Абдоминальный сепсис на фоне рака последней стадии

У онкологических пациентов риск сепсиса повышен. Его развитию способствует снижение иммунитета, серьезные хирургические вмешательства. В Европейской клинике есть всё необходимое, чтобы вовремя выявить это осложнение и провести эффективное лечение.

Не совсем так. Между обычной инфекцией и сепсисом есть принципиальная разница.

Инфекция развивается, когда болезнетворные агенты – например, бактерии или вирусы – попадают в организм, повреждают органы. Естественно, наш иммунитет пытается дать чужакам отпор. У человека возникают определенные симптомы. Некоторые инфекции протекают легко, некоторые смертельны. Онкологические больные находятся в группе повышенного риска. Инфекция, которая не опасна для здорового человека, может стать для них фатальной из-за снижения защитных сил организма.

Сепсис – это когда иммунитет реагирует на попавшие в тело микроорганизмы слишком бурно. Он начинает повреждать собственные ткани по всему организму, из-за этого нарушается функция органов, и это опасно для жизни. То есть, помимо инфекции есть еще синдром системного воспалительного ответа. И здесь онкологические больные тоже находятся в группе повышенного риска.

Бактериемия и септицемия у больных раком

Бактериемией называют состояние, когда в крови человека присутствуют бактерии. Ее выявляют с помощью посева крови. Считается, что в норме кровь должна быть стерильна. Впрочем, некоторые исследования показали, что даже в крови здоровых людей могут находиться бактерии, но в целом это не доказано.

Бактериемия может возникать при некоторых инфекциях, например, при брюшном тифе, туляремии, сибирской язве. При пневмонии (воспалении легких) и менингите она уже считается тяжелым осложнением. Если бактерии попали в кровь, и иммунитет слишком бурно начал на них реагировать, развивается септицемия – это синоним сепсиса.

Самая тяжелая форма сепсиса – септический шок. Его диагностируют, когда сильно нарушается работа сердечно-сосудистой системы, ухудшается кровоснабжение всех органов, они перестают получать нужное количество кислорода и справляться со своими функциями. Такие пациенты часто погибают.

Причины возникновения сепсиса у больных раком

Существует несколько причин, из-за которых риск сепсиса у онкологических больных повышен:

  • Эти пациенты часто и подолгу находятся в клиниках. Существует такое понятие, как внутрибольничная инфекция: как бы строго персонал больницы ни придерживался правил асептики и антисептики, как бы тщательно ни проводили уборки и ни включали ультрафиолетовые лампы – стопроцентной стерильности достичь невозможно, в медицинском учреждении всегда будут циркулировать микробы. Некоторые из них становятся особенно опасными, потому что постоянно существуют бок о бок с антибиотиками и успевают выработать к ним устойчивость.
  • Химиопрепараты атакуют все быстро размножающиеся клетки без разбору: и раковые, и здоровые. Из-за этого могут развиваться осложнения, одно из них – снижение иммунитета.
  • Организм многих онкологических больных ослаблен: из-за возраста, злокачественной опухоли и сопутствующих заболеваний, проблем с питанием. Естественно, в такой ситуации снижаются защитные силы организма.
  • Для лечения в онкологии часто прибегают к инвазивным процедурам, хирургическим вмешательствам. Когда организм готов неправильно реагировать на инфекцию, сепсис может возникнуть даже из-за укола иглой, не говоря уже, например, о серьезных полостных операциях в брюшной полости.

Вывод: врачи в онкологической клинике должны внимательно наблюдать за состоянием пациентов, знать первые симптомы сепсиса, уметь его диагностировать и своевременно проводить эффективное лечение. Именно так работают в Европейской клинике. У нас есть современные методы диагностики. Например, мы одна из немногих клиник в Москве, где проводится анализ крови на бактериальный эндотоксин.

Причиной сепсиса могут стать самые разные микроорганизмы, как в результате внутрибольничной инфекции, так и заражения вне стен клиники. Согласно некоторым данным, более чем в половине случаев (52,9%) виновниками септицемии становятся грамположительные бактерии, в частности, стафилококки, стрептококки и энтерококки.

На втором месте (41,6%) – грамотрицательные бактерии: кишечные палочки, синегнойные палочки, протеи, клебсиеллы.

Реже встречается сепсис, вызванный грибками (4,1%), обычно кандидами – возбудителями молочницы.

Зачастую анализы показывают, что микроорганизмы, которые поселились в теле пациента, устойчивы ко многим антибиотикам. Поэтому подбор эффективного антибактериального лечения может стать непростой задачей.

Симптомы сепсиса при раке

Сепсис может проявляться разными симптомами, и они бывают выражены в различной степени. Иногда его сложно распознать из-за незначительных проявлений, легко спутать с другими состояниями, такими как инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии, анафилактический шок. Существуют специальные критерии, которые помогают врачам выявить начинающуюся септицемию и понять, что пациенту требуется обследование, лечение.

Например, если обнаружены два симптома из этого списка, диагностируют синдром системного воспалительного ответа:

  • Температура тела менее 36° C или более 38° C.
  • Частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту.
  • Частота дыхания более 20 в минуту.
  • Парциальное давление углекислого газа в крови более 32 мм рт. ст.
  • Количество лейкоцитов в крови менее 4 000 или более 12 000 на литр.

Существуют критерии сепсиса по “быстрой” шкале qSOFA. Если есть все три из списка, скорее всего, это сепсис, нужно провести обследование:

  • Частота дыхания более 22 в минуту.
  • Систолическое (“верхнее”) артериальное давление 100 мм рт. ст. или менее.
  • Изменение мышления.

Есть более точная шкала SOFA, она учитывает симптомы и результаты обследования.

В целом, наиболее распространенные симптомы сепсиса: повышение температуры тела, увеличение частоты сердечных сокращений, повышенная потливость, учащенное дыхание. При септическом шоке состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, возникает спутанность сознания, ноги, руки и губы становятся холодными, синюшными. Возникают симптомы нарушений функций различных органов. Например, при поражении почек уменьшается суточный объем мочи, легких - развивается одышка, дыхательная недостаточность.

Методы лечения сепсиса при раке

Лечение при сепсисе носит комплексный характер. Основные направления:

  • Если есть очаг инфекции - его нужно ликвидировать, например, вскрыть и обработать гнойник.
  • Лечение антибиотиками, к которым чувствителен возбудитель (в случае с грибками - противогрибковые препараты).
  • Препараты, которые помогают стабилизировать кровообращение: вазопрессоры (сосудосуживающие), инотропные (увеличивающие силу сердечных сокращений).
  • Инфузионная терапия - внутривенные вливания растворов через капельницу.
  • При необходимости - искусственная вентиляция легких, плазмаферез, переливание компонентов крови.

В Европейской клинике применяется инновационная методика лечения сепсиса - селективная сорбция на картриджах для экстракорпоральной гемоперфузии Toramyxin PMX-20R. Во время этой процедуры, напоминающей плазмаферез, кровь пациента пропускают через специальный фильтр, который очищает ее от эндотоксина. Этот метод помогает эффективно бороться с сепсисом, вызванным грамотрицательной и смешанной флорой.

Прогнозы на выздоровление

Смертность при септицемии составляет от 10 до 40%. Среди пациентов, у которых развился септический шок, она выше. Прогноз главным образом зависит от трех факторов:

  • Разновидности и характеристик инфекционного агента.
  • Особенностей, физиологии организма пациента.
  • От того, насколько правильно и своевременно был установлен диагноз, начато лечение.

В Европейской клинике работает отделение интенсивной терапии, оснащенное всем необходимым оборудованием. У нас есть все возможности для того, чтобы быстро и в полном объеме оказать помощь пациенту в состоянии любой степени тяжести.

Микроорганизмы

Частота встречаемости (%)





Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические. На инструментальном столике операционной сестры должны находится "связующие инструменты" - т.е. те, которыми работает только операционная сестра: ножницы, пинцет анатомический малый и д.

"Ангиосаркома" — собирательный термин, объединяющий группу злокачественных опухолей из элементов стенки кровеносных (гемангиосаркома) или лимфатических (лимфангиосаркома) сосудов. К ним относятся в зависимости от элементов сосудистой стенки: ангиоэндотелиомы, ангиоперицитом.

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов условно различают 5 поверхностей коронки зуба.

В онкологической практике первичные злокачественные опухоли костей встречаются в 2-4 раза реже вторичных или, правильнее, метастатических поражений скелета. Диагностика костных метастазов в большинстве случаев не вызывает диагностических трудностей и задача рентгенолога заключается в оценке распрост.

Каждый атом обладает некоторым числом электронов. Вступая в химические реакции, атомы отдают, приобретают, либо обобществляют электроны, достигая наиболее устойчивой электронной конфигурации. Наиболее устойчивой оказывается конфигурация с наиболее низкой энергией (как в атомах благородных газов&.

Различают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, желобовидные и листовидные.

  • Анатомия и патанатомия
  • Стоматология и ЧЛХ
  • Абдоминальная хирургия
  • Сердечно-сосудистая хирургия
  • Травматология и ортопедия
  • Нейрохирургия и неврология
  • Военно-полевая хирургия
  • Торакальная хирургия
  • Ревматология
  • Акушерство и гинекология
  • Эндокринная хирургия
  • Пластическая хирургия
  • Оториноларингология
  • Офтальмология
  • Урология
  • Онкология
  • Педиатрия и детская хирургия
  • Аллергология и иммунология
  • Реабилитация и адаптация
  • Профилактика заболеваний
  • Биотехнологии и биоматериалы
  • Клиническая фармакология
  • Общее в медицине


Видео о спа-отеле Smetana Vysehrad, Чехия





















  • О нас и о сайте
  • Лечение за рубежом
  • Сотрудничество
  • Заявка по лечению
  • Правообладателям
  • Контакты

Внимание!
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации пациента.
Новости медицины и статьи о лечении рака и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники и госпитали - лечение опухолей и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.




Что такое сепсис?

Наиболее частые возбудители, которые приводят к заражению, это бактерии стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, а также различные грибы.

Причины сепсиса у взрослых

Наиболее частая причина сепсиса – это попадание в кровь вредных микроорганизмов – бактерий, грибков и вирусов. И чем сильнее заражается организм, тем тяжелее протекает заболевание. Особенно это касается тех случаев, когда инфицирование происходит сразу несколькими видами возбудителей.

Сепсис часто может развиваться на фоне ослабленной иммунной системы. Это происходит при онкологических заболеваний, при ВИЧ, при приеме препаратов, ослабляющих иммунную систему, при лучевой терапии и других факторах.

В ряде случаев сепсис может развиваться при распространении бактерий, которые полезны для организма. Например, кишечных бактерий, которые помогают переваривать пищу. При ослабленном иммунитете эти бактерии становятся опасными. При их попадании в кровь развивается интоксикация.

Виды сепсиса у взрослых

Сепсис может развиваться на фоне различных инфекционных заболеваний. Например:

  • Тяжелая ангина;
  • Пневмония;
  • Онкологические заболевания;
  • СПИД;
  • Перитонит;
  • Воспаление среднего уха (отит);
  • Другие тяжелые раны и инфекции.

Различают три фазы развития сепсиса:

    Токсемия – начальная фаза заболевания, при которой возбудитель выходит из первичного очага инфекции. Сопровождается активизацией иммунной системы в ответ инфицирование;

    Септицемия – ухудшение общего состояния пациента, в результате проникновения в кровь микроорганизмов или их токсинов;

    Септикопиемия – при этой форме сепсиса вместе с общей интоксикацией в организме образуются метастатические абсцессы (гнойные очаги). Они могут находится в различных тканях и органах.

По типу течения различают:

  • Молниеносный сепсис с быстрым развитием септического шока и летальным исходом через 1-2 дня;
  • Острый сепсис с острой воспалительной реакцией в течение 5-28 суток;
  • Подострый – заболевание длится около 3-4 месяцев;
  • Хронический – может продолжаться до нескольких лет.

Симптомы сепсиса у взрослых

Симптомы заболевания могут различаться в зависимости от расположения первичного очага инфекции. Однако имеются и общие симптомы, которые встречаются у всех типов заболевания. Обычно это резкое повышение температуры, жар может периодически сменяться ознобом.

Когда заболевание начинает прогрессировать, меняется внешний вид пациента, заостряются черты и меняется цвет лица, на коже появляются высыпания (гнойники). Если заболевание протекает остро у больного может развиться истощение, обезвоживание организма и пролежни. К другим симптомам сепсиса относят:

  • Вялость, заторможенность сознания;
  • Слабый пульс, аритмию;
  • Дыхательную недостаточность;
  • Чередующиеся запоры и понос;
  • Нарушение мочеиспускания из-за развития токсического нефрита;
  • Мутные выделения из ран.

Диагностика сепсиса у взрослых

Лечение сепсиса у взрослых

Возможен ли благополучный исход такой грозного заболевания как сепсис? Согласно статистике, около 50% случаев сепсиса заканчиваются летальным исходом. Однако вылечить заболевание все же можно, если вовремя поставить диагноз и начать лечение.

Обычно таких больных помещают в палату интенсивной терапии, где под контролем специалистов проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию. При необходимости поддерживают работу важных органов, назначают иммуностимулирующие средства.

Удалить очаг инфекции можно только хирургическим способом, полностью удалив гнойник. В наиболее тяжелых случаях приходится удалять целиком орган.

Для того, чтобы уничтожить возбудителя инфекции внутривенно вводят антибиотики, к которым наиболее чувствительны микроорганизмы, вызвавшие заболевание.

Длительность лечения сепсиса составляет около 2 недель. Больного можно считать выздоровевшим после полной нормализации температуры и отсутствии возбудителей в двух посевах крови.

[1]. Как часто встречаются нейтропения и сепсис?

Сепсис — наиболее частая причина смерти у людей, больных раком, которая превы­шает все другие причины вместе взятые. Вторичная нейтропения, обусловленная са­мим опухолевым процессом или миелосупрессивным эффектом химиотерапии, от­носится к предрасполагающим факторам возникновения сепсиса у кошек и собак. Владельцы стараются обеспечить больным животным проведение самого современ­ного на сегодняшний день лечения, поэтому частота применения комбинированной химиотерапии возросла.

2. Расскажите о патогенезе и последствиях нейтропении и сепсиса.

Нейтропения и сепсис могут быть временной проблемой, исчезающей, когда содер­жание лейкоцитов в крови возвращается к нормальной величине, но иногда скоро­течно развиваются вплоть до пирексии и септического шока. Септический шок — это состояние сосудистого коллапса, обусловленного сепсисом и/или токсемией. У лю­дей этот синдром имеет фатальные последствия; смертность достигает 40-90 %. Точ­ных данных относительно смертности домашних животных от септического шока нет, но предполагается, что они близки к таковым у людей. Серьезные системные эффекты септического шока включают сердечно-сосудистые нарушения (вазоконстрикция и последующая полиорганная патология), дисфункция сердца, части-но обусловленная ацидозом; повышение проницаемости сосудов, приводящее к увели­чению вязкости крови и гиповолемии. Кроме того, наблюдаются печеночная недостаточность, вызванная депонированием крови в сосудах внутренних органов и тка­невой гипоксией; острая почечная недостаточность; нейтропения; тромбоцитопения и коагулопатии; тяжелое поражение ЖКТ и многообразные метаболические нару­шения (нарушение высвобождения инсулина, первичная гипергликемия, сменяюща­яся гипогликемией).

3. Какие бактерии чаще всего вызывают развитие сепсиса при нсйтропении?

Как правило, это собственная флора животного. Длительные госпитализации боль­ных раком животных и применение антибиотиков повышают их восприимчивость к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов. При онкологических заболеваниях у человека все большую роль начинают играть грибковые инфекции; веро­ятно, в ветеринарной практике эта проблема появится в ближайшем будущем, что потребует внедрения методов диагностики и культивирования грибов.

4. Назовите факторы, которые повышают предрасположенность пациентов, страдающих раком, к возникновению нейтропении и сепсиса.

К факторам, способствующим развитию инфекции у таких пациентов, относятся: гранулоцитопения, нарушение клеточного и гуморального иммунитета, спленэктомия, постоянные венозные катетеры, длительная госпитализация, неврологические нарушения и действие злокачественной опухоли.

5. Каковы самые частые причины гранулоцитопении?

Гранулоцитопения возникает при лейкемии или лимфоме, при нарушении функции костного мозга, а также из-за миелосупрессивного действия химиотерапевтических препаратов. Миелосупрессивные эффекты последних могут быть сильными, средними или слабыми. Время развития надира (самое малое число лейкоцитов после начала хи­миотерапии) неодинаково при приеме различных препаратов. Инфекция, появляюща­яся на начальных стадиях гранулоцитопении, обычно вызвана эндогенными бактерия­ми, резистентность которых к антибиотикам низкая.

Миелосупрессивные эффекты химиотерапевтических препаратов, используемых в ветеринарии

СИЛЬНЫЕ СРЕДНИЕ СЛАБЫЕ
Доксорубицин Мелфалан L-Аспарагиназа1
Винбластин Хлорамбуцил Винкристин'
Циклофосфамид 5-Фторурацил Блеомицин
Карбоплатин Метотрексат Кортикостероиды
1 Винкристин и L-аспарагиназа при одновременном применении могут вызывать миелосупрессию средней степени. Из: Ogilvie G. К., Moore A. S. Managing the Veterinary Cancer Patient: A Practice Manual. Veterinary Learning Systems, Trenton, NJ, 1995; с разрешения.

6. Предусмотреть снижение дозировок при следующем курсе химиотерапии (на 25 %)

Из: Ogilvie G. К., Moore A. S. Managing the Veterinary Cancer Patient: A Practice Manual. Veterinary Learning Systems, Trenton, NJ, 1995; с разрешения.

[1]6. Каковы методы профилактики возникновения сепсиса у пациента с нейтропенией?

Развитие сепсиса можно предотвратить, улучшая окружающую пациента обстанов­ку и повышая профессиональную культуру медицинского (ветеринарного) обслужи­вания. Необходимо мыть руки и одевать новые перчатки при осмотре каждого паци­ента, что снижает вероятность передачи возбудителей от животного к животному и через врача. Источниками инфекции могут быть пища: предметы пользования, ин­струменты и медицинское оборудование (ректальные термометры). Иногда реко­мендуется проводить профилактическую антибиотикотерапию; но она может приве­сти к формированию антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, особенно в учреждениях, где данные антибиотики широко используются. У людей чаще при­меняют неабсорбирующиеся антибиотики, хинолоны, триметоприм-сульфаметоксазол и препараты против грибков, вирусов и паразитев.

17. Назовите самые распространенные причины тромбоцитопении.

Уменьшение количества тромбоцитов происходит главным образом из-за цитоток­сических эффектов химиотерапевтических препаратов, опухолевой инфильтрации костного мозга или коагулопатии потребления. Если противоопухолевый препарат вызывает угнетение костного мозга, приводящее к цитопении, то тромбоцитопения возникает через несколько дней после появления нейтропении, но раньше, чем нач­нет снижаться содержание эритроцитов.

18. Какие факторы предрасполагают к развитию тромбоцитопении?

Лечение пациента, страдающего раковым заболеванием, миелосупрессивными хи­миотерапевтическими агентами. Винкристин, блеомицин и преднизолон, в отличие от доксорубицина, не вызывают тяжелой тромбоцитопении. Уменьшает содержание тромбоцитов циклофосфамид. Более чувствительны к тромбоцитопеническим эф­фектам лекарственных препаратов животные с метастазами в костный мозг, а также имеющие сопутствующие заболевания (эрлихиоз, токсические проявления терапии эстрогенами, гормонпродуцирующие опухоли яичка). Некоторые опухоли (гемангиосаркома, карцинома щитовидной железы) сопровождаются коагулопатиями, при которых наблюдается повышенное потребление тромбоцитов. Нельзя не учитывать и такие состояния, как гиперспленизм и хроническое кровотечение, при которых уменьшается количество тромбоцитов.

19. Как диагностируют тромбоцитопению?

Клинические симптомы не ограничиваются геморрагическим диатезом, меленой и слабостью. Потеря крови может происходить в любой орган, и проявления сильно варьируются. При быстром снижении числа тромбоцитов клинические признаки возникают острее, чем при медленном развитии тромбоцитопении. Диагноз подтвер­ждается подсчетом числа тромбоцитов и данными исследования аспирата или био­псии костного мозга. Исследование костного мозга обязательно, поскольку позволяет выявить причину данного состояния. Необходимо определить активированное час­тичное тромбопластиновое время, продукты деградации фибрина, чтобы выяснить, не обусловлена ли тромбоцитопения коагулопатией, в частности диссеминирован­ной коагулопатией.

20. Как лечить пациентов с тромбоцитопенией?

Клинические признаки могут появиться, когда на фоне явной или угрожающей тромбоцитопении принимаются лекарства, нарушающие функцию тромбоцитов. Поэтому надо отменить аспирин и подобные по действию лекарства. Животное пред­почтительнее содержать в условиях полного покоя, что иногда требует назначения транквилизаторов. В условиях клиники возможно проведение трансфузии тромбоцитарной массы, особенно если кровотечение не удается остановить. Количество вводимых донорских тромбоцитов определяется из расчета 3 ЕД/м2 площади по­верхности тела или 0,1 ЕД/кг. Рекомендуется с каждой единицей тромбоцитов вво­дить 30-60 мл плазмы. При остром неостанавливающемся кровотечении вводят в/в или внутрь эпсилон-аминокапроновую кислоту (250 мг/м2 4 раза в день). Для выхо­да незрелых тромбоцитов из мегакариоцитов в ряде случаев применяют в/в винкристин (0,5 мг/м2); количество тромбоцитов возрастает примерно на 4-е сутки.


Абдоминальный сепсис является системной воспалительной реакцией в ответ на наличие очага инфекции в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Основные направления по лечению сепсиса изложены в международном руководстве движения за выживаемость при сепсисе.

Вместе с тем локализация септических очагов в брюшной полости или забрюшинном пространстве имеет ряд особенностей, требующих отдельного рассмотрения, как представлено в соответствующих международных руководствах и рекомендациях, основные положения из них приведены ниже. Пациенты, поступающие после 6 часов от начала заболевания, имеют высокий риск развития органной недостаточности и требуют более агрессивного лечения для улучшения исходов.

Целью настоящей исследования является изложение современных позиций по диагностике и интенсивной терапии абдоминального сепсиса, составленные на основе рекомендаций, принятых в Европе и Северной Америке в 2007-2010 гг.

Особенности, определяющие тактику и диагностику интенсивной терапии у больных с абдоминальным сепсисом

  1. Наличие многофокусных и распространенных источников инфекции, хирургическая санация которых в один этап невозможна.
  2. Наличие синхронных и метахромных очагов инфекции.
  3. Трудности дифференциальной диагностики асептического воспалительного ответа (панкреонекроз и др.) и инфицированного гнойного процесса.
  4. Зачастую фульминантное течение септического шока, синдрома полиорганной недостаточности.
  5. Высокий риск развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.
  6. Высокая значимость адекватности стартовой антибактериальной терапии.
  7. Проведение индивидуальной программы интенсивной терапии и анестезиологического пособия является не менее важным компонентом программы лечения абдоминального сепсиса, чем хирургическое пособие.

Ключевые рекомендации по диагностике и лечению сепсиса

Основная цель интенсивной терапии абдоминального сепсиса — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для данного синдрома.

Ресусцитация у пациентов с тяжелым сепсисом или сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией должна начинаться немедленно после распознавания синдрома и ни в коем случае не может быть отложена до поступления больного в ОИТ.

Повышение концентрации лактата в сыворотке крови больных без артериальной гипотензии указывает на тканевую гипоперфузию и должно рассматриваться как фактор риска развития полиорганной дисфункции.

В первые 6 часов интенсивной терапии при сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузии целью начальной ресусцитации должно быть достижение следующих конечных точек, включенных в лечебный протокол:

  • ЦВД 8-12 см вод. ст. (109-163 мм вод. ст.).
  • Среднее артериальное давление (САД) = 65 мм рт.ст.
  • Диурез = 0,5 мл/кг/час.
  • Сатурация крови в центральной вене или смешанной венозной крови = 70%.

Если в первые 6 часов интенсивной терапии при тяжелом сепсисе и септическом шоке сатурация смешанной венозной крови не достигает 70% при уровне ЦВД 8-12 см вод. ст., прибегают к переливанию эритроцитной массы до достижения уровня гематокрита > 0,3 и/или назначают инфузию добутамина (не более 20 мкг/кг/мин.) для достижения этой цели.

  1. Рутинное изучение истории болезни, полноценное физикальное обследование и лабораторные анализы помогут в идентификации пациентов с подозрением на интраабдоминальную инфекцию, для которых оправдано дальнейшее прицельное обследование (уровень доказательности — А2).
  2. При отсутствии инфекции и наличии признаков системного воспаления у пациентов с нарушением ментального статуса, повреждением спинного мозга, первичным или вторичным иммунодефицитом следует заподозрить инфекционный процесс (уровень доказательности — ВЗ).
  3. Дальнейшая рутинная диагностика не является обязательной у пациентов с острой хирургической патологией (симптоматика разлитого перитонита), требующей немедленного оперативного вмешательства (степень доказательности — А2).
  4. У взрослых пациентов, которые не требуют немедленного оперативного вмешательства, компьютерная томография является вариантом выбора для подтверждения интраабдоминальной инфекции и локализации источника (степень доказательности — А2).

  1. Антимикробная терапия должна быть начата незамедлительно при подтверждении инфекционного поражения либо при его подозрении (степень доказательности — АЗ).
  2. Оптимальное дозирование антибиотиков зависит от распространенности инфекционного процесса, что в большинстве случаев влечет за собой необходимость назначения антибиотиков в дооперационном периоде (степень доказательности — А1).
  3. Выбор антибактериальных препаратов широкого спектра — одного или более препаратов, активных против вероятных бактериальных или грибковых патогенов и с хорошей пенетрацией в предполагаемые очаги (степень доказательности — В1).
  4. Оценивать режимы антибактериальной терапии ежедневно для оптимизации эффективности, предупреждения резистентности, избежания токсичности и с учетом стоимости препаратов (степень доказательности — С1).
  5. Рассмотреть применение комбинированной терапии при псевдомонадной инфекции (степень доказательности — А1).
  6. Рассмотреть комбинированную эмпирическую терапию у больных с нейтропенией на срок не более чем 3-5 дней с последующей деэскалацией после оценки исследований (степень доказательности — А1).
  7. Продолжительность терапии обычно ограничивается сроком 7-10 дней, более длительная антибиотикотерапия необходима, если сохраняется воспалительный ответ, не дренирован очаг инфекции или выявлены признаки иммунодефицита (степень доказательности — А1).
  8. Прекратить антимикробную терапию, если установлена неинфекционная причина заболевания (степень доказательности — А1).

  1. Санация источника инфекции с дальнейшим контролем распространения абдоминальной контаминации посредством отграничения органа либо его резекции. Основным в данных рекомендациях является восстановление анатомической и физиологической целостности систем и органов (возвращение к начальному состоянию) (степень доказательности — В2).
  2. Пациенты с разлитым перитонитом должны быть прооперированы как можно скорее, проведение дальнейших реанимационных мероприятий для стабилизации состояния осуществляется в течение операции (степень доказательности — В2).
  3. Если возможен чрескожный дренаж локализованного гнойного очага — такая методика является предпочтительной (степень доказательности — В2).
  4. Для гемодинамически стабильных пациентов без признаков острого повреждения органов оперативное вмешательство в ряде случаев может быть отложено на 24 часа, при условии назначения эмпирической антимикробной терапии и адекватного функционирования систем жизнеобеспечения (степень доказательности — В2).
  5. Для пациентов с острым перитонитом ранняя релапаротомия не показана при отсутствии признаков нарушения целостности кишечника, если нет необходимости в рассечении абдоминальной фасции для предотвращения абдоминальной гипертензии (степень доказательности — А2).
  6. Пациенты с минимальными физиологическими изменениями и хорошо отграниченными источниками инфекции, как аппендикулярный инфильтрат и/или параколит, могут получать антибактериальную терапию изолированно без необходимости срочного оперативного вмешательства (степень доказательности — В2).

  1. Антибиотики, используемые для эмпирической антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции, должны охватывать спектр грамнегативной кишечной аэробной флоры и факультативных микроорганизмов, а также грампозитивных стрептококков (степень доказательности — А1).
  2. Антибактериальная терапия, нацеленная на облигатную анаэробную флору, должна быть назначена при наличии короткой петли кишечника, при аппендиците, толстокишечной инфекции и при более проксимальных гастроинтестинальных перфорациях при наличии обструкции и паралитического илеуса (степень доказательности — А1).
  3. Предпочтительно назначение тикарциллина клавуланата, цефокситина, эртапенема, моксифлоксацина, как монотерапии или комбинации метронидазола с цефазолином, цефуроксимом, цефтриаксоном, цефотаксимом, левофлоксацином или ципрофлоксацином перед назначением препаратов с антипсевдомонадной активностью (степень доказательности — А1).
  4. Для превентивной терапии внутрибольничной инфекции назначение антибиотиков не показано, так как приводит к росту резистентности микроорганизмов (степень доказательности — А1).
  5. Ампициллин/сульбактам не рекомендован для использования, учитывая высокую резистентность факультативной флоры E.coli (степень доказательности — В2).
  6. Клиндамицин не рекомендован для использования, учитывая высокую резистентность среди Bacteroides fragillis (степень доказательности — В2).
  7. Аминогликозиды не рекомендованы для рутинного использования, учитывая их высокую токсичность (степень доказательности — В2).
  8. Эмпирическая антибактериальная терапия, направленная на Enterococcus spp., при внебольничной инфекции должна назначаться (степень доказательности — А1).
  9. Эмпирические антимикотики не должны назначаться (степень доказательности — А1).

  1. Для пациентов с оценкой по шкале АРАСНЕ-II более 15 баллов показана эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра, нацеленная на грамнегативную флору: меропенем, имипенем-циластатин, дорипенем, пиперациллин-тазобактам, ципрофлоксацин или левофлоксацин с метронидазолом, цефепим или цефтазидим с метронидазолом (степень доказательности — А1).
  2. Штаммы E.coli обычно резистентны к фторхинолонам, поэтому фторхинолоны назначаются только при чувствительности более 90% к данным препаратам в госпитале (степень доказательности — А2).
  3. Азтреонам с метронидазолом являются альтернативой при наличии грамположительных кокков в посевах (степень доказательности — ВЗ).
  4. Аминогликозиды не рекомендованы для рутинного назначения в этой группе, так как обычно у таких пациентов высевается полирезистентная флора (степень доказательности — А1).
  5. Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть направлена на Enterococcus spp. (степень доказательности — В2).
  6. Эмпирическая антибактериальная терапия против MRSA не должна использоваться без наличия посевов (степень доказательности — ВЗ).

  1. Антифунгинальная терапия для больных с тяжелым течением внебольничной и внутрибольничной инфекции показана только при подтверждении в культуре Candida spp. (степень доказательности — В2).
  2. Флуконазол является препаратом выбора при наличии в посевах Candida spp. (степень доказательности — В2).
  3. Препаратами выбора при резистентной к флуконазолу Candida являются эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) (степень доказательности — ВЗ).
  4. Для больных в критическом состоянии стартовая терапия эхинокандинами показана (степень доказательности — ВЗ).
  5. В связи с токсичностью амфотерицин В как препарат стартовой терапии не показан (степень доказательности — В2).

  • Анти-Enterococcus терапия должна быть начата эмпирически (без подтверждения в посевах) только у тяжелых больных с внутрибольничной инфекцией, именно в послеоперационном периоде у пациентов, которые длительно получали цефалоспорины и другие антибиотики, когда быстро развивается резистентность у Enterococcus, а также у больных с иммунодефицитом, с заболеваниями клапанного аппарата сердца, а также с протезированными магистральными сосудами (степень доказательности — В2).
  • Стартовая эмпирическая терапия должна быть направлена на Enterococcus faecalis назначением пиперациллина, тазобактама и/или ванкомицина (степень доказательности — ВЗ).
  • Эмпирическая терапия, направленная на ванкомицинрезистентные штаммы Enterococcus faecalis, не обоснована до получения подтверждения (степень доказательности — ВЗ).

  1. Ванкомицин рекомендован для лечения подозреваемой или доказанной MRSA инфекции (степень доказательности — АЗ).
  2. Эмпирическая антибактериальная терапия анти-MRSA должна быть назначена пациентам с интраабдоминальной инфекцией, доказанной посевами, либо угрожаемыми по инфицированию данными патогенами в результате неэффективной длительной антибиотикотерапии, преимущественно бета-лактама- ми (степень доказательности — В2).

  1. Эмпирическая терапия пациентов с осложненной интраабдоминальной инфекцией требует назначения оптимальных дозировок антибактериальных препаратов с целью достигнуть максимального терапевтического эффекта с минимальной токсичностью и преодолением резистентности микроорганизмов (степень доказательности — В2).
  2. Индивидуальное ежедневное определение концентрации аминогликозидов, учитывая массу тела пациента и экстрацелюлярный объем жидкости, является предпочтительным для пациентов с интраабдоминальной инфекцией (степень доказательности — ВЗ).

  1. Пациенты с интраабдоминальной инфекцией легкой степени тяжести не требуют пересмотра антибактериальной терапии при условии положительного клинического ответа, адекватной санации очага инфекции, даже если высеян в дальнейшем штамм, который подлежал эрадикации (степень доказательности — ВЗ).
  2. При условии получения резистентного штамма в начале терапии и наличии клинических признаков персистирования инфекции рекомендовано пересмотреть терапию для пациентов средней степени тяжести (степень доказательности — ВЗ).
  3. Используя результаты полученной культуры и чувствительности патогенов для назначения антибиотиков необходимо ориентироваться на патогенный потенциал и плотность колоний высеянных микроорганизмов (степень доказательности — ВЗ).
  4. Гемокультура может быть признана достоверной только при наличии идентичного роста в двух образцах с высоким патогенным потенциалом (степень доказательности — А1) или если идентичная культура высевается в средних или высоких концентрациях из раневых образцов (степень доказательности — В2).

  1. Антибактериальная терапия подтвержденного возбудителя должна быть ограничена 7 сутками при условии адекватной санации источника инфекции, более длительная терапия не приводит к улучшению исходов (степень доказательности — ВЗ).
  2. При острой перфорации желудка или проксимального отдела тонкого кишечника и при условии отсутствия предшествующей терапии, снижающей кислотность, и малигнизации, если санация произведена в течение 24 часов, адекватно назначение профилактической антибактериальной терапии, направленной на аэробные грамположительные кокки (степень доказательности — В2).
  3. При условии отсроченной операции в период более 24 часов после острой перфорации желудка или тонкого кишечника, при наличии опухоли либо предшествующей снижающей кислотность терапии, необходимо назначение антибиотиков широкого спектра (степень доказательности — ВЗ).
  4. Обязательно назначение антибактериальной терапии длительностью до 24 часов при повреждениях кишечника в результате перфорации, тупой травмы либо ятрогенных осложнениях, которые ликвидированы в течение 12 часов, либо возможна другая контаминация операционного поля кишечным содержимым (степень доказательности — А1).

  1. У пациентов с симптоматикой персистирующей интраабдоминальной инфекции либо ее рецидива после проведенного 4-дневного или 7-дневного курса терапии должны быть предприняты повторные диагностические мероприятия с применнением СКТ и УЗИ-диагностики. Должна быть продолжена антибактериальная терапия с ориентацией на посевы и чувствительность (степень доказательности — АЗ).
  2. У пациентов с неудовлетворительным клиническим ответом на прицельную антибактериальную терапию должны быть заподозрены экстраабдоминальные источники инфекции, а также лихорадки неинфекционного генеза (степень доказательности — А2).
  3. Показан неоднократный забор материала для бак-исследования у пациентов с персистирующим очагом инфекции и отсутствием ответа на антибактериальную терапию (степень доказательности — СЗ).

Параллельно должны проводиться инфузионная, вазопрессорная, инотропная терапия, искусственная вентиляция сепсисиндуцированного острого легочного повреждения, назначаются стероиды, рекомбинантный человеческий активированный протеин С, препараты крови, седация, аналгезия и нейромышечная блокада, контроль уровня глюкозы, терапия гидрокарбонатом натрия, профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта, тромбозов глубоких вен, заместительная терапия почечной недостаточности, клиническое питание в соответствии с Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.

Мероприятия по лечению интраабдоминальной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома, гастроинтестинальной недостаточности, проведению искусственного питания представлены в соответствующих руководствах и требуют отдельного рассмотрения. Данные рекомендации могут быть использованы для составления региональных или локальных стандартов или протоколов по лечению абдоминального сепсиса.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.