Активное наблюдение рака предстательной железы

Основной формой лечения рака предстательной железы является активное наблюдение или бдительное ожидание, которые, в отличие от других известных типов терапии, не предполагают прием каких-либо препаратов или прохождение медицинских процедур. Активное наблюдение требует лишь постоянного мониторинга ситуации, как правило, осуществляемого при регулярных осмотрах у врача. Их цель — убедиться в отсутствии прогрессирования болезни и достижении той стадии, на которой необходимо вводить дополнительное лечение.

Как правило, активное наблюдение назначается возрастным мужчинам с неагрессивной формой рака. Происходит это из-за того, что большинство пожилых мужчин с диагностированным раком предстательной железы скорее всего умрут от других причин еще до того, как рак перейдет в опасную для жизни стадию. Следовательно, нет никакого смысла применять в их случае инвазивные методики.

Однако это не значит, что удел активного наблюдения — лишь люди преклонного возраста. Если у молодых мужчин обнаруживается маленькая опухоль низкой стадии, им также может быть назначен этот тип лечения.

Безусловно, со временем может потребоваться и более радикальное вмешательство, но многие молодые люди предпочитают максимально отсрочить лечение, чтобы избежать неприятных побочных эффектов и успеть до этого момента создать семью или осуществить какие-то другие масштабные проекты. [1]

Следующие вопросы помогут вам принять верное решение и понять возможные и вероятные последствия выбора тактики активного наблюдения/бдительного выжидания.

1. Учитывая мой возраст, предпочтения, степень и стадию рака, а также общее состояние здоровья, стоит ли мне прямо сейчас прибегнуть к тактике активного наблюдения? [2]
2. Могу ли я настоять на более радикальной форме лечения?
3. Какие признаки и симптомы свидетельствуют об опасном изменении опухоли?
4. Насколько часто нужно наблюдаться у врача? [3]
5. В чем заключается сеанс осмотра?
6. Какие факторы могли спровоцировать изменения в опухоли?
7. Как долго обычно длиться активное наблюдение? [4]
8. Какие изменения в рационе питания необходимо осуществить для укрепления здоровья предстательной железы во время активного наблюдения?
9. Какие физические нагрузки нужны для укрепления здоровья предстательной железы во время активного наблюдения?
10. Какие еще изменения в образе жизни необходимы для укрепления здоровья предстательной железы во время активного наблюдения?
11. Нужно ли в процессе активного наблюдения принимать пищевые добавки и фитосредства?
12. Существуют ли риски, связанные с активным наблюдением?
13. Каковы преимущества активного наблюдения? [5]
14. Каков риск развития или усугубления недержания мочи при активном наблюдении?
15. Каков риск развития или усугубления эректильной дисфункции при активном наблюдении?

[1] Существует целый ряд источников для получения ответа на этот вопрос. В частности, интервью доктора Питера Кэрролла из Калифорнийского университета.

[2] Согласно руководству по активному наблюдению, разработанному национальной всеобщей онкологической сетью США, врачи обязаны предложить этот метод каждому пациенту с низкой вероятностью прогрессирования рака предстательной железы до опасной стадии. Под низкой вероятностью подразумевается ожидаемая выживаемость не менее 10 лет, стадия опухоли от T1 до T2a, индекс по шкале Глисона от 2 до 6, уровень простатического специфического антигена — менее 10 нг/мл. Источник: Национальный институт рака

[3] Врач определит, как часто вам нужно будет приходить на осмотр. Согласно все тем же рекомендациям национальной всеобщей онкологической сети мужчинам с низким риском прогрессирования необходимо сдавать анализ на определение уровня простатического специфического антигена не реже 1 раза в 6 месяцев, а также проходить процедуру ректального пальпирования каждые 12 месяцев. Источник: Национальный институт рака

Длительность стадии активного наблюдения сугубо индивидуальна. Тем не менее, национальная всеобщая онкологическая сеть США уже создала новую категорию для пациентов с очень низким риском прогрессирования рака предстательной железы. Так вот, соответствующим ее требованиям мужчинам активное наблюдение должно рекомендоваться как единственный вариант лечения. Критерии очень низкого риска прогрессирования включают ожидаемую выживаемость до 20 лет, стадии опухоли T1-T2a, индекс по шкале Глисона ниже 6, уровень простатического специфического антигена не выше 10 нг/мл и не более 3 положительных сдач биопсии с 50% рака или менее в каждом из образцов. Источник: Национальный институт рака

[5] Преимущества активного наблюдения для каждого мужчины индивидуальны. В то же время, результаты одного исследования, посвященного влиянию на организм различных видов лечения рака предстательной железы и опубликованного в Журнале Американской медицинской ассоциации, продемонстрировали, что активное наблюдение связано с наиболее высоким качеством жизни по сравнению с другими разновидностями терапии.

Исследователи-онкологи предполагают, что пациентов с благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском, можно лечить используя тактику активного наблюдения, аналогичную той, которую применяют сегодня для пациентов с низким риском онкологии предстательной железы. Рак простаты является одной из наиболее часто диагностируемых в США разновидностей злокачественных опухолей. Только в 2014 году было зафиксированно 233 000 новых случаев данного заболевания.

Активное наблюдение (AS) является методом лечения, который позволяет тщательно контролировать развитие ситуации, чтобы по необходимости начать лечение немедленно, если онкология начнет прогрессировать. AS в настоящее время считается подходящим для больных раком предстательной железы, которые живут с онкологией простаты, по крайней мере, 10 лет и, болезнь которых считается обладающей низким уровнем риска.

В исследовании, опубликованном в онкологическом издании JAMA, исследователи утверждают, что не осуществлялось сравнение между раком предстательной железы с низким уровнем риска и пациентами с благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском, в отношении онко-специфической и общей смертности вследствие онкологии простаты, после проведения курсов высокодозированной лучевой терапии(брахитерапии). Тем не менее авторы исследования считают, что на сегодняшний день подобное сравнение актуально и уместно.

В настоящее время, лучевая терапия является наиболее распространенной формой лечения для пациентов со всеми формами рака простаты. Еще одно новое исследование также опубликованное в JAMA, сообщает, что около 57,9% случаев рака предстательной железы лечатся с помощью лучевой терапии, в то время как только 9,6% случаев лечатся посредством выжидательной тактики (AS).

Отмечается широкое использование процедур для мужчин с диагнозом рака простаты, а также недостаточное количество активного наблюдения у мужчин с раком низкого риска. Наблюдается более широкое использование лучевой терапии среди всех групп риска и, в частности, у больных с вялотекущей болезнью, с ограниченной корреляцией к опухолевым биологическим характеристикам и здоровью пациентов.

Для исследований по проблемам последствий AS у мужчин с благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском, доктор Энн С. Ральдов и ее коллеги проанализировали данные 5580 мужчин с локализованным раком простаты, которые получили из чикагского фонда рака простаты, в период с с 1997 по 2013 год.

Всего 605 пациентов (10,84%) умерли в течение периода наблюдения. Среди них 34 пациента (5,62% от общего числа смертей) умерли в частности из-за рака простаты. В целом авторы сообщают, что мужчины с благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском не имеют значительно более высокого риска смертности по сравнению с мужчинами с раком простаты низкого риска.

В частности, по оценкам, 8-летняя онко-специфическая смертность вследствие рака простаты составляла 0,48% для мужчин с благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском, по сравнению с 0,33% для мужчин с раком простаты низкого риска. Аналогично для смертности вследствие прочих причин, оценка составляла 10,45% для мужчин с благоприятным промежуточным риском рака предстательной железы и 8,68% для мужчин с раком простаты низкого риска.

"Несмотря на потенциальные ограничения исследования, мы обнаружили, что мужчины с низким уровнем риска рака предстательной железы и благоприятным прогнозом при раке простаты с промежуточным риском, имеют похожие и очень низкие оценки PCSM [онко-специфической смертности простаты] и ACM [всех причин смертности] в течение первого десятилетия после брахитерапии" сообщают авторы.

Авторы доклада отмечают, что результаты их исследования должны быть интерпретированы с осторожностью, так как они основаны на данных, взятых из одного учреждения и не были получены по результатам рандомизированных клинических испытаний. Тем не менее они также отмечают, что рандомизированное исследование по сравнению терапии в настоящее время проводится в Великобритании.

В связи с этим комментарием, д-р Фред Саад из Университета Монреаля, Канада, предполагает, что эти данные требуют тщательного анализа:

Перевод выполнен редакцией сайта alloncology.com

Задать вопрос врачу онкологу

Диагностка и лечение онкологии в медицинских центрах Израиля подробная информация

Подпишитесь на рассылку Новости онкологии и будьте в курсе всех событий и новостей в мира онкологии.

Рост некоторых видов рака простаты происходит довольно медленно. В результате специалист имеет возможность точно определить, есть ли угроза для вашего здоровья. Данный вариант актуален в том случае, когда его распространение не выходит за пределы простаты.

В этом случае лечащий врач обсуждает с пациентом необходимость прохождения регулярного тестирования, что может позволить отложить лечение. Данный подход принято называть активным наблюдением. Если опухоль не вызывает опасности для здоровья человека, то отсрочка лечения дает возможность избежать массы негативных последствий, которые присущи терапии.

Активный мониторинг (наблюдение) состоит в том, что специалист внимательно наблюдает за пациентом и следит за развитием заболевания. Иногда опухоль может вообще не проявлять себя длительное время. Данные виды рака, лечащие врачи, характеризуют по следующим параметрам:

Присутствует довольно медленный рост.

Риск проявления симптомов считается небольшим.

В чем заключается суть активного наблюдения

Для того, чтобы специалист отслеживал злокачественную опухоль в предстательной железе, при низком риске ее развития, пациент должен будет проходить следующие виды исследования:

МРТ. Дает возможность показать полную картину организма и передать данные о раковом заболевании. Особенно актуально при наличии сомнений у специалиста.

Биопсия. Должна проводиться не реже одного раза в год или до тех пор, пока процедура не будет признана не нужной.

PSA тест. Его следует проводить дважды в год. Данный тест заключается в сдаче анализа крови, который требуется для того, чтобы измерить количество антигена раковой опухоли в вашем организме.

Ректальный осмотр. Выполняется дважды в течение года.

Лечение заболевания

Перед тем, как определить необходимость и возможность данного подхода, специалист должен будет рассмотреть целый ряд факторов. Чаще всего они сводятся к следующим:

Физические характеристики пациента. Проведение ректального обследования позволит определить состояние опухоли. Если отсутствуют ощущения через твердые узелки, то возможно прибегнуть к активному наблюдению, вместо лечения.

Результаты теста ПСА. С помощью данного анализа специалист может оценить, насколько велик риск онкологии простаты у пациента. С его помощью возможно измерение простаты человека. При плотности менее 0,15 есть возможность отложить активное лечение.

Биопсия. Данная процедура подразумевает использование небольшой части ткани для проведения обследования. Сегодня это единственный метод, позволяющий точно определить наличие заболевания. После этого специалист проведет диагностику и расчет образцов на количество раковых клеток. В том случае, когда количество злокачественного образования меньше критического значения, используется наблюдение вместо лечения.

Оценка по шкале Глисона. Данная система показывает активность рака простаты. В результате специалист имеет возможность оценить насколько высока вероятность развития заболевания. Если показатель меньше 7, то риск считается минимальным и возможна отсрочка или отказ от лечения.

13 марта 2020 г. 9:07

Пациенты с раком имеют подавленную иммунную систему и более восприимчивы к инфекциям.

12 марта 2020 г. 8:26

Исследователи представили структуру и механизм белков, которые экспрессируются при различных формах рака и связаны с плохим прогнозом пациента.

9 марта 2020 г. 12:07

В низких дозах тетродотоксин заменяет опиоиды для облегчения боли, связанной с раком.

5 марта 2020 г. 14:24

Новый метод картирования сил, которые кластеры клеток оказывают на микроокружение, может помочь в изучении развития тканей и метастазирования рака.

Мультидисциплинарная команда, которая работает с пациентом в клинике Ассута, предложит возможные варианты лечения рака простаты в Израиле. Она включает хирурга (уролога); врачей, которые специализируется в области лучевой терапии, гормональной терапии и химиотерапии; медсестер, физиотерапевта.

Выбрать наилучший вариант лечения не всегда просто, должен быть принят во внимание ряд факторов. Наиболее важными из них являются общее состояние здоровья, стадия заболевания, уровень ПСА, потенциальные побочные эффекты.

Зная стадию болезни, врач определяет наилучший вариант лечения.

Существует несколько стадийных систем, упрощенный вариант представлен ниже:

Стадия 1. Опухоль мала и ограничена предстательной железой. Ее могут не обнаружить во время ректального исследования.

Стадия 2. Новообразование прощупывается как жесткий комок в процессе ректального обследования, локализовано в простате.

Стадия 3. Рак выходит за границы предстательной железы и распространяется на семенные пузырьки.

Стадия 4. Болезнь поражает близлежащие структуры – мочевой пузырь или прямую кишку, а также более отдаленные органы – кости или печень.

Не рекомендуется начинать терапию немедленно вместо мониторинга. Существует два подхода: активное наблюдение и бдительное ожидание. Хотя анализы крови и биопсия могут найти рак предстательной железы на самой ранней стадии, невозможно сказать, будет ли он расти и вызовет ли симптомы. Градация по шкале Глисона будет полезна, так как даст больше информации, но не сможет предсказать точный результат. Во многих случаях рак простаты растет очень медленно, и маленькие опухоли на ранних стадиях могут никогда не вызвать проблем в человеческой жизни.

Сделав биопсию, врач рассматривает образцы злокачественных клеток под микроскопом, чтобы выяснить степень развития рака. Его дифференцируют в зависимости от возникновения новых клеток.

Существует несколько систем классификации, но шкала Глисона используется чаще всего. Она помогает врачам определить, какое лечение будет лучшим, поскольку дает больше сведений о заболевании, устанавливает агрессивность формы рака. Клетки относят к первичному уровню или вторичному. Если количество баллов составляет от 2 до 4-х, опухоль имеет очень низкий риск агрессии, от 5 до 7 – является умеренно агрессивной, от 8 до 10 очень агрессивной формой онкологии.

Лечение рака предстательной железы в любом случае спровоцирует побочные эффекты – проблемы с эрекцией или недержание мочи. Врачи могут рекомендовать подождать, прибегнуть к активному наблюдению, чтобы увидеть, вызовет ли рак проблемы, а не приступать к терапии сразу.

Это, по сути, наблюдение и ожидание – способ не обращаться как можно дольше лечению.

Его предлагают пожилым мужчинам или тем, чья опухоль является медленно растущей, по этой причине хирургия и лучевая терапия не вполне подходят. Встречаются случаи, когда пациенты преклонного возраста не нуждаются в лечении, болезнь крайне медленно прогрессирует и вряд ли может вызвать какие-либо симптомы.

Врач производит мониторинг состояния, проверяет, не появились ли новые признаки, такие как затрудненное мочеиспускание или боли в костях. Также пациент регулярно сдает анализы крови, диагностирующие уровень ПСА, и проходит цифровое ректальное обследование.

Если признаки заболевания развиваются или содержание ПСА увеличивается, как правило, назначается гормональная терапия. Когда симптомов прогрессирования рака нет, безопасно продолжать бдительное ожидание.

Преимущества

Многим пациентам, которые отдали предпочтение данной методике, удается избежать осложнений и побочных эффектов хирургии или лучевой терапии.

Недостатки

Некоторым мужчинам трудно принять, что у них рак, а лечение не проводится. Если болезнь действительно начинает прогрессировать, обычно проводят гормонотерапию, которая контролирует болезнь, но не избавляет от нее.

Данная методика означает пристальное наблюдение за развитием заболевания, чтобы выявить, когда прогресс будет значительным.

Опухоли простаты на ранних стадиях с низким риском агрессии являются медленно растущими и могут никогда не стать причиной каких-либо симптомов. По этой причине некоторые пациенты вместе с врачами решают подождать и посмотреть, прогрессирует ли болезнь, прежде чем приступать к какому-либо лечению, т.е. прибегнуть к активному наблюдению.

Как правило, проводится цифровое ректальное обследование и анализы крови каждые 1-3 месяцы. Если развиваются новые симптомы, может быть предложено проведение биопсии простаты каждые несколько лет.

Когда тесты показывают, что рак начинает расти, врачи рекомендуют лечение, цель которого полностью избавиться от болезни – провести хирургию или лучевую терапию. Если заболевание не прогрессирует, можно с уверенностью продолжить активное наблюдение.

Преимущества

Многие мужчины, которые выбирают данную методику, не подвергаются осложнениям и побочным эффектам хирургического вмешательства, облучения или гормонотерапии.

Недостатки

Для некоторых пациентов сложность представляет ожидание и наблюдение, будет ла развиваться рак, прежде чем приступить к лечению. Ряду мужчин в любом случае необходима будет терапия.

Некоторые местно-распространенные опухоли простаты очень медленно развиваются, существует вероятность отсутствия каких-либо симптомов. Может быть принято решение подождать и посмотреть, будет ли прогрессировать болезнь.

Врач в этот период контролирует состояние, опрашивает о возможных признаках, осматривает, проводит пальцевое ректальное обследование. Если возникают подозрения о росте, выполняются дальнейшие испытания: анализы крови на уровень ПСА, рентген, МРТ и сканирование костей.

Если диагностика подтверждает прогрессирование заболевания, рассматриваются варианты лечения в Израиле, которые будут направлены на контроль рака и улучшение симптомов. Когда рост отсутствует, продолжают придерживаться данной методики.

Преимущества

В случае выбора бдительного ожидания пациенты могут избежать побочных эффектов гормональной терапии или облучения.

Недостатки

Некоторым пациентам очень трудно пребывать в таком состоянии ожидания, не зная будет ли рак прогрессировать, прежде чем начинать лечение, особенно потому, что врачи не могут предсказать, произойдет это или нет. Если болезнь проявит признаки, терапия будет в любом случае необходима.

Таким образом, когда заболевание развивается очень медленно, пациент пожилой, состояние здоровья недостаточно хорошее для проведения хирургии или лучевой терапии, рекомендуют методику бдительного ожидания.

Молодым мужчинам при хорошем состоянии здоровья и опухолях с низкой агрессий могут предложить активное наблюдение. Если болезнь все-таки прогрессирует, советуют оперативное лечение или радиотерапию, чтобы постараться вылечить рак. Так, активное наблюдение позволяет обеспечить лечение только тем, кто действительно в нем нуждается.

Важно, чтобы пациент осознавал все потенциальные преимущества, недостатки и побочные эффекты терапии, прежде чем принять решение. Необходимо помнить, что каждый человек по-разному реагирует на лечение. Врачи не могут точно предсказать, какие нежелательные последствия вызовут те или иные процедуры.

Лечение онкологии в Израиле

Лечение онкологии в Израиле клиника Ассута проводит на разных стадиях развития патологии. Здесь применяются классические методы терапии и новые методики лечения.

ЗАЯВКА НА ЛЕЧЕНИЕ

Отправляя форму Вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности

Благодаря повсеместно применяемому скринингу с определением уровня простатоспецифического антигена (ПСА) все больше карцином простаты диагностируются на ранних стадиях, когда они еще небольшие по размеру. Если гистологическое исследование показывает низкоагрессивный рак предстательной железы, то нельзя с уверенностью предположить, как он будет развиваться дальше. Возможно, он будет развиваться крайне медленно, и при жизни пациента не перерастет в более тяжелую стадию. Но возможно, что опухоль станет расти быстрее и образует метастазы.

• Глисон ≤6
• ПСА ≤ 10
• стадия T1c-2a
• Опухолевые клетки ≤ 2 биопсийных столбиках
• Наличие клеток рака простаты в каждом столбике ≤ 50%

При активном наблюдении пациенту каждые три месяца проводится УЗИ простаты и анализ крови на ПСА, ежегодно – биопсия простаты. При обнаружении первых признаков прогрессирования заболевания врач назначает лечение.

Другая же часть медицинского сообщества предпочитает сразу начать лечение - в котором золотым стандартом сегодня является операция при раке простаты. При этом, в Германии подобные операции выполняются преимущественно минимально-инвазивными методами.

Аргументы сторонников активного наблюдения

• Рак простаты в большинстве своем развивается медленно и при жизни пациента может так и не дать о себе знать. Патологоанатомы у более половины скончавшихся мужчин в возрасте после 60 лет находят небольшие злокачественные опухоли рака простаты, которые при жизни не были диагностированы, и никак не сказывались на здоровье пациента.
• Риск осложнений (недержание мочи, импотенция, другие последствия) при гормональной, лучевой терапии или операции поэтому неоправдан: в особенности, если диагноз поставлен у мужчин в возрасте 70-75 лет
• Данные некоторых исследований указывают на то, что активное наблюдение при раке простаты настолько же оправдано, как и лечение. Выживаемость у пациентов примерно такая же. Если и есть преимущества операции перед активным наблюдением, то статистически это всего 2-3% разницы относительно выживаемости пациентов.

Немецкие эксперты создали таблицу средних показателей риска развития метастазов и смертности пациентов без лечения рака простаты.

Стадия по TNM	Имеются метастазы у % пациентов	Смертность (без лечения)
T1a	0%	2% через 5-10 лет
T1b	25%	20% через 5-10 лет
T2a	15%	20% через 5-10 лет
T2c	35%	70% через 5-10 лет
T3	50%	75% через 5-10 лет
N1-3, M1	100%	Свыше 50% через 3 года

*Hautmann, R., H. Huland (Hrsg.): Urologie. 3. Auflage, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2006

То есть, чем на более поздней стадии начато лечение, тем больше вероятность метастазирования и тем труднее поддается лечению опухоль.

Аргументы сторонников лечения

Сторонники немедленного лечения приводят свои аргументы:

• Для выбора в пользу тактики активного наблюдения требуется очень компетентная оценка индивидуальной ситуации пациента и достоверный прогноз дальнейшего течения заболевания. Не каждый специалист способен взять на себя такую ответственность.
• При опухоли низкого риска, тем не менее, нельзя исключить, что у пациента через нес лет не разовьется агрессивный рак.
• Пациентам психологически сложно жить с мыслью, что в их организме пусть медленно, но развивается раковая опухоль.
• Нельзя исключить ситуацию, что опухоль может однажды дать метастазы.
• Статистически, может быть, клинические исследования и показывают, что при активном наблюдении смертность от рака простаты составляет всего 2-3 %. Но, возможно, этих мужчин можно было бы спасти с помощью своевременной операции простатэктомии.
• Осложнения при хирургическом вмешательстве сегодня сведены к минимумуму благодаря минимально-инвазивным методикам.
• Если после активного наблюдения все же пришлось начать лечение, то опухоль нередко находится уже на стадии, которая сложнее поддается лечению, чем при постановке диагноза.

Что выбрать?

К каким аргументам прислушаться, в итоге зависит от самого пациента. В немецких центрах рака простаты специалисты больше склоняются к тому, что, если у пациента нет тяжелых сопутствующих заболеваний и нет никаких противопоказаний к операции, то при локально ограниченном раке простаты предпочтение лучше отдать операции. Потому что при выборе в таких ситуациях варианта активного наблюдения есть опасность упустить заболевание и дать ему развиться в трудноподдающиеся лечению формы.

Список источников, на которых основана статья:

На нашем сайте мы расскажем о диагностике и лечении рака простаты в самых передовых по версии немецких экспертов клиниках Германии. Внимательно знакомьтесь с информацией, задавайте вопросы, записывайтесь на лечение и приезжайте в Германию. Все не так сложно, не так долго и главное - не так дорого как вам кажется.
Все клиники

Для нормального функционирования сайта мы используем технологию Cookies, собираем информацию об IP адресе и местоположении посетителей. Если Вы не согласны с этим, Вам следует прекратить пользование сайтом

Медицинский эксперт статьи

Активное наблюдение пациентов с локализованным раком простаты предполагает регулярное тщательное обследование и определение уровня ПСА (к примеру, однократно в течение 3 мес) без проведения какого-либо лечения до тех пор, пока не возникнут симптомы заболевания или значение ПСА не превысит определённый уровень.

Консервативное лечение рака простаты (рака предстательной железы) в целом адекватное лишь для пациентов старше 70 лет, с ограниченной (Т1а) стадией заболевания и предполагаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. Такую форму заболевания достаточно часто выявляют после ТУР по поводу аденомы простаты. В этом случае рак простаты будет прогрессировать лишь у 10-25% пациентов в течение 10 лет, он достаточно редко переходит в распространённую форму в течение 5 лет. У пациентов с высокодифференцированным раком простаты опухоль, как правило, растёт и распространяется достаточно медленно, для большинства пожилых мужчин нет необходимости лечения в условиях активного наблюдения.

Некоторые ретроспективные исследования с периодом наблюдения 5-10 лет ставят под вопрос необходимость радикального лечения пациентов со стадией Т1.

Однако многие аргументы свидетельствуют против использования выжидательной тактики при ранней стадии рака простаты. Aus и соавт. обнаружили, что из группы пациентов с неметастатическим раком простаты, проживших более 10 лет - 63% в конечном итоге умерли отданного заболевания. Не представляет сомнений. что пациенты с клинической стадией рака простаты Т2, которые получают консервативное лечение, имеют большой риск развития метастазов и смерти от этого заболевания.

Приведенные данные подтверждают мнения многих специалистов о целесообразности тактики активного наблюдения за больными в группе пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. В настоящее время не представляет каких-либо сомнений положение о том, что пациенты с клинической стадией рака простаты Т2. которые наблюдаются или получают консервативное лечение, имеют большой риск развития метастазов и смерти от данного заболевания

Тем самым политика активного наблюдения противоречива, зачастую врачи ее отвергают.

В настоящий момент наиболее реальные альтернативы тактики активного наблюдения при локализованных формах рака простаты - радикальная простатэктомия и лучевая терапия.

[1], [2], [3], [4]

Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия (РПЭ) - основной метод лечения больных с локализованными формами рака простаты. Показания к её выполнению:

• локализованные формы рака (с Т1-2);
• ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет;
• отсутствие противопоказаний к анестезии.

Для выполнения радикальной простатэктомии используют две разновидности оперативных доступов - позадилонный и промежностный. Обе оперативные техники сходны в плане радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивных хирургических краёв. Некоторые авторы свидетельствуют о несколько большей частоте позитивного апикального хирургического края при позадилонном доступе в противоположность более частому переднему позитивного хирургического края при промежностном доступе, однако неясно, какое клиническое значение имеет этот факт.

Достоинства и недостатки каждого из описанных подходов обсуждали неоднократно. Одно из главных достоинств промежносгного доступа отсутствие контакта с брюшной полостью, что снижает риск послеоперационной кишечной непроходимости, уменьшает послеоперационные боли и продолжительность госпитализации; главные недостатки возможность повреждения прямой кишки, трудность визуализации сосудисто-нервных пучков, иногда трудности при диссекции семенных пузырьков. Достоинства позадилонного доступа - возможность двухсторонней тазовой лимфаденэктомии, а также сохранение всех сосудисто-нервных пучков и потенции. Главный недостаток необходимость абдоминального разреза, что увеличивает продолжительность госпитализации. Окончательный выбор индивидуален, он также зависит от предпочтений уролога (основан на его опыте).

Одно из наиболее частых осложнений радикальной простатэктомии, возникающее в 30-100% наблюдений - эректильная дисфункция, которая зависит от возраста пациента и техники операции (нервосберегающая или нет). Другое частое осложнение - недержание мочи, которое встречается у 2-18% пациентов после операции (у 27.5% в лёгкой форме). Частично проблема импотенции и недержания мочи решена некоторыми оперативными техниками: сохранение более длинного дистального конца мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков. Использование интрауретрального и интракорпорального введения простагландинов. а также ингибиторов фосфодиэстеразы-5, представляют собой достаточно эффективные способы лечения импотенции после радикальной простатэктомии.

Как было указано ранее, достаточно часто после выполнения радикальной простатэктомии патоморфологическая стадия бывает выше клинической, что происходит у 30-40% пациентов. У таких пациентов, как правило, опухоль прогрессирует значительно быстрее. Более того, при исследовании 7500 пациентов было выявлено, что частота.позитивного хирургического края составляем 14 до 41%.. У пациентов с позитивным хирургическим краем и неопределяемым уровнем ПСА, последующее адъювантное лечение, по-видимому, необходимо.

Подводя итог, следует сказать, что радикальная простатэктомия несомненно служит эффективным методом лечения пациентов с локализованным раком простаты, не смотря на то, что ее сопровождает некоторая потеря в качестве жизни.

Эндоскопическая радикальная простатэктомия

Впервые лапароскопическая радикальная простатэктомия выполнена W.W. Schuessler в 1990 году. Французские урологи представили усовершенствованную методику операции. A Raboe в 1997 гаду разработал внебрюшинную эндоскопическую радикальную простатэктомию, a Bollens R. (2001) и Stolzenburg J.U (2002) модифицировали и усовершенствовали ее. Преимущества эндоскопической простатэктомии - малая инвазивность, прецизиозность, меньший объем кровопотери, короткий период госпитализации и реабилитации. К недостаткам данной методики относят необходимость специализированного оборудования и инструментария, длительный период обучения урологов.

Показания к эндоскопической радикальной простатэктомии те же, что и для позадилонной простатэктомии а именно местнораспространённый рак простаты у пациентов с предполагаемой длительностью жизни не менее 10 лет. Противопоказаниями для неё. как и для других лапароскопических операций, служат нарушения свёртывающей системы крови и выраженные изменения функции внешнего дыхания и сердечной деятельности, общие инфекционные заболевания, гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке. К относительным противопоказаниям относят избыточную массу тела, малый и большой объём простаты (менее 20 см 2 и более 80 см 5 ), неоадъювантное лечение, перенесённые ранее операции на простате (ТУР, чреспузырная или позадилонная аденомэктомия). Эти факторы затрудняют выделение простаты и способствуют возникновению интраоперационных осложнений.

В настоящее время ещё отсутствуют отдалённые онкологические результаты лапароскопической и эндоскопической простатэктомии. Однако предварительные результаты свидетельствуют о равной онкологической эффективности открытой и лапароскопической простатэктомии. Положительный хирургический край выявляют в зависимости от стадии заболевания в 11-50%. Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость составляет 98,6 и 99,1%, 3-летняя безрецидивная - 90,5%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Альтернативное лечение рака простаты

Поиск эффективных и безопасных методов лечения рака простаты в последнее десятилетие остаётся одной из актуальных тем в урологии. Наиболее распространённые современные малоинвазивные методы лечения локализованного рака простаты - брахитерапия, криоабляция, высокочастотный фокусированный ультразвук.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Показание к криоабляции - локализованный рак простаты, особенно у пациентов. не заинтересованных в сохранении потенции или не имеющих её на момент начала лечения. Возможно проведение криоабляции у пациентов с небольшими опухолями, прорастающими капсулу, если есть шанс попадания в зону замораживания зкстрапростатической части опухоли. Объем железы более 50 см 3 может затруднить проведение процедуры в связи с проблематичностью одномоментного адекватного замораживания большого объема ткани и интерференции со стороны лонного сочленения. В таких случаях возможно предварительное гормональное лечение для уменьшения объема простаты.
Оценка эффективности зависит от используемых критериев успеха и группы риска пациента. При пороговом показателе ПСА 0,5 нг/мл и 1 нг/мл 5-летний безрецидивный период у группы низкого риска (ПСА менее 10, сумма Глисона менее 6, стадия менее Т2а) достигает 60 и 76% соответственно.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Высокофокусированный ультразвук также занимает определённое место в лечении локализованного рака простаты.

Помимо первичного лечения рака высокофокусированный ультразвук в варианте спасительной терапии используют при локальных рецидивах после наружного лучевого лечения. Метод состоит в воздействии ультразвуковых волн на ткани. увеличение температуры которых приводит к их летальному повреждению, появлению очага некроза. Конечного эффекта достигают за счет нарушения липидных мембран и денатурации белка, а также механического нарушения нормальной структуры тканей при формировании пузырьков газа и кавитации. Последние два момента создают техническую проблему очень точного дозирования энергии. поскольку затрудняют чёткое прогнозирование границ очага некроза. Объём его невелик, поэтому необходимо неоднократное повторение процедуры для обработки значительных участков ткани. В существующих аппаратах ультразвук используют и для разрушения ткани, и для визуализации, в ректальной головке сочетаются два кристалла с разной частотой или один кристалл с изменяемой частотой. В процессе процедуры важно постоянно контролировать положение стенки прямой кишки, чтобы избежать её повреждения. Использование неоадъювантного гормонального лечения или ТУР простаты перед процедурой возможно для уменьшения её объёма. Размер ограничен 60 см 2 . Возможно также проведение двух последовательных сеансов, поскольку после первого размер простаты уменьшается. Высокофокусированный ультразвук малоинвазивная и безопасная процедура, не требующая длительной госпитализации. Как правило, на несколько дней после процедуры оставляют уретральный катетер.

Среди возможных, хотя и редких, осложнений, можно упомянуть уретрально-ректальный свиш (1%), послеоперационная задержка мочеиспускания часта среди пациентов, не подвергшихся предварительной ТУР простаты, может быть необходима катетеризация или эпииистостомия. Импотенция возникает у каждого второго пациента. Недержание мочи может быть следствием термического поражения наружного сфинктера и имеет место в той или иной степени у 12% пациентов.

Критерии успешности - негативная контрольная биопсия, снижение уровня ПСА до порогового значения 0.6 нг/мл (достигаемого через 3 мес после процедуры) и отсутствие динамики его роста при последующем наблюдении. На данный момент данных для оценки отдаленных результатов еще недостаточно. Однако для пациентов с низким риском по данным контрольной биопсии через 6 мес после лечения возникает негативный результат в 87% наблюдений. В целом, методику уже широко применяют во многих европейских странах, по мере накопления опыта она находит свое место в лечении рака простаты.

Адъювантное лечение рака простаты (рака предстательной железы)

Таким образом, адъювантная гормональная терапия многообещающий метод лечения, который проходит детальные испытания в настоящее время. Показатели выживаемости объективно лучше после лучевой терапии, применение после радикальной простатэктомии требует дальнейшего изучения. Основные критерии при использовании гормонального адъювантного лечения эффективность, хорошая переносимость. сохранение качества жизни на достаточном уровне (в особенности, сексуальной функции), удобный режим назначения и дозирования.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Выводы

Стадия опухолевого процесса, возраст пациента и соматический статус имеют большое значение при определении тактики лечения локализованного рака простаты. У пациентов с локализованным раком простаты после проведённого лечения продолжительность жизни не отличается от таковой в популяции. Такие позитивные результаты служат следствием ряда факторов:

• благоприятное латентное течение рака (в частности диагностированного при
• выявление и эффективное лечение агрессивных форм заболевания;
• рациональное использование гормонального лечения для предотвращения рецидива.

С пришествием эры скрининга населения с помощью определения ПСА, необходимо решить вопрос, диагностируем ли мы в действительности клинически значимый рак простаты, и в праве ли мы всем таким пациентам выполнять радикальную простатэктомию - доступная информация свидетельствует о том, что большинство диагностируемых злокачественных опухолей клинически значимы. Несмотря на это, скрининг противоречивый метод; Американская ассоциация раковых заболеваний в своём руководстве рекомендует использовать скрининг ПСА у мужчин старше 50 лет, при этом информируя о потенциальном его риске и выгоде. В США снижение заболеваемости и смертности от рака простаты можно связать именно с проведением скрининга (ПСА + пальцевое ректальное исследование). Именно поэтому существует острая необходимость в дополнительных рандомизированных контролируемых исследованиях этого вопроса.

В настоящее время проведены многочисленные исследования, касающиеся эффективности альтернативных методов лечения пациентов с раком простаты (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, активное наблюдение с отложенной гормональной терапией).

Для части пациентов потенциальная выгода от проведения терапии невелика. поэтому альтернативы лечения во многом зависят от выбора больного Дальнейший анализ показывает, что для специфической группы пациентов (молодого возраста и с высокодифференцированным раком железы) методом выбора служат радикальная простатэктомия или лучевая терапия. Активное наблюдение подходит в качестве альтернативы для большинства людей, в особенности с плохим соматическим статусом. Тем не менее точность выбора лечения зависит также от влияния на качество жизни пациента, в этой области необходимо проведение дополнительных исследований.

В целом, никто не может предугадать тенденцию опухоли к прогрессированию, поэтому большинство врачей склоняются к проведению активного оперативного лечения, в особенности у пациентов в возрасте до 75 лет и с предполагаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Время покажет, оправдано это или нет.

С другой стороны, у пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни менее 10 лет в качестве альтернативы необходимо рассматривать гормональное лечение и выжидательную тактику. Антиандрогены играют всё возрастающую роль в терапии ранних стадий заболевания, проводимые исследования подтвердят или опровергнут эту позицию. При лечении антиандрогенами урологу необходимо обращать внимание на такие условия, как переносимость и режим дозирования для достижения комплайнса. Неоадъювантное лечение перед лучевой терапией также оправданно, перед оперативным же лечением его рутинное использование пока ограничено отсутствием адекватной информации. Предварительные испытания также проходят такие методы, как высокочастотная интерстициальная радиоабляция опухоли и фокусированный УЗ высокой интенсивности. Интерес представляют криотерапия, лазерное лечение с фотодинамическим усилением и брахитерапия. Тем не менее необходимы дополнительные исследования этих альтернатив.

Дальнейшие исследования в этой области затрагивают роль факторов роста, онкогенов, генов-супрессоров опухолевого роста, индукторов апоптоза.

[50], [51], [52]