Барселонская классификация рака печени система bclc

Определение стадии — это процесс по выявлению распространенности раковой опухоли. Один из самых важных факторов, который определяет выбор метода лечения — это стадия рака печени.

Стандартным образом суммировать полученную в ходе обследования информацию о распространенности рака позволяет врачу система стадирования. Определить предполагаемый прогноз для жизни и выбрать соответствующий метод лечения врач может при помощи классификации рака по стадиям.

Классификация по системе TNM, разработанная Американским объединенным комитетом по изучению рака

Классификация по системе TNM является основной системой стадирования рака печени. Она основывается на результатах объективного осмотра, инструментального обследования и других анализов.

Классификация по системе TNM подразумевает описание трех моментов:

Категория Т описывает количество и размер первичных опухолей, а также прорастание опухоли в рядом расположенные кровеносные сосуды или другие органы.
Категория N описывает распространение опухоли на рядом расположенные лимфатические узлы.
Категория М указывает на наличие метастазов опухоли на отдаленные органы..

Числа или буквы, которые стоят рядом с обозначениями T, N и M, описывают опухоль более подробно:

Числа от 0 до 4 указывают на возрастающую тяжесть заболевания.
Буква Х указывает на невозможность оценки состояния опухоли.

TX: Состояние первичной опухоли оценить невозможно
T0: Признаки опухоли отсутствуют
T1: Единичная опухоль, которая не прорастает в кровеносные сосуды
T2: Единичная опухоль, которая проросла в кровеносные сосуды,
ЛИБО несколько опухолей размерами не более 5 см в диаметре.
T3a: Множественные опухоли, среди которых хотя бы одна превышает в диаметре 5 см
T3b: По крайней мере, одна опухоль, которая проросла в главную ветвь крупных вен печени
T4: Опухоль проросла в близлежащие органы
ЛИБО опухоль прорастает тонкий слой ткани, покрывающей печень

NX: Оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно
N0: Раковая опухоль не распространяется на регионарные лимфатические узлы
N1: Раковая опухоль распространилась на регионарные лимфатические узлы

M0: Раковая опухоль не распространяется на отдаленные лимфатические узлы или органы
M1: Раковая опухоль распространилась на отдаленные лимфатические узлы или органы

Объединение стадий

После определения категорий по системе TNM полученная информация суммируется для определения стадии опухоли, и выражается римскими цифрами от I до IV.

Стадия I: T1, N0, M0: Определяется одиночная опухоль, которая не прорастает в кровеносные сосуды. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия II: T2, N0, M0: Определяется одиночная опухоль, которая прорастает в кровеносные сосуды ЛИБО несколько опухолей, размер каждой из которых не превышает 5 см в диаметре. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIA: T3a, N0, M0: Определяется несколько опухолей, по крайней мере, одна из которых превышает в диаметре 5 см. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIB: T3b, N0, M0: По крайней мере, одна опухоль прорастает в ветвь крупных вен печени. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIC: T4, N0, M0: Опухоль прорастает в близлежащие органы ЛИБО тонкий слой ткани, покрывающей печень снаружи. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IVA: Любая T, N1, M0: В печени обнаруживается любое количество опухолей любого размера, которые прорастают в кровеносные сосуды или близлежащие органы. Раковая опухоль внедряется в близлежащие лимфатические узлы. На отдаленные органы раковая опухоль не распространяется.

Стадия IVB: Любая T, Любая N, M1: Раковая опухоль распространилась на отдаленные органы..

Другие системы стадирования рака печени

Рак печени нередко осложняется сопутствующим повреждением незатронутой опухолью печеночной ткани. Данный факт также влияет на выбор лечения и прогноз.

Классификация по системе TNM весьма подробно описывает распространенность рака печени, но она не учитывает состояние печеночной функции. Разработаны и другие системы стадирования, которые учитывают оба данных фактора:

Система BCLC — Барселонская классификация рака печени
Система CLIP — классификация итальянской программы по изучению рака печени
Классификация по Okuda

Эти классификации никогда не сравнивались между собой. Единой системы, которую использовали бы абсолютно все врачи, не существует. При возникновении любых вопросов относительно стадии рака необходимо спросить лечащего врача о той классификации, которую использует он.

Классификация Чайлд-Пью

Классификация Чайлд-Пью (оценка выраженности цирроза печени) позволяет оценить функцию печени, особенно у пациентов с циррозом. Поскольку рак печени у многих пациентов нередко сочетается с циррозом, лечащий врач должен хорошо оценить функционирование печени. Классификация учитывает пять параметров:

Уровень билирубина крови
Уровень альбумина крови
Протромбиновое время
Наличие жидкости в брюшной полости
Влияние заболевания печени на функцию головного мозга

На основании данных параметров функция печени делится на три класса. Функция печени относится к классу А, если все показатели в норме. Как класс В оцениваются умеренные отклонения, а тяжелые нарушения — как класс С.

Классификация Чайлд-Пью является частью классификационных систем BCLC и CLIP.

+7 (495) 50 254 50 — ГДЕ ЛУЧШЕ ЛЕЧИТЬ РАК ПЕЧЕНИ

Для стадирования ГЦР применяются 7‑я редакция классификации по системе ТNM Международного противоракового союза AJCC / UICC, которая имеет практическое значение для операбельных случаев заболевания и Барселонская система стадирования (BCLC).

1. Классификация TNM / AJCC

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 — первичная опухоль не определяется

Т1 — солитарная опухоль без инвазии сосудов

Т2 — солитарная опухоль до 5 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов илимножественные опухоли до 5 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов

ТЗА — множественные опухоли более 5 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов

ТЗВ — солитарная опухоль или множественные опухоли любого размера с инвазиейглавных ветвей воротной или печёночных вен

Т4 — опухоль (и) с распространением на прилежащие органы за исключением желчного пузыря, или с перфорацией висцеральной брюшины Примечание: для классификации плоскость, проецируемая между ложем желчного пузыря и нижней полой веной, делит печень на две доли.

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке)

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа- тических узлов

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа- тических узлов

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М0 — нет признаков отдалённых метастазов

M1 — имеются отдалённые метастазы.

2. Барселонская система стадирования (BCLC, Barcelona Clinic Liver Cancer)

Наиболее часто используемая и распространённая классификация ГЦР, учи-тывает распространённость опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1).

Рак печени – злокачественное новообразование, локализующееся в печени, происходящие либо из клеток печени и её структур, либо являющееся метастазом другой опухоли в печень.

Первичный рак печени разделяют на узловую и диффузную формы.

По клеточному типу — на гепатоцеллюлярный (гепатома), исходящий из гепатоцитов (печеночных клеток), холангиоцеллюлярный (холангиома), исходящий из эпителия желчных протоков, смешанный (холангиогепатома), исходящий из клетки обоих типов, и мезодермальные опухоли (мезенхимома, ангиосаркома и лимфосаркома). Гепатомы встречаются гораздо чаще, чем другие формы рака печени.

Определение стадии (стадирование) — это процесс по выявлению распространенности раковой опухоли.

Стадия рака печени — это один из самых важных факторов, который определяет выбор метода лечения.

Система стадирования позволяет врачу стандартным образом суммировать полученную в ходе обследования информацию о распространенности рака.

С помощью классификации рака по стадиям врач может определить предполагаемый прогноз для жизни и выбрать соответствующий метод лечения.

Существует несколько классификаций рака по стадиям, причем все врачи пользуются различными системами.

Наиболее распространенной является классификация, по принципу международного стандарта TNM, с учетом особенностей анатомического строения органа, размеров первичного очага и внутрипеченочного распространения метастазов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM

Классификация по системе TNM, разработана Американским объединенным комитетом по изучению рака.

Классификация по системе TNM является основной системой стадирования рака печени.

Она основывается на результатах объективного осмотра, инструментального обследования и других анализов.

Классификация по системе TNM подразумевает описание трех моментов:

Категория Т описывает количество и размер первичных опухолей, а также прорастание опухоли в рядом расположенные кровеносные сосуды или другие органы.

Категория N описывает распространение опухоли на рядом расположенные лимфатические узлы.

Категория М указывает на наличие метастазов опухоли на отдаленные органы.

Числа или буквы, которые стоят рядом с обозначениями T, N и M, описывают опухоль более подробно:

Числа от 0 до 4 указывают на возрастающую тяжесть заболевания.

Буква Х указывает на невозможность оценки состояния опухоли.

TX: Состояние первичной опухоли оценить невозможно

T0: Признаки опухоли отсутствуют

T1: Единичная опухоль, которая не прорастает в кровеносные сосуды

T2: Единичная опухоль, которая проросла в кровеносные сосуды, ЛИБО несколько опухолей размерами не более 5 см в диаметре.

T3a: Множественные опухоли, среди которых хотя бы одна превышает в диаметре 5 см

T3b: По крайней мере, одна опухоль, которая проросла в главную ветвь крупных вен печени

T4: Опухоль проросла в близлежащие органы

ЛИБО опухоль прорастает тонкий слой ткани, покрывающей печень

NX: Оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно

N0: Раковая опухоль не распространяется на регионарные лимфатические узлы

N1: Раковая опухоль распространилась на регионарные лимфатические узлы

M0: Раковая опухоль не распространяется на отдаленные лимфатические узлы или органы

M1: Раковая опухоль распространилась на отдаленные лимфатические узлы или органы

Стадия I: T1, N0, M0:

Определяется одиночная опухоль, которая не прорастает в кровеносные сосуды. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия II: T2, N0, M0:

Определяется одиночная опухоль, которая прорастает в кровеносные сосуды ЛИБО несколько опухолей, размер каждой из которых не превышает 5 см в диаметре. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIA: T3a, N0, M0:

Определяется несколько опухолей, по крайней мере, одна из которых превышает в диаметре 5 см. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIB: T3b, N0, M0:

По крайней мере, одна опухоль прорастает в ветвь крупных вен печени. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IIIC: T4, N0, M0:

Опухоль прорастает в близлежащие органы ЛИБО тонкий слой ткани, покрывающей печень снаружи. Раковая опухоль не распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы.

Стадия IVA: Любая T, N1, M0:

В печени обнаруживается любое количество опухолей любого размера, которые прорастают в кровеносные сосуды или близлежащие органы. Раковая опухоль внедряется в близлежащие лимфатические узлы. На отдаленные органы раковая опухоль не распространяется.

Стадия IVB: Любая T, Любая N, M1:

Раковая опухоль распространилась на отдаленные органы.

ДРУГИЕ СИСТЕМЫ СТАДИРОВАНИЯ РАКА ПЕЧЕНИ

Классификация по системе TNM весьма подробно описывает распространенность рака печени, но она не учитывает состояние печеночной функции.

Разработаны и другие системы стадирования, которые учитывают оба данных фактора:

Система BCLC — Барселонская классификация рака печени

Система CLIP — классификация итальянской программы по изучению рака печени

Классификация по Okuda

Эти классификации никогда не сравнивались между собой.

Единой системы, которую использовали бы абсолютно все врачи, не существует. В различных странах практикуется тот или иной подход к стадированию рака печени. При возникновении любых вопросов относительно стадии рака необходимо спросить лечащего врача о той классификации, которую использует он.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧАЙЛД-ПЬЮ (оценка выраженности цирроза печени)

Классификация Чайлд-Пью (оценка выраженности цирроза печени) позволяет оценить функцию печени, особенно у пациентов с циррозом.

Поскольку рак печени у многих пациентов нередко сочетается с циррозом, лечащий врач должен хорошо оценить функционирование печени.

Классификация учитывает пять параметров:

Уровень билирубина крови

Уровень альбумина крови

Наличие жидкости в брюшной полости

Влияние заболевания печени на функцию головного мозга

На основании данных параметров функция печени делится на три класса.

Функция печени относится к классу А, если все показатели в норме. Как класс В оцениваются умеренные отклонения, а тяжелые нарушения — как класс С.

Классификация Чайлд-Пью является частью классификационных систем BCLC и CLIP.pp

+7 (495) 50-254-50 — инновационные методы лечения

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация онкологов России
Российское общество клинических онкологов

Оглавление

1. Общая информация

Печеночно–клеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома – ГЦК, или гепатоцеллюлярный рак – ГЦР) – злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцита.

холангиокарциномы (ХК, или холангиоцеллюлярный рак, ХЦР) - злокачественная опухоль из эпителия внутрипеченочных желчных протоков;
смешанные гепатохолангиокарциномы;
фиброламеллярная карцинома (ФЛК) формально классифицируется как вариант ГЦК.

хроническое воспаление (вирусные гепатиты В и С, алкогольный и первичный билиарный и криптогенный цирроз),
неалкогольный стеатогепатит,
аутоиммунный гепатит,
экзогенные токсические повреждения печени (афлотоксины, винилхлорид, стероиды),
наследственные заболевания (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз),
нарушения иммунной системы с исходом в хронический гепатит и цирроз.

Менее 10% ГЦР развивается на фоне здоровой ткани печени.

В 2014 году в России:

7 252 ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков,
9 268 больных умерло.

С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков

С22.0 Печеночно-клеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак. Гепатома.

С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока. Холангиокарцинома.

С22.3 Ангиосаркома печени

С22.4 Другие саркомы печени

С22.7 Другие уточненные раки печени

С22.9 Злокачественное образование печени неуточненное

Эпителиальные гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли:

Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0;
Фокальная нодулярная гиперплазия 8170/0

Предраковые или ассоциированные со злокачественными новообразования

Крупноклеточные изменения
Мелкоклеточные изменения
Диспластические узлы
Низкой степени злокачественности
Высокой степени злокачественности

Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли:

гепатоцеллюлярный рак 8170/3;
гепатоцеллюлярный рак (фиброламеллярный вариант) 8171/3
гепатобластома, эпителиальные варианты 8171/3;
недифференцированный рак 8020/3.

Мезенхимальные опухоли:

Ангиомиолипома (PECома) 8860/0 гемангиома;
Кавернозная гемангиома 9131/0
Инфантильная гемангиома 9131/0
Воспалительная псевдоопухоль
Лимфангиома 9170/0
Мезенхмальная гамартома
Солитарная фиброзная опухоль 8815/0

Злокачественные опухоли

Ангиосаркома 9120/3
Эмбриональная саркома 8991/3
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/3
Саркома Капоши 9140/3
Лейомиосаркома 8890/3
Рабдомиосаркома 8900/3
Синовильная саркома 9040/3

Смешанные злокачественные опухоли неясного происхождения

смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак 8180/3;
карциносаркома 8980/3

Герминогенные опухоли

Лимфомы

Метастатические опухоли.

Барселонская система учитывает:

распространенность опухолевого процесса,
функциональное состояния печени,
объективное состояния больного,
предполагаемую эффективность лечения.

Стадия BCLC, прогноз и тактика лечения изменяются при прогрессировании заболевания

2. Диагностика печеночно–клеточного рака

Выявление факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

У большинства развитие ГЦР связано с фоновой патологией печени:

вирусные гепатиты,
цирроз печени любой этиологии,
неалкогольный стеатогепатит,
аутоиммунный гепатит,
токсический гепатит,
наследственные заболевания.

Стандартный физикальный осмотр.

Оценка нутритивного статуса.

Развернутый клинический анализ крови.
Развернутый БАК (+альбумин).
Онкомаркер альфа-фетопротеин (АФП).
Исследование свёртывающей системы крови.
Общий анализ мочи.

При сопутствующем хроническом вирусном гепатите:

антитела к HBsAg и HCV;
при HBsAg+:

HBeAg,
HBeAb,
количественное ДНК HBV.

При подозрении на острый вирусный гепатит необходим анализ на HBcAb IgG.

Оценка функционального статуса печени по критериям Child-Pugh (СР):

5–6 баллов - цирроз класса А
7–9 баллов – цирроз класса В
10–15 баллов - цирроз класса C

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

на этапе скрининга,
для чрескожной биопсии и интервенционных вмешательств,
иногда мониторинг эффективности лечения,
чувствительность невысока для обнаружения узлов малого размера.

4-фазная КТ (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и/или динамическая МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием.

Обоснованный диагноз ГЦР без морфологической верификации - в цирротически измененной печени независимо КТ и МРТ выявляют типичную васкуляризацию в опухоли.

МРТ с гепатотропным контрастом для дифференциальной диагностики ГЦР от другой опухоли.

МРТ органов брюшной полости с гадоксетовой кислотой:

первично выявленные новообразования печени неустановленной природы (для уточнения характера и количества);
цирроз печени – для оценки состояния паренхимы и дифференциальной диагностики регенераторных узлов и ГЦР;
при первичном или метастатическом ГЦР на фоне цирроза – оценка эффективности химио- и локо-регионарной терапии;
при гепатоцеллюлярных аденомах – динамическая оценка выявленных опухолевых узлов.

Рентгенография грудной клетки либо КТ.

ЭГДС для выявления степени выраженности варикозного расширения вен пищевода.

ЭКГ.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, когда подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

КТ-ангиография печени для определения возможности:

трансартериальной эмболизации,
объема и характера планируемого интервенционного вмешательства.

ПЭТ-КТ с холином при подозрении на отдаленные метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием при подозрении на метастазы.

Дополнительное обследование при подготовке к хирургическому лечению:

ЭХОКГ,
холтеровское мониторирование,
исследование ФВД,
УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
консультации специалистов по показаниям.

Пункционная биопсия (кор-биопсия) опухоли печени:

при малом размере опухоли (
нетипичная васкуляризация узла >2 см;
расхождения контрастных динамических исследований при норме или незначительном повышении АФП;
выявление любого опухолевого образования в нецирротической печени.

Не требуется биопсия образования в цирротической печени:

1. не планируется лечения из-за декомпенсированного цирроза и/или другой тяжелой патологии;
2. планируется резекция печени;
3. при циррозе мультифазная на КТ и МРТ c контрастом специфичные для ГЦР признаки.

Отрицательный результат биопсии не снимает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение.

3. Лечение печеночно–клеточного рака

Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения при учёте:

наличия и степени цирроза,
распространенности опухолевого процесса,
функциональных резервов печени,
объективного состояния больного,
прогноза основного и фонового заболевания печени.

Ранний ГЦР

Резекция печени с учетом функциональной состоятельности остающейся части печени - при очень ранней стадии ГЦР (BCLC 0):

без сопутствующего цирроза;
с компенсированным циррозом (при сохранной функции, нормальном билирубине, без портальной гипертензии).

Для резекции размер опухоли и множественное внутриорганное поражение не абсолютное противопоказание.

Ортотопическая трансплантация печени при раннем ГЦР:

при невозможности резекции из-за билобарного поражения;
при декомпенсированном циррозе СР В/С, BCLCА.

размер единственной опухоли не более 5 см
или до 3-х очагов с диаметром наибольшего узла до 3 см и отсутствием инвазии в сосуды.

неоадъювантная ХТ,
РЧА,
трансартериальная (химио)эмболизация,
резекция печени,
химиотерапия сорафенибом.

увеличение вероятности выполнения трансплантации печени,
селекция и исключение агрессивных случаев ГЦР.

При раннем ГЦР (BCLC A) и противопоказаниях к трансплантации применение методов локальной деструкции опухоли.

Показания для РЧА:

неоперабельный ГЦР;
в сочетании с резекцией печени;
в период ожидания трансплантации;
при рецидиве после резекции печени;
солитарный или единичные опухолевые узлы до 3 см в диаметре.

Противопоказания для РЧА:

множественное поражение печени,
большие размеры опухоли >3 см в диаметре,
декомпенсированный цирроз (Child-Pugh C),
внепеченочные проявления заболевания,
портальный шунт,
не смещаемое прилежание опухолевого узла к органам и крупным желчным протокам.

Стереотаксическая лучевая терапия при раннем ГЦР (BCLC A) и противопоказаниях к трансплантации:

при единичных (№1-3) опухолевых узлах в печени.

Промежуточная стадия ГЦР

При BCLC трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) в качестве первой линии:

при нерезектабельном/неоперабельном процессе без инвазии/тромбоза магистральных печеночных сосудов и без внепеченочных проявлений заболевания,
в период ожидания трансплантации в комбинации с другими методами локального и системного воздействия.

Повторные сеансы ТАХЭ:

1. при объективном и стойком (>6 мес.) эффекте первичной ТАХЭ
2. в отсутствие внепеченочных метастазов
3. при сохранной функции печени.

отсутствие объективного эффекта по критериям mRECIST;
появление новых опухолевых очагов в зоне ТАХЭ после технически эффективной 1-2 кратной эмболизации.

При неэффективности ТАХЭ возможна системная терапия.

Противопоказания к системной терапии:

декомпенсированный цирроз (CP C),
тромбоз магистральных ветвей или ствола воротной вены,
ЖК-кровотечение,
портальный шунт,
внепеченочное распространение заболевания,
не купируемый асцит,
тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

При не подходящих под другие варианты лечения ранней и промежуточной стадии ГЦР (BCLC А/В) - конформная 3D ДГТ с СОД на опухоль 30–60 Гр:

без цирроза,
без опухолевой инвазии в нижнюю полую вену, портальную вену и ее ветви.

После радикального хирургического лечения адъювантная терапия не рекомендуется, так как не снижает риск рецидива и не продлевает жизни.

Системная лекарственная терапия:

при локализованном ГЦР (BCLC A/B) bridge-терапия в сочетании с методами локального воздействия;
при распространенном ГЦР (BCLC C) с внепеченочными метастазами,
прогрессирование процесса в печени после локальных методов лечения.

В первую очередь рассматривается возможность лечения в рамках клинических исследований.

При суб- и декомпенсированном циррозе (класс Child-Pugh В или С) цитотоксическое лечение, как правило, не проводится.

При распространенном ГЦР (BCLC C) в первой линии сорафениб, достоверно увеличивающий продолжительность жизни больных ГЦР.

нет предикторов эффективности;
начальная доза 800 мг/сутки;
при циррозе СР В и для ослабленных – 400 мг/сутки с эскалацией до 800 мг/сутки при удовлетворительной переносимости;
при выраженной (≥ 2 степени) токсичности возможно снижение до 600/400/200 мг в сутки, возможен временный перерыв в приеме препарата;
при токсичности 3–4 степени перерыв в приеме на 1 неделю и активная симптоматическая терапия, с возобновлением приема в редуцированной дозе и на фоне симптоматической терапии при уменьшении токсичности
отмена терапии при непереносимой токсичности на 200 мг через день;
начальная доза 400 мг/сутки при прогрессирующем после трансплантации ГЦР на фоне иммуносупрессивной терапии вследствие более выраженной токсичности, с последующей ступенчатой эскалацией до 800 мг/сутки при хорошей переносимости;
опухолевый тромбоз магистральных сосудов не противопоказание для приема.

Полихимиотерапия при неэффективности/непереносимости сорафениба при распространенном ГЦР (BCLC C) без цирроза:

эффективность менее 20%;
не увеличивает продолжительности жизни;
только регорафениб достоверно увеличивает выживаемость.

Вторая линия возможна у больных в удовлетворительном состоянии и при компенсированной функции печени.

Монохимиотерапия:

Сорафениб 400 мг х 2 р/сутки длительно.
Доксорубицин 75 мг/м2 в 1-й день. Интервал – 3 недели.
Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1,8,15-й дни. Интервал – 4 недели.
Регорафениб 160 мг/сут 1-21 день. Интервал – 4 недели.

Гемцитабин 1000 мг/м2 + Цисплатин 25-30 мг/м2, 1 и 8 дни, интервал 3 недели
Гемцитабин 1000 мг/м2 + Оксалиплатин 85 мг/м2, 1 и 15 дни, интервал 2 недели
FOLFOX4 (Оксалиплатин 85 мг/м2 2-часовая инфузия в 1 день + ЛВ 200 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1 и 2 дни + 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно в 1 и 2 дни + 22-часовая инфузия 5-ФУ 600 мг/м2 в 1 и 2 дни). Интервал 2 недели.
XELOX (Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1 день + капецитабин 2000 мг/м2 в сутки 1-14 дни) Интервал 3 недели.

по критериям RECIST 1.1 и/или mRECIST (при циррозе);
КТ и/или МРТ с контрастным усилением каждые 2–3 месяца;
АФП в динамике при исходно высоком показателе (самостоятельного значения не имеет).

При ГЦР с хроническим вирусным гепатитом В проводится терапия аналогами нуклеозидов (например, энтекавир 0,5 или 1 мг/сут) вне зависимости от выраженности цитолитического синдрома и количества копий вируса все время ХТ.

Хронический гепатит С:

чаще всего не влияет на возможность проведения ПХТ;
не проводится специфическая противовирусная терапия интерфероновыми режимами;
неизвестно влияние безинтерфероновых режимов на течение ГЦР.

При локальном и/или системном лечении ГЦР на фоне цирроза на всем протяжении лечения проводится подробное обследование для уточнения выраженности цирроза.

При варикозном расширении вен пищевода/желудка II–III степени:

первичная профилактика кровотечения неселективными β-адреноблокаторами;
лигирование варикозно-расширенных вен при неэффективности медикаментозного лечения, угрозе кровотечения и для вторичной профилактики рецидивного кровотечения.

При снижении уровня альбумина плазмы

Для коррекции цирротического асцита - адекватная диуретическая терапия (верошпирон до 400 мг/д, фуросемид) под контролем электролитов крови.

При терминальной стадии ГЦР и цирроза печени (Child-Pugh С, BCLC D) проводится симптоматическая терапия и коррекция осложнений цирроза печени, болевого синдрома

4. Реабилитация печеночно–клеточного рака

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств, трансартериальной химиоэмболизации и/или химиотерапии.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение при печеночно–клеточном раке

Наблюдение после радикального лечения физикальный осмотр и сбор жалоб:

каждые 3-6 месяца 2 года,
1 раз в 6-12 месяцев с 3-го года.

1. Анамнез и физикальное обследование;
2. АФП при исходном повышении каждые 3-6 месяцев 2 года, далее каждые 6-12 мес.
3. УЗИ органов брюшной полости каждые 3-6 мес.
4. КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием каждые 3-6 мес.
5. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

При противоопухолевом лечении обследование каждые 2 - 3 месяцев:

1. Анамнез и физикальное обследование;
2. Развернутый клинический анализ крови с формулой и тромбоцитами;
3. БАК: мочевина, креатинин, альбумин, глюкоза, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза;
4. Коагулограмма (МНО);
5. АФП каждые 3-4 мес.;
6. УЗИ органов брюшной полости каждые 2-3 мес.;
7. ЭГДС каждые 6 мес.;
8. Мультифазная КТ и/или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием каждые 3-4 мес.;
9. Рентгенография органов грудной клетки каждые 6 мес.
10. Сцинтиграфия скелета – по показаниям.

Задача наблюдения - раннее выявление прогрессирования с целью:

раннего хирургического лечения резектабельных метастазов,
аблации и/или химиоэмболизации рецидивных опухолей,
лекарственного противоопухолевого лечения.

Читайте также: