Алгоритм действий врачей при онкологии

По данным на 2012 год, 2,1 процента населения России состояли на учете в онкологических учреждениях. При этом более половины из них страдали злокачественными заболеваниями пять и более лет. Как себя вести, если заподозрено онкологическое заболевание? Об этом рассказывает онколог, заслуженный врач РФ, кандидат

Удельный вес онкологических заболеваний среди всех болезней вырос в России за 10 лет на 37,2%, что объясняется не только ростом заболеваемости и выявляемости опухолей, но и увеличением выживаемости онкологических больных

К сожалению, в связи с тем, что в стране недостаточно развита (а в ряде регионов практически отсутствует) система профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения, в России зафиксирован недопустимо высокий показатель запущенности — 27,5% всех злокачественных опухолей выявляются тогда, когда бороться с ними дорого, сложно и малоэффективно.

Например, даже там, где для диагностики опухолей часто достаточно обычного осмотра врача, в поздних стадиях (3 и 4) выявлены 61, 7% опухолей полости рта; 49,2% — прямой кишки; 37,7% — шейки матки; 33,0% — молочной железы; 23,6% — щитовидной железы. Фактически каждый четвертый, страдающий меланомой кожи (опухоль, часто развивающаяся из родинок), имел запущенную стадию болезни! Тогда как в Австралии, где вследствие высокой солнечной активности высок риск заболеваемости меланомой, ее выявлению учат даже детей в детском саду. Поэтому дети там нередко помогают установить этот грозный диагноз у своих родителей, их друзей и знакомых, приезжающих к ним в гости с других континентов.

Если у человека обнаружен или заподозрен рак, что делать? Какие первые шаги?
Главное не поддаваться панике! И не делать уже хорошо известных ошибок:

— хаотично менять врачей и медучреждения в поисках того, кто скажет, что это ошибка;

— не стоит также считать, что рак можно излечить одними лишь молитвами, постами, паломничеством по святым местам… Хотя следует сказать, что духовная составляющая лечения очень важна, в особенности для верующего человека;

— нельзя полагаться на интернет, как на источник получения достоверной информации как о самом заболевании, так и, тем более, о методах его лечения. Очень часто недобросовестные дельцы от медицины и всевозможные шарлатаны используют его просторы для того, чтобы спекулируя на страдании людей, выманивать у них деньги;

— нельзя вести себя как жертва, слепо подчиняясь воле родственников, врачей, социальных работников. В любой ситуации надо помнить, что приемлемый выход есть и любое решение должно приниматься взвешенно и обдуманно Вами самими. не передоверяйте его третьим лицам-далеко не всегда они будут действовать исходя из Ваших интересов!;

— нельзя пытаться откупиться от болезни, раздавая взятки, бездумно покупая всевозможные диагностические и лечебные процедуры, анализы, консультации…;

— с одной стороны не надо замыкаться в себе — жизнь продолжается и каждое мгновение её прекрасно! С другой — не нужно рассказывать всем и каждому о своей болезни. Чтобы не столкнуться с домыслами, глупыми слухами и советами. Более того, культура нашего общества, к сожалению такова, что онкологического больного изначально начинают относить к ущербным, заразным, бесполезным людям, на которых не надо тратить ни денег, времени, ни сил;

Обратиться к специалисту-онкологу.

Сейчас есть больше возможностей выбрать врача, медицинское учреждение.

Обязательно попросить его подробно объяснить и доказать свою точку зрения фактами наличия заболевания и объема предстоящего дообследования, его сроками. По закону вся медицинская документация должна быть предоставлена пациенту и /или его доверенному лицу по первому требованию и в полном объеме. Ведите свою историю болезни (это позволит Вам со своей стороны контролировать все назначения, этапы диагностики и лечения, реабилитации и динамического наблюдения, Ваших ощущений и симптомов. Многие этапы проводятся в разных лечебных учреждениях, странах и такая информация может оказаться очень полезной лечащим врачам). Если врач не захочет объяснить логику принятия своего решения (не важно, как он будет это аргументировать), смело распрощайтесь с ним!

Лечение подразумевает равно уважительные и партнерские отношения, но ни в коем случае императивные приказы и действия одной стороны.

Какой бы сложной проблема не была, хороший специалист всегда сможет найти нужные слова и объяснить в доступной форме все аспекты заболевания и нужные диагностические / лечебные действия.

Более того, на сегодняшний день многие методы конкурируют друг с другом по ожидаемой эффективности. В таком случае важно оценить возможные осложнения, сопоставить стоимость (в т. ч. и поддерживающих лекарственных средств, реабилитационных расходных материалов — например, кало — и мочеприемников, протезов и т. п.); место и длительность реабилитации.

Недопустим и механистический подход к диагностике, лечению и реабилитации, усердно навязываемый нам сегодня: когда за здоровье человека, конечный результат лечения не отвечает никто. Человека рассматривают лишь как сложный механизм, а каждому узкому специалисту — проведение одной манипуляции на своеобразном лечебно-диагностическом конвейере.

Не получить хорошего результата и тогда, когда пациент относится к врачу как представителю сферы услуг, которому надо лишь заплатить по прейскуранту и требовать слепого выполнения своего желания в проведении той или иной процедуры, без учета показаний и противопоказаний к ней.

Кроме того, большой объем полезной информации в электронном виде (брошюры для пациентов, информация о проводимых исследованиях, благотворительных программах и фондах) содержатся на сайтах международных и национальных противораковых организаций. Именно эта информация позволит Вам стать грамотным, как пациенту, лучше понимать, что с Вами происходит, предостережет от ошибок, сделает Вас полноправным союзником врача на пути к выздоровлению.

По закону диагностика и лечение гражданам России по месту своей регистрации проводится бесплатно.

Если же вы примете решение лечится в другом регионе, стране, взвесьте свои финансовые и социальный возможности: лечение злокачественной опухоли редко когда ограничивается лишь одной процедурой/манипуляцией. Как правило это длительный, многоэтапный процесс. Сможете ли Вы длительно жить вне дома, часто ездить/летать к месту проведения лечения. И что будет, если вы, не дай бог, отяжелеете? Помимо того, что Вы должны оценить свои возможности в этом отношении, нужно чтобы это было по силам и вашим близким.

Итак, опухоль выявлена. Вдохнули-выдохнули, попросили о поддержке близких. И действуем по следующему алгоритму.

Почему и зачем?

Во-первых, это необходимо для статистического учета, из которого планируется финансирование каждого региона по количеству наблюдаемых и вновь выявленных онкологических больных.

Во-вторых, для личной уверенности в том, что вы бесплатно будете обеспечены дорогими исследованиями, лечением и динамическим наблюдением в последующие годы. А при необходимости – и крайне недешевыми таргетными препаратами или недоступными без онколога специальными обезболивающими средствами.

Безотлагательно – это не прямо завтра, но и не откладывая на пару месяцев.

Почему и зачем?

Важно!Стартовое обследование в обязательном порядке должно включать в себя:

КТ (компьютерную томографию); комплексное УЗИ (щитовидной и молочных желез с регионарными лимфатическими узлами, органов брюшной полости и забрюшинного пространства с парааортальными лимфатическими узлами, органов малого таза с тазовыми, подвздошными и паховыми лимфатическими узлами); радиоизотопное исследование костей скелета (сцинтиграфию скелета); МРТ головного мозга.

По возможности также необходимо сделать МСКТ (мультиспиральную компьютерную томографию) всего тела с контрастированием и ПЭТ КТ (позитронно-эмиссионную томографию).

А именно – укреплять свой иммунитет для борьбы с раком.

Почему и зачем?

Во-первых, для того, чтобы опухолевые клетки медленнее размножались. Чем выше у здоровых клеток способность вырабатывать собственный интерферон, тем лучше организм противостоит разрастанию опухоли и появлению метастазов. Если эта возможность снижена, необходимо поддерживать организм готовыми интерфероновыми препаратами. В своей клинической практике я часто использую, например, виферон в виде свечей как дополнительное лечебное средство. Оно обеспечивает противоопухолевую активность, противовоспалительное и детоксикационное действие, лучшую переносимость агрессивных лекарственных средств и снижение лучевых реакций у пациентов, перенесших или получающих лучевую терапию. Свечи с интерфероном особенно показаны при раке шейки матки и яичников, раке почки и предстательной железы, раке толстой кишки, печени и поджелудочной железы, молочной и щитовидной желез, лимфоме. В некоторых СМИ сегодня есть информация о том, что интерфероны вызывают рак. Но это в корне неверно: интерфероны, наоборот, используются во всем мире для лечения онкологических заболеваний.

Почему и зачем?

Во-первых, для того чтобы использовать для лечения самые современные и эффективные препараты. Скажем, в последние годы активно развивается иммунотерапия злокачественных опухолей моноклональными антителами. Это дорогостоящие препараты, имеющие очень четкие показания к применению. Кстати, для того чтобы получать не только нужную информацию, но и сами подобные лекарства, и необходимо встать на учет к районному онкологу.

Почему и зачем?

Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить 4 этапа.

Базово-диагностический этап - применение рентгенотомографических и сонотомографических (УЗ) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследования позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в ЗДИ, полученными при рентгенологическом или УЗ-обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака.

Эндоскопический этап - его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов с помощью специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая механическое воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли биопсия производится

в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами или врачами УЗ-диагностики (УЗД). Только перед ирригоскопией сначала выполняется ректороманоскопия.

Дифференциально-тактический (аналитический) этап - завершение диагностического процесса в специализированном онкологическом учреждении с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследования и дополнительные методики с сопоставлением всех полученных данных.

31. Методы диагностики злокачественных опухолей. Классификация.

Обследование онкологического больного проводится по традиционному плану. При сборе анамнеза требуется выяснить нет ли хронических заболеваний, обратить внимание на изменение симптомов, возможность воздействия канцерогенных факторов в быту или на производстве, наследственную предрасположенность к опухолям и т.д. Врач должен выделить возможные симптомы опухоли и акцентировать внимание на их давности, динамике, степени проявления в момент обследования. По предъявляемым жалобам можно ори- ентироваться, какой орган или систему органов требуется обследовать в первую очередь. Тщательный сбор анамнестических данных позволяет, как правило, заподозрить опухоль и ориентироваться в направленности и последовательности назначаемого обследования. Для опухоли характерно постоянное нарастание жалоб, изредка с временным улучшением самочувствия, как правило, на фоне приема противовоспалительных средств и антибиотиков.

Врач обязан обследовать больного при малейшем подозрении на опухоль. Наблюдение пациента не допустимо, следует подтвердить или отвергнуть онкологический диагноз, объективизировать свои представления о заболевании. Обследование в неспециализированном учреждении преимущественно должно иметь только цель обнаружения опухоли, с тем, чтобы не затягивать обращение к специалисту. Детальное обследование, определяющее морфологический диагноз, распространенность процесса, возможности лечения, следует проводить в специализированной онкологической клинике.

Клиническая картина злокачественного образования зависит от органа, в котором возникла опухоль, от локализации в нем, формы роста, морфологической характеристики и распространенности опухолевого процесса. Размер и консистенция опухоли зависят от исходной ткани, скорости роста, наличия очагов некроза, кист, отложений извести, что связывается обычно с нарушением кровоснабжения опухоли или проведением лучевой и химиотерапии.

При наружных локализациях опухолей ведущими являются приемы физикального обследования: осмотр и пальпация. Необходимо тщательно осмотреть кожные покровы и видимые слизистые, обследовать доступные пальпации лимфатические узлы. Оцениваются величина и расположение очага, подозрительного в отношении опухоли, относительно жизненно важных анатомических структур. В области головы и шеи это сосудисто-нервный пучок, основание черепа и позвоночник, а также соседствующие с очагом поражения

органы головы и шеи. Далее следует обследовать зоны регионарного метастазирования и зоны возможного гематогенного распространения. Наиболее часто при локализации опухолей в области головы и шеи отмечается поражение отдаленными метастазами легких, поэтому рентгенологическое обследование легких является обязательным при направлении на консультацию к онкологу. Чрезвычайно важным является выполнение условия полного клинического осмотра любого онкологического больного. В практике наших онкологических учреждений, как правило, полный осмотр осуществляется специа- листами соответствующего профиля.

Вначале проводится методичная пальпация пораженного органа и периферических лимфатических узлов, позволяющая охарактеризовать их количество, плотность, соотношение с соседними органа- ми, например с магистральными сосудами шеи, основанием черепа, позвоночником, распространение в грудную полость или прорастание кожи. При физикальном обследовании больных с локализацией процесса во внутренних органах часто уже полный внимательный и квалифицированный осмотр устанавливает правильный клинический диагноз.

Полный осмотр совершенно необходим и потому, что видимое проявление болезни в онкологической практике может быть симптомом поражения весьма отделенного органа, симптомом не онкологического заболевания или нескольких болезней. В отношении опухолевой патологии особенно должно настораживать появление патологических выделений из естественных отверстий: носа, мочеполовых путей, соска молочной железы и т.д., периодическое появление примеси крови

в них. Таким же знаковым признаком являются симптомы нарушения проходимости полых органов. Не нужно забывать о частом наличии у онкологического больного проявлений паранеопластических синдромов (кожных, неврологических, эндокринных и т.д.).

В настоящее время онкологи исходят из концепции, что только раннее выявление злокачественной опухоли и ее адекватное лечение обеспечивают стойкий и длительный клинический эффект.

Практика онкологической службы показала, что только диспансерный метод, являющийся достижением отечественного здравоохранения, дает возможность обеспечить правильную организацию профилактики, лечения онкологических больных и последующего наблюдения за ними.

В реализации диспансерного метода часть функций возложено на общую лечебную сеть, в частности выявление ранних форм рака, предраковых заболеваний и их лечение и др. и носит название онкологического компонента диспансеризации.

Необходимо отметить, что в настоящее время он является составной и неотъемлемой частью профилактических осмотров, проводимых с целью выявления различных широко распространенных заболеваний.

После дифференцированного обследования, больные, у которых выявлено злокачественное новообразование, подлежат госпитализации и лечению в установленном порядке; больные с предопухолевыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению либо онколога, либо врачей амбулаторно-поликлинической сети и, наконец, больные хроническими процессами должны наблюдаться в амбулаторно-попиклинических учреждениях.

Многолетняя совместная работа в области организации и проведения медицинских профилактических осмотров населения дает основание рассматривать их как одно из наиболее важных звеньев системы противораковой борьбы.

Общий же принцип проведения онкологического компонента диспансеризации состоит в формировании групп повышенного риска включающих лиц, имеющих ту или иную патологию и/или имеющие те или иные факторы риска, которые могут привести к развитию опухолевого или предопухолевого заболевания.

Фактором, побудившим возложить на амбулоторно-поликлиническую сеть эту работу, является наличие постоянной и прочной связи между населением и общей лечебной сетью, построенной по участковому принципу и осуществляющей наблюдение и лечение одних и тех же контингентов населения в пределах одной территории (участка).

Углубленное изучение состояния здоровья населения, преемственность сведений о характере и динамике его общей заболеваемости обеспечивается наличием в лечебной сети адекватной кадровой и материально-технической базы, располагающей средствами и возможностями для планомерного и ежегодного осуществления профилактических и противораковых мероприятий.

Сегодня очевидно, что онкологический компонент диспансеризации, предусматривающий активное выявление больных с новообразованиями на ранних стадиях, активное выявление, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, а также лиц, отнесенных к группам высокого риска заболевания, является одним из наиболее перспективных направлений современной онкологии.

Собственно диспансерное наблюдение за онкологическими больными осуществляется в основном онкотютической службой. Диспансеризация больных с онкологическими заболеваниями предполагает заполнение учетной документации, выбор врачом стратегии и тактики лечения бопьного, контрольные сроки наблюдения и порядок диспансеризации, деонтологические аспекты работы с больным и его родственниками.

Основные принципы диспансерной работы в онкологии:

1. Повсеместный и строгий учет больных раком и предопухолевыми заболеваниями.
2. Динамическое наблюдение и печение больных раком и предраковыми заболеваниями.
3. Изучение и своевременная коррекция условий труда и быта больных.
4. Оперативная связь онкологической службы с учреждениями общей лечебной сети.

Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями

Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями осуществляется пожизненно.

Особенно велико значение диспансеризации в работе с онкологическими больными, получившими радикальное лечение по поводу рака.

Выделяют следующие аспекты диспансерного наблюдения больных III клинической группы:

1) ранняя диагностика рецидивов и метастазов злокачественных опухолей, которая приобретает все большее значение в связи с расширяющимися возможностями специального печения;

2) выявление и коррекция расстройств, возникших после радикального противоопухолевого лечения;

3) проведение комплекса общеукрепляющих лечебных мероприятий, в том числе санаторно-курортного лечения,

4) экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности онкологических больных, их рациональная трудовая реабилитация;

5) диагностика метахронных первично-множественных злокачественных опухолей, поскольку вероятность возникновения новой опухоли у таких больных значительно выше, чем в популяции.

Периодичность осмотра состоящих на учете пациентов определяется временем, прошедшим с момента окончания специального лечения.

Онкологические больные, которым проводилось радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований, подвергаются регулярному патронажному обследованию и осмотрам у онколога:

• в течение первого года после печения — 1 раз в квартал;
• в течение второго и третьего годов — 1 раз в полугодие;
• в дальнейшем — не реже 1 раза в год.

В первые 3 года после радикального лечения в особо пристальном наблюдении больные нуждаются потому, что именно в этот период возникают до 70-75% рецидивов и метастазов.

Ключевым звеном в адекватном функционировании диспансерного метода в онкологии является принцип разделения всех онкологических больных на клинические группы (табл. 2.2). Для пациентов каждой из таких групп предусматривается определенный стандарт лечебных, реабилитационных и организационных мероприятий.

Таблица 2.2. Клинические группы онкологических больных.

К группе Iа, относят больных с неясной клинической картиной, подозрительной на злокачественное новообразование. Их обследование и уточнение диагноза должно быть организовано не позднее, чем через 10 дней с момента взятия на учет. Больных группы la при подтверждении диагноза рака переводят во II или IV группы или снимают с учета при исключении опухоли. На больных la группы учетная документация не заполняется.

Больные группы 1б — с предопухолевыми заболеваниями — наблюдаются у специалистов по профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком наблюдают врачи-онкологи.

После радикального лечения предопухолевых заболеваний больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет (осматриваются 1 раз в 3 месяца). При полном выздоровлении и отсутствии рецидива больные снимаются с учета. Учетная документация — контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).

Больные II группу злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению. Учетная документация: извещение (ф. № 090/у-03) и контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).

Кроме того, выделяют группу IIа — больных, подлежащих радикальному печению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное излечение больного. После проведенного специального (радикального) лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов — в IV.

К группе III относят больных после радикального печения, при отсутствии рецидивов и метастазов, т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При возникновении рецидивов больные из этой группы могут переводиться в группу II для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в группу IV если специальное лечение не показано или не может быть проведено.

Больных, не подлежащих специальному лечению (IV клиническая группа) направляют для диспансерного наблюдения и симптоматической терапии к врачам общей лечебной сети.

Больным IV группы при необходимости должно быть обеспечено стационарное симптоматическое печение в лечебных учреждениях общей сети. Организационные мероприятия, тактика и принципы перемещения больных в клинических группах схематично представлены в таблице 2.3.

Таблица 2.3. Клинические группы онкологических больных.

Клинические группы больных

Заподозрив злокачественное новообразование, врач обязан обеспечить обследование больного в максимально короткий срок (10 дней), придерживаясь клинического минимума, позволяющего диагностировать опухоль.

При отсутствии условий для обследования и для установления окончательного диагноза больного следует направить на консультацию в онкологический кабинет или диспансер, выдав ему на руки подробную выписку с результатами проведенных исследований. При этом важно не упустить из поля зрения направленного на консультацию больного. Для чего через 5-7 дней врач обязан проверить, уехал ли больной на консультацию.

Госпитализация больных с подозрением на рак в отделения общего профиля оправдана лишь для проведения специального обследования. Динамическое наблюдение за больными в амбулаторных или стационарных условиях с целью исключения рака недопустимо.

При выявлении у больного злокачественного новообразования врач направляет его с подробной выпиской в онкологический кабинет соответствующей городской или районной поликлиники.

Допускается направление больных врачом общей сети непосредственно в онкологический диспансер или другое лечебное учреждение, где ему может быть проведено специальное лечение. Через 7-10 дней участковый врач обязан выяснить, уехал ли больной на лечение.

Одновременно врач заполняет и отправляет в онкологический кабинет извещение (или извещение и контрольную карту), указав в какое лечебное учреждение направлен больной на лечение.

В случае удовлетворительного состояния врач направляет больного на консультацию к онкологу для выработки схемы симптоматического печения. Больных в тяжелом состоянии консультирует с онкологом на дому и по согласованию с ним проводит симптоматическое лечение.

На впервые выявленных больных заполняет и отправляет в онкокабинет или диспансер извещение и протокол на запущенный случай.

Тактика врача стационара лечебно-профилактического учреждения

Установив диагноз злокачественной опухоли, врач после консультации онкологом направляет больного в онкологическое учреждение заполняет и направляет в онкологический кабинет или диспансер извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака и выписку из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием.

При обнаружении опухоли в запущенной стадии, кроме указанных документов, направляет в диспансер протокол на выявление запущенного случая рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ, ГЕРОНТОЛОГИИ, ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА КБГУ

профессор Инарокова А. М.

3. Таблица симптомокомплексов и методов диагностики

Введение

Проблемы клинической онкологии остаются в центре внимания меди­ков всего мира из-за постоянного роста заболеваемости злокачественными опухолями и смертности от них. Это обусловлено в значительной степени несо­вершенством первичной и вторичной профилактики, а также несвоевременной диагностикой и, как следствие, недостаточной эффективностью лечения. В ме­дицине есть такое понятие - "онкологическая настороженность", т.е. врач лю­бой специальности любого лечебно-профилактического учреждения должен при осмотре пациента исключить симптомы, подозрительные на онкологиче­скую патологию.

Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит глав­ным образом от онкологической настороженности врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного. В 1994 г. Европейской Ко­миссией по изучению рака на специальной конферен­ции о роли терапевта и хирурга в скрининге рака, была высоко оценена роль практикующего врача, в нашей стране - врача общей практики. Значение врача общей практики переоценить трудно. Постоянная работа онкологических дис­пансеров с врачами общей практики и населением, направленная на раннее вы­явление злокачественных новообразований, является важным компонентом, способным повысить уровень ранней диагностики рака различных локализаций. Совершенствование санитарно-просветительной работы, диспансерное обсле­дование населения, своевременное обращение пациентов при подозрении на различную патологию, применение комплексного обследования населения, улучшат своевременную диагностику злокачественных новообразований и ре­зультаты лечения.

Задачи

Основной задачей врача общей практики в его работе по профилактике онкологической патологии является своевременное распозна­вание и лечение предопухолевых состояний, на фоне которых развивается рак (факультативный, облигатный предрак), а также ранняя диагностика злокачест­венных новообразований.

Таблица симптомокомплексов и методов диагностики отдельных нозологических форм злокачественных новообразований

Нозологическая форма ЗНО*	Симптомокомплекс	Методы диагностики
РАК ГУБЫ	Болезненное или безболезненное уплот- нение или шероховатая бляшка, слегка возвышающаяся над окружающими тканями, или сосочкового вида кровото- чащая поверхность, длительно незажи- вающая язва с валикообразными краями, кровоточивость при контакте. Увеличе- ние лимфатических узлов подбородочной, подчелюстной областей.	Клинический осмотр. Цитологическое, гистологическое исследования (морфологическая верифи- кация диагноза). Пункция увеличенного имфатического узла. Консультация онколога (уточняющая диагностика).
РАК ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ	Наличие длительно незаживающей язвы во рту, непроходящая боль в полости рта. Припухлость или утолщение щеки. Белые или красные пятна на деснах, язы- ке, миндалинах или слизистой оболочке полости рта. Ощущение инородного тела при глотании. Затруднение жевания или глотания. Затруднение движения челю- стью или языком. Онемение языка. Появ- ление припухлости на шее.	Клинический осмотр и пальпация. Фиброларингоскопия с гистологическим, цитологическим исследованием (морфо- логическая верификация диагноза). Консультация онколога (уточняющая диагностика).
РАК ГОРТАНИ	Першение или щекотание в горле. Ощущение присутствия в горле ино- родного тела, постоянное желание откашляться. Кашель, иногда пока- шливание. Охриплость или только изме- нение тембра голоса. Неловкость и боли при глотании. Увеличение лимфоузлов на шее. Непроходящая боль в горле. Затруд- нение глотания или боль при глотании. Непроходящая боль в ухе. Затрудненное дыхание. Похудение. Осиплость голоса на протяжении 2 и более недель.	Клинический осмотр. Фиброларингоскопия. Гистологическое и цитологическое иссле- дования биоптата. УЗИ** лимфатических узлов шейно-надключичных зон и перед- неверхнего средостения. Компьютерная томография (КТ) гортани. Консультация онколога (уточняющая диагностика).
РАК ЖЕЛУДКА	Ухудшение общего самочувствия, бес- причинная слабость, снижение трудо- способности, быстрая утомляемость, отвращения к пище, стойкое снижение аппетита, потеря веса. Беспричинное прогрессирующее похудание, ощущение переполнения и тяжести в желудке после еды. Боли после приема пищи. Отрыжка, рвота, приносящая облегчение, желудоч- ные кровотечения. Анемия.	Клинический осмотр. Фиброгатроскопия. Рентгенологическое исследование желудка. УЗИ брюшной полости, лимфатических узлов шейно- надключичных зон. Гистологическое и цитологиическое исследование. Определение опухолевых маркеров: РЭА, Са19–9, Са 72–4 в сыво- ротке крови. Консультация онколога (уточняющая диагностика).
РАК ПИЩЕВОДА	Ощущение прохождения пищи по пище- воду. Затруднения при глотании. К другим часто наблюдаемым симптомам относятся снижение массы тела, боль за грудиной, ухудшение общего самочув- ствия, слабость.	Клинический осмотр и пальпация Рентгенологическое исследование пище- вода, желудка, легких, средостения. Эзофагогастроскопия. Гистологическое и цитологическое исследования биопта- та. Консультация онколога (уточняющая диагностика, при возможности КТ).
РАК ТРАХЕИ, БРОНХОВ, ЛЕГКОГО	Длительный кашель, сухой или с мокро- той, кровохарканье, Изменение характера кашля у курильщиков. Одышка. Боль в грудной клетке. Слабость. Беспричинное повышение тем- пературы тела. Общая слабость, похудание.	Клинический осмотр. Рентгенологи- ческие методы с цифровой обработкой получаемых данных. Трахеобронхо- скопия с биопсией. Трансторакаль- ная биопсия опухоли. Цитологическое и гистологическое исследования. Кон- сультация онколога (уточняющая диагно- стика, при возможности КТ.).
КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК	Вздутие живота, прощупываемая опу- холь живота. Запоры, сменяемые поно- сами. Анемия. Схваткообразные боли в животе, кишечные кровотечения (кровь в кале). Чувство инородного тела в заднем проходе. Выделение слизи и крови при акте дефекации, чувство неполного опо- рожнения прямой кишки при акте дефе- кации, частые, ложные позывы на стул.	Клинический осмотр. Пальцевое иссле- дование. Ректороманоскопия. Ирригоско- пия. Колоноскопия. Гистологическое и цитологическое иссле- дования. Определение РЭА в сыворотке крови. Консультация онколога (уточняю- щая диагностика).
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ	Изменения формы молочной железы, ее кожи и соска. Выделения из соска молоч- ной железы. Уплотнения в молочной железе. Увеличение подмышечных лим- фоузлов.	Клинический осмотр. Маммография по показаниям. УЗИ, при необходимости пункция под контролем УЗИ. Цитологическое исследование пунктата. Консультация онколога-маммолога (уточняющая диагностика).
МЕЛАНОМА КОЖИ	Безболезненные уплотнения или дли- тельно незаживающие язвы на коже, разрастания в некоторых участках кожи в виде бородавок. Изменение цвета давно существующей родинки, появление зуда, покалывания в области родинки — уве- личение, уплотнение или кровоточивость родимого пятна, увеличение лимфатиче- ских узлов.	Клинический осмотр. Флуоресцентная диагностика. Цитологическое исследо- вание мазков с поверхности опухоли. Гистологическое исследование (морфо- логическая верификация диагноза). УЗИ зон регионарных лимфатических узлов для меланомы кожи. Определениу уровня онкомаркера S 100 в сыворотке крови (для меланомы кожи). Консультация онколога (уточняющая диагностика).
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ	Безболезненные уплотнения или дли- тельно незаживающие язвы на коже. Разрастания в некоторых участках кожи в виде бородавок. Изменение цвета давно существующей родинки, появление зуда, Покалывания в области родинки. Увели- чение, уплотнение или кровоточивость родимого пятна, Увеличение лимфатиче- ских узлов.	Клинический осмотр. Флуоресцентная диагностика. Цитологическое исследова- ние мазков с поверхности опухоли. Гисто- логическое исследование (морфологиче- ская верификация диагноза — биопсия с краев язвы или соскоб для цитологиче- ского исследования). УЗИ зон регионар- ных лимфатических узлов для меланомы кожи. Консультация онколога (уточняю- щая диагностика).
РАК ШЕЙКИ МАТКИ	Контактные кровотечения — кровотече- ния, не связанные с менструацией, гнойные выделения из половых путей, боли внизу живота, длительно существу- ющая, нелеченная эрозия шейки матки.	Клинический осмотр. Осмотр в зеркалах. Кольпоскопия. Цитологическое исследо- вание. УЗИ. Трансректальное ультразву- ковое исследование (ТРУЗИ). Определение опухолевого маркера SCC в сыворотке крови. Консультация онколога (уточняющая диагностика)
РАК ТЕЛА МАТКИ	Наиболее частый симптом — маточное кровотечение — непатогномичен для рака эндометрия, особенно у женщин в репродуктивном и перименопаузаль- ном периодах. Основными клиниче- скими симптомами, по поводу которых молодые женщины обращаются к врачу, являются первичное бесплодие, аци- клические маточные кровотечения, дис- функция яичников. Пациентки длитель- ное время наблюдаются и лечатся у гине- кологов по поводу дисфункциональных нарушений гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы, что является частой ошибкой в диагностике рака эндометрия у молодых, из-за отсутствия онконастороженности врачей поликли- нического звена. Только для женщин в постменопау- зальном периоде симптом кровотечения является классическим.	Клинический осмотр. Осмотр в зеркалах. Кольпоскопия. Ультразвуковое скани- рование с цветным допплеровским кар- тированием. Цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабли- ванием, морфологическая верификация диагноза по соскобу из цервикального канала и полости матки. Гистероскопия с прицельной биопсией. Цитологическое и гистологическое исследования. Для более точной оценки аспространен-ности процесса проводят КТ и МРТ. *** Консуль- тация онкогинеколога (уточняющая диа- гностика).
РАК ЯИЧНИКОВ	Боли и чувство дискомфорта в брюшной полости; диспепсия и другие нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта; дизурические явления; наруше- ния менструального цикла; увеличение живота за счет как асцита, так и опухолевых масс в брюшной поло- сти и малом тазу; респираторные сим- птомы (одышка, кашель) за счет транссу- дации жидкости в плевральную полость, а также за счет увеличения внутрибрюш- ного давления (нарастание асцита и мас- сы опухоли); жалобы на общую слабость, потерю аппе- тита, увеличение живота за счет асцита. При перекручивании ножки кисты яич- ника — острые боли внизу живота.	Клинический осмотр. Бимануальное ректовагинальное исследование с цито- логическим контролем состояния шейки матки и эндометрия, целесообразно про- ведение пункции заднего свода влагали- ща для верификации опухолевого про- цесса. Рентгенологическое исследование грудной клетки. УЗИ брюшной полости и органов малого таза с использованием цветной доплерометрии или КТ и МРТ. Обследование органов желудочно- кишечного тракта (эндоскопическое или рентгенологическое). Исследование уров- ня опухолевых маркеров: для эпителиаль- ных опухолей — СА-125; для муцинозных опухолей — СА 72–4 и СА 19–9; для герми- ногенных опухолей — ХГЧ, АФП; для гранулезоклеточных опухолей инги- бин. Консультация онкогинеколога (уточ- няющая диагностика).
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ	Учащенное мочеиспускание, частые ноч- ные мочеиспускания, вялая струя мочи, мочеиспускание малыми порциями, чувство неполного опорожнения мочево- го пузыря, неприятные ощущения при мочеиспускании, появление крови в моче (гематурия). Задержка мочеиспускания. В далеко зашедших случаях может раз- виться острая задержка мочи, а также симптомы раковой интоксикации — рез- кое похудание, слабость, бледность кожи с землистым оттенком.	Клинический осмотр. Определение уров- ня простато-специфического антигена (ПСА). Пальцевое ректальное исследова- ние простаты. Трансректальное ультра- звуковое исследование (ТРУЗИ), УЗИ про- статы, при показаниях — одновременно с биопсией. Консультация онколога (уточ- няющая диагностика).
РАК ПОЧКИ	Боли и тяжесть в поясничной области. Появление крови в моче (гематурия). Задержка мочеиспускания, неприятные ощущения при мочеиспускании. Общие симптомы: слабость, похудание.	Клинический осмотр. Осмотр уролога Пальпация. Общий анализ мочи. Оценка с-ма Пастернацкого. УЗИ органов брюш- ной полости, почек. Рентгенологическое исследование мочевыделительных орга- нов проводится по назначению уролога. Консультация онколога (уточняющая диагностика, пункция под контролем УЗИ, цитологическое следование — по показаниям, КТ).
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ	Уплотнение (опухолевое образование) на шее, причем иногда быстро растущее. Боль в области шеи, иногда распространяющаяся на область уха. Охриплость голоса, нарушение глотания. Затрудненное дыхание. Кашель, не свя- занный с инфекционным заболеванием.	Клинический осмотр, пальпация. УЗИ щитовидной железы и шейных лимфо- узлов. Пункция узлового уплотнения под контролем УЗИ. Цитологическое иссле- дование (морфологическая верификация диагноза). Консультация онколога (уточ- няющая диагностика).

Заключение

Диспансеризация населения, формирование групп повышенного онко­логического риска и их углубленное обследование позволяют повысить выяв-ляемость предраковых заболеваний и злокачественных новообразований на ранних стадиях, особенно для визуальных локализаций.