Ашрафян рак шейки матки

Цель обзора: обсуждение проблемы профилактики и ранней диагностики рака шейки матки (РШМ).

Основные положения. Профилактика и ранняя диагностика онкологических заболеваний — неотъемлемая часть эффективных мер для решения практических вопросов здравоохранения. Особое место среди злокачественных опухолей у женщин занимает РШМ ввиду резкого омоложения контингента больных, большая часть которых находятся в репродуктивном возрасте. Возрастные особенности формирования шейки матки у девушек обусловливают специфику агрессивного течения злокачественного процесса, этиологическим фактором которого являются онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ).

Заключение. Наиболее приемлемым методом предупреждения РШМ на сегодняшний день служит вакцинопрофилактика, широко распространенная в большинстве экономически развитых стран. Однако в рамках национального здравоохранения этот профилактический метод заблаговременно не был предусмотрен, в связи с чем продолжают активно обсуждаться вопросы организации эффективного цервикального скрининга.

Вклад авторов: Ашрафян Л.А. — анализ и интерпретация данных, обзор публикаций по теме статьи; Киселев В.И. — проверка критически важного содержания; Кузнецов И.Н. — анализ и интерпретация данных; Серова О.Ф. — проверка критически важного содержания; Узденова З.Х. — проверка критически важного содержания; Герфанова Е.В. — обзор публикаций.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Профилактика и ранняя диагностика онкологических процессов наиболее эффективно снижают показатели заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей, особое место среди которых занимает рак шейки матки (РШМ). Именно для этой локализации рака имеются реальные возможности вакцинопрофилактики, существует многолетняя история скрининга. Однако на практике эффективную профилактику и скрининг РМШ широкомасштабно внедрить не удалось. Анализ причин этого необходим для планирования будущих мероприятий в рамках решения стоящих перед отечественным здравоохранением задач по снижению смертности от онкологических заболеваний.
Статистические данные 2017 г. свидетельствуют, что РШМ занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин и 10-е место в структуре смертности [1] . Стандартизованные показатели составили соответственно 15,76% и 5,18% [1] . Сравнительные данные за 1970 г. — заболеваемость 14,2% и смертность 4,9% [2] . Но тогда РШМ занимал 3-е место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, а среди четырех основных локализаций рака репродуктивных органов (молочная железа, шейка матки, эндометрий и яичники) его доля достигала 45,1%, в то время как, по данным 2017 г., доля РШМ составила лишь 15% (рис. 1) [2] .

Рис. 1. Удельный вес больных раком репродуктивных органов в РФ в 1970 г. и в 2017 г., %



Таким образом, несмотря на некоторое увеличение показателей заболеваемости и смертности за прошедшие более чем 40 лет, уровень заболеваемости РШМ в структуре онкологических патологий существенно уменьшился, и это могло бы стать основой для переоценки стратегии и тактики в отношении профилактики и скрининга.
Однако за последние годы наблюдается тенденция к существенному росту доли женщин репродуктивного возраста, страдающих РШМ. В 2017 г. удельный вес РШМ среди злокачественных опухолей репродуктивных органов четырех основных локализаций у женщин до 40 лет составил 62,2% (рис. 2) [1] . В этой возрастной группе возросла не только заболеваемость, но и смертность. Результатом стали существенные репродуктивные потери, складывающиеся из числа погибших пациенток и пациенток после лечения. Особенно удручающая картина наблюдается в возрастной группе 15–29 лет. Именно в раннем репродуктивном возрасте заболеваемость увеличилась в 5,3 раза по сравнению с 1990 г., а смертность возросла в 2 раза (рис. 3) [2] . И это при том, что технологии современной терапии РШМ (хирургической, лекарственной, лучевой) качественно отличаются от методов 80–90-х годов прошлого столетия.

Рис. 2. Удельный вес больных раком репродуктивных органов в возрасте до 40 лет в РФ в 2017 г., %


Рис. 3. Динамика заболеваемости и смертности от рака шейки матки в возрастной группе 15–29 лет в РФ в 1990–2017 гг. (на 100 000 женщин)


Следует остановиться на особенностях развития РШМ у девушек раннего репродуктивного возраста. Прежде всего, необходимо отметить, что конец 80-х и 90-е годы стали периодом мощных социально-культурных потрясений; за это время изменились многие нравственно-этические параметры нашего социума.
Важно понять взаимосвязь между социально-культурными изменениями и ростом частоты РШМ у девушек до 20 лет. Известна этиологическая роль ВПЧ в развитии РШМ; множество клинических наблюдений и экспериментальных исследований показали, что РШМ развивается за 7–15 лет; однако уже в 18–20 лет, спустя всего 2–4 года после сексуального дебюта в 15–16 лет, может сформироваться клинически выраженный, а чаще всего запущенный онкологический процесс, что связано с особенностями вирусного канцерогенеза в зоне еще не сформированного эпителиального покрова шейки матки, процессами эпигенетики, влиянием поливалентной инфекции, гормонального и энергетического метаболизма ювенильного возраста. У девушек также немалое значение имеет наличие обширной зоны трансформации во влагалищной порции шейки матки и высокой концентрации клеток с признаками стволовости (рис. 4) [3, 4] .

Рис. 4. Особенности эпителиального покрова шейки матки у девушек в возрасте до (А) и после (Б) 20–25 лет и конфигурация стволовых клеток в базальном слое эпителия



Таким образом, имеются потенциально обширное опухолевое поле (зона трансформации), многочисленный пул стволовых (прогениторных) клеток, особенности вирусного канцерогенеза (быстрая интеграция вирусного генома в геном клеток базального эпителия). При этом инвазивный злокачественный процесс может развиваться, минуя этап интраэпителиальных неоплазий (рис. 5). Это лишь гипотетическая модель, способная отчасти объяснить быстрые темпы развития РШМ у молодых женщин. Согласно данным статистики, до 70% пациенток с запущенными III–IV стадиями РШМ — это пациентки до 20 лет (рис. 6) [1, 2, 5, 6] .

Рис. 5. Варианты развития рака шейки матки



Рис. 6. Удельный вес больных с стадией III–IV рака шейки матки в РФ в 2017 г., %



Современная проблема РШМ обостряется в двух аспектах:

  • резкое омоложение заболеваемости;
  • преобладание запущенных стадий, особенно в группе больных раннего репродуктивного возраста.

Эксперты на протяжении многих десятилетий говорят о необходимости проведения скрининга РШМ, не учитывая того, что показания к скринингу могут динамично меняться. Как правило, неадекватное отношение к скринингу сопряжено с игнорированием или незнанием принятых в 1968 г. ВОЗ ключевых рекомендаций для его проведения:

  • заболевание, являющееся объектом скрининга, должно быть важной проблемой здравоохранения;
  • должно существовать достаточно эффективное лечение больных с выявленными при скрининге заболеваниями;
  • должны иметься возможности для дальнейшего уточнения и верификации диагноза, а также лечения;
  • заболевание должно иметь ясно распознаваемую преклиническую фазу;
  • должен существовать эффективный (высокочувствительный) скрининговый тест или исследовательский метод, регистрирующий эту фазу;
  • метод обследования должен быть приемлемым для популяции;
  • течение заболевания, развитие от преклинической до клинической фазы должны быть достаточно изученными;
  • должна существовать общепринятая стратегия в отношении лечения пациентов;
  • затраты на больных, включая скрининг, уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы среди общих затрат национальной службы здравоохранения [7, 8] .

В России в 2017 г. РШМ заболели 17 586 женщин. Лечение всех больных было сопряжено с затратами в пределах 5 276 100 000 рублей (по расценкам ОМС). Ежегодно скринингу подлежат 17 000 000 женщин, что потребует затрат (цена скринингового теста — 500 руб.) порядка 8 500 000 000 руб (табл. 1) [1, 7, 8] .

Таблица 1
Прямой ущерб от одного случая ВПЧ-ассоциированного заболевания


* Расчет по тарифам ОМС и на основе клинических рекомендаций Ассоциации онкологов.

Современный скрининг не только экономически неэффективен и высоко затратен, в нем не соблюдено еще одно важное условие — цитологический метод (РАР-тест) мало чувствителен по отношению к предраку шейки матки. Чтобы преодолеть низкую информативность метода, необходимо или участить рауты обследования, или добавить дополнительные методики, повышающие чувствительность теста, но существенно увеличивающие цену скрининга.
Помимо методологической, в скрининге важна и его организационная составляющая с учетом территориальных различий внутри нашей страны. Большое значение имеет и фактор кадрового обеспечения скрининга: в России недостаточно квалифицированных врачей и лаборантов-цитологов, способных проводить скрининг. Решение этой проблемы затруднено как принципами подготовки специалистов, так и отсутствием в номенклатуре специальностей такой, как врач-цитолог.
Следует отметить, что за всю историю развития цитологического скрининга идеально его реализовать удалось лишь двум странам: Финляндии и Англии. Сводные данные заболеваемости, смертности и скрининга в Европе представлены в таблице 2 [5, 6, 9, 10] . Они ярко иллюстрируют отсутствие существенных различий в показателях заболеваемости и смертности в странах с высоким и низким охватом скрининговыми мероприятиями.

Таблица 2
Скриниг рака шейки матки в странах Европы


Авторы проведенного в Швейцарии крупного национального исследования, касающегося скрининга РШМ, пришли к следующим выводам [11] :

  • большое количество конизаций выполняется без необходимости, особенно среди молодых женщин;
  • основная проблема, которую необходимо решить для улучшения эффективности скрининга цервикального рака, заключается в привлечении женщин из групп риска к участию в программах скрининга;
  • необходимо пересмотреть действующие основные принципы в программах скрининга в соответствии с факторами риска и учитывать необходимость проведения регулярных ВПЧ-тестов, особенно у молодых женщин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы попытались дать критическую и объективную оценку ситуации с диагностикой рака шейки матки (РШМ) на этапе первичной медико-санитарной помощи. Сегодня наблюдаются:

  • выраженная тенденция омоложения больных РШМ;
  • высокий удельный вес больных с запущенными стадиями, особенно в группе женщин раннего репродуктивного возраста;
  • высокий удельный вес потенциальных репродуктивных потерь;
  • низкая чувствительность скринингового теста;
  • кадровый дефицит (врачи-цитологи, лаборанты-цитологи, акушерки смотровых кабинетов).

Таблица 3
Перспективы применения вакцинации (охват — 95%)


Другой стратегический рывок связан с развитием эффективной первичной медико-санитарной помощи, ориентированной на выявление ранних онкологических процессов. Следует отметить, что проблема рака репродуктивных органов находится в более благоприятной зоне реализации. Именно гинекологическая служба обеспечена системой женских консультаций, а также развернуты смотровые кабинеты в поликлиниках — это, по сути, уже выстроенная организационная модель, способная при минимальных усилиях заработать в полную силу. Формирование централизованных цитологических лабораторий существенно снизит остроту кадрового дефицита цитологов. Перспективы реальны, но предстоит системная работа, способная качественно изменить раннюю диагностику РШМ. На протяжении многих лет в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени акад. В.И. Кулакова ведутся исследования, формирующие основу профилактики и ранней диагностики рака репродуктивных органов, которые консолидированы во вновь созданном Институте онкогинекологии и маммологии. Впереди огромное поле деятельности.

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Введение. Современная комплексная ультразвуковая диагностика с применением новых методов визуализации позволяет с большой точностью оценить различные параметры опухоли при проведении неоадъювантной химиотерапии (НХТ) местно-распространенного рака шейки матки (РШМ) IIB–IIIB стадий. Данная оценка является крайне важной и необходимой для определения дальнейшей тактики лечения.

Материалы и методы. Обследованы 199 пациенток с диагнозом РШМ IIB–IIIB стадий, из них, по данным Международной федерации акушеров-гинекологов – FIGO, со IIB стадией (T2bN0M0) – 60, с IIIА (T3aN0M0) – 4 и с IIIВ (T2bN1M0, T3aN1M0, T3bN0–1M0) – 135 пациенток, которым на первом этапе лечения была проведена НХТ. До начала лечения и после каждого курса НХТ проводилось комплексное ультразвуковое исследование. Оценен лекарственный патоморфоз в опухоли у пациенток, которым проведено хирургическое лечение.

Результаты. Определены критерии оценки эффективности НХТ при местно-распространенном РШМ, основанные на методах современной ультразвуковой сонографии, включающих в себя В-режим, методы ультразвукового доплера (энергетический, спектральный, трехмерный), а также на результатах лекарственного патоморфоза.

Заключение. Критерии оценки эффективности НХТ при РШМ должны быть основаны на методах современной комплексной ультразвуковой сонографии.

1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году. М.: РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2014. [Davydov M. I., Axel E. M. Statistics of malignant neoplasms in Russia and CIS countries in 2012. Moscow: N. N. Blokhin RCRC, RAMS, 2014. (In Russ.)].

2. Ашрафян Л. А., Антонова И. Б., Ивашина С. В. и др. Современные ультразвуковые методы в оценке эффективности неоадъювантной полихимиотерапии у больных раком шейки матки и раком яичников. Вестник РНЦРР Минздрава России 2012;12. [Ashrafyan L. A., Antonova I. B., Ivashina S. V. et al. State-of-art ultrasonic methods in assessment of efficiency of neoadjuvant chemotherapy of patients with cervical cancer and ovarian cancer. Vestnik RNCRR Minzdrava Rossii = Bulletin of the RRCRR, Ministry of Health of Russia 2012;12. (In Russ.)].

3. Ашрафян Л. А., Антонова И. Б., Ивашина С. В. и др. Молекулярно-биологические и ультразвуковые методы в оценке эффективности лекарственной терапии у больных раком шейки матки и раком яичников. Опухоли женской репродуктивной системы 2012;(3–4):120–5. [Ashrafyan L. A., Antonova I. B., Ivashina S. V. et al. Molecular biological and ultrasonic methods in assessment of efficiency of drug therapy of patients with cervical cancer and ovarian cancer. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy = Tumors of Female Reproductive System 2012;(3–4):120–5. (In Russ.)].

4. Ашрафян Л. А., Антонова И. Б., Басова О. И. и др. Возможные пути реорганизации первичной медико-санитарной помощи в гинекологии в аспекте эффективной ранней диагностики рака репродуктивных органов. Опухоли женской репродуктивной системы 2008;(4):57–63. [Ashrafyan L. A., Antonova I. B., Basova O. I. et al. Possible ways of reorganization of primary medical and sanitary aid in gynecology in the aspect of effective early diagnostics of cancer of reproductive organs. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy = Tumors of Female Reproductive System 2008;(4):57–63. (In Russ.)].

5. Максимов С. Я., Каргополова М. В., Белов И. В. и др. Роль лапароскопии в диагностике и лечении больных местнораспространенным раком шейки матки. Вопросы онкологии 2012;(2):222–6. [Maximov S. Ya., Kargopolova M. V., Belov I. V. et al. Role of laparoscopy in diagnostics and treatment of patients with regional cervical cancer. Voprosy onkolkgii = Oncology Issues 2012;(2): 222–6. (In Russ.)].

6. Weinberger V., Dvořák M., Haaková L. et al. Ultrasonic staging cervical cancer – a proposal for the standard procedure. Ceska Gynekol 2014;79(6):447–55.

8. Andreotti R. F., Fleischer A. C. Practical applications of 3D sonography in ynecologic imaging. Radiol Clin North Am 2014; 52(6):1201–13.

9. Панфилов С. А., Фомичев О. М., Тарасов М. В., Магомедов Р. А. Диагностические возможности трехмерного ультрасонографического исследования. Визуализация в клинике 2000;(16):5–24. [Panfilov S. A., Fomichev O. M., Tarasov M. V., Magomedov R. A. Diagnostic possibilities of three-dimensional ultrasonographic examination. Vizualizatsiya v klinike = Imaging in Clinic 2000;(16):5–24. (In Russ.)].

10. Yaman С., Fridrik M. Three-dimensional ultrasound to assess the response to treatment in gynecological malignancies. Gynecol Oncol 2005;97(2):665–8.



Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Ключевые слова

Список литературы

1. Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Басова О.И., Ивашина С.В., Люстик А.В., Антошечкина М.А. Возможные пути реорганизации первичной медико-санитарной помощи в гинекологии в аспекте эффективной ранней диагностики рака репродуктивных органов. Опухоли женской репродуктивной системы. 2008; 4: 57-63.

2. Ferlay J., Shin H.R., Bray F., Forman D., Mathers C., Parkin D.M. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int. J. Cancer. 2010; 127(12): 2893-917.

3. Винокуров В.Л. Рак шейки матки, тела матки и яичников: итоги и перспективы исследований в ЦНИРРИ МИНЗДРАВА РФ. Вопросы онкологии. 2003; 49(5): 656-62.

4. Кравец О.А., Марьина Л.А., Чехонадский В.Н., Русанов А.О. Лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки. В кн.: Цыб А.Ф., Бойко А.В., Крикунова Л.И., ред. Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии. Материалы научно-практической конференции. Обнинск, 2-3 апреля 2002 г. Обнинск : МРНЦ РАМН; 2002.

5. Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака шейки матки. Практическая онкология. 2002; 3(3): 194-9.

6. Костромина К.Н. Современная стратегия лучевого лечения больных раком шейки матки. В кн.: Цыб А.Ф., Бойко А.В., Крикунова Л.И., ред. Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии.Материалы научно-практической конференции. 2-3 апреля Обнинск, 2002 г. Обнинск: МРНЦ РАМН; 2002: 107-9.

7. Горбунова В.В. Оптимизация сочетанной лучевой терапии местнораспространенного рака шейки матки и рецидивов рака яичников с химиотерапией в терапевтическом режиме: дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2002.

8. Кандакова Е.Ю. Сочетанная лучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки у больных репродуктивного возраста в условиях индукционной полихимиотерапии: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.; 2001.

9. Limbergen V. Научно-обоснованные рекомендации по проведению лучевой терапии при раке шейки матки. В кн.: Материалы Европейской школы онкологии. Семинар на Красной площади “Современные аспекты онкогинекологии”. М.; 2009: 11-27.

10. Benedetti-Panici P., Greggi S., Colombo A., Amoroso M., Smaniotto D., Giannarelli D. et al. Neoadjuvant chemotherapy and radical surgery veraus exclusire radiotherapy in locally advanced squamous cell cervics cancer: results from Italian multicenter randomized study. Clin. Oncol. 2002; 20(1): 179-88.

11. Чуруксаева О.Н., Коломиец Л.А. Роль химиотерапии в лечении местно-распространенных форм рака шейки матки. Сибирский онкологический журнал. 2006; 1: 61-4.

12. Moore D.H. Neoadjuvant chemotherapy for cervical cancer. Expert Opin. Pharmacother. 2003; 4(6): 859-67.

13. Унгар Л., Нечушкина В.М. Почему нужно выполнять расширенные операции при раке шейки матки? Сибирский онкологический журнал. 2013; 3: 5-13.

14. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант; 2002.

15. Spirtos N.M., Schlaerth J.B., Kimball R.E., Leiphart V.M., Ballon S.C. Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymphadenectomy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 174(6): 1763-7; discussion 1767-8.

16. Nezhat C.R., Burrell M.O., Nezhat F.R., Benigno B.B., Welander C.E. Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 166(3): 864-5.

17. Salicru S., Gil-Moreno A., Montero A., Roure M., Perez-Benavente A., Xercavins J. Laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy in early invasive cervical cancer. J. Minim. Invasive Gynecol. 2011; 18(5): 555-68.

18. Hong J.H., Choi J.S., Lee J.H., Eom J.M., Ko J.H., Bae J.W., Park S.H. Can laparoscopic radical hysterectomy be a standard surgical modality in stage IA2-IIA cervical cancer? Gynecol. Oncol. 2012; 127(1): 102-6.

19. Corrado G., Cutillo G., Saltari M., Mancini E., Sindico S., Vici P. et al. Surgical and oncological outcome of robotic surgery compared with laparoscopic and abdominal surgery in the management of locally advanced cervical cancer after neoadjuvant chemotherapy. Int. J. Gynecol. Cancer. 2016; 26(3): 539-46.

20. Querleu D., Morrow C.P. Classification of radical hysterectomy. Gynecol. Oncol. 2009; 115(2): 314-5; author reply 315-6.

21. Piver M.S., Rutledge F., Smith J.P. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet. Gynecol. 1974; 44(2): 265-72.

22. Possover M., Stober S., Plaul K., Schneider A. Identification and preservation of the motoric innervation of the bladder in radical hysterectomy type III. Gynecol. Oncol. 2000; 79(2): 154-7.

23. Puntambekar S.P., Palep R.J., Puntambekar S.S., Wagh G.N., Patil A.M., Rayate N.V., Agarwal G.A. Laparoscopic total radical hysterectomy by the Pune technique: our experience of 248 cases. J. Minim. Invasive Gynecol. 2007; 14(6): 682-9.

24. Кравец О.А., Кузнецов В.В., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Хохлова С.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки. М.: Ассоциация онкологов России; 2014.

Принята в печать 23.06.2017

Об авторах / Для корреспонденции













Магнитно-резонансная томография при местнораспространенном раке шейки матки: оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии

Цель исследования. Определить роль магнитно-резонансной томографии (МРТ) у больных местнораспространенным раком шейки матки (РШМ) при оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии.
Материалы и методы. Исследованы 67 больных местнораспространенным РШМ, которым проводили общеклинические методы исследования и МРТ. После курса неоадъювантной химиотерапии при наличии условий выполняли радикальные операции.
Результаты. Уменьшение объемов новообразований при разных стадиях заболевания составило от 23,2 до 52,1% по данным клинического обследования и МРТ. Радикальное хирургическое вмешательство удалось выполнить 59 (88,1%) больным. При IB2 и IIA2 стадиях заболевания были прооперированы все 17 больных, при стадии IIB – 31 (91,2%), при IIIB стадии – 11 (68,8%).
Заключение. Неоадъювантная химиотерапия при местнораспространенном РШМ позволяет в ряде случаев достигнуть условий для выполнения радикальной операции. МРТ может применяться для получения объективных данных об изменении размеров опухоли шейки матки на фоне проведения химиотерапии.

Рак шейки матки (РШМ) – одно из наиболее часто встречающихся практикующим онкогинекологам заболеваний [1]. Диагноз устанавливается с использованием комплекса клинических и морфологических методов исследования (согласно рекомендациям FIGO) – осмотра, кольпоскопии, цитологического исследования мазков с шейки матки, гистологического исследования биоптата шейки матки и соскоба цервикального канала.

Злокачественные новообразования шейки матки являются единственным заболеванием в онкологии, при котором стадию по FIGO устанавливают с использованием только клинических критериев [2].

У больных ранними стадиями РШМ в настоящее время удается достигнуть хороших результатов лечения с применением как хирургических вмешательств, так и лучевой терапии. Показатель 5-летней общей выживаемости при этом составляет около 93% [3–5]. При местнораспространенных формах заболевания отдаленные результаты остаются не вполне удовлетворительными, количество рецидивов увеличивается пропорционально стадии, достигая, по данным различных авторов, 54–91% [6–8].

В течение последних нескольких десятилетий проведено множество исследований, показавших улучшение результатов лечения больных местнораспространенным РШМ при использовании неоадъювантной химиотерапии с последующим радикальным хирургическим вмешательством [9–11]. Данный подход требует тщательного динамического мониторинга пациенток с получением объективной документированной информации на всех этапах проводимого лечения. Использование только физикальных методов обследования не всегда достаточно точно отражает истинную распространенность опухолевого процесса. Так, в ряде случаев клиницист сталкивается с трудностями при определении истинных размеров новообразований шейки матки, степени вовлечения в опухолевый процесс параметриев, наличия метастазов в лимфоузлах малого таза [12].

В настоящее время все чаще появляются работы о применении магнитно-резонансной томографии (МРТ) с целью оценки местного распространения РШМ. Интерес к данному виду лучевой диагностики обусловлен рядом преимуществ по сравнению с другими методами: высокой тканевой специфичностью и топографической точностью, неинвазивностью и безопасностью (вследствие отсутствия ионизирующего излучения), возможностью получения одновременно множества срезов исследуемого органа или области в любой плоскости. В результате появляется возможность выявить с достаточной точностью границы разделов нормальных и патологически измененных тканей и, следовательно, получить наглядное изображение опухолевых процессов в любых анатомических областях. По данным разных исследователей, чувствительность и специфичность МРТ при оценке распространения опухоли шейки матки на параметрии составляет от 44 до 92%, общая точность в определении стадии инвазивного РШМ – 77–90% [13–15].

Цель исследования – определить роль МРТ у больных местнораспространенным РШМ при оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии.

Видео из операционной. Лапароскопическая операция по поводу рака шейки матки

Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.

Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.

По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.

В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.

Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.

Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.

Не мало важное значение имеет наследственность.

  • Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
  • Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
  • Неоднократные аборты и травмы шейки матки в анамнезе
  • Частая смена половых партнеров
  • Наличие папилломавирусной инфекции
  • Отсутствие половой гигиены
  • Курение
  • Отягощенная наследственность
  • Иммунодефицитные состояния
  • Длительный прием оральных контрацептивов
  1. Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
  2. Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
  3. Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
  4. Микроинвазивный рак;
  5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

N86 Эрозия и эктропион шейки матки

N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки
N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки
N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

N88.0 Лейкоплакия шейки матки

N84.1 Полип шейки матки

D06 Карцинома in situ шейки матки

С53 Злокачественные новообразования шейки матки

Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.

Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.

Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.

Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.

Для скринингового исследования я использую метод жидкостной цитологии, так как он является наиболее информативным на данный период времени. При этом полученный из шейки матки материал помещается в пробирку со специальной жидкостью, обладающей свойствами консерванта и стабилизатора. При подозрении на ВПЧ или его наличии в прошлом из этого же материала можно дополнительно получить уточняющие сведения о вирусе: наличие в данный момент, тип и количество, - что позволит отслеживать процесс лечения в динамике.

  • патологические выделения из половых путей (бели);
  • сукровичные или контактные кровянистые выделения
  • нарушение менструальной функции;
  • боль;
  • нарушение функции соседних органов.

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

  • Клинический
  • Кольпоскопия
  • Морфологический:
    • цитологический (чувствительность 60-83%)
    • гистологический
  • цитологический (койлоцитоз)
  • иммуноцитохимический
  • молекулярно-биологический (PCR, Hybrid Capture II)
  • оптическая когерентная томография
  • Высокий онкогенный риск - 16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70
  • Средний онкогенный риск - 30, 35, 45, 52, 53, 56, 58
  • Низкий онкогенный риск – 3, 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 61, 72, 73
  • PCR - многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
  • Hybrid Capture II - формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
  • Обратно-транскриптазная PCR
  • определении капсоидных белков HPV с помощью моноклональных антител S33 и Т16
  • Окраска на ингибитор циклинзависимой киназы p16INK4a

I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки

II этап – углубленное обследование:

  • расширенная кольпоскопия: осмотр под микроскопом с обработкой шейки маткираствором уксусной кислоты (VIA), раствором Люголя (VILI)
  • обследование на ВПЧ
  • УЗИ органов малого таза
  • исследования крови на онкомаркер SCC
  • прицельная биопсия подозрительных участков шейки матки с последующим выскабливанием слизистой цервикального канала и проведением гистологического исследования
  • цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям)
  • цистоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, при переходе на передний свод влагалища, при наличии жалоб
  • ректороманоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, переходе на задний свод влагалища, наличии жалоб
  • МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – для оценки глубины инвазии опухоли, перехода на тело матки, параметрий и смежные органы
  • КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
  • КТ органов грудной клетки
  • ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов)
  • Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета)
  • МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение)

Показания для направления на кольпоскопию

  • Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
  • Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
  • Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
  • Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.
  • Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
  • Яркое освещение с регулируемым положением
  • Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
  • Растворы:
  • физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя


Клинические группы по цитологии и тактика лечения:

Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям

Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль

Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:

- при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;

- при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.

Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.

Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.

Рак – направление в стационар для специального лечения.






Конизация шейки матки

Лечение дисплазии

В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.

Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.

При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.

Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)

Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.

Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки

Преинвазивный рак - 5-8 лет
Микроинвазивный рак - 7-10 лет
Клинический рак - 10-15 лет

Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

- у пациенток репродуктивного возраста выполняется высокая и широкая конизация шейки матки с последующим выскабливание слизистой оставшейся части цервикального канала и по показаниям – полости матки;
- при наличии сопутствующей патологии матки и отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции возможно выполнение экстрафасциальной экстирпация матки I типа (шейка матки удаляется по краю влагалища, лобково-пузырно-шеечная фасция не отделяется от шейки и удаляется вместе с ней).

- выполняется модифицированная расширенная экстрафасциальная экстирпация матки II типа (удаление запирательных, срединной группы наружных подвздошных лимфоузлов и лимфоузлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, а также верхней трети влагалища);
- при необходимости сохранить детородную функцию, крайне редко, но возможно выполнение широкой конизации шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенной трахелэктомии (удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, двусторонняя тазовая лимфаденэктомия и наложение анастомоза между телом матки и влагалищем).
- при наличии противопоказаний к оперативному лечению – лучевая терапия.

IB1 и IIA1 – расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища,подвздошно-тазовой лимфаденэктомией) или лучевая/химиолучевая терапия по радикальной схеме. Выбор определяется возрастом пациентки и наличие сопутствующей патологии. При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адьювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.

  • IB2 и IIA2 – 3 варианта лечения:
    1. Расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища, подвздошно-тазовой лимфаденэктомией). При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
    2. Химиолучевая терапия по радикальной схеме.
    3. Первым этапом проводится неоадъювантная химиотерапия препаратами, содержащими платину, вторым этапом – операция Вертгейма-Мейгса. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.

  • IIB-IVA стадия – показана химиолучевая терапия. В случае метастатического поражения тазовых и/или поясничных лимфатических узлов возможно первым этапом выполнение экстраперитонеальной лимаденэктомиии. При технической возможности пациенткам с IIВ стадией рекомендуется проведения хирургического вмешательства как первым этапом комбинированного лечения, так и после неоадъювантной химиотерапии. У части больных без перехода опухоли на стенку таза альтернативой химиолучевому лечению может служить экзентерация малого таза (особенно при наличии свищей). Выполнение этого вмешательства возможно первичным больным IVA стадии и больным с центральным рецидивом, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине, регионарных и отдаленных метастазов.

  • IVВ стадия – паллиативная терапия.

    • Особенности лечения рака шейки матки

    При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.

    При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.

    Пациенты, у которых диагностировано онкологическое заболевание зачастую пребывают в состоянии депрессии, они спрашивают о прогнозах их заболевания и очень волнуются перед предстоящей операцией. Большой объем оперативного вмешательства, особенно если оно проводится полостным доступом (с широким разрезом передней брюшной стенки) с установкой дренажных трубок добавляет к имеющимся психоэмоциональным переживаниям физические страдания. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации. Постоянная работа с большим количеством таких пациентов помогла мне решить задачи по улучшению качества их жизни и самочувствия: я провожу оперативное вмешательство лапароскопическимдоступом, благодаря чему активизация пациентки происходит уже в день операции.Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat(Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей, а реабилитация - ускоренной. Ну и конечно, весь окружающий медицинский персонал старается максимально окружить пациентов заботой и вниманием, смягчить их душевные страдания, а в случаях, когда пациенты хотят получить профессиональную психологическую помощь рядом всегда есть доктор-психотерапевт, который поможет настроиться на правильный лад. Благодаря комплексному подходу – разработке системы Fast Track хирургии – хирургии быстрого восстановления, - удается добиться снижения стрессорных реакций организма и сократить стационарный этап лечения.


    Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования

    наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные
    общие подвздошные
    поясничные

    Читайте также: