Близкофокусная рентгенотерапия при раке кожи

Все методы лечения плоскоклеточного рака кожи направлены на радикальное удаление опухолевого очага и получение стойкого клинического излечения. Выбор метода лечения зависит от формы опухоли, стадии, локализации, распространенности процесса, наличия метастазов, возраста и общего состояния больного. Так, солнечной ндуцированный плоскоклеточный рак кожи имеет более низкий уровень метастазирования по сравнению с плоскоклеточным раком, развившимся на фоне очагов хронического воспаления, рубцов или хронического радиационного дерматита, что следует учитывать при проведении операции. Опухоли губ, ушных раковин и носа имеют более высокий уровень метастазирования, однако подобная локализация не позволяет проводить широкое иссечение образований, поэтому они должны лечиться методами, позволяющими осуществлять микроскопический контроль краевой зоны удаленной опухоли. Агрессивными и часто местастазирующими являются и рецидивные опухоли. Что касается размера опухоли, то известно, что плоскоклеточный рак кожи, диаметр которого превышает 2 см, рецидивирует и метастазирует чаще и поэтому требует лечения более радикальными методами.

К гистологическим особенностям, определяющим тактику лечения больных плоскоклеточным раком кожи, относятся степень дифференцировки, глубина инвазии и наличие периневрального распространения опухоли. Больные с высокодифференцированным плоскоклеточным раком имеют лучший прогноз, чем с низкодифференцированным, т.к. низкодифференцированный рак более агрессивен и имеет более высокий уровень рецидивирования и метастазирования. Опухоли с меньшим уровнем инвазии, прорастающие только в сосочковый слой дермы, имеют значительно меньшую частоту рецидивирования и метастазирования, чем опухоли, глубоко инвазирую-щие дерму, подкожную жировую клетчатку или имеющие периневральную инвазию. Более агрессивно протекает плоскоклеточный рак кожи и у больных с иммуносупрессией (реципиентов трансплантанта внутренних органов, больных лимфомой, СПИДом и др.), с более высоким риском ренидивирования, метастазирования и смертельного исхода. Их лечение следует проводить радикальными методами, также, как и больных с пальпируемыми лимфатическими узлами, поскольку это может быть признаком метастазирования.

Наиболее старым, но не утратившим своего значения вплоть до настоящего времени, является хирургический метод лечения плоскоклеточного рака кожи, который при небольших опухолях основан на иссечении опухоли в пределах здоровой кожи, отступив на 1 -2 см от края опухоли с последующей пластикой или без нее. Это дает не только хороший косметический результат, но и возможность получить адекватный материал для патоморфологического исследования. Большие и более агрессивные опухоли удаляют в более широких пределах. Крупные опухоли требуют удаления значительного объема тканей, а иногда и ампутации, например, пальца или полового члена. Если удаление опухоли проведено адекватно, уровень излечения в течение 5 лет составляет 98%.

Исключительно важное значение при хирургическом лечении плоскоклеточного рака кожи имеет метод Mohs с микроскопическим контролем краевой зоны удаленной опухоли в момент оперативного вмешательства, что позволяет добиться высокого уровня излечения (до 99%) и сохранить максимум нормальной кожи вокруг очага. Наиболее низкий уровень рецидивирования при сохранении хорошего косметического эффекта дает удаление опухолей в пределах 4 мм зоны видимо здоровой кожи. Этот метод также целесообразно использовать при низкодифференцированных и метастатических раках кожи.


К хирургическим методам лечения относятся также электрокоагуляция и юоретаж, которые применяют при небольшом диаметре опухоли (до 2 см) и незначительной инвазии. Чаще электрокоагуляцию применяют при плоскоклеточном раке кожи диаметром менее 1 см, располагающимся на гладких поверхностях кожи (лоб, щека, туловище) и имеющим глубину инвазии в пределах дермы или верхних отделов подкожной клетчатки. Электрокоагуляция акже показана для лечения плоскоклеточного рака кожи небольшого диаметра, развивающегося на фоне очагов хронического радиационного дерматита. При проведении электрокоагуляции обязателен захват 5-6 мм прилегающей к опухоли зоны здоровой кожи. Иногда электрокоагуляцию и кюретаж сочетают с криотерапией. Преимущества метода заключаются в высокой частоте излечения, простоте метода, а также в формировании удовлетворительного в косметическом отношении рубца за счет быстрого и полного последующего заживления кожи. Метод не позволяет получить адекватный материал для гистологического контроля краев удаленной опухоли и поэтому требует обязательного тщательного наблюдения за больными в течение длительного срока.

Криодеструкция плоскоклеточного рака кожи проводится только при небольших поверхностных и высокодифференцированных опухолях, располагающихся на туловище. Она осуществляется криозондом (но ни в коем случае не ватным тампоном) ил аэрозольным методом; время экспозиции — 5 мин с повторными оттаиваниями от 2 до 5 раз и захватом здоровой кожи на 2-2,5 см. В связи с тем , что при этом методе гистологический контроль за краями удаленной опухоли невозможен, проведению должна предшествовать биопсия, подтверждающая, что опухоль является поверхностной и высокодифферен-цированной. В руках опытного врача, тщательно соблюдающего показания и противопоказания к проведению криодеструкции, лечение этим методом может быть очень эффективным, обеспечивающим излечение в 95% случаев. Однако следует учитывать, что период заживления при криодеструкции составляет от 2 до 4 нед, а после лечения формируется атрофичес-кий гипопигментированный рубец.

Применение лазерного излучения при лечении плоскоклеточного рака кожи осуществляется двумя методами: путем фототермического разрушения (коагуляции, иссечения) опухоли и в виде фотодинамической терапии.

Для иссечения плоскоклеточного рака кожи может использоваться лазер на углекислом газе в фокусированном режиме, что уменьшает вероятность кровотечения (за счет коагуляции мелких сосудов во время лечения) и образования рубцов, тем самым обеспечивая хороший косметический результат. Применение сфокусированного луча лазера для удаления этой опухоли особенно показано пациентам, получающим терапию антикоагулянтами или страдающим заболеваниями с кровоточивостью.

С целью уменьшения интенсивности воздействия лазерокоагуляции, как правило, используют неодимовые и углекислотные лазеры в расфокусированном режиме. Особенно показана лазерокоагуляция при плоскоклеточном раке ногтевого ложа и полового члена.

Фотодинамическая терапия плоскоклеточного рака кожи представляет собой комбинацию воздействия световым излучением (длина волны от 454 до 514 нм) с лекарственной терапией фотосенсибилизаторами (например, гематопорфиринами), что приводит к некрозу опухолевых клеток. Однако эффективность ее применения при плоскоклеточном раке кожи пока изучена недостаточно.

Плоскоклеточный рак кожи небольшого размера может быть успешно излечен с помощью близкофокусного рентгеновского излучения, хотя, в целом, лучевая терапия редко используется при лечении первичного плоскоклеточного рака кожи. Она является альтернативным методом лечения, и при соответствующем отборе больных обеспечивает их излечение более, чем в 90% случаев. Метод наиболее эффективен при лечении глубоко инва-зивных опухолей кожи, располагающихся вдол линий смыкания эмбриональной эктодермы (носогубные складки, околоушные области и т.д.); при локализации опухоли вблизи естественных отверстий (глаза, нос, ушные раковины и др.). Лучевая терапия также используется для подавления метастазов. Она показана в ряде случаев после проведения хирургической операции больным с высоким риском метастазирования; при рецидивных опухолях, возникших после применения других методов лечения, а также как паллиативный метод лечения у больных с неоперабельными новообразованиями. Она является методом выбора при лечении больных пожилого возраста и при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

Обычно лицам пожилого возраста лучевую терапию плоскоклеточного рака кожи проводят при диаметре опухоли до 20 мм. Одним из условий, обеспечивающих эффективность лечения, является сохранение жизнеспособности здоровых тканей, находящихся в зоне воздействия излучения. В связи с этим доза облучения излучения должна быть толерантной (переносимой). Режим облучения зависит от локализации и размера опухоли, а также степени клеточной дифференцировки. Следует учитывать, что высокодифференци-рованный плоскоклеточный рак кожи требует больших доз облучения, чем низкодиффе-ренцированный. Доза облучения варьируется от 3 до 5 Гр/сут.; на курс — от 50 до 80 Гр. Перед проведением рентгенотерапии экзофит-ные очаги срезаются с помощью скальпеля или путем электродиссекации. При лечении крупных поверхностных опухолей кожи используют электронный пучок. Существенным недостатком лучевой терапии является развитие местных осложнений (лучевого дерматита, конъюнктивита, катаракты, перихондритов). которые наблюдаются примерно в 18% случаев. Несмотря на то, что немедленный косметический результат после проведения лучевой терапии может быть хорошим, иногда он ухудшается со временем, в том числе, и за счет развития хронического радиационного дерматита. При этом на месте предшествовавшего облучения кожа становится атрофичной, гипопигментированной с наличием телеанги-эктазий. При рецидивных опухолях повторная лучевая терапия не проводится.

Рентгенотерапия — это медицинская дисциплина, изучающая теорию и практику применения рентгеновского излучения с лечебной целью.

Является частным разделом лучевой терапии, при котором с лечебной целью используется рентгеновское излучение с энергией от 10 до 250 кВ. С увеличением напряжения на рентгеновской трубке увеличивается энергия излучения и вместе с этим его проникающая способность в тканях возрастает от нескольких миллиметров до 8—10 см.

Использование рентгенотерапии началось в 1897 г., однако научные основы рентгенотерапия получила только с развитием физики, дозиметрии, радиобиологии и накоплением клинического опыта. Рентгенотерапия при напряжении от 160 до 250 кв до 50-х годов нашего столетия была единственным методом дистанционного облучения глубоко расположенных патологических процессов как воспалительного и дистрофического характера, так и злокачественных опухолей. Однако, при раке внутренних органов, характеризующемся малой радиочувствительностью и требующем для своего разрушения больших доз излучения (в пределах 60—70 Гр), рентгенотерапия оказалась малоэффективной.


Различают рентгенотерапию глубокую или ортовольтную (расстояние фокус — кожа 30 см и больше) и близкофокусную (расстояние фокус — кожа 7,5-20 см).

Рентгеновское излучение, генерируемое в рентгеновских трубках при помощи высоковольтных электрических аппаратов, при воздействии на ткани и органы тела человека вызывает подавление функций отдельных клеток, угнетение их роста, а в ряде случаев и их деструкцию. Эти явления оказываются следствием поглощения и рассеяния— первичных физических процессов взаимодействия рентгеновского излучения с биологической средой. За первичными физическими следуют физико-химические и биохимические процессы, определяющие развитие терапевтического эффекта. Особенностью рентгеновского излучения является его непрерывный энергетический спектр, в котором присутствуют кванты излучения с любыми энергиями, вплоть до максимального значения, соответствующего наибольшему напряжению генерирования. Последнее в настоящее время в рентгенотерапии обычно не превышает 250 кВ.


Для получения однородного пучка используют фильтры, поглощающие мягкие лучи. Для излучений малой энергии применяют фильтры из легких металлов (алюминий, латунь толщиной 0,5—6 мм). Для излучений больших энергий (180—200 кВ) однородность излучения достигается применением фильтров из тяжелых металлов (цинк, медь толщиной 0,5—2 мм).

Для ограничения поля облучения и удобства центрации при рентгенотерапии применяют цилиндрические или прямоугольные тубусы, обеспечивающие необходимое для каждого конкретного больного кожно-фокусное расстояние. Выходное окно тубусов аппаратов для короткофокусной рентгенотерапии имеет диаметр до 10 см и для глубокой площадь 16—400 см2.

Лечебный эффект рентгенотерапии связан с поглощенной дозой излучения в области патологического очага. Величина оптимальной поглощенной дозы, ее дробление, ритм облучения обусловлены в каждом случае характером патологического процесса. На степень сопутствующих реакций окружающих патологический очаг здоровых тканей и органов, а также реакций всего организма влияет величина интегральных доз в этих отдельных анатомических структурах и во всем теле больного.

Эффекты воздействия рентгенотерапии не однозначны для разных гистологических структур, что связано с различной чувствительностью последних к ионизирующему излучению.

Однако чувствительность облучаемых тканей в организме человека зависит и от ряда других многочисленных факторов — возраста, пола, температуры тела и облучаемого участка, локализации последнего, его гидрофильности, кровоснабжения, кислородного насыщения, его функциональной активности, интенсивности обменных процессов и мн. др., в том числе и от исходного состояния, а также реактивности организма. На биологические эффекты рентгенотерапии влияет характер распределения дозы облучения во времени. Дробное облучение по сравнению с однократным оказывается менее повреждающим. В этом случае лучше выявляется дифференциальная чувствительность тканей и так называемый терапевтический интервал — разница в чувствительности нормальных и патологических гистоструктур.

Рентгенотерапия может вызывать различные эффекты. В зависимости от величины поглощенной дозы излучения, ритма облучения, объекта воздействия, характера и стадии заболевания и, наконец, реактивности организма больного могут иметь место противовоспалительные, десенсибилизирующие, деструктивные, анальгезирующие и другие эффекты. В связи с расширением возможностей использования высокоэнергетических источников излучения рентгенотерапии применяется преимущественно при сравнительно неглубоком расположении патологического очага и при возможности применения небольших доз излучения.

Рентгенотерапия является эффективным методом лучевого лечения в различных областях медицины: онкологии, дерматологии и косметологии, травматологии и ортопедии.

Для лечения поверхностных злокачественных новообразований базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи, начальных стадий рака губы и рака вульвы близкофокусная рентгенотерапия является методом выбора и имеет ряд преимуществ перед хирургическими методами лечения. При большем распространении процесса ренгенотерапия сочетается с дистанционными методами лучевой терапии.

Близкофокусная рентгенотерапия является самостоятельным радикальным методом лечения предраковых заболеваний (старческая кератома, болезнь Боуэна, кожный рог, лейкоплакия и т.д.), ряда дегенеративных воспалительных и гипертрофических заболеваний кожи (синдром Дюпюитрена, подошвенный фиброматоз, келоидные рубцы, бородавки и кондиломы, дерматологические заболевания, в том числе псориаз, грибовидные микозы, экземы, нейродермиты).

Рентгенотерапия применяется при лечении гинекомастии, послеоперационной лимфореи, является высокоэффективным методом лечения дегенеративных и воспалительных заболеваний (невралгии и невриты лицевого нерва, плечевого сплетения, пояснично-крестцовый радикулит, артрозы).

Рентгенотерапия может применяться также при некоторых неспецифических дегенеративно-дистрофических и воспалительных процессах костно-суставного аппарата, сопровождающиеся реактивным воспалением мягких тканей и выраженным болевым синдромом.

Хороший результат получают при рентгенотерапии острых воспалительных процессов, при использовании малых разовых доз порядка 0,1—0,15 Гр и суммарной дозы не превышающей 1 Гр - рекомендуется только в ранних стадиях острых воспалительных заболеваний и в случаях отсутствия других равноценных способов лечения или при неэффективности последних у лиц старше 40 лет. При неопухолевых заболеваниях у детей рентгенотерапию применять не следует.


Рентгенотерапия должна применяться только при наличии научно обоснованных показаний к такому лечению и только у больных с безупречно доказанным заболеванием.

Возможность применения различных режимов фракцирования дозы облучения делает этот метод применимым для лечения даже очень пожилых пациентов.

Возможно применение 1-2 сеансов облучения с интервалом в несколько недель или 5-10 сеансов через день в течение 3 недель, а также иные варианты.

В радиотерапевтическом отделении ГБУЗ ТОКОД с 2 июня 2015 года рентгенотерапия проводится на современной рентгено-терапевтической установке XTRAHL 200 (Великобритания).

Система XTRAHL 200 идеально подходит как для близкофокусной рентгенотерапии поверхностных кожных новообразований, так и для ортовольтной терапии вторичных поражений, в том числе и костных метастазов.

Показания для рентгенотерапии:

  • плоскоклеточный или базально-клеточный рак кожи I-II стадии либо 2 этапом после ДГТ
  • рак вульвы в составе сочетанно-лучевой терапии
  • рак нижней губы I-II стадии либо 2 этапом после ДГТ
  • рецидивы рака молочной железы (в рубце, мягких тканях, коже)
  • внутрикостные МТС в ребра (единичные очаги)
  • неопухолевые заболевания (пяточные шпоры, остеоартрозы коленных суставов, келоидные рубцы, послеоперационная лимфорея)

Противопоказания к рентгенотерапии могут быть абсолютными и относительными.

  • общее тяжелое состояние больного
  • выраженная кахексия
  • наличие сопутствующих заболеваний других органов (сердца, легких, печени, почек) в стадии декомпенсации.
  • лейкопения и тромбоцитопения, анемия.
  • лучевая болезнь или лучевые повреждения, даже перенесенные в прошлом.

  • острые септические и инфекционные заболевания
  • генерализованное поражение кожи .
  • сформировавшиеся абсцессы и флегмоны до вскрытия
  • беременность.
  • детский возраст


Массивная базалиома до облучения у 90 летней женщины, которой было отказано в оперативном лечении.Та же базалиома через несколько недель после облучения. Опухоль ликвидирована, оставшаяся рана превратится в белый рубец в течение полугода.

В большинстве случаев рентгенотерапия не вызывает системных последствий. Большая часть побочных эффектов обусловлена реакцией кожи, которая проявляется в виде эпидермита. Сначала во время каждого сеанса возникает отек, покраснение, зуд. По мере продолжения лечения симптомы становятся более выраженными и достигают максимума к третьей неделе терапии и проходят через 1 – 1,5 месяца после ее окончания.

На пораженном участке кожи образуются пузырьки, заполненные экссудатом. Они лопаются, открывая воспаленный эпидермис ярко-красного цвета. Это служит воротами для патогенной флоры, и при несоблюдении рекомендаций врача присутствует развития бактериальной инфекции. Также отмечают появление ранок, покрытых корками.

Чувствительность кожи к излучению зависит от множества факторов.

Это: локализация опухоли, передняя поверхность шеи более восприимчива к радиационному воздействию, чем кожа крыльев носа и других участков лица, затылка; температура воздуха, в жаркую погоду кровоснабжение эпидермиса улучшается, что повышает риск развития последствий лечения, в холода такая вероятность снижается; лишний вес, было доказано, что кожа тучных людей в большей степени восприимчива к действию излучения; трещины, царапины увеличивают проницаемость эпидермиса; возрастные изменения.

Опасным последствием такого лечения служит лучевая язва. Под воздействием радиоактивных изотопов нарушается микроциркуляция в кровеносных сосудах, расположенных под кожей. Риск осложнений возрастает пропорционально глубине проникновения патологического процесса и силе облучения.

Если опухоль расположена возле слизистых оболочек носа или рта, может возникнуть их воспаление – мукозит. Для него характерны сухость эпителия, появление жжения и болезненности при касании. Однако такие последствия встречаются нечасто. При лучевом лечении опухоли в области глаз отмечают рецидивирующий конъюнктивит.

Долгосрочные осложнения лучевой терапии

Со временем кожа, попавшая под воздействие излучения, становится тоньше, под ней заметна сосудистая сетка. Через год – полтора после окончания лечения возможно появление более светлых или, наоборот, темных участков эпидермиса. Выраженность этих признаков зависит от продолжительности лечения, полученной в итоге терапии дозы облучения, площади воздействия. Стоит отметить, что лучевая язва, о которой шла речь выше, может также появиться спустя несколько месяцев после окончания курса лечения.

Самым опасным последствием является высокий риск развития более тяжелой, злокачественной формы рака кожи – плоскоклеточного. По этой причине облучение нежелательно для пациентов моложе 50 лет. Также из-за риска возникновения осложнений подобный метод лечения не применяется при рецидивах базалиомы. После воздействия радиационного излучения на волосистую область отмечают выпадение волос. Со временем они отрастают, но становятся ломкими, тусклыми, их окраска более блеклая.

При лечении опухолей, расположенных на коже лица вблизи глаз, может возникнуть катаракта. Насколько высок риск подобного заболевания неизвестно, так как на сегодняшний день пороговая доза облучения хрусталика не установлена. Из-за рубцевания тканей после разрушения клеток новообразования ограничивается их подвижность, что оказывает влияние на мимику. Также происходят изменения в работе сальных и потовых желез в области воздействия излучения.

Профилактика осложнений

Больного предупреждают, что перед началом курса лечения (также и во время него) следует беречь кожу от повреждений. Кроме того, рекомендуется придерживаться таких правил:

защищаться от прямых солнечных лучей, не посещать солярий, выходить на улицу в одежде с длинным рукавом, лицо закрывать широкополой шляпой, открытые участки кожи мазать специальным кремом;

нельзя растирать кожу, попавшую под облучение, массировать, ставить банки, прикладывать горчичники, обрабатывать антисептиками и спиртовыми растворами (йодом, зеленкой, перекисью) без назначения доктора;

гигиенические процедуры следует проводить с осторожностью, чтобы не смыть нанесенные врачом отметки, определяющие область лучевого воздействия;

запрещено делать компрессы, ставить грелку;

перед применением ароматизированного мыла или геля для душа, пены для ванн, дезодоранта, крема следует в обязательном порядке проконсультироваться с врачом, средства декоративной косметики (если они разрешены) необходимо смывать за 4 часа до сеанса лучевого лечения базалиомы;

для профилактики бактериальной инфекции стоит ограничить посещение таких общественных мест, как бассейны или бани.

Лучевая терапия – это серьезная нагрузка на организм. Поэтому при появлении любых беспокоящих симптомах необходимо обратиться за консультацией к своему лечащему врачу или медсестре. Также лучше согласовывать с ними изменения в питании, климате. Стоит помнить, что опасность последствий лучевого лечения и рентгенотерапии сохраняется всю оставшуюся жизнь.

Рассмотрим, как проводится лучевое лечение рака кожи. В настоящее время для лечения злокачественных опухолей кожи широко применяется ионизирующее излучение. При этом используют дистанционные и контактные методы различных видов излучения: дистанционную гамматерапию, близкофокусную рентгенотерапию, внутритканевое облучение (брахитерапию). При раке кожи головы и особенно лица, по мнению многих авторов, лучевая терапия является методом выбора, обеспечивающим в большинстве случаев не только стойкое выздоровление, но и хороший эстетический результат. Однако существуют и противники лучевого лечения, считающие, что данный метод неоправданно часто применяется при раке кожи и облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов. Отмечено, что повторное облучение по поводу рецидива рака кожи, возникшего после предшествующей лучевой терапии, часто способствует агрессивному росту опухоли, которая быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу.

Лучевое лечение рака кожи можно применять как самостоятельный метод при ранних стадиях опухоли либо в качестве компонента комбинированного метода – при более распространенных поражениях, а при неоперабельных опухолях оно может применяться с паллиативной целью. При раке кожи I, II стадий наиболее широкое применение получила близкофокусная рентгенотерапия, отличающаяся высокой эффективностью, простотой, удобством, экономичностью (в большинстве случаев этот метод лечения можно проводить амбулаторно). Возможности близкофокусных аппаратов при напряжении генерирования от 40 до 100 кВ позволяют в широких пределах менять проникающую способность излучения в зависимости от распространенности опухолевого процесса, что способствует подведению к опухоли оптимальной очаговой дозы при максимальном щажении окружающих тканей. Разовая очаговая доза обычно составляет 2 – 5 Гр, суммарная 50 – 65 Гр. В зону облучения включаются окружающие ткани на расстоянии I см от края опухоли. Однако близкофокусная рентгенотерапия в 1,5 – 18% случаев сопровождается рецидивами, а при локализации на лице – в 10 – 30%. При лучевой терапии рака кожи лица в связи с неровностями рельефа облучаемой поверхности не всегда удается достичь равномерного распределения поглощенной дозы в опухоли, что приводит к высокой частоте рецидивов.

Особенно высока частота рецидивирования рака, расположенного в области носо-губной складки, ушной раковины, угла глаза и периорбитальной области. Кроме того, из-за близости хряща или кости у 5 – 17% пациентов появляются ранние или поздние лучевые осложнения. С целью повышения эффективности лучевой терапии злокачественных опухолей кожи возможно использование радиомодификаторов (метронидазол, низкоинтенсивное лазерное излучение и др.), радиосенсибилизирующее действие которых основано на преодолении радиорезистентности фракции гипоксических клеток опухоли.


Лучевое лечение рака кожи. Рецидив плоскоклеточного рака кожи носа после курса близкофокусной рентгенотерапии по радикальной программе


Рецидив базальноклеточного рака кожи лица после курса близкофокусной рентгенотерапии по радикальной программе

Как самостоятельный метод лечения небольших по размеру опухолей (I, II стадий) может быть применена внутритканевая или аппликационная гамма-терапия (брахитерапия) источниками 60Со, однако их доля среди других методов лучевой терапии в последнее время значительно сократилась. В случае применения брахитерапии в качестве адъювантного лечения после операции возможны как ранние, так и поздние осложнения, общая частота которых достигает 55%. К ранним осложнениям брахитерапии относят раневые инфекционные осложнения, некроз лоскута, сепсис, к поздним – остеорадионекроз, угнетение костного мозга, повреждение сонных артерий. При базалиоме III стадии проводят сочетанное лучевое или комбинированное лечение. На первом этапе обычно выполняют дистанционное облучение на гамма-аппаратах или ускорителях с электронным излучением. Суммарная очаговая доза (СОД) 35 – 40 Гр при классическом режиме фракционирования. Через 10 – 14 дней после стихания лучевой реакции переходят ко второму этапу. При сочетанном лучевом лечении проводят близкофокусную рентгенотерапию или внутритканевую гамма-терапию в СОД 30 – 40 Гр. При комбинированном лечении проводят иссечение опухоли, при нерадикально выполненных операциях – послеоперационную лучевую терапию в СОД 60 Гр. В случаях распространенных неоперабельных форм рака кожи лучевое лечение можно проводить с паллиативной целью в виде аппликационной гамма-терапии или электронного излучения ускорителей (2 – 26 МэВ), СОД 60 Гр.

Противопоказаниями для лучевой терапии являются кровоточащие язвенные базалиомы, склеродермоподобная форма этой опухоли, синдром Горлина – Гольтца (множественные очаги базальноклеточного рака кожи у молодых людей в сочетании с эндокринными и психическими нарушениями, поражениями скелета), возраст пациента до 45 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, локализация опухоли на рубцово-измененной коже, а также ее расположение над хрящевой тканью. К рентгенотерапии часто резистентны склеродермоподобная и макронодулярная формы базалиомы солидного, солидно-аденоидного и аденоидного строения.

Несмотря на применение самых современных методик облучения, частота осложнений лучевой терапии, по данным ведущих российских и зарубежных клиник, остается достаточно высокой и составляет 12 – 15% и более, в зависимости от критериев диагностики. Повторная лучевая терапия на одном и том же месте (при рецидиве) или в непосредственной близости после предыдущего облучения ранее выявленного очага рака кожи может приводить к местным постлучевым реакциям, депигментации кожи и угнетению иммунитета больного.


Лучевой эпидермит после курса близкофокусной рентгенотерапии по поводу базалиомы кожи скуловой области


Депигментация кожи околоушной области после лучевой терапии по поводу рака кожи

Одним из основных механизмов развития осложнений служит лучевое повреждение эндотелия капилляров и артериол, причем крупные сосуды обладают значительно большей радиорезистентностью, значимые изменения в них развиваются реже и спустя длительное время после окончания лечения. По данным М. W. Moritz и соавт. (1990), частота каротидных стенозов у лиц, получивших лучевую терапию на область шеи, составила 30% по сравнению с 6% в контрольной группе. Радиационное поражение крупных артерий также способно приводить к эрозии стенки артерии или формированию аневризмы с возможным разрывом и кровотечением. Поэтому в настоящее время проблема патогенных изменений в артериях, находящихся в пределах поля облучения, у онкологических больных привлекает все большее внимание радиологов и ангиологов. Клинические проявления лучевой артериоматии обусловлены ишемией и не отличаются от таковых при поражении артерий другой этиологии.

Моментами, способствующими развитию лучевых повреждений, являются погрешности проведения лучевого лечения, перекрытие или суммирование полей облучения, индивидуальная радиочувствительность, перенесенные воспалительные процессы, предшествующая облучению операция, сопутствующие заболевания. Местные лучевые повреждения можно подразделить на ранние, развившиеся в период облучения или последующие 3 месяца, и поздние, развившиеся в более отдаленные сроки, часто через многие месяцы и даже годы. Ведущую роль в патогенезе местных лучевых повреждений играют нарушения микроциркуляции облучаемых тканей с развитием в них гипоксии, следствием которой являются склеротические процессы, в свою очередь усугубляющие гипоксию. В зоне облучения постепенно прогрессирует ухудшение кровоснабжения в результате эндартериита и нарушений эндотелия сосудов. Незначительная травма, холод, загар, инфекция могут вызвать длительно не заживающий радионекроз. Этот риск особенно возрастает при лучевой терапии рецидивов, возникших на фоне рубцово-измененных после предшествующего лечения тканей с нарушенным кровообращением. Кожа заушной области более чувствительна к действию радиации, чем другие отделы лица. При прорастании рака кожи в подлежащие хрящи и кости, особенно при присоединении вторичной инфекции, риск возникновения радионекроза особенно велик.


Радионекроз кожи и мягких тканей наружного носа после курса близкофокусной рентгенотерапии по радикальной программе

При ранних лучевых повреждениях, являющихся следствием значительного превышения толерантного уровня, в тканях развивается острая ишемия облучаемых областей, конечное проявление которой – некроз или ранняя лучевая язва. Поздние местные лучевые повреждения также возникают вследствие нарушения микроциркуляции, но растянуты во времени на многие месяцы, а то и год. Поздние лучевые повреждения области головы и шеи, развивающиеся у больных после лучевого и комбинированного лечения, характеризуются крайне тяжелым течением. Сложность лечения данной категории больных связана с необходимостью не только радикального удаления лучевой язвы и окружающего ее фиброза на фоне подавленных репаративных процессов, но и адекватного закрытия образовавшегося дефекта. Можно выделить ряд клинических признаков, наличие которых у облученного больного может свидетельствовать о возможном последующем развитии лучевой язвы: сухость кожи, сглаживание кожного рисунка, гиперкератоз, телеангиэктазии, гемангиомы, мелкопятнистая гиперпигментация с участками депигментации и выраженный фиброз.


Нарушение пигментации кожи после лучевой терапии по поводу рака кожи околоушной области

Близкофокусная рентгенотерапия, несмотря на частое применение, имеет свои ограничения в связи с неблагоприятными воздействиями на окружающие ткани. Если опухоль расположена близко к глазу или подлежащим хрящам, возможны их повреждения (катаракта, перихондриты) даже при использовании специальной защиты, что заставляет применять альтернативные методы лечения.

Читайте также: