5-6 г, но гиперпластические процессы выражены больше в верхних, чем в нижних околощитовидных железах. Обычно они шоколадного цвета с неровной поверхностью за счет папилломатозных выростов. Поверхность разреза гладкая, гомогенная. Водянисто-клеточная гиперплазия возникает чаще у больных старше 50 лет.

У больных с первичным гиперпаратиреозом часто наблюдается паратиреоидная остеодистрофия - генерализованное поражение скелета, сопровождающееся утратой минеральных и коллагеновых веществ и заключающееся в интенсивной перестройке костных структур: замещении предсуществующей костной ткани новообразованной. Основным проявлением заболевания является остеопороз. Прежде всего и в наибольшей степени в длинных костях поражаются проксимальные метафизы и эпифизы; для них характерно истончение компактного вещества и продольное его расслоение вследствие значительного расширения гаверсовых каналов. Основная масса плоских костей легко режется ножом. Из-за активного замещения рассасывающейся костной ткани усиленно пролиферирующим эндостом чаще возникают патологические переломы, которые срастаются чрезвычайно медленно, и деформация скелета. В костях обнаруживаются остеобластокластомные разрастания - бурые опухоли и кисты, заполненные кровянистой или серозной жидкостью.

Микроскопически для паратиреоидной остеодистрофии характерно усиленное остеокластическое рассасывание как предсуществующих, так и новообразованных костных структур. Для последних характерна незрелость и незначительное содержание минерального компонента. Новообразованные структуры замещаются все более примитивными. Компактное вещество трубчатых костей становится губчатым веществом. В межкостных пространствах интенсивно разрастается соединительная ткань, которая служит основой для новообразования костных структур. Перестройка костной ткани ведет к утрате ею функциональной архитектоники.

При первичном гиперпаратиреозе наблюдается отложение солей извести в строму и в стенки крупных кровеносных сосудов внутренних органов. В почках при этом развивается нефрокальциноз, часто осложняющийся пиелонефритом и почечной недостаточностью, ведущей в свою очередь к развитию вторичной гиперплазии околощитовидных желез.

Резюме. Наведено клінічний випадок гіперпаратиреозу у хворої з морфологічним діагнозом гігантоклітинної пухлини ліктьової кістки та нижньої щелепи (в анамнезі).

Резюме. Представлен клинический случай гиперпаратиреоза у больной с морфологическим диагнозом гигантоклеточной опухоли локтевой кости и нижней челюсти (в анамнезе).

В развитых странах первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) рассматривают как одну из главных эндокринологических проблем наряду с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы. Частота возникновения ПГПТ составляет, по данным разных авторов, от 0,0022 до 0,52%. Существенная разница уровня заболеваемости обусловлена сложностями в диагностике ранних форм ПГПТ, наличием нормо- и гипокальциемических форм, наличием или отсутствием скрининга среди населения на выявление гиперкальциемии. Средняя заболеваемость составляет 25–28 на 100 000 населения в год, пик заболеваемости приходится на возраст 40–50 лет. При этом ПГПТ в 2 раза чаще развивается у женщин. В Украине в среднем за год выявляют не более 100 новых случаев ПГПТ, большинство из которых (90–95%) являются симптомными, сопровождаются множественными осложнениями и заболеваниями, приводящими к инвалидизации [6].

ПГПТ — системное эндокринное заболевание, которое развивается вследствии аденомы, гиперплазии или рака околощитовидной железы. Клиническая симптоматика обусловлена гиперпродукцией паратгормона с последующим нарушением кальций-фосфорного обмена [5].

Установить правильный диагноз помогают и рентгенологические данные. Так, литические очаги деструкции, системный остеопороз, ячеистый остеопороз концевых фаланг пальцев, поражение длинных трубчатых костей в области диафиза более характерны для остеокластомы, связанной с гиперпаратиреозом. Поражение концевых отделов трубчатых костей чаще отмечают при гигантоклеточной опухоли кости. Для метастатических процессов характерна деструкция лишь в очагах поражения при сохраненной костной структуре всего скелета. Миеломная болезнь характеризуется образованием резко ограниченных дефектов, преимущественно в губчатых костях. Уточнению диагноза также способствует биопсия пораженных участков костей с последующим морфологическим исследованием.

В настоящей статье представлен клинический случай гиперпаратиреоза у больной Г., 70 лет.

Больная Г. 02.03.2015 г. поступила в консультативную поликлинику Национального института рака с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения.

Диагноз при поступлении: остеосаркома? правой локтевой кости. Патологический перелом.

При поступлении больная предъявляла жалобы на боль в правой руке, невозможность выполнять активные и пассивные движения. Боль появилась 3 мес назад после падения. St. localis: правая рука в области сустава отечная, кожа бледная.

Анамнез. Больная находилась на обследовании в областной больнице, где установлен диагноз: патологический перелом. В 2008 г. пациентка была прооперирована по поводу кистозного образования нижней челюсти. Патогистологическое заключение: остеобластокластома нижней челюсти. На момент операции при обследовании выявлено увеличение щитовидной железы. Установлен диагноз: узловой зоб. От оперативного лечения больная отказалась.

В Национальном институте рака пациентке проведено дообследование.

Результаты компьютерной томографии (КТ) органов грудной, брюшной полости и малого таза (02.03.2015 г.)

Щитовидная железа увеличена, в левой доле узел до 4 см в диаметре (рис. 1).

Легкие без очаговых изменений, локальный фиброз.

Печень, поджелудочная железа без особенностей. В селезенке очаг пониженной плотности размером 15×15 мм. Правый надпочечник без особенностей, в левом определяется образование 12×13 мм.

В почках кисты до 10 мм, в левой почке конкремент 3 мм. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены.

В малом тазу: матка, яичники удалены. Мочевой пузырь с четкими контурами. Лимфоузлы не увеличены.

Во всех костях в зонах исследования (позвонки, ребра, грудина, кости таза) множественные очаги деструкции.

Заключение: узловой зоб. Множественное метастатическое поражение костей? Множественная миелома? Очаговое образование селезенки, увеличение левого надпочечника, кисты почек, мочекаменная болезнь (конкремент левой почки).

Рентгенологическое исследование локтевой кости от 02.03.2015 г. Очаг деструкции правой локтевой кости, патологический перелом. Заключение: метастатическое поражение правой локтевой кости (рис. 2).

Рентгенологическое исследование кистей от 02.03.2015 г. На рентгенограммах кистей определяется ячеистый остеопороз дистальных фаланг пальцев (рис. 3).

Для верификации патологического процесса больной выполнена диагностическая пункционная и трепан-биопсия зоны деструкции в верхней трети правой локтевой кости под рентген-контролем.

При исследовании цитологических препаратов выявлено большое количество одноядерных опухолевых клеток, чаще веретенообразной (вытянутой) формы, а также многоядерные клетки по типу остеокластов. Цитологическое заключение: гигантоклеточная опухоль кости (остеобластокластома) (рис. 4).

Биохимическое исследование крови от 04.03.2015 г. выявило повышение уровня паратгормона до 1550 пг/мл (при норме 15,0–65,0 пг/мл), кальция общего — до 3,39 ммоль/л (при норме 2,2–2,55 ммоль/л), что подтвердило диагноз гиперпаратиреоза с генерализацией процесса.

К этому моменту были получены результаты патогистологического исследования по трепан-биоптату — элементы гигантоклеточной опухоли кости.

Больная направлена в Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко, где в экстренном порядке была выполнена операция по удалению опухоли околощитовидной железы.

Таким образом, на основании представленного клинического случая можно сделать следующие выводы:

Список использованной литературы

1. Котова И.В., Титова Н.В. (2003) Бессимп­томный и нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз (обзор литературы и собственные наблюдения). Пробл. эндокр. патол, 1: 8–12.

2. Мазуренко С.О. (2008) Бурые опухоли и остео­пения у больных с уремией (обзор литературы и клинические наблюдения). Вестник Санкт-Петербургского университета, 11 (2): 68–76.

3. Нейштадт Э.Л., Маркочев А.Б. (2007) Опухоли и опухолеподобные заболевания костей. Фолиант, СПб: 267–268.

4. Никитина А.А., Калинин А.П., Богатырев О.П. и др. (2005) Наблюдение нормокальциемического первичного гиперпаратиреоза (смешанная форма с изменениями в костях нижней челюсти). Рос. стоматол. журн., 3: 33–35.

5. Рихсиев Н.Т. (2014) Первичный гиперпаратиреоз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, качество жизни (обзор литературы). Междунар. эндокр. журн., 1(57): 103–108.

6. Черенько С.М. (2011) Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностика и хирургическое лечение, Киев, 147 с.

7. Шапиро Н.А., Полонская Н.Ю., Баева А.В. (2010) Цитологическая диагностика опухолей костей. Цветной атлас, Москва: 74–77.

8. Andreades D., Belazi M., Antoniades D. (2004) Diagnosis of a maxillary brown tumor associated with hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure — a case report. Oral. Health. Prev. Dent., 2: 143–147.

Адрес:
Ярощук Татьяна Михайловна
03022, Киев, Ломоносова, 33/43
Национальный институт рака
Тел.: (044) 257-51-59

Что такое гиперпаратиреоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курашова О. Н., эндокринолога со стажем в 26 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание, развивающееся при чрезмерном количестве паратиреоидного гормона (паратгормона) в организме, который выделяется околощитовидными железами.

Существуют разные формы данного нарушения.

Первичный гиперпаратиреоз помимо нарушения околощитовидных желёз и избыточного выделения паратиреоидного гормона сопровождается верхне-нормальным или повышенным содержанием кальция в крови. Среди эндокринных заболеваний он встречается довольно часто: по распространённости эта форма гиперпаратиреоза находится на третьем месте после сахарного диабета и патологий щитовидной железы.

Ежегодная заболеваемость первичной формой составляет около 0,4–18,8% случаев на 10000 человек, а после 55 лет — до 2% случаев. [6] [12] У женщин эта патология возникает чаще, чем у мужчин — примерно 3:1. Преобладающее число случаев первичного гиперпаратиреоза у женщин приходится на первое десятилетия после менопаузы.

Первичный гиперпаратиреоз может быть как самостоятельным заболеванием, так и сочетаться с другими наследственными болезнями эндокринной системы. [1] [12] Он проявляется многосимптомным поражением различных органов и систем, что приводит к значительному снижению качества жизни с последующей инвалидизацией, а также к риску преждевременной смерти.

Причины возникновения связаны с развитием в одной или нескольких околощитовидных железах таких патологий, как:

• солитарная аденома — до 80-85% случаев;
• гиперплазия (диффузное увеличение желёз) — до 10-15 % случаев;
• рак — до 1-5% случаев;
• спорадические заболевания — до 90-95% случаев.

В 5% случаев на возникновение первичного гиперпаратиреоза влияет наследственность.

При вторичном гиперпаратиреозе кроме общих клинических признаков заболевания отличается снижением кальция и повышением фосфора в крови. Эта форма болезни обычно развивается как реакция компенсации и сочетает в себе усиленный синтез паратгормона и изменения в паращитовидных железах. Как правило, обнаруживается при синдроме недостаточного всасывания кальция в тонком кишечнике, дефиците витамина D и хронической почечной недостаточности.

Третичный гиперпаратиреоз развивается в случае аденомы околощитовидной железы и повышенном выделении паратгормона в условиях длительного вторичного гиперпаратиреоза.

Псевдогиперпаратиреоз развиваться п ри других злокачественных опухолях, которые способны продуцировать вещество, похожее на паратгормон.

Симптомы гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз протекает длительно и бессимптомно и может быть выявлен случайно во время обследования по поводу другого заболевания.

У пациентов с гиперпарат иреозом одновременно возникают симптомы поражения различных органов и систем: язва желудка, остеопорозные проявления, мочекаменная и желчнокаменная болезни и другие. При пальпации шеи в зоне паращитовидных желёз можно нащупать достаточно большую "аденому".

Развивается быстрая утомляемость при физической повседневной нагрузке, мышечная слабость, ноющая головная боль, затруднение при ходьбе (особенно во время подъёма по лестнице или при преодолении больших расстояний), формируется как бы переваливающаяся походка.

У большинства людей с гиперпаратиреозом нарушено восприятие и память, они эмоционально неуравновешенны, тревожны, депрессивны.

При опросе пациенты с подозрением на нарушение функции околощитовидных желёз обычно жалуются на:

• длительно существующие боли в костях рук и ног, неровности и деформирующие изменения, возникающие при надавливании, частые судороги в ногах;
• эмоциональную неустойчивость, беспокойство и нарушение концентрации внимания, возникающее при нахождении в обществе;
• частое желание пить жидкость — вплоть до жажды с учащённым мочеиспусканием (не связанное с сахарным или несахарным диабетом);
• прерывистое нарушение сна и значительную утомляемость при выполнении любой работы;
• неуверенность и шаткость при ходьбе;
• повышенную потливость всего тела и конечностей;
• периодические сердцебиения днём и ночью;
• искривления и переломы (в основном трубчатых костей) при непредсказуемых обстоятельствах (даже при движениях лёжа в постели) — возникает в позднем периоде заболевания, сопровождается ноющими болями в позвоночнике.

Если патологический процесс в костях продолжает развиваться, это может стать причиной расшатывания и выпадения здоровых зубов, а также деформации костей скелета, в связи с которой пациенты становятся ниже ростом. Возникающие переломы очень медленно восстанавливаются, часто с деформациями р ук и ног и образованием непрочных суставов. На конечностях появляются кальцинаты — результат отложения солей.

У женщин с повышенной функцией щитовидной железы в менопаузе риск костных осложнений возрастает.

В большинстве случаев первые проявления гиперпаратиреоза сопровождаются:

• давно диагностированными нарушениями опорно-двигательного аппарата;
• хроническими заболеваниями почек (мочекаменная болезнь, отложение солей кальция в почках);
• нарушениями желудочно-кишечного тракта (панкреатит и кальцинат поджелудочной железы);
• выраженными, ранее нелеченными нейрокогнитивными и психическими расстройствами;
• артериальной гипертензией в сочетании с гипертрофией миокарда левого желудочка (утолщением стенок сердца), а также нарушением проводимости и ритма сердца — зависят от уровня паратгормона.

При развитии поражения сосудов в виде кальциноза и склероза нарушается питание тканей и органов, а повышенный уровень кальция в крови способствует развитию и ухудшению ишемической болезни сердца.

Гиперпаратиреоз с нехарактерными симптомами и постепенным началом часто сопровождается:

• тошнотой, периодическими желудочными болями, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, резким падением веса;
• возникновением пептических язв с кровотечениями;
• поражением поджелудочной железы и желчного пузыря;
• на поздних стадиях — нефрокальцинозом, признаками прогрессирующей почечной недостаточности с последующей уремией (крайне опасным отравлением организма).

Патогенез гиперпаратиреоза

Кальций является важным компонентом, который влияет на прочность костей и обменные процессы в организме. В норме уровень кальция, а также фосфора поддерживает паратгормон, выделяемый околощитовидными железами.

При аденоме или ином нарушении этих желёз взаимосвязь кальция и паратгормона нарушается: если раньше повышенное содержания кальция сдерживало уровень паратгормона, то теперь развивается дефект рецепторов, чувствительных к кальцию, которые расположены на поверхности главных клеток паращитовидных желёз.

В связи с этим в организме происходит ряд нарушений:

• активируются остеобласты (молодые клетки костей) и увеличивается количество остеокластов (клеток, уничтожающих старые костные ткани), что приводит к ускорению естественного разрушения (растворения) костей и костеобразования — если уровень паратгормона повышен довольно длительно, то процессы разрушения начинают преобладать;
• снижается почечный порог обратного всасывания фосфатов (проявляется гипофосфатемией и гиперфосфатурией);
• в кишечнике всасывается дополнительное количество кальция; [2][7][9]
• в случае гиперплазии (увеличения количества клеток паращитовидных желёз) происходит нерегулируемая гиперпродукция паратгормона. [17]

При избытке паратгормона усиливается выведение из костной ткани кальция и фосфора. Клинически это проявляется изменениями в костях: их искривлением и размягчением, возникновением переломов. При этом уровень кальция в костях снижается, а его уровень в крови заметно увеличивается, т. е. возникает гиперкальциемия. Она проявляется мышечной слабостью, избыточным выделением минералов с мочой при усиленном мочеиспускании и постоянной жаждой, что приводит к почечнокаменной болезни и нефрокальцинозу — накоплению и отложению солей кальция в главной ткани почек. Также избыток кальция в крови становится причиной нарушения тонуса сосудов и возникновения артериальной гипертензии. [1] [12]

У пациентов с первичным гиперпаратиреозом часто наблюдается острая нехватка витамина D, а после оперативного лечения заболевания повышается вероятность развития синдрома голодных костей — последствия гиперкальциемии. [15]

Классификация и стадии развития гиперпаратиреоза

Как уже говорилось, бывает первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. При этом первичную форму заболевания разделяют на три вида:

• субклинический — заболевание развивается без явных проявлений, можно заподозрить только по результатам биохимии крови;
• клинический — возникают выраженные симптомы болезни (нарушения опорно-двигательного аппарата, почек и ЖКТ);
• острый первичный — возникновение гиперкальциемического криза.

Согласно МКБ 10, выделяют четыре формы заболевания:

• первичный гиперпаратиреоз;
• вторичный гиперпаратиреоз;
• иные формы гиперпаратиреоза;
• неуточнённый гиперпаратиреоз.

Другая классификация гиперпаратиреоза, опубликованная в 2014 году, по степени выраженности симптомов разделяет заболевание на три формы:

• нормокальциемическую — определяется неизменными показателями общего и ионизированного кальция (с поправкой на альбумин), а также паратгормона за весь период наблюдения (двукратное определение этих показателей с интервалом в 3-6 месяцев);
• мягкую — можно установить при появлении жалоб (низкотравматичных переломов) и лабораторном подтверждении умеренно повышенного уровня кальция и паратгормона в крови;
• манифестную — возникает впервые, причём остро, сопровождается нарушениями костной ткани или внутренних органов, возникает риск развития гиперкальциемического криза.

В зависимости от того, какие именно органы или системы поражены, выделяют:

1. костный гиперпаратиреоз — де формация конечностей, внезапные переломы, возникающие как бы сами по себе, остеопороз с возможными кистозными образованиями, болезнь Реклингхаузена;
2. висцеральный гиперпаратиреоз — поражением внутренних органов:
3. почечный — отличается тяжёлым течением, возникают частые приступы почечной колики, возможно развитие почечной недостаточности;
4. желудочно-кишечный — холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
5. смешанный гиперпаратиреоз — одновременное возникновение костных и висцеральных нарушений.

Осложнения гиперпаратиреоза

Длительное течение заболевания сказывается на формировании костей. Так, н а поздних стадиях вовремя не диагностированного гиперпаратиреоза наблюдаются:

• разрушение дистальных или концевых фаланг конечностей;
• сужение дистального отдела ключиц;
• очаги разрушения костей черепа;
• бурые опухоли длинных костей.

Самое тяжёлое осложнение гиперпаратиреоза — гиперкальциемический криз. Он возникает внезапно после резкого повышения уровня кальция в крови до 3,5-5 ммоль/л (в норме этот показатель составляет 2,15-2,50 ммоль/л). [17] Проявляется резким обострением всех симптомов гиперпаратиреоза.

Пусковые механизмы осложнения — острые инфекционные заболевания (чаще всего ОРВИ), внезапный перелом, длительный постельный режим, беременность, бесконтрольный приём препаратов, содержащих кальций и витамин D, а также тиазидных мочегонных средств.

Риск возникновения криза зависит от того, насколько повышен уровень кальция в крови. [17]