Беременность после рака матки

Рак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль слизистой оболочки тела матки.

Рак эндометрия, аденокарцинома эндометрия.
КОД МКБ-10
D07.0 Злокачественные новообразования эндометрия.

В последние десятилетия заболеваемость раком тела матки увеличилась на 55%, и эта опухоль в настоящее время занимает первое место среди злокачественных новообразований женской половой сферы.

Сочетание рака тела матки и беременности встречается редко по двум основным причинам: из-за значительного снижения генеративной функции у этих больных, а также из-за сильного влияния прогестерона, препятствующего развитию атипической гиперплазии и рака эндометрия, при беременности.

Основные причины, влияющие на увеличение заболеваемости РТМ:
● возрастание продолжительности жизни женщин;
● увеличение количества женщин с нейрообменно-эндокринными нарушениями (при ожирении до 15 кг риск возникновения рака эндометрия увеличивается в 3 раза, до 25 кг — в 10 раз; при СД — в 3 раза);
● неадекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов (при длительном приёме эстрогенов риск возникновения РТМ увеличивается в 10–15 раз, при приёме тамоксифена — в 8 раз).

Морфологическая классификация стадий рака тела матки (FIGO, 1988).
Стадия IA — опухоль в пределах эндометрия.
Стадия IB — инвазия миометрия менее чем на половину его толщины.
Стадия IC — инвазия миометрия более чем на половину его толщины.
Стадия IIA — распространение на железы шейки матки.
Стадия IIB — распространение на строму шейки матки.
Стадия IIIA — прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники или наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости.
Стадия IIIB — распространение на влагалище.
Стадия IIIC — метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы.
Стадия IVА — прорастание слизистой мочевого пузыря или прямой кишки.
Стадия IVB — отдалённые метастазы, в том числе метастазы в пределах брюшной полости, а также метастазы в паховые лимфатические узлы.

Рак тела матки относят к гормонально-зависимым опухолям.

Выделяют два патогенетических варианта возникновения рака матки.

Первый патогенетический вариант диагностируют у 60–70% больных. При нём чётко выражены нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы), сочетающиеся с нарушением метаболизма жиров и углеводов (ожирение различной степени, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Опухоль
возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной железы, феминизирующими опухолями яичников), синдромом Штейна–Левенталя (у 62% больных РЭ — склерокистозные яичники). У таких больных опухоль матки характеризуется медленным ростом, высокой степенью дифференцировки, чувствительностью к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно редко сопровождается лимфогенным метастазированием. Следует отметить, что если на первом этапе канцерогенеза при данном патогенетическом варианте обменно-эндокринные нарушения приводят к возникновению РЭ, то на втором этапе они играют противоположную роль — обуславливают низкую потенцию к метастазированию и благоприятный прогноз.

При втором патогенетическом варианте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечётко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, фиброза стромы яичников.

Отсутствие гормональной зависимости ведёт к прогрессии опухоли, нарастанию её автономности. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.

Факторы риска возникновения РЭ:

● ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения;
● миома матки и генитальный эндометриоз;
● синдром Штейна–Левенталя;
● гиперпластический процесс в эндометрии;
● гормонально-зависимые опухоли в анамнезе;
● отягощённая наследственность (рак органов репродуктивной системы);
● ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь;
● бесплодие, отсутствие родов, поздние роды и роды крупным плодом (более 4 кг).

Значение имеет не столько число факторов риска, сколько сочетание нарушений в двух системах: репродуктивной и эндокринной. При сочетании трёх и более факторов в различных системах гомеостаза риск развития РЭ увеличивается в 9 раз.

Наиболее частый симптом РТМ — маточное кровотечение (у 70–90% больных). В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии.

При РТМ боли появляются раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразный характер и сопровождаются усилением выделений. Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или симпатического ствола метастатически поражёнными парааортальными лимфатическими узлами.

Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях.

Факторы прогноза при РТМ:
● гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли;
● глубина инвазии в миометрий;
● распространение опухоли на цервикальный канал;
● наличие опухолевых клеток в сосудах;
● метастазы в яичниках;
● метастазы в лимфатических узлах;
● содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткани опухоли;
● наличие опухолевых клеток в перитонеальной жидкости (цитологическое исследование).

Метастазирование

Для РЭ характерна ортодоксальность метастазирования: последовательность и этапность поражения регионарных и отдалённых лимфатических коллекторов и затем присоединение гематогенного распространения.

Лимфогенное метастазирование тесно связано не только с биологическими свойствами опухоли, но и с некоторыми особенностями организма. Лимфогенные метастазы чаще определяют у больных пожилого возраста при втором патогенетическом варианте РТМ. У больных до 30 лет лимфогенные метастазы отсутствуют, их частота в возрасте 40–49 лет составляет 5,7%, старше 70 лет — 15,4%; при первом патогенетическом варианте — 8,9%, при втором — 13,6%.

Большое значение имеет степень дифференцировки опухоли. Для высокодифференцированной аденокарциномы характерно поверхностное прорастание в миометрий, тогда как низкодифференцированные опухоли отличаются глубокой инвазией и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию. Частота метастазирования в лимфатические узлы при высокодифференцированной аденокарциноме — 4,2%, при умеренно дифференцированной — 10–12%, при низкодифференцированной — 18–26%.

При локализации опухоли в пределах слизистой оболочки метастазы в лимфатические узлы практически не выявляют, при поверхностной инвазии определяют в 5% случаев, а при глубокой — в 35–40%.

При обследовании больных РЭ следует уточнить состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы) и обратить внимание на наличие в анамнезе гиперпластического процесса в эндометрии. Большое значение имеют обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет).

При двуручном гинекологическом исследовании можно обнаружить увеличение размеров матки и яичников.

Увеличение яичников может быть обусловлено наличием первично-множественной опухоли или их метастатическим поражением.

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (до 10x109/л), увеличение СОЭ до 20 мм/час; анемия лёгкой степени.
Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции.
Биохимический анализ крови: гипопротеинемия.

ЦДК. Признаки неоваскуляризации, множество сосудов с низким индексом резистентности (ИР ● комплексная гиперплазия эндометрия с атипией;
● кровотечение.

Противопоказания:

● тяжёлые сопутствующие заболевания при ранних стадиях РТМ. По этой причине не подвергаются операции только 13% больных;

● запущенные стадии рака тела матки (III–IV). У небольшой части больных РТМ при обследовании выявляется диссеминация опухоли (массивный переход опухоли на шейку матки, инфильтраты в параметрии, врастание в мочевой пузырь или прямую кишку, отдалённые метастазы), препятствующая операции.

Каждый случай отказа от операции при РТМ необходимо тщательно аргументировать. Даже в ведущих мировых клиниках частота рецидивов после лучевой терапии (как самостоятельного метода лечения РТМ) составляет 10–15%.

В связи с этим отказ от операции у больной РТМ оправдан только в тех случаях, когда риск летального исхода во время и после операции превышает риск смерти от прогрессирования РТМ.

Условия для проведения операции.

Операцию проводят в онкогинекологическом стационаре, располагающем возможностью срочной гистологической диагностики.

Методы обезболивания.

Эндотрахеальный наркоз позволяет провести оперативное лечение в полном объёме.

Техника операции.

Редкость РТМ у женщин детородного возраста не позволяет дать общих рекомендаций по внедрению в клиническую практику аблации эндометрия и гормонотерапии как самостоятельных методов лечения РТМ ранних стадий.

Выполняют нижнюю срединную лапаротомию с обходом пупка слева, но возможны и поперечные доступы с пересечением прямых мышц живота (доступ по Мэйлэрду) или с их отсечением от лобковых костей (доступ по Черни).

После вскрытия брюшной полости выполняют смывы с брюшины поддиафрагмальной области, боковых каналов и малого таза. Для смыва с каждой области берут 50 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем проводят ревизию брюшной полости и малого таза, осматривают серозную оболочку матки, тщательно осматривают и пальпируют диафрагму, печень, большой сальник, тазовые и поясничные лимфатические узлы. Основной принцип ревизии органов брюшной полости — последовательность. Начинают со слепой кишки, затем по часовой стрелке исследуют правый латеральный канал и восходящую ободочную кишку, правую почку, печень, желчный пузырь, правое поддиафрагмальное пространство, малый сальник, вход в сальниковую сумку, желудок, поперечную ободочную кишку, левое поддиафрагмальное пространство, левый латеральный канал, левую почку, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Проводят ревизию тонкой кишки и её брыжейки от связки Трейтца до слепой кишки. При пальпации почек определяют их положение и наличие грубых анатомических изменений.

После ревизии производят экстрафасциальную экстирпацию матки с придатками. Поскольку опухоль у многих больных ограничена телом матки, то верхнюю треть влагалища обычно не удаляют. Выполняют биопсию или удаление всех подозрительных объёмных образований. Проводят лимфаденэктомию увеличенных тазовых и поясничных лимфатических узлов.

Определять морфологическую стадию, т.е. выполнять дополнительные манипуляции во время операции по поводу РТМ ранних стадий, следует только тем больным, у которых лимфаденэктомия технически возможна, и у которых высок риск выявления микрометастазов.

Осложнения:

● бесплодие;
● прерывание беременности;
● тромбоэмболические осложнения;
● повреждение мочеточника и мочевого пузыря;
● ранение кишки.

Особенности ведения больных в послеоперационном периоде.

Положение о нежелательности беременности в ближайшие 3–5 лет после лечения злокачественной опухоли может быть изменено в отношении преинвазивного рака тела матки. Беременность характеризуется сильным прогестероновым влиянием на эндометрий, что препятствует возникновению рецидивов рака эндометрия.

Частота рецидивов после гормонального лечения РЭ IА стадии составляет 10,5%. Для сравнения частота рецидивов в популяции — 10,0–26,6%.

Частота наступления беременности после функционально-щадящего лечения РЭ IА стадии составляет 52,6%.

При наступлении беременности после лечения АГЭ или РЭ родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации.

Гормональную терапию пациентка проходит амбулаторно. Госпитализация для проведения гистероскопического и морфологического контроля осуществляется по направлению МЭС (7–10 суток).

Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия показано после введения ДДЭ для определения степени чувствительности опухоли к гормонам и решения вопроса о продолжении их назначения, а также по завершению первого онкологического этапа лечения для оценки степени атрофии эндометрия (излеченности процесса).

Гистероскопию с прицельной биопсией используют для текущей оценки эффективности лечения, её проводят при достижении половинных курсовых доз гестагенов.

В целях профилактики РЭ необходимо учитывать факторы риска развития этого заболевания, проходить регулярные осмотры у гинеколога, включая УЗИ с ЦДК. Также необходимо нормализовать менструальный цикл.

– Скажите, пожалуйста, от чего возникает рак шейки матки? Может ли женщина предотвратить это? Какие здоровые привычки надо привнести в свою жизнь, чтобы свести риск к минимуму?

– Основной причиной рака шейки матки является инфекция – вирус папилломы человека. Когда этот вирус попадает в организм женщины, он чаще всего поражает шейку матки, вызывая предраковые изменения. Клетки слизистой оболочки шейки матки начинают активно делиться – и возникает опухоль.

Вероятность заражения вирусом папилломы тем выше, чем больше у женщины было половых партнеров. Есть и другие факторы риска. К ним относится, например, курение. Считается, что в дыме сигарет есть вещества, которые при заражении вирусом папилломы способствуют проникновению вируса в клетки слизистой оболочки шейки матки. Риск заболевания повышают также все факторы, снижающие иммунитет. Сейчас от данного вируса ставят прививки. Они считаются основным методом профилактики.

– Как вовремя обнаружить это заболевание? Какие признаки появляются первыми?

– В течение многих месяцев (а иногда – и лет) предраковые изменения шейки и ранние стадии рака протекают бессимптомно. Единственным способом выявить заболевание является мазок Папаниколау. Я рекомендую выполнять его всем женщинам старше 21 года с той периодичностью, которую назначит врач. Сейчас существует тест на вирус папилломы, который также может своевременно выявить рак.

На более поздних стадиях болезни начинаются кровотечения. Они отличаются от менструальных и возникают между менструациями. Такие кровотечения может вызвать, например, половой акт или введение влагалищного тампона.

При жалобах на кровотечения врач проводит женщине кольпоскопию. Это осмотр шейки матки с помощью особого микроскопа. Такая процедура помогает выявить крошечные опухоли, которые невозможно увидеть при обычном осмотре. После этого проводится биопсия – взятие образца тканей для изучения в лаборатории.

– Каков процент тех, кто успешно выздоравливает после рака шейки матки?

– На самой ранней стадии болезни своевременно начатое лечение позволяет нам полностью вылечить 90-95% пациенток. На более поздних этапах шансы пациентки на выздоровление снижаются до 50%. При последней, метастатической стадии рака вероятность достичь ремиссии составляет менее 20%.

– Допустим, женщине ставят диагноз: рак матки. Можно ли рожать? Реально ли забеременеть и выносить здорового ребенка после перенесенного рака шейки и тела матки?

– Беременность возможна лишь в тех случаях, когда женщине была сохранена матка. Если болезнь находится на ранней стадии развития, мы проводим операции частичного или полного удаления шейки матки – в такой ситуации и матка, и возможность беременности сохраняются.

При раке тела матки женщине предстоит удаление матки. Однако при ранних стадиях заболевания в некоторых случаях есть возможность отсрочить операцию и провести гормональное лечение. Это позволит женщине забеременеть и родить ребенка до удаления матки.

– Какие есть особенности в протекании беременности женщины, которая перенесла рак шейки матки? Есть ли для нее какие-то запреты? Нужны ли особые условия? Есть ли особые риски? Насколько велики шансы родить естественным образом?

– Если рак был обнаружен на очень ранней стадии, и женщине была выполнена только операция конизации, у нее есть все шансы родить здорового ребенка. Если пациентке была проведена радикальная трахелэктомия (удаление шейки матки), беременность также возможна, но повышается риск преждевременных родов.

После хирургического лечения рака шейки матки возможны роды как естественным образом, так и с помощью кесарева сечения. Вопрос о способе родоразрешения решает врач с учетом особенностей течения беременности.

– Через сколько месяцев или лет после перенесенного рака шейки матки можно беременеть?

– Мы рекомендуем предохраняться в первые 18 месяцев после операции при раке шейки матки. По истечении этого срока можно планировать беременность.

– Какова судьба женщины, которая родила после рака матки? Отслеживаете ли Вы таких малышей? Бывают ли у них какие-то свои, особые проблемы, связанные с прошедшим заболеванием матери?

– Если беременность заканчивается в срок, у женщин, перенесших лечение рака шейки матки, рождаются вполне здоровые дети.

– Продолжительность периода лечения индивидуальна: в одних случаях достаточно хирургической операции, а в других требуется дополнительное лечение. Восстановление после операции длится до 2 недель. Половую жизнь можно будет возобновить через 3-4 месяца. Лучевая терапия занимает в среднем около 1,5 месяцев, 1 курс химиотерапии – около 1 недели. Промежуток между курсами составляет 21 день.

– Если шейку матки удаляют, а матка остается, то насколько сложнее при этом забеременеть (по сравнению с женщиной, у которой все органы на месте)? И насколько сложнее выносить здорового ребенка?

– По статистике, после хирургического лечения рака шейки матки частота наступления беременности варьируется от 20 до 48%. Некоторым женщинам удается забеременеть самостоятельно, а некоторым врачи рекомендуют ЭКО. Как я уже говорил, у женщин, перенесших трахелэктомию, риск преждевременных родов несколько выше.

– Распространенность этого вида рака в Израиле составляет 5 случаев на 100 000 женщин. Это довольно низкий показатель – в России он примерно в 4 раза выше. Заболеваемость раком шейки матки в развитых странах, включая Израиль, снижается с каждым годом. Причина в том, что в Израиле все женщины проходят скрининговое исследование – мазок Папаниколау. Это позволяет вовремя обнаружить и вылечить предраковые состояния.