Дополнительные методы исследования при раке эндометрия


Наиболее распространенные симптомы злокачественной опухоли эндометрия - боли разной интенсивности в нижней части живота, маточные кровотечения и кровянистые выделения, не связанные с менструациями (в период между менструациями или во время менопаузы).

Ранняя диагностика рака эндометрия чрезвычайно важна, поскольку значительно увеличивает шансы женщины на полное выздоровление.

Диагностический этап – очень ответственный момент, который позволяет врачу выбрать самую адекватную тактику лечения с учетом возраста больной, распространенности процесса, морфологической структуры опухоли, степени дифференцировки раковых клеток, чувствительность данного вида рака к различным видам терапии, противопоказаний к их проведению.

Гинекологическое обследование

Диагностика рака эндометрия начинается с анализа врачом-гинекологом анамнеза и жалоб пациента. Врачом проводится общий осмотр пациентки (оценивается тип телосложения, распределения жировой ткани, характера оволосения и пр.) – для выявления признаков гормональных нарушений, которые могли бы послужить фоном для развития рака эндометрия.

Далее проводится гинекологический осмотр с бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. В ходе осмотра специалист на ощупь оценивает размеры матки, яичников, состояние шейки матки и связочного аппарата матки и ее придатков и пр. Гинекологический осмотр позволяет обнаружить новообразование только при очень больших его размерах. Но даже в этом случае для подтверждения его раковой природы нужны более точные методы исследования.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза может проводиться через кожу живота (абдоминально) и через влагалище (трансвагинально). Второй вариант позволяет получить большой объем информации, в частности, данные о размерах и контурах матки, структуре миометрия, наличии патологических участков. Этот метод позволяет обнаружить новообразование, определить его четкую локализацию в полости матки, характер роста новообразования (эндофитный, экзофитный, смешанный), определить глубину инвазии образования в миометрий.

Помимо этого, УЗИ позволяет получить данные о распространенности опухолевого процесса – например, выяснить имеется ли поражение лимфоузлов малого таза и яичников метастазами. Полученные в результате УЗИ данные имеют большое значение для выбора дальнейшей тактики лечения.

Флуоресцентная диагностика

Флуоресцентное исследование проводится путем введения в полость матки специальных веществ (фотосенсибилизаторов), имеющих свойство избирательно накапливаться в опухоли, и последующей регистрацией флуоресценции на экране видеосистемы при воздействии излучения ультрафиолетового спектра. Метод является весьма чувствительным и позволяет находить даже микроскопические очаги роста опухоли (размером до 1 мм), не доступные для обнаружения прочими диагностическими методами. С помощью данного метода появилась возможность определять рак эндометрия на очень ранних стадиях развития.

Гистероскопия с биопсией

Гистероскопия – современный метод диагностики заболеваний эндометрия с помощью специального оптического прибора, вводимого в полость матки (гистероскопа). Гистероскопия позволяет специалисту исследовать структуру внутренней оболочки органа, детально изучить опухоль и оценить степень выраженности неопластического процесса. Кроме того, процедура позволяет осуществить прицельную биопсию подозрительного участка – с помощью специального приспособления взять кусочек эндометрия из зоны опухоли для дальнейшего исследования.

Диагностическое выскабливание матки

При подозрении на рак эндометрия во многих случаях показано раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Эта процедура становится завершающим этапом после проведения гистероскопии. Во время процедуры производится выскабливание внутренней оболочки матки (эндометрия) специальными инструментами. Эффективность выскабливания во многом зависит от качества выполнения процедуры.

Гистологическое исследование опухоли

Фрагменты ткани, полученные в результате гистероскопии или лечебно-диагностического выскабливания, подвергаются гистологическому или цитологическому исследованию в лабораторных условиях. Эти анализы являются конечным этапом диагностики – в ходе исследований определяется степень злокачественности процесса, выявляется тип гистологического строения рака и степень его дифференцировки, а в некоторых случаях выявляется наличие врастания новообразования в мышечный слой матки.

Окончательный диагноз выставляется по окончании комплексного обследования больной с привлечением всех необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики и максимально точного определения характера и степени патологических изменений тканей.

Дополнительные диагностические исследования

При наличии у врачей подозрений распространение рака с током крови и лимфы и поражение соседних и отдаленных органов метастазами рекомендуются дополнительные обследования:

- рентгенография грудной клетки (используется для обнаружения метастазов в легких),
- диагностическая лапароскопия (используется для оценки с помощью введенного в брюшную полость эндоскопа степени вовлечения в злокачественный процесс органов брюшной полости),
- КТ, МРТ и пр.

Популярные зарубежные онкологические клиники и центры


Немецкая Онкологическая клиника Бад Триссль использует в диагностике и лечении рака самые передовые методы. Помимо терапии, большое внимание в клинике уделяют и реабилитации пациентов, оказывая им как всесторонний уход и поддержку, так и предлагая качественный сервис. Перейти на страницу >>



Одним из важнейших направлений в работе клиники Университета Цукуба в Японии является диагностика и лечение злокачественных новообразований. Клиника находится в авангарде медицинской науки и успешно применяет для лечения рака новейшие методики, в частности широко использует протонную терапию. Перейти на страницу >>



Онкологический центр при институте Донгнам относится к числу самых крупных центров в Южной Корее, специализирующихся на диагностике и лечении онкологических заболеваний различных форм и локализаций, а также на радиологической медицине. Специалисты центра отличаются квалификацией и большим опытом работы. Перейти на страницу >>



Среди основных направлений деятельности Американского госпиталя в Париже можно выделить диагностику и лечение злокачественных заболеваний. Передовые методы диагностики рака позволяют выявлять онкозаболевания на самых ранних стадиях, что существенно увеличивает шансы на успешное лечение. Перейти на страницу >>



Онкологический Институт Гюстав Русси во Франции является одним из лидеров среди аналогичных онкологических центров не только в стране, но и во всем мире. Институт проводит диагностику и эффективное лечение практически всех известных типов злокачественных опухолей у детей и взрослых. Перейти на страницу >>



Клиника Швабинг из Германии предоставляет своим пациентам широкий комплекс высококачественных услуг по личению различных форм онкологических заболеваний, а также услуги по высокоточной диагностике рака с применением таких современных методик, как цифровая коронография, сцинтиграфия и пр. Перейти на страницу >>



Одним из важнейших направлений деятельности швейцарского Медицинского центра Salem-Spital является диагностика и лечение злокачественных опухолей самых разных видов и локализаций. В центре успешно лечат опухоли головы и шеи, заболевания, относящиеся к онкологической гинекологии и др. Перейти на страницу >>



Британская Клиника Лондон Бридж Хоспитал считает диагностику и лечение злокачественных опухолей одним из приоритетных направлений в своей деятельности. Специалисты клиники эффективно лечат рак любой локализации и сложности. Штат сотрудников состоит из врачей, имеющих большой опыт и высокую квалификацию. Перейти на страницу >>

Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

Какие методы исследования применяются на первом диагностическом этапе при обследовании женщин с отягощенным онкоанамнезом в перименопаузе? Какие дополнительные методы исследования можно применять для уточнения диагноза? Рисунок 1. Железиста


Рисунок 1. Железистая гиперплазия эндометрия климактерического периода (трансабдоминальное сканирование)
Предшествующий менопаузе продолжительный период постепенного перехода к полному угасанию репродуктивной функции женщины имеет свои особые характеристики, проявляющиеся в изменении отдельных звеньев нейрогуморального контроля функций определенных органов и систем.

До сегодняшнего дня в гинекологии не удается радикально изменить онкоэпидемиологическую ситуацию и разработать стратегию, которая позволила бы решить проблему ранней диагностики и эффективного лечения рака эндометрия — опухоли, уносящей ежегодно более 5 тыс. жизней. При этом нельзя не отметить, что вопросы ранней диагностики рака эндометрия в менопаузе решаются достаточно эффективно ввиду разработки и внедрения оптимального алгоритма диагностического исследования.

Между тем возникновение патологических состояний эндометрия начинается задолго до наступления менопаузы, чему предшествует не только широкий спектр доброкачественных заболеваний органов женской половой системы, но и определенный, наследуемый по родительской линии генетический фон, что в совокупности позволяет создать диагностический алгоритм раннего обнаружения предшественников и начального рака эндометрия.

Период перименопаузы остается еще недостаточно изученным по совокупности оценки нейрогуморальных процессов, происходящих в организме женщины и проявляющихся в органах-мишенях, одним из которых является матка и собственно эндометрий.

Нельзя не отметить, что различные аспекты проблемы перименопаузального периода постоянно находятся в зоне повышенного внимания онкологов. Это касается и вопросов выяснения причин аномальных маточных кровотечений этого периода, изучения состояния эндометрия с помощью современных диагностических методов — УЗИ, гистероскопии, МРТ и морфологического исследования, а также определения терапевтической тактики при сопутствующих перименопаузе симптомах и заболеваниях, включая тонкие методы генного анализа и др.


Рисунок 2. Диагностические маршруты больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальный период

Поэтому важно формирование индивидуализированной концепции клинического подхода к признакам патологических состояний этого периода, и в частности аномальных маточных кровотечений, доминирующими причинами развития которых являются гиперпластические процессы и рак эндометрия.

Диагностическое выскабливание, традиционно выполняемое при аномальных маточных кровотечениях, оказывается малоэффективным в диагностике начальных форм рака эндометрия, провоцирует развитие внутреннего эндометриоза, миомы матки, усугубляя и осложняя их течение, что экономически обременительно для гинекологических стационаров.

Вместе с тем практически повсеместное назначение гормонотерапии при гиперпластических процессах, сопровождающихся аномальными маточными кровотечениями, в свою очередь не всегда оправданно, так как существенно повышает стоимость лечения и может оказывать отрицательное влияние на психосоматическое состояние больных, обострять течение хронических заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и свертывающей системы крови.

Поэтому сегодня необходимо совершенствование традиционных подходов к диагностике и лечению больных с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде, сопровождающимися аномальными маточными кровотечениями, в строгом соответствии с возрастными характеристиками обследуемых и учетом факторов риска.

Научное рассмотрение данной проблемы, в частности, стало возможным благодаря привлечению современных подходов к оценке реальной клинической ситуации с использованием возможностей компьютерного анкетирования, трансабдоминальной/трансвагинальной сонографии, цветного доплеровского картирования, гистероскопии с прицельной биопсией и морфологического изучения картины эндометрия в периоде перименопаузы в сочетании с анализом результатов остеоденситометрии.

На основе привлеченного клинического материала, обобщающего наблюдения за 392 женщинами в возрасте 45-55 лет в перименопаузальном периоде, нами изучены признаки, характеризующие состояние эндометрия в перименопаузальном периоде в сочетании с оценкой показателей минеральной плотности костной ткани.

Рассматривая ультразвуковое исследование основным, неинвазивным и безвредным, что позволяет применять метод многократно, исследовали объем и качество диагностической информации, предоставляемой с его помощью у женщин перименопаузального периода. При проведении этих работ были выявлены следующие моменты, касающиеся больных с клиникой аномальных маточных кровотечений.

1. Традиционное трансабдоминальное сканирование должно являться первым диагностическим этапом при появлении каких-либо симптомов в течение перименопаузального периода и обязательным для пациенток данной возрастной группы (45-55 лет), особенно при наличии положительных онкоанамнестических данных.

Этот метод позволил установить без диагностического выскабливания подслизистую миому (27,6%), внутренний эндометриоз (9,2%) и в сочетании с аспирационной биопсией — атрофию эндометрия (36,2%), а также осуществлять динамическое наблюдение за больными в рамках диагностического центра.

2. Стойкое увеличение размеров срединных маточных структур (М-эхо) более 7 мм с эхографическими признаками нечеткости М-эхо (появление гиперэхогенных структур и утрата визуализируемой границы эндометрий — миометрий) у 19,3% обследованных потребовало подключения уточняющих современных ультразвуковых технологий — трансвагинального УЗИ, доплеровского цветного картирования. Это позволило уточнить размеры и структуру эндометрия, обнаружить наличие полипов эндометрия (14,3%), а также зон эндометрия, наиболее подозрительных с позиции пролиферативных процессов, не свойственных данному периоду жизни женщины, — атипическая гиперплазия — у 3%, рак эндометрия — у 2% обследованных.

Эффективность трансабдоминального УЗИ в перименопаузальном периоде составила по критерию точности 82,5%, чувствительности — 78,4% и специфичности — 87,3%. Эти показатели выявили целесообразность использования примерно у 15% больных перименопаузального периода возможностей трансвагинального и доплеровского УЗИ, подтвердивших, что размеры М-эхо, устойчиво определяемые при динамическом УЗИ в перименопаузе 6-8 мм с утратой четкости контура эндометрий/миометрий свидетельствуют о вероятности злокачественной трансформации, что особенно согласуется с динамическим снижением индекса резистентности с 0,6-0,8 до 0,4-0,5 при доплеровском сканировании.


Рисунок 3. Клинические подходы к индивидуальному лечению гинекологической патологии перименопаузального периода

По данным морфологического исследования, причинами кровотечений в перименопаузальном периоде была и атрофия эндометрия — 5,1%, и полипоз эндометрия — 14,3%, а в части случаев — рак эндометрия — 2%. Однако у большинства больных имели место гиперпластические процессы эндометрия, среди которых потенциальная опасность, по нашим данным, связана с морфологическими признаками эстрогенной стимуляции — 98 (25%) обследованных. Наличие повышенной минеральной плотности костной ткани у таких больных (7,4% из числа обследованных) явилось одной из причин их включения в группу риска по онкопатологии эндометрия.

Таким образом, для периода перименопаузы характерны следующие признаки состояния эндометрия:

Морфологические признаки атипической гиперплазии, обнаруживающиеся в процессе мониторинга при длительном приеме прогестагенов, также свидетельствуют о персистенции патологического процесса, особенно в конце перименопаузального периода.

На основе анализа полученных данных были разработаны индивидуальные диагностические маршруты, позволившие с привлечением соответствующих современных методов исследования уточнить состояние эндометрия у каждой конкретной больной на основе принципов функционально щадящего лечения, исключив применение инвазивных и агрессивных методик при отсутствии объективных медицинских показаний к их использованию.

Интерпретация полученных нами клинико-диагностических данных дала возможность распределить всех обследуемых в перименопаузе пациенток, как обращающихся впервые, так и направленных специалистами других областей, на три самостоятельных потока:

1. Благоприятный анамнез и показатели УЗИ, морфологического исследования аспирата и минеральной плотности костной ткани (М-эхо менее 7 мм, четкие границы; морфология аспирата — атрофия, гиперплазия эндометрия с децидуоподобной реакцией; нормальная или сниженная минеральная плотность костной ткани) ограничивают объем диагностических мероприятий ежегодным трансабдоминальным УЗ-контролем;

2. У женщин до 50 лет с благоприятным онкоанамнезом и показателями трансабдоминального и трасвагинального УЗИ и денситометрии (остеопения, остеопороз, норма) с морфологически верифицированной железистой, железисто-кистозной гиперплазией эндометрия с/без микрофокусов атипической гиперплазии эндометрия в начале перименопаузального периода возможно консервативное ведение с УЗ-контролем в условиях цветного доплеровского картирования с гистероскопией и прицельной биопсией эндометрия;

3. УЗ-признаки увеличения М-эхо с появлением его гетерогенности, снижением индекса резистентности менее 0,5 и атипической гиперваскуляризацией в сочетании с морфологической картиной атипической гиперплазии 2-3-й степени и повышением минеральной плотности костной ткани — специальное лечение.

Была разработана индивидуальная терапевтическая тактика для пациенток перименопаузального периода с различными показателями комплексного динамического диагностического исследования:

1. При благоприятном онкоанамнезе, УЗ-признаках нормального течения перименопаузы или атрофии эндометрия специальное лечение не показано;

2. УЗ-признаки симптомной миомы матки и симптомного внутреннего эндометриоза (неэффективное гормональное лечение) не требуют диагностического выскабливания, а состояние эндометрия оценивают по результатам аспирационной биопсии (по показаниям после гистероскопии) — хирургическое лечение в гинекологическом стационаре;

3. УЗ-признаки гиперплазии эндометрия у больных моложе 50 лет при благоприятном онкоанамнезе и морфологической картине железистой гиперплазии с фокусами атипической гиперплазии 1-й степени и индексом резистентности более 0,5 позволили на I этапе, после терапевтической аблации эндометрия, ограничиться гормонотерапией прогестагенами и ультразвуковым контролем каждые три месяца в условиях диагностического центра;

4. Ультразвуковые морфологические признаки прогрессирующей атипической гиперплазии эндометрия перименопаузального периода требуют хирургического лечения в специализированном стационаре.

Таким образом, данная стратегия позволяет повысить эффективность обнаружения доброкачественных и злокачественных заболеваний эндометрия с обоснованным привлечением современных диагностических методов, а также индивидуализировать тактику ведения женщин перименопаузального периода с патологическими процессами эндометрия.

Расходы на скрининг аденокарциномы и предраковых изменений эндометрия среди населения в целом будут чрезмерно высокими. Женщины не нуждаются в биопсии эндометрия перед началом или в ходе ЗГТ (комбинация эстрогена и прогестерона) при условии, что у них нет кровотечения из половых путей. Регулярные (ежемесячные) кровотечения отмены не считаются патологическими. С другой стороны, при возникновении кровотечения прорыва следует провести обследование. Длительный прием только эстрогенов увеличивает риск аденокарциномы эндометрия.

Прием эстрогенного препарата в комбинации с прогестероном снижает этот риск и поэтому считается предпочтительным. Периодическое скрининговое обследование показано пациенткам с высоким риском рака эндометрия (РЭ), даже при отсутствии симптомов. Все женщины в постменопаузе с маточными кровотечениями должны пройти обследование на рак эндометрия (РЭ), хотя только у 20 % этих пациенток будет выявлено злокачественное новообразование. После наступления менопаузы вероятность того, что маточное кровотечение обусловлено РЭ, прогрессивно возрастает с каждым годом. Feldman и соавт. обнаружили, что возраст — наиболее существенный независимый фактор риска рака или сложной гиперплазии эндометрия. Для женщин 70 лет и старше относительный риск составляет 9,1.

Необходимо проявлять особую настороженность при постановке диагноза рака эндометрия (РЭ) у молодых больных. Продолжительные и обильные менструации, а также кровянистые выделения в межменструальный период могут указывать на рак эндометрия (РЭ), поэтому рекомендуется гистологическое исследование ткани эндометрия.

Для большинства молодых больных раком эндометрия (РЭ) характерна избыточная масса тела, во многих случаях — выраженное ожирение и, часто, ановуляторные менструальные циклы. Последовательные пероральные контрацептивы, которым приписывали роль в развитии рака эндометрия (РЭ) у молодых пациенток, больше не представляют угрозы, т. к. эти препараты уже отсутствуют в продаже.

Исторически сложилось так, что диагностической процедурой для окончательного исключения рака эндометрия (РЭ) служит раздельное выскабливание матки. В 1920-е годы Kelly указывал на необходимость получения в амбулаторных условиях адекватного количества ткани эндометрия для его морфологического исследования. В настоящее время большинство специалистов рекомендуют проводить биопсию эндометрия в амбулаторных условиях с целью установить окончательный диагноз, что избавляет пациентку от необходимости госпитализации и анестезии. Ряд исследований показал, что статистическая значимость этой процедуры в отношении выявления РЭ составляет приблизительно 90 %.


а - высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия (G1): железы расположены тесно, строма между ними скудная.
Железы выстланы высокими цилиндрическими опухолевыми клетками.
Окраска гематоксилином и эозином, х20
б - низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия (G3) характеризуется утратой железистой структуры практически во всей опухоли.
По форме клетки округлые полигональные, но не цилиндрические. При данной патологии часто наблюдается некроз клеток (вверху справа).
Окраска гематоксилином и эозином, х20.

Hofmeister обратил внимание на то, что в 17 % случаев рака эндометрия (РЭ), диагностированный с помощью рутинной биопсии эндометрия в амбулаторных условиях, протекал бессимптомно у женщин в перименопау-зе. К сожалению, в этом исследовании было пропущено несколько случаев РЭ, т. к. диагностическое выскабливание матки после биопсии эндометрия было выполнено не всем больным. Koss и соавт. обследовали 2586 женщин с отсутствием каких-либо симптомов по программе скрининга РЭ и определили показатель заболеваемости на уровне 1,71 на 1000 человеко-лет. Вскрытия у женщин, умерших от причин, не связанных с онкологической патологией, показывают, что скрыто протекающий РЭ встречается с частотой 2,2—3,1 па 1000.

Были разработаны другие диагностические методики, применяемые на амбулаторном этапе, не только для диагностики, но и для скрининга. Тс из них, в которых для диагностики РЭ применяется цитологическое исследование, оказались менее успешными, чем тс, в которых исследуется ткань эндометрия.

Цитологическая диагностика рака эндометрия (РЭ) посредством Пап-мазка остается неудовлетворительной по сравнению с эффективностью этого метода при выявлении ранней онкопатологии шейки матки. По данным нескольких исследований, только у 1/3 — 1/2 пациенток с аденокарциномой эндометрия отмечаются признаки патологии в Пап-мазках при рутинном скрининговом исследовании шейки матки. Основная причина плохой диагностики РЭ с помощью Пап-мазка заключается в том, что клетки в мазок не попадают непосредственно из участка поражения, как это происходит в случае исследования шейки матки. Если же цитологический препарат подготовить из материала, полученного непосредственно из полости матки, злокачественные клетки присутствуют в большем количестве, чем при рутинном получении материала с поверхности шейки матки или влагалища.

Программы обследования, основанные только на цитологическом исследовании неэффективны, если применяются изолированно, без других дополнительных методов исследования эндометрия.

Доступно несколько коммерческих устройств, предназначенных для забора материала из полости матки в амбулаторных условиях. Приспособления, позволяющие получить ткань из полости матки, в объеме, достаточном для выполнения гистологического исследования, в целом хорошо себя зарекомендовали. Stovall и соавт. оценили эффективность одного из них — устройства Pipelle — у 40 пациенток с уже установленным диагнозом РЭ. На момент обследования 90% женщин находились в постменопаузе. Только у 1 больной РЭ не был идентифицирован на основании гистологического исследования ткани, полученной с помощью изучаемогс аспиратора.

Ранее этой пациентке было выполнено диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием, позволившим установить высокодифференцированную аденокарциному. В ткани, полученной с помощью Pipelle, обнаружена атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия.В операционном материале после гистерэктомии выявлен очаг аденокарциномы. Патоморфолог подтвердил, что ткань, пригодная для анализа, была получена у 100% больных. При аспирации эндометрия с помощью устройства Pipelle чувство дискомфорта отметило 80% женщин и только 2 (5 %) жаловались на сильную боль. Goldchmil и соавт., обследовав с помощью этого аспиратора 176 больных, подвергшихся раздельному диагностическому выскабливанию матки, получили одинаковые результаты этих исследований.

Ранее мы успешно пользовались кюретками Duncan и Kevorkian; однако в последние годы предпочитаем использовать тонкие одноразовые аспирационные кюретки, т. к. по эффективности применения они не уступают многоразовым инструментам и при этом их использование менее болезненное для пациенток. Больным с наличием симптомов, подозрительных на РЭ, у которых с помощью одноразовых кюреток получена непригодная для морфологического исследования ткань (или ее вообще не удалось получить), показано раздельное диагностическое выскабливание матки.

По-видимому, для улучшения результатов выявления рака эндометрия (РЭ) на амбулаторном этапе целесообразно использовать нескольких диагностических методов. Одновременное применение цитологического и гистологического исследований увеличит процент выявления РЭ. Возможность постановки этого диагноза в амбулаторных условиях позволит избежать госпитализации и малых хирургических вмешательств. Любые патологические изменения, выявленные при цитологическом или гистологическом исследовании, за исключением явного инвазивно-го рака, диктуют необходимость выполнения фракционного выскабливания матки, чтобы не пропустить небольшой участок инвазивного поражения. Всем больным с симптомами, подозрительными па РЭ, несмотря на нормальные результаты биопсии, также следует провести раздельное выскабливание матки.

В качестве дополнительных методов исследования в рамках диагностики рака эндометрия (РЭ) и определения степени распространения заболевания были предложены гистерография и гистероскопия. Детальные данные, получаемые при гистерографии, совпадают с результатами ревизии удаленной матки. С помощью гистерографии получают информацию об объеме и происхождении опухоли, распространении ее в пределах матки, переходе процесса на шейку, а также о форме полости матки. На сегодня гистерографию в качестве диагностической процедуры используют крайне редко, если вообще применяют.

Раньше этот метод часто использовали для обследования пациенток с маточными кровотечениями на амбулаторном этапе. Как уже говорилось, многим больным диагноз РЭ можно установить на основании биопсии эндометрия в амбулаторных условиях, для нас этот подход представляет оптимальный первый этап диагностики. Если результат биопсии отрицательный и есть необходимость в дальнейшем обследовании, тогда мы проводим гистероскопию. С ее помощью хирурги выполняют прицельные биопсии очаговых поражений, которые могут быть пропущены при рутинном выскабливании матки. Гистероскопию можно использовать и для оценки состояния цервикального канала. При наличии ациклических маточных кровотечений в репродуктивный период и, особенно, кровянистых выделений в постменопаузе в качестве диагностического метода было предложено УЗИ.

Определяемая с помощью трансвагинального датчика полоска эндометрия отражает толщину последнего. Данные нескольких исследований свидетельствуют о том, что если наблюдается тонкая полоска эндометрия, то нет необходимости в гистологической диагностике, т. к. будет выявлена картина атрофии эндометрия. Varner и соавт. обследовали 80 женщин в постменопаузе; у 65 из них никаких симптомов не наблюдалось, 27 женщин получали гормональную терапию, а 38 — не получали. У 60 пациенток по данным УЗИ толщина эндометрия составляла не более 4 мм, кроме того, во всех этих случаях при гистологической оценке отмечалась атрофия эндометрия или недостаточная его стимуляция эстрогенами. У женщин с толщиной эндометрия 5—8 мм отличить про-лиферативный эндометрий от гиперпластического или от высокодифференцированной аденокарци-номы (1 случай) было невозможно.

Большие полипы и еще 1 случай инвазивного рака распознали без проблем. В результате только у 2 больных был выявлен РЭ. Granberg и соавт. обследовали женщин в постменопаузе: 205 — с кровотечениями (1-я группа), 30 — без каких-либо симптомов (2-я группа) и 30 — с установленным диагнозом РЭ (3-я группа). Во 2-й и 3-й группах, включавших 60 пациенток, толщина эндометрия составляла в среднем 3,2 и 17,7 мм соответственно. В 1-й группе у 18 из 205 женщин был обнаружен РЭ. Ни одного случая рака среди пациенток с толщиной эндометрия не более 8 мм выявлено не было. Во всех гистологических группах наблюдалось значимое наложение (перекрест) диапазонов толщины эндометрия. Авторы заметили, что в случае если за пороговое значение принять толщину 5 мм, то ложноотрица-тельные результаты отсутствовали. При подобном измерении прогностическая ценность положительного результата составляла 87 %, при 96 % специфичности и 100% чувствительности в отношении определения патологических изменений эндометрия.

Bourne и соавт. обследовали 183 женщины в постменопаузе, из которых у 34 симптомы отсутствовали, а у 12 установлен РЭ, и обнаружили наложение (перекрест) показателей толщины эндометрия при наличии рака и без него. Другие исследования дали аналогичные результаты. Возникло предположение, что если благодаря УЗИ можно предотвратить выполнение большого количества неоправданных биопсий эндометрия, то это обеспечит значительную экономию средств, не говоря уже о возможности избежать болевых ощущений у пациентки во время обследования. Однако последнюю проблему можно преодолеть с помощью нового одноразового биопсийного инструмента, ощутимая боль при использовании которого, как указывалось выше, возникает лишь у небольшой части больных. Кроме того, женщинам со значительной толщиной эндометрия в любом случае потребуется взятие его ткани для исследования. К сожалению, малигни-зация развивается и при толщине эндометрия менее 5 мм. Несмотря на то что исследования могут охватывать несколько сотен женщин, РЭ диагностируют у немногих.


(А) Ультразвуковое изображение матки: тройная линия, указывающая толщину эндометрия.
(В) Ультразвуковое изображение матки: утолщенный эндометрий более 10 мм.
(С) Инстилляция физиологического раствора в полость матки позволяет хорошо рассмотреть подслизистый фиброматозный узел и неутолщенный эндометрий.

Wang и соавт. провели обзор результатов УЗИ у 52 больных, у которых были диагностированы серозно-папиллярный, светлоклеточный или другие варианты рака высокой степени злокачественности.

Из 52 пациенток у 34 (65 %) толщина эндометрия составляла 5 мм и более, у 9 (17 %) — менее 5 мм и еще у 9 (17 %) женщин эндометрий визуализировался нечетко. У женщин как с нормальным, так и утолщенным эндометрием дополнительно выявляли другие патологические изменения: наличие жидкости или спаек в полости матки, фиброматозные узлы, увеличение матки или новообразования придатков. На толщину эндометрия влияют различные факторы: эстрогены, эстрогены в комбинации с прогестинами, индекс массы тела, сахарный диабет, прогностически неблагоприятный гистологический тип, раса и постменопауза.

В настоящее время нет общепризнанного порогового значения толщины эндометрия, при котором не требуется взятие его образца для анализа. На первом диагностическом этапе мы предпочитаем исследовать эндометрий у женщин в постменопаузе с подозрительными на РЭ симптомами. Если результаты гистологического исследования биоп-тата отрицательные, в дальнейшем рекомендуют наблюдение. Выскабливание полости матки выполняют только в том случае, если после получения отрицательного результата биопсии симптоматика сохраняется.


В качестве метода, позволяющего определить глубину инвазии в миометрий, изучали эффективность УЗИ. Gordon и соавт. обследовали 15 больных с уже установленным диагнозом РЭ с помощью УЗИ и МРТ. Инвазию не менее 50 % толщины мио-метрия считали глубокой, а менее 50% — поверхностной. На основании этого критерия исследователи пришли к выводу, что в 5 случаях УЗИ было более информативным, чем МРТ; результаты МРТ были более точными в 3 случаях, оба метода были равнозначны — в 4, и ни один из методов не был информативным в 3 наблюдениях. По данным некоторых специалистов, с помощью УЗИ можно точно определить инвазию в миометрий примерно в 75 % случаев. Хотя информация о глубине инвазии, полученная до операции, будет полезной для врача, данные, полученные в исследованиях, подобных приведенному выше, на сегодня выглядят слишком преждевременными и весьма дорогостоящими для их рутинного применения. Мы предпочитаем определять глубину инвазии в миометрий во время операции путем макроскопической оценки операционного материала или срочного гистологического исследования.

Достоверность УЗИ в отношении определения толщины эндометрия у женщин в постменопаузе оказывается неприемлемой для тех, кто получает тамоксифен. По данным всех исследований, эндометрий у женщин, которые принимают тамоксифен, намного толще, чем у пациенток контрольной группы. При этом у большинства принимавших этот препарат гистологическое исследование показывает атрофию эндометрия. Учитывая это несоответствие, Lahti и соавт. обследовали 103 женщин в постменопаузе, не имевших никаких симптомов (51 — получала тамоксифен, 52 — входили в группу контроля), с помощью УЗИ, гистероскопии и гистологического исследования эндометрия.

Goldstein считает, что УЗИ с инсталляцией физиологического раствора может способствовать разграничению истинного от подлежащего миометрия.

С помощью этой методики ему удавалось идентифицировать большие полиповидные образования, а также другие акустически прозрачные кистозные изменения, которые изначально принимались за признаки утолщения эндометрия.

После гистологического подтверждения рака эндометрия (РЭ) пациентка передначалом лечения должна бытьтщательно обследована. До 1988 г. стадию РЭ определяли клинически. Ввиду значительного расхождения между стадиями, определяемыми клиническими методами и имеющимися вдействительности, FIGO предложила патоморфологическую (хирургическую) классификацию стадий РЭ. Приблизительно у 75 % больных диагностируют I стадию заболевания. Всем пациенткам проводят общий анализ крови и коагулограмму. Предоперационный алгоритм поиска метастазов включает рентгенографию грудной клетки и позитронно-эмиссионную томографию. Кроме того, многие клиницисты рекомендуют КТ с контрастным усилением. Ректороманоскопия и ирригоскопия показаны больным с пальпаторно определяемыми новообразованиями за пределами матки, а также при подозрении на распространение процесса на кишечник. Исследование головного мозга, печени и костей показано при наличии признаков диссеминированного заболевания.

Читайте также: