Биология опухолевого роста морфогенез опухолей

Эпителиальные опухоли могут развиваться из покровного и железистого эпителия.

Зрелая доброкачественная опухоль из покровного эпителия называетсяпапиллома. Зрелая доброкачественная опухоль из железистого эпителияназывается аденома.

Незрелые злокачественные эпителиальные (и из железистого, и из покровного эпителия) опухоли называют карцинома или рак.

Папиллома (от лат. papilla —сосочек) макроскопически имеет вид узла с сосочковой поверхностью, напоминающей цветную капусту (например, в коже), либо кораллы, поросшие морскими водорослями (например, в мочевом пузыре). Консистенция узла может быть плотной или мягкой. В плотных папилломаххорошо выражена строма, представленная плотной волокнистой соединительной тканью. Кроме того, плотность папилломе может придавать характер строения паренхимы, например, папилломы, в которых паренхима имеет строение плоскоклеточного ороговевающего эпителия, всегда по консистенции плотные. Вмягких папилломах преобладает по объему паренхима, строма образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, с множеством тонкостенных сосудов. Размеры опухоли, возвышающейся над поверхностью кожи или слизистой, варьируют от нескольких миллиметров до сантиметров.

Микроскопически опухоль состоит из множества сосочков, что служит проявлением тканевого атипизма. Принцип формирования сосочка следующий. Периферия сосочка представляет собой паренхиму, сформированную из разрастаю­щегося покровного эпителия, чаще всего с увеличенным числом слоев. В эпителии сохраняется полярность клеток, стратификация, целостность собственной мембраны. Таким образом, клеточный атипизм выражен слабо. Строма опухоли расположена в центре. Тканевой атипизм проявляется неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием атипичных мелких кровеносных сосудов.

Локализуются папилломы на коже, слизистых оболочках, выстланных переходным или неороговевающим эпителием (слизистая оболочка полости рта, истинные голосовые связки, лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь). Наибольшее клиническое значение имеют папилломы гортани и мочевого пузыря.

Аденома (от греч.aden —железа) — зрелая доброкачествен­ная опухоль изжелезистого эпителия. Растет экспансивно, макроскопически имеет вид хорошо отграниченного узла мягко-эластичной консистенции, розовато-белого цвета. Иногда в опухоли обнаруживаются кисты, в этих случаях говорят о кисто- или цистоаденоме.

Величина аденом различная — от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров.

Локализация аденом.Аденомы встречаются во всех железистых органах, а также в слизистых оболочках (например, в желудочно-кишечном тракте, в матке), где они выступают над поверхностью в виде полипа. Их называют аденоматозными (железистыми) полипами. Аденомы желез внутренней секреции (например, гипофиза, надпочечников, яичников) могут сохранять функциональные особенности клеток исходной ткани и продуцировать в избыточном количестве соответствующие гормоны. Эти гормональноактивные аденомы дают характерные клинические синдромы, позволяющие диагностировать в клинике эти новообразования. Наибольшее значение в клинике имеют аденомы молочной железы и яичника.

РАК, или КАРЦИНОМА

Рак — это незрелая, злокачественная опухоль из эпителия. Раки могут развиваться из покровного и из железистого эпителия.

Основная классификация раков основана на гистологической картине, которую копирует паренхима опухоли. Различают следующие раки из покровного эпителия:

— плоскоклеточный ороговевающий рак;

— плоскоклеточный неороговевающий рак;

— недифференцированный рак (мелкоклеточный, полиморфноклеточный и др.)

Кроме того, встречаются смешанные формы рака, состоящие из двух видов эпителия (плоского и цилиндрического), их называют диморфные раки.

Классификация раков из железистого эпителия:

— слизистый (коллоидный) рак (его разновидность — перстневидноклеточный рак).

Дополнительная классификация раков основана на соотношении паренхиматозного и стромального компонентов опухоли, в связи с чем различают:

— медуллярный (мозговидный) рак, который характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга;

— простой, или вульгарный рак, который содержит примерно равное количество паренхимы и стромы;

— скирр, или фиброзный рак, который отличается явным преобладанием стромы над паренхимой.

Из покровного эпителия чаще раки локализуются на коже, на губах, в бронхах, в пищеводе, во влагалищной порции шейки матки, в мочевом пузыре.

Из железистого эпителия наиболее частая локализация рака в желудке, кишечнике, молочной железе, поджелудочной железе, печени, теле матки, бронхах, слюнной железе.

Пути метастазирования рака

Наиболее частые и ранние метастазы при раке осущест­вляются лимфогенным путем. Первые метастазы выявляются в регионарных лимфатических узлах.

В дальнейшем рак может метастазировать гематогенным путем. Наиболее частые гематогенные метастазы выявляются в печени, легких, изредка — в костном мозге. Некоторые локализации раков могут метастазировать в головной мозг, почки, надпочечники.

Контактные (имплантационные) метастазы наблюдаются в брюшине, плевре, при локализации на губах.

Опухоли. Определение, роль в патологии человека. Номенклатура и принципы классификации. Мезенхимальные опухоли: доброкачественные и злокачественные. Саркома, ее виды. Особые виды мезенхимальных опухолей.

Мезенхимальные опухоли являются производными мезенхимы, встречаются в различных отделах средостения.

К мезенхимальным опухолям средостения относятся:

1. Опухоли волокнистой соединительной ткани: фибромы – зрелые и фибросаркомы – незрелые;

2. Опухоли жировой ткани: липомы и гиберномы – зрелые и липосаркомы и злокачественные гиберномы – незрелые.

3. Опухоли из сосудов: гемангиомы, лимфангиомы, гломусные опухоли, ангиолейомиомы, гемангиоперицитомы, опухоли артерио-венозных анастомозов – зрелые; ангиоэндотелиомы, злокачественные гемангиоперицитомы и ангиосаркомы – незрелые;

4. Опухоли из гладкомышечной ткани: лейомиомы – зрелые, лейомиосаркомы – незрелые;

5. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы – мезенхиомы, злокачественные мезенхиомы.

Дата публикования: 2015-06-12 ; Прочитано: 1056 | Нарушение авторского права страницы

В развитии опухолевого процесса предлагается выделять стадию предопухолевых изменений и стадию формирования и роста опухоли. Однако признается и возможность возникновения опухоли de novo, т.е. без предшествующих изменений.

Клинико-морфологически выделяют "предраковые состояния" и "предраковые изменения". "Предраковыми состояниями" называются заболевания, на фоне которых развивается рак. Например для желудка - это хроническая язва, атрофический гастрит, полип. К "предраковым изменениям" относят появление участков гиперплазии и дисплазии, которые выявляются морфологически в материале биопсий, например из края язвы желудка. Дисплазия - нарушение пролиферации и дифференцировки клеток с нарастанием их атипии и нарушением гистоархитектоники. Выраженная степень дисплазии трудноотличима от неинвазивного рака – рак на месте, когда опухолевые клетки еще не прорастают базальную мембрану. При некоторых “предраковых состояниях" рак развивается нечасто /факультативный предрак/, например, хроническая язва желудка без дисплазии. При других "предраковых состояниях", когда имеется наследственная предрасположенность, рак развивается почти всегда /облигатный предрак/, например, семейный полипоз толстой кишки, нейрофиброматоз, пигментная ксеродерма. Больные с облигатным предраком и "предраковыми изменениями" составляют группу риска, т.к. требуют тщательного обследования для исключения рака, и более частых повторных обследований для его ранней диагностики.

Изучая морфогенез опухолей, Фулдс (1969) создал теорию опухолевой прогрессии. По этой теории опухоль находится в постоянном развитии, проходит определенные стадии по мере смены одной популяции опухолевых клеток другими за счет мутаций и отбора. Сроки этих превращений могут быть различными в разных опухолях. Некоторые опухоли сразу приобретают свои свойства, другие при этом проходят ряд промежуточных стадий. Так, по его мнению, доброкачественные опухоли - это своеобразная стадия опухолевой прогрессии, в ряде случаев завершающаяся образованием злокачественной опухоли. Опухолевые признаки (клеточный атипизм, инвазивный рост, способность к метастазированию) по Фулдсу прогрессируют самостоятельно и независимо друг от друга. Поэтому иногда опухоли с выраженным клеточным атипизмом и инвазивным ростом не дают метастазов.

Гистогенез опухоли- это установление ее тканевого происхождения. Выяснение гистогенеза опухоли необходимо для правильной морфологической диагностики, но и для выбора метода лечения, поскольку опухоли разного гистогенеза имеют неодинаковую чувствительность к лучевой терапии и химиопрепаратам. В высокодифференцированных новообразованиях гистогенез устанавливается сравнительно легко. Для установления гистогенеза недифференцированных опухолей используют электронную микроскопию, иммуноморфологию и метод культуры тканей. В зависимости от происхождения из дериватов различных зародышевых листков опухоли делятся на эндо-, экто и мезодермальные.Опухоли состоящие из дериватов двух или трех зародышевых листков называются смешанными и относятся к тератомам /доброкачественные/ или тератобластомам /злокачественные/. При возникновении опухолей сохраняется закон ''специфической производительности тканей", согласно которому эпителиальная опухоль развивается только из эпителиальной ткани, мышечная из мышечной и т.д. Гистогенетический принцип лежит и в основе международной классификации опухолей. По ней выделяется семь групп опухолей, общее количество которых превышает двести наименований:

I. Эпителиальные опухоли без специфической локализации /органонеспецифические; II. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов /органоспецифические/; III. Мезенхимальные опухоли; IV. Опухоли меланинобразующей ткани; V. Опухоли нервной системы и оболочек мозга; VI. Опухоли системы крови; VII. Тератомы.

Дата добавления: 2015-08-05 ; просмотров: 11 ; Нарушение авторских прав

Опухоль может развиваться двумя путями:

без предшествующих изменений (de novo);

путем стадийных трансформаций.

Для злокачественных опухолей эпителиального происхождения выделяют стадии:

неинвазивной опухоли (ракin situ);

метастазирования. Допускается возможность развития злокачественной опухолиde novo, без предшествующих предопухолевых изменений.

Для других злокачественных опухолей (из неэпителиальных тканей) стадийность сходна, но еще недостаточно хорошо изучена. Для доброкачественных опухолей выделяют стадию предопухоли и опухоли.

Предопухолевые процессылучше всего изучены в группе эпителиальных опухолей, где они называются предраком. Выделяютпредраковые состояния(заболевания, приведшие к развитию рака) ипредраковые изменения. К предраковым заболеваниям относят: хронический бронхит, лейкоплакию шейки матки, хронический атрофический гастрит, анемию Аддисона–Бирмера, наследственный полипоз толстой кишки и др. Предраковые изменения проявляются дистрофией, атрофией, гиперплазией, метаплазией идисплазией. Наибольшее значение среди них в настоящее время придают дисплазии.

В онкологии существует понятие облигатного и факультативного предрака. Чаще всего имеет место факультативный предрак, при этом возможность возникновения рака составляет 20–30%. При облигатном предраковом процессе риск развития рака превышает 40%.

Стадия неинвазивной опухоли. Причины трансформации дисплазии в рак остаются неясными, однако высокая митотическая активность клеток при дисплазии III степени несомненно увеличивает вероятность мутаций и появления клеток с реактивацией генетических программ репликации, в норме находящихся в репрессированном состоянии. В результате возникает малигнизи-рованная клетка, которая некоторое время делится, формируя клон из подобных клеток, которые питаются за счет диффузии питательных веществ и кислорода из тканевой жидкости и прилежащих нормальных тканей и не прорастая в них. На этой стадии, называемой ракin situилинеинвазивныйрак, опухолевый узел еще не имеет своих сосудов. Эта стадия в редких случаях протекает несколько лет, обычно она быстро сменяется стадией инвазии.

Стадия инвазиии механизмы инвазивного роста. Стадия инвазии опухоли характеризуется появлением инвазивного, т.е., инфильтрирующего роста. В опухоли появляются развитая сосудистая сеть, строма, выраженная в различной степени, границы с прилежащей неопухолевой тканью отсутствуют за счет прорастания в нее опухолевых клеток.

Инвазия опухоли протекает в три фазыи обеспечивается определенными генетическими перестройками.

Процесс метастазирования объясняется с помощью теории метастатического каскада, который условно может быть разделен на четыре этапа:

1) формирование метастатического опухолевого субклона и внедрение его в русло распространения;

2) транспортировка опухолевых клеток, по типу эмболии, по кровеносным и лимфатическим сосудам;

3) имплантация — задержка этих клеток в сосудах разного калибра и приживление их в местах остановки (вторичный опухолевый зачаток);

4) рост имплантированных клеток в новом месте с формированием метастатических узлов.

Лимфогенные (наиболее характерно для рака).

Гематогенные (наиболее характерно для сарком, часто в органах, бедных лимфатическими сосудами):

а) первичные, когда опухолевые клетки непосредственно попадают в кровяное русло;

б) вторичные, когда опухолевые клетки попадают в лимфоузлы, а затем — в ток крови.

Имплантационные (например, карциноматоз брюшины при раке желудка, раке яичника; по мягким мозговым оболочкам при злокачественных опухолях головного мозга).

Ликворогенные (характерно для опухолей ЦНС).

Кроме того, можно, в зависимости от топографии первичной опухоли, выделить три типа метастазов:

1-й тип — первичная опухоль и ее метастазы находятся в пределах одного и того же органа или ткани;

2-й тип — первичная опухоль в одном органе, метастазы — в другом, но в пределах одной системы;

3-й тип — когда первичная опухоль в одном органе, метастазы — в другом, но в разных системах.

Таким образом, цепь последовательных изменений тканей в процессе морфогенеза опухоли (на примере рака) представляется следующим образом: неравномерная диффузная гиперплазия клеток→очаговые пролифераты, включая очаги метаплазии →доброкачественные опухоли→дисплазия I степени→дисплазия II степени(интраэпителиальная неоплазия низкой степени) →дисплазия III степени→прединвазивный рак(ракin situ, интраэпителиальная неоплазия высокой степени) →инвазивный рак. Обязательное прохождение всех этапов при формировании злокачественной опухоли не является обязательным, практически любое промежуточное звено (чаще — доброкачественной опухоли) может выпадать.

Опухоли построены из паренхимы и стромы. Паренхима опухоли— это собственно опухолевые клетки, образовавшиеся в результате злокачественной трансформации клетки-предшественницы и ее клональной пролиферации. Структурные изменения (атипия) затрагивают все компоненты опухолевой клетки — ядро, цитоплазму, мембраны, органеллы и цитоскелет.

Строма опухоли, так же как и строма нормальной ткани, в основном выполняет трофическую, модулирующую и опорную функции и состоит из волокон и клеток (нормальных фибробластов, лимфоцитов и пр.) с сосудами и нервными волокнами. Таким образом, в опухолях могут соседствовать и взаимодействовать опухолевые и нормальные клетки.

В зависимости от развитости стромы опухоли подразделяют на органоидныеигистиоидные.

В органоидныхопухолях имеются паренхима и развитая строма. В зависимости от десмопластических свойств опухоли строма может быть выражена слабо (например, в медуллярном раке) или преобладать (например, при такой форме рака, как скирр).

В гистиоидныхопухолях доминирует паренхима, строма практически отсутствует, так как представлена лишь тонкостенными сосудами капиллярного типа, необходимыми для питания. В опухолях соединительной ткани стромой принято называть также экстрацеллюлярный матрикс с коллагеновыми волокнами.

В зависимости от степени дифференцировки опухоли различаюттри видаее роста:экспансивный,аппозиционный,инфильтрирующий(инвазивный).

Приэкспансивном(центральном) росте опухоль растет, отодвигая и раздвигая окружающие ткани. Паренхиматозные элементы окружающей опухоль ткани атрофируются, развивается коллапс стромы, и опухоль окружается как бы капсулой (псевдокапсула). Экспансивный рост опухоли медленный, он характерен для зрелых, доброкачественных опухолей. Однако некоторые злокачественные опухоли (рак почки, рак щитовидной железы, фибросаркома и др.) также могут долгое время расти экспансивно.

Аппозиционныйрост опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток, окружающих опухоль, в опухолевые, что наблюдается в так называемом опухолевом поле.

Приинфильтрирующем(инвазивном) росте клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их (деструирующий рост). Инвазия обычно происходит в направлении наименьшего сопротивления по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Границы опухоли при инфильтрирующем ее росте четко не определяются, гораздо шире видимых ее границ, поэтому при ее удалении возможны рецидивы.

Инфильтрирующий рост опухоли быстрый, он характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

Макроскопически опухоль может расти в виде узла, язвы, инфильтрата, кисты.

По отношению к просвету полого органа рост опухоли может быть эндофитнымилиэкзофитным.

Эндофитный рост— инфильтрирующий рост опухоли в толщу стенки полого органа, а также наружу по отношению к его внешней поверхности, прорастая окружающие ткани. При этом опухоль со стороны слизистой оболочки (например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки) может быть почти незаметна, а на разрезе стенки видно, что она проросла опухолью. Иногда большая часть опухоли находится снаружи в виде узла разной величины (экзоорганный рост).

Экзофитный рост — экспансивный рост опухоли в просвет полого органа. Опухоль при этом может соединяться со стенкой как тонкой ножкой (наиболее характерно для доброкачественных опухолей), так и располагаться на широком основании (более характерно для злокачественных опухолей).

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли говорят об уницентрическом(один очаг) имультичентрическом(множественные очаги) росте.

Отдельно выделяют так называемые местнодеструирующие опухоли, которые имеют признаки инфильтрирующего роста и склонность к рецидивам, при этом ониникогда(или крайне редко)не метастазируют(например, базальноклеточный рак, ранее называвшийся базалиомой).

Классификация опухолей базируется на основе следующих основных критериев: степени зрелости (доброкачественные и злокачественные), гистогенетической и цитогенетической принадлежности (по тканевому и клеточному источнику развития), степени дифференцировки (для злокачественных опухолей).

Традиционная и самая распространенная клинико-морфологическая классификацияподразделяет все новообразования на два важнейших класса — доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли, их свойства:

растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани;

как правило, четко отграничены и могут иметь фиброзную капсулу (псевдокапсулу);

в полых и трубчатых органах характеризуются экзофитным типом роста (растут в просвет);

почти всегда растут медленно;

редко возникают рецидивы и отсутствуют метастазы;

обладают тканевым атипизмом, меньший полиморфизм клеток опухолевой паренхимы;

характеризуются митотической активностью опухолевой паренхимы, редко выходящей за пределы соответствующей нормы;

вторичные изменения — склероз, гиалиноз, кальциноз.

Злокачественные опухоли, их свойства:

обладают инвазивным (инфильтрирующим) ростом с прорастанием окружающих тканей и их разрушением;

в полых и трубчатых органах характеризуются как экзофитным, так и эндофитным типом роста;

почти всегда растут быстро;

часто дают рецидивы, метастазируют;

обладают тканевым атипизмом, а также атипизмом и полиморфизмом клеток опухолевой паренхимы (отличиями этих клеток от нормальных аналогов и отличиями между собой по расположению, величине, форме и степени окраски), меньшая степень зрелости;

часто характеризуются повышенной митотической активностью опухолевой паренхимы и наличием вторичных изменений — зон некроза, ослизнения, кровоизлияний.

Классификация опухолей по гистогенезу

Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).

Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).

Мезенхимальные опухоли (мягкотканные и опухоли костей и суставов).

Опухоли меланинпродуцирующей ткани.

Опухоли центральной и периферической нервной системы, оболочек головного и спинного мозга (нейро-эктодермальные и менингососудистые).

Опухоли кроветворной (гемопоэтической) и лимфоидной ткани.

Гистогенез опухоли устанавливается с помощью морфологического изучения строения и сравнения клеток опухоли с различными этапами онтогенетического развития клеток органа и ткани, в котором развилась данная опухоль. В опухолях из низкодифференцированных клеток, потерявших сходство с клетками исходной ткани и органа, установить гистогенез очень трудно, и иногда невозможно. Поэтому существуют еще опухоли неустановленного гистогенеза (недифференцированные), хотя число таких опухолей уменьшается благодаря использованию новых методов исследования.

Важным в клиническом и прогностическом отношении является гистологическая градация злокачественных новообразований по степени дифференцировки паренхимы.

высокодифференцированные опухоли: обладают паренхимой, которая по строению и функции ближе всего к своему нормальному аналогу. Клеточный атипизм и полиморфизм в них, как правило, выражены слабо. Склонность к росту, инвазии и метастазированию не достигает максимального уровня;

умереннодифференцированные опухоли: указанные показатели выражены сильнее, степень злокачественности выше;

низкодифференцированные опухоли: признаки, перечисленные выше, выражены особенно сильно, что реализуется в более значительных злокачественных потенциях.

Опухоли с более низкой степенью дифференцировки прогностически менее благоприятны.

Основные принципы классификации опухолей положены в основу Международной Онкологической Классификации Болезней (МКБ-О), которая пересматривается ВОЗ каждые несколько лет. Кроме того, периодически ВОЗ выпускает пересмотренные международной группой экспертов гистологические классификации опухолей.

Стадированиебольшинствазлокачественных опухолей(за исключением лимфом и некоторых других опухолей)осуществляют по международной системеTNM. В этой системе буквой Т (tumor) обозначают протяженность (распространенность) местной инвазии в зоне основного, первичного опухолевого узла и на прилежащие ткани, буквойN(nodes) — поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, буквойM(metastases) — наличие отдаленных, главным образом, гематогенных метастазов. Каждая локализация злокачественных новообразований имеет свою конкретизацию по системеTNM. При этом используется два критерия распространенности опухолевого заболевания — клиническое (TNM) и патогистологическое (постхирургическое —pTNM). Первый из них основывается на данных клинического исследования, проведенного до лечения, второй учитывает сведения, полученные при исследовании операционного препарата, и дополняет или исправляет первый.

Стадии онкологического заболевания, обозначаемые как I,II,III,IVрекомендуется использовать лишь дополнительно, по мере необходимости.

Далеко не всегда, особенно на ранних стадиях развития, опухоль проявляет себя клинически. По мере роста опухоли появляется определенная симптоматика, которую можно разделить на несколько групп.

1. Местное воздействие первичного опухолевого узла.

А. Сдавление опухолью окружающих тканей, сосудов и соседних органов с нарушением их функции, например, нарушение оттока секрета желез, нарушения крово- и лимфообращения.

Б. При экзофитном типе роста опухоли в полом органе — стеноз (сужение) и обструкция (закрытие) просвета с нарушением продвижения содержимого.

В. При инвазивном типе роста — деструктивные изменения тканей, которые могут привести к развитию кровотечения (врастание в стенку и аррозия сосудов), перфорации полого органа, формирование свищевых ходов и т.д.

2. Нарушение гемостаза.

A. Повышение свертываемости крови (из-за неустойчивого кровотока и повреждения эндотелиальной выстилки). Характерный синдром — илеофеморальный тромбоз.

Б. Риск развития тромбоэмболий.

B. Развитие хронического ДВС-синдрома (особенно в терминальной стадии развития онкологического заболевания) с тенденцией к спонтанным кровоизлияниям вследствие истощения компонентов коагуляции.

4. Системные неметастатические воздействия (обменные, эндокринные и иммунные нарушения).

A. Железодефицитная анемия.

Б. Анорексия (отсутствие аппетита и частично связанная с этим потеря массы тела) и раковая кахексия.

Г. Паранеопластические синдромы.

К паранеопластическим синдромам относят.

Гиперкальциемию из-за остеолиза, вызванного метастатическим, реже первичным поражением костей, например при миеломе, и выработкой какой-либо некостной опухолью гуморальных субстанций, приводящих к поступлению кальция в кровь (например, паратгормона при раке лёгкого).

Эндокринопатии. Встречаетсясиндром Иценко–Кушинга(при опухолях передней доли гипофиза, раке лёгкого, толстой кишки, эндометрия),гиперкальциемияиостеопорозпри опухолях паращитовидных желёз, раке лёгкого. Гиперпродукция гастрина при некоторых опухолях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (гастриномах) приводит к развитиюсиндрома Золлингера–Эллисона(гипертрофия и множественные эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием желудочно-кишечных кровотечений).

Иммунопатологические процессы с иммунокомплекс-ными, антительными и цитотоксическими механизмами развития, приводящие к развитию васкулитов, нейропатий, миопатий и дерматопатий (дерматомиозит).

Иногда к паранеопластическим синдромам относят анемию, гиперкоагуляцию, кахексию, лихорадку. Если их учитывать, то паранеопластические синдромы встречаются более, чем у половины больных со злокачественными опухолями.

Паранеопластические синдромы часто бывают первыми клиническими симптомами опухоли и поэтому имеют важное диагностическое значение.

Вторичные изменения в опухоляхпредставлены очагами некроза и кровоизлияний, воспалением, ослизнением, склерозом, отложением солей кальция (петрификация), разрастанием костных структур (оссификация), формированием кист.

Иногда эти изменения происходят в связи с применением лучевой терапии и химиотерапии и являются признаком терапевтического патоморфоза, поэтому при направлении биоптата или удаленной опухоли в патологоанатомическое отделение обязательно указывают проводимое лечение.

Согласно теории прогрессии опухолей (1969 г.), происходит постоянный стадийный прогрессирующий рост опухоли с прохождением качественно разных стадий. При этом проявляется автономность не только роста, но и других признаков опухоли, как полагал автор теории. Последнее утверждение спорно, поскольку злокачественность опухоли всегда имеет материальную основу (активный синтез онкопротеинов, факторов роста, их рецепторов). Это меняет проявления морфологического атипизма опухоли, что используют в прогнозировании продолжительности жизни пациентов.

При изучении морфогенеза опухолей необходим ответ на следующие вопросы:

· Возникает ли опухоль без предшествующих изменений или стадийно?

· В случае стадийного развития опухоли, какова сущность стадий, в том числе процесса метастазирования?

· Возникает ли опухоль из одной трансформированной клетки (тогда все опухолевые клетки принадлежат к одному клону) или опухолевому росту предшествует трансформация многих клеток?

· Каково взаимодействие опухоли и организма-опухоленосителя?

Теории опухолевой трансформации

На первые два вопроса о развитии опухолей de novo или стадийно отвечают теории скачкообразной и стадийной трансформации.

· Теория скачкообразной трансформации. Развитие опухоли возможно без предшествующих изменений тканей, о чём свидетельствуют данные экспериментального вирусного канцерогенеза и клинические наблюдения. Теоретически возможность скачкообразного развития опухоли подтверждает одноступенчатая модель вирусного канцерогенеза. Однако в большинстве экспериментальных моделей опухолей представлено их многоступенчатое развитие.

· Теория стадийной трансформации при опухолевом росте разработана отечественным онкологом-экспериментатором Л.М. Шабадом. Он одним из первых предположил роль мутаций соматических клеток в происхождении злокачественных опухолей.
В 1960-х годах он предложил выделять в морфогенезе злокачественных опухолей следующие стадии: очаговая гиперплазия, диффузная гиперплазия, доброкачественная опухоль, злокачественная опухоль.

В настоящее время в морфогенезе злокачественных опухолей выделяют стадию предопухоли (гиперплазии и предопухолевой дисплазии), стадию неинвазивной опухоли (рак in situ), стадию инвазивного роста опухоли и стадию метастазирования.

Взаимоотношение доброкачественных и злокачественных опухолей сложно. Существуют доброкачественные опухоли, способные к трансформации в злокачественные (аденоматозные полипы, аденомы, папилломы с фокусами малигнизации и рака). Однако часть доброкачественных опухолей почти никогда не переходит в злокачественные.

Развитию большинства злокачественных опухолей предшествуют предопухолевые процессы, что наиболее детально изучено для эпителиальных опухолей, опухолей системы крови и лимфоидной ткани. В первом случае речь идёт о предраке, во втором — о предлейкозе и предлимфоме. К предопухолевым процессам относят дисплазии с развитием изменений как в паренхиматозных, так и стромальных элементах. Основные морфологические критерии диспластических процессов — появление признаков клеточного атипизма в паренхиме органа при сохранной структуре ткани. В строме очагов дисплазии находят изменения состава межклеточного матрикса, появление клеточного инфильтрата, фибробластическую реакцию и др. При дисплазии эпителия обнаруживают полиморфные эпителиальные клетки с гиперхромными ядрами и фигуры митозов не только в базальных отделах, утолщение базальной мембраны, накопление определённых типов коллагенов, появление лимфоидных инфильтратов. При предлейкозе относительное содержание бластных клеток увеличено до 9%. Помимо общих проявлений дисплазии как предопухолевого процесса, в разных органах и тканях есть специфические признаки.

В большинстве органов диспластический процесс развивается при наличии пролиферации клеточных элементов на фоне предшествующей гиперплазии, связанной с хроническим воспалением и дисрегенерацией. Однако возможно сочетание дисплазии с атрофией ткани (при атрофическом гастрите с перестройкой эпителия, циррозе печени). Сочетание дисплазии и атрофии не случайно, так как оба процесса имеют общие генетические механизмы, в них участвует ряд клеточных онкогенов, ген-супрессор p53 и др. Активация данных генов приводит к апоптозу и атрофии, иногда — к пролиферации. Те и другие процессы могут протекать в сочетании с дисплазией или без неё.

На стадии дисплазии методами иммуногистохимии и молекулярной биологии выявляют перестройки в работе онкопротеинов, факторов роста, интегринов и других молекул адгезии. Генетические перестройки могут значительно опережать морфологические изменения, это важно для ранней диагностики предопухолевых процессов (рис. 7-7).

Стадия неинвазивной опухоли

Прогрессирование дисплазии связывают с дополнительными воздействиями, ведущими к генетическим перестройкам и злокачественной трансформации. В результате возникает малигнизированная клетка. Она делится, формируя узел (клон) подобных ей клеток, питаясь за счёт диффузии веществ из тканевой жидкости прилежащих нормальных тканей и не прорастая в них. На этой стадии опухолевый узел ещё не имеет своих сосудов. Причина последнего неизвестна. Предполагают, что это связано с малой массой опухоли и недостаточной продукцией факторов, стимулирующих ангиогенез и стромообразование в опухоли. Однако более вероятна другая точка зрения — об отсутствии в неинвазивной опухоли определённых генных перестроек, необходимых для инвазивного роста.

При эпителиальных злокачественных новообразованиях стадию роста опухоли без разрушения базальной мембраны, без образования стромы и сосудов называют раком на месте (cancer in situ) и выделяют в самостоятельную морфогенетическую стадию. Длительность течения данной стадии может превышать 10 лет.

Стадия инвазивной опухоли

Характерно появление инфильтрирующего роста. В опухоли возникает развитая сосудистая сеть, выраженная в различной степени строма, границы с прилежащей неопухолевой тканью отсутствуют за счёт прорастания в неё опухолевых клеток. Инвазия опухоли имеет три фазы.

· Первая фаза. Происходит ослабление связей между клетками, о чём свидетельствуют уменьшение количества межклеточных контактов,

Рис. 7-7.Генетические перестройки при предраке и раке толстой кишки

снижение концентрации молекул адгезии и др. Активизированы факторы, обеспечивающие мобильность опухолевых клеток и их контакт с межклеточным матриксом. Усилена экспрессия интегринов, способствующих прикреплению клетки к компонентам межклеточного матрикса: ламинину, фибронектину, коллагенам.

· Вторая фаза. Опухолевая клетка выделяет протеолитические ферменты и их активаторы. Они обеспечивают деградацию межклеточного матрикса, освобождая путь для инвазии. Продукты деградации фибронектина и ламинина — хемоаттрактанты для опухолевых клеток.

· Третья фаза инвазии — миграция опухолевых клеток в зону деградации.

Стадия метастазирования — заключительная стадия морфогенеза опухоли. Процесс метастазирования связан с распространением опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы по лимфатическим, кровеносным сосудам, периневрально, имплантационно, что легло в основу выделения видов метастазирования.

Процесс метастазирования объясняет теория метастатического каскада. В соответствии с ней опухолевая клетка претерпевает цепь (каскад) перестроек, обеспечивающих распространение в отдалённые органы. При метастазировании опухолевая клетка должна иметь определённые качества, позволяющие ей проникать в прилежащие ткани и просветы сосудов (мелких вен и лимфатических сосудов), отделяться от опухолевого пласта в ток крови (лимфы) в виде клеток или небольших групп клеток, сохранять жизнеспособность после контакта со специфическими и неспецифическими факторами иммунной защиты; мигрировать в венулы (лимфатические сосуды) и прикрепляться к их эндотелию в определённых органах, проникать в микрососуды и расти на новом месте в новом окружении.

В метастатическом каскаде условно можно выделить следующие этапы:

· формирование метастатического опухолевого субклона;

· инвазия в просвет сосуда;

· циркуляция опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке);

· оседание на новом месте с развитием вторичной опухоли.

Процесс метастазирования начинается с появления метастатического субклона опухолевых клеток с изменённой плазмолеммой. Эти клетки теряют межклеточные контакты и приобретают способность к передвижению. Затем опухолевые клетки мигрируют через межклеточный матрикс, прикрепляясь при помощи интегринов к ламинину, фибронектину, коллагеновым молекулам базальной мембраны сосуда, осуществляют её протеолиз за счёт выделения коллагеназ, катепсина, эластазы, гликозаминогидролазы, плазмина и др. Это позволяет опухолевым клеткам инвазировать базальную мембрану сосуда, прикрепляться к его эндотелию, а затем, изменяя свои адгезивные свойства (супрессия адгезивных молекул), отделяться от опухолевого пласта и эндотелия сосуда.

Следующий этап — формирование опухолевых эмболов, состоящих только из опухолевых клеток или в сочетании с тромбоцитами и лимфоцитами. Фибриновое покрытие таких эмболов может защищать опухолевые клетки от уничтожения клетками иммунной системы и действия неспецифических факторов защиты.

Заключительный этап — взаимодействие опухолевых клеток с эндотелием венул за счёт хоминга рецепторов и молекул CD44, прикрепление и протеолиз базальной мембраны, проникновение в периваскулярную ткань и рост вторичной опухоли.

Морфология опухолевого роста

Дата добавления: 2018-05-09 ; просмотров: 264 ;