Абдоминальный сепсис на фоне рака последней стадии
У онкологических пациентов риск сепсиса повышен. Его развитию способствует снижение иммунитета, серьезные хирургические вмешательства. В Европейской клинике есть всё необходимое, чтобы вовремя выявить это осложнение и провести эффективное лечение.
Не совсем так. Между обычной инфекцией и сепсисом есть принципиальная разница.
Инфекция развивается, когда болезнетворные агенты – например, бактерии или вирусы – попадают в организм, повреждают органы. Естественно, наш иммунитет пытается дать чужакам отпор. У человека возникают определенные симптомы. Некоторые инфекции протекают легко, некоторые смертельны. Онкологические больные находятся в группе повышенного риска. Инфекция, которая не опасна для здорового человека, может стать для них фатальной из-за снижения защитных сил организма.
Сепсис – это когда иммунитет реагирует на попавшие в тело микроорганизмы слишком бурно. Он начинает повреждать собственные ткани по всему организму, из-за этого нарушается функция органов, и это опасно для жизни. То есть, помимо инфекции есть еще синдром системного воспалительного ответа. И здесь онкологические больные тоже находятся в группе повышенного риска.
Бактериемия и септицемия у больных раком
Бактериемией называют состояние, когда в крови человека присутствуют бактерии. Ее выявляют с помощью посева крови. Считается, что в норме кровь должна быть стерильна. Впрочем, некоторые исследования показали, что даже в крови здоровых людей могут находиться бактерии, но в целом это не доказано.
Бактериемия может возникать при некоторых инфекциях, например, при брюшном тифе, туляремии, сибирской язве. При пневмонии (воспалении легких) и менингите она уже считается тяжелым осложнением. Если бактерии попали в кровь, и иммунитет слишком бурно начал на них реагировать, развивается септицемия – это синоним сепсиса.
Самая тяжелая форма сепсиса – септический шок. Его диагностируют, когда сильно нарушается работа сердечно-сосудистой системы, ухудшается кровоснабжение всех органов, они перестают получать нужное количество кислорода и справляться со своими функциями. Такие пациенты часто погибают.
Причины возникновения сепсиса у больных раком
Существует несколько причин, из-за которых риск сепсиса у онкологических больных повышен:
- Эти пациенты часто и подолгу находятся в клиниках. Существует такое понятие, как внутрибольничная инфекция: как бы строго персонал больницы ни придерживался правил асептики и антисептики, как бы тщательно ни проводили уборки и ни включали ультрафиолетовые лампы – стопроцентной стерильности достичь невозможно, в медицинском учреждении всегда будут циркулировать микробы. Некоторые из них становятся особенно опасными, потому что постоянно существуют бок о бок с антибиотиками и успевают выработать к ним устойчивость.
- Химиопрепараты атакуют все быстро размножающиеся клетки без разбору: и раковые, и здоровые. Из-за этого могут развиваться осложнения, одно из них – снижение иммунитета.
- Организм многих онкологических больных ослаблен: из-за возраста, злокачественной опухоли и сопутствующих заболеваний, проблем с питанием. Естественно, в такой ситуации снижаются защитные силы организма.
- Для лечения в онкологии часто прибегают к инвазивным процедурам, хирургическим вмешательствам. Когда организм готов неправильно реагировать на инфекцию, сепсис может возникнуть даже из-за укола иглой, не говоря уже, например, о серьезных полостных операциях в брюшной полости.
Вывод: врачи в онкологической клинике должны внимательно наблюдать за состоянием пациентов, знать первые симптомы сепсиса, уметь его диагностировать и своевременно проводить эффективное лечение. Именно так работают в Европейской клинике. У нас есть современные методы диагностики. Например, мы одна из немногих клиник в Москве, где проводится анализ крови на бактериальный эндотоксин.
Причиной сепсиса могут стать самые разные микроорганизмы, как в результате внутрибольничной инфекции, так и заражения вне стен клиники. Согласно некоторым данным, более чем в половине случаев (52,9%) виновниками септицемии становятся грамположительные бактерии, в частности, стафилококки, стрептококки и энтерококки.
На втором месте (41,6%) – грамотрицательные бактерии: кишечные палочки, синегнойные палочки, протеи, клебсиеллы.
Реже встречается сепсис, вызванный грибками (4,1%), обычно кандидами – возбудителями молочницы.
Зачастую анализы показывают, что микроорганизмы, которые поселились в теле пациента, устойчивы ко многим антибиотикам. Поэтому подбор эффективного антибактериального лечения может стать непростой задачей.
Симптомы сепсиса при раке
Сепсис может проявляться разными симптомами, и они бывают выражены в различной степени. Иногда его сложно распознать из-за незначительных проявлений, легко спутать с другими состояниями, такими как инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии, анафилактический шок. Существуют специальные критерии, которые помогают врачам выявить начинающуюся септицемию и понять, что пациенту требуется обследование, лечение.
Например, если обнаружены два симптома из этого списка, диагностируют синдром системного воспалительного ответа:
- Температура тела менее 36° C или более 38° C.
- Частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту.
- Частота дыхания более 20 в минуту.
- Парциальное давление углекислого газа в крови более 32 мм рт. ст.
- Количество лейкоцитов в крови менее 4 000 или более 12 000 на литр.
Существуют критерии сепсиса по “быстрой” шкале qSOFA. Если есть все три из списка, скорее всего, это сепсис, нужно провести обследование:
- Частота дыхания более 22 в минуту.
- Систолическое (“верхнее”) артериальное давление 100 мм рт. ст. или менее.
- Изменение мышления.
Есть более точная шкала SOFA, она учитывает симптомы и результаты обследования.
В целом, наиболее распространенные симптомы сепсиса: повышение температуры тела, увеличение частоты сердечных сокращений, повышенная потливость, учащенное дыхание. При септическом шоке состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, возникает спутанность сознания, ноги, руки и губы становятся холодными, синюшными. Возникают симптомы нарушений функций различных органов. Например, при поражении почек уменьшается суточный объем мочи, легких - развивается одышка, дыхательная недостаточность.
Методы лечения сепсиса при раке
Лечение при сепсисе носит комплексный характер. Основные направления:
- Если есть очаг инфекции - его нужно ликвидировать, например, вскрыть и обработать гнойник.
- Лечение антибиотиками, к которым чувствителен возбудитель (в случае с грибками - противогрибковые препараты).
- Препараты, которые помогают стабилизировать кровообращение: вазопрессоры (сосудосуживающие), инотропные (увеличивающие силу сердечных сокращений).
- Инфузионная терапия - внутривенные вливания растворов через капельницу.
- При необходимости - искусственная вентиляция легких, плазмаферез, переливание компонентов крови.
В Европейской клинике применяется инновационная методика лечения сепсиса - селективная сорбция на картриджах для экстракорпоральной гемоперфузии Toramyxin PMX-20R. Во время этой процедуры, напоминающей плазмаферез, кровь пациента пропускают через специальный фильтр, который очищает ее от эндотоксина. Этот метод помогает эффективно бороться с сепсисом, вызванным грамотрицательной и смешанной флорой.
Прогнозы на выздоровление
Смертность при септицемии составляет от 10 до 40%. Среди пациентов, у которых развился септический шок, она выше. Прогноз главным образом зависит от трех факторов:
- Разновидности и характеристик инфекционного агента.
- Особенностей, физиологии организма пациента.
- От того, насколько правильно и своевременно был установлен диагноз, начато лечение.
В Европейской клинике работает отделение интенсивной терапии, оснащенное всем необходимым оборудованием. У нас есть все возможности для того, чтобы быстро и в полном объеме оказать помощь пациенту в состоянии любой степени тяжести.
Микроорганизмы
Частота встречаемости (%)
Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические. На инструментальном столике операционной сестры должны находится "связующие инструменты" - т.е. те, которыми работает только операционная сестра: ножницы, пинцет анатомический малый и д.
"Ангиосаркома" — собирательный термин, объединяющий группу злокачественных опухолей из элементов стенки кровеносных (гемангиосаркома) или лимфатических (лимфангиосаркома) сосудов. К ним относятся в зависимости от элементов сосудистой стенки: ангиоэндотелиомы, ангиоперицитом.
Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов условно различают 5 поверхностей коронки зуба.
В онкологической практике первичные злокачественные опухоли костей встречаются в 2-4 раза реже вторичных или, правильнее, метастатических поражений скелета. Диагностика костных метастазов в большинстве случаев не вызывает диагностических трудностей и задача рентгенолога заключается в оценке распрост.
Каждый атом обладает некоторым числом электронов. Вступая в химические реакции, атомы отдают, приобретают, либо обобществляют электроны, достигая наиболее устойчивой электронной конфигурации. Наиболее устойчивой оказывается конфигурация с наиболее низкой энергией (как в атомах благородных газов&.
Различают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, желобовидные и листовидные.
- Анатомия и патанатомия
- Стоматология и ЧЛХ
- Абдоминальная хирургия
- Сердечно-сосудистая хирургия
- Травматология и ортопедия
- Нейрохирургия и неврология
- Военно-полевая хирургия
- Торакальная хирургия
- Ревматология
- Акушерство и гинекология
- Эндокринная хирургия
- Пластическая хирургия
- Оториноларингология
- Офтальмология
- Урология
- Онкология
- Педиатрия и детская хирургия
- Аллергология и иммунология
- Реабилитация и адаптация
- Профилактика заболеваний
- Биотехнологии и биоматериалы
- Клиническая фармакология
- Общее в медицине
Видео о спа-отеле Smetana Vysehrad, Чехия
- О нас и о сайте
- Лечение за рубежом
- Сотрудничество
- Заявка по лечению
- Правообладателям
- Контакты
Внимание!
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации пациента.
Новости медицины и статьи о лечении рака и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники и госпитали - лечение опухолей и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.
Что такое сепсис?
Наиболее частые возбудители, которые приводят к заражению, это бактерии стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, а также различные грибы.
Причины сепсиса у взрослых
Наиболее частая причина сепсиса – это попадание в кровь вредных микроорганизмов – бактерий, грибков и вирусов. И чем сильнее заражается организм, тем тяжелее протекает заболевание. Особенно это касается тех случаев, когда инфицирование происходит сразу несколькими видами возбудителей.
Сепсис часто может развиваться на фоне ослабленной иммунной системы. Это происходит при онкологических заболеваний, при ВИЧ, при приеме препаратов, ослабляющих иммунную систему, при лучевой терапии и других факторах.
В ряде случаев сепсис может развиваться при распространении бактерий, которые полезны для организма. Например, кишечных бактерий, которые помогают переваривать пищу. При ослабленном иммунитете эти бактерии становятся опасными. При их попадании в кровь развивается интоксикация.
Виды сепсиса у взрослых
Сепсис может развиваться на фоне различных инфекционных заболеваний. Например:
- Тяжелая ангина;
- Пневмония;
- Онкологические заболевания;
- СПИД;
- Перитонит;
- Воспаление среднего уха (отит);
- Другие тяжелые раны и инфекции.
Различают три фазы развития сепсиса:
-
Токсемия – начальная фаза заболевания, при которой возбудитель выходит из первичного очага инфекции. Сопровождается активизацией иммунной системы в ответ инфицирование;
-
Септицемия – ухудшение общего состояния пациента, в результате проникновения в кровь микроорганизмов или их токсинов;
Септикопиемия – при этой форме сепсиса вместе с общей интоксикацией в организме образуются метастатические абсцессы (гнойные очаги). Они могут находится в различных тканях и органах.
- Молниеносный сепсис с быстрым развитием септического шока и летальным исходом через 1-2 дня;
- Острый сепсис с острой воспалительной реакцией в течение 5-28 суток;
- Подострый – заболевание длится около 3-4 месяцев;
- Хронический – может продолжаться до нескольких лет.
Симптомы сепсиса у взрослых
Симптомы заболевания могут различаться в зависимости от расположения первичного очага инфекции. Однако имеются и общие симптомы, которые встречаются у всех типов заболевания. Обычно это резкое повышение температуры, жар может периодически сменяться ознобом.
Когда заболевание начинает прогрессировать, меняется внешний вид пациента, заостряются черты и меняется цвет лица, на коже появляются высыпания (гнойники). Если заболевание протекает остро у больного может развиться истощение, обезвоживание организма и пролежни. К другим симптомам сепсиса относят:
- Вялость, заторможенность сознания;
- Слабый пульс, аритмию;
- Дыхательную недостаточность;
- Чередующиеся запоры и понос;
- Нарушение мочеиспускания из-за развития токсического нефрита;
- Мутные выделения из ран.
Диагностика сепсиса у взрослых
Лечение сепсиса у взрослых
Возможен ли благополучный исход такой грозного заболевания как сепсис? Согласно статистике, около 50% случаев сепсиса заканчиваются летальным исходом. Однако вылечить заболевание все же можно, если вовремя поставить диагноз и начать лечение.
Обычно таких больных помещают в палату интенсивной терапии, где под контролем специалистов проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию. При необходимости поддерживают работу важных органов, назначают иммуностимулирующие средства.
Удалить очаг инфекции можно только хирургическим способом, полностью удалив гнойник. В наиболее тяжелых случаях приходится удалять целиком орган.
Для того, чтобы уничтожить возбудителя инфекции внутривенно вводят антибиотики, к которым наиболее чувствительны микроорганизмы, вызвавшие заболевание.
Длительность лечения сепсиса составляет около 2 недель. Больного можно считать выздоровевшим после полной нормализации температуры и отсутствии возбудителей в двух посевах крови.
[1]. Как часто встречаются нейтропения и сепсис?
Сепсис — наиболее частая причина смерти у людей, больных раком, которая превышает все другие причины вместе взятые. Вторичная нейтропения, обусловленная самим опухолевым процессом или миелосупрессивным эффектом химиотерапии, относится к предрасполагающим факторам возникновения сепсиса у кошек и собак. Владельцы стараются обеспечить больным животным проведение самого современного на сегодняшний день лечения, поэтому частота применения комбинированной химиотерапии возросла.
2. Расскажите о патогенезе и последствиях нейтропении и сепсиса.
Нейтропения и сепсис могут быть временной проблемой, исчезающей, когда содержание лейкоцитов в крови возвращается к нормальной величине, но иногда скоротечно развиваются вплоть до пирексии и септического шока. Септический шок — это состояние сосудистого коллапса, обусловленного сепсисом и/или токсемией. У людей этот синдром имеет фатальные последствия; смертность достигает 40-90 %. Точных данных относительно смертности домашних животных от септического шока нет, но предполагается, что они близки к таковым у людей. Серьезные системные эффекты септического шока включают сердечно-сосудистые нарушения (вазоконстрикция и последующая полиорганная патология), дисфункция сердца, части-но обусловленная ацидозом; повышение проницаемости сосудов, приводящее к увеличению вязкости крови и гиповолемии. Кроме того, наблюдаются печеночная недостаточность, вызванная депонированием крови в сосудах внутренних органов и тканевой гипоксией; острая почечная недостаточность; нейтропения; тромбоцитопения и коагулопатии; тяжелое поражение ЖКТ и многообразные метаболические нарушения (нарушение высвобождения инсулина, первичная гипергликемия, сменяющаяся гипогликемией).
3. Какие бактерии чаще всего вызывают развитие сепсиса при нсйтропении?
Как правило, это собственная флора животного. Длительные госпитализации больных раком животных и применение антибиотиков повышают их восприимчивость к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов. При онкологических заболеваниях у человека все большую роль начинают играть грибковые инфекции; вероятно, в ветеринарной практике эта проблема появится в ближайшем будущем, что потребует внедрения методов диагностики и культивирования грибов.
4. Назовите факторы, которые повышают предрасположенность пациентов, страдающих раком, к возникновению нейтропении и сепсиса.
К факторам, способствующим развитию инфекции у таких пациентов, относятся: гранулоцитопения, нарушение клеточного и гуморального иммунитета, спленэктомия, постоянные венозные катетеры, длительная госпитализация, неврологические нарушения и действие злокачественной опухоли.
5. Каковы самые частые причины гранулоцитопении?
Гранулоцитопения возникает при лейкемии или лимфоме, при нарушении функции костного мозга, а также из-за миелосупрессивного действия химиотерапевтических препаратов. Миелосупрессивные эффекты последних могут быть сильными, средними или слабыми. Время развития надира (самое малое число лейкоцитов после начала химиотерапии) неодинаково при приеме различных препаратов. Инфекция, появляющаяся на начальных стадиях гранулоцитопении, обычно вызвана эндогенными бактериями, резистентность которых к антибиотикам низкая.
Миелосупрессивные эффекты химиотерапевтических препаратов, используемых в ветеринарии
СИЛЬНЫЕ | СРЕДНИЕ | СЛАБЫЕ |
Доксорубицин | Мелфалан | L-Аспарагиназа1 |
Винбластин | Хлорамбуцил | Винкристин' |
Циклофосфамид | 5-Фторурацил | Блеомицин |
Карбоплатин | Метотрексат | Кортикостероиды |
1 Винкристин и L-аспарагиназа при одновременном применении могут вызывать миелосупрессию средней степени. Из: Ogilvie G. К., Moore A. S. Managing the Veterinary Cancer Patient: A Practice Manual. Veterinary Learning Systems, Trenton, NJ, 1995; с разрешения.
6. Предусмотреть снижение дозировок при следующем курсе химиотерапии (на 25 %) Из: Ogilvie G. К., Moore A. S. Managing the Veterinary Cancer Patient: A Practice Manual. Veterinary Learning Systems, Trenton, NJ, 1995; с разрешения. [1]6. Каковы методы профилактики возникновения сепсиса у пациента с нейтропенией? Развитие сепсиса можно предотвратить, улучшая окружающую пациента обстановку и повышая профессиональную культуру медицинского (ветеринарного) обслуживания. Необходимо мыть руки и одевать новые перчатки при осмотре каждого пациента, что снижает вероятность передачи возбудителей от животного к животному и через врача. Источниками инфекции могут быть пища: предметы пользования, инструменты и медицинское оборудование (ректальные термометры). Иногда рекомендуется проводить профилактическую антибиотикотерапию; но она может привести к формированию антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, особенно в учреждениях, где данные антибиотики широко используются. У людей чаще применяют неабсорбирующиеся антибиотики, хинолоны, триметоприм-сульфаметоксазол и препараты против грибков, вирусов и паразитев. 17. Назовите самые распространенные причины тромбоцитопении. Уменьшение количества тромбоцитов происходит главным образом из-за цитотоксических эффектов химиотерапевтических препаратов, опухолевой инфильтрации костного мозга или коагулопатии потребления. Если противоопухолевый препарат вызывает угнетение костного мозга, приводящее к цитопении, то тромбоцитопения возникает через несколько дней после появления нейтропении, но раньше, чем начнет снижаться содержание эритроцитов. 18. Какие факторы предрасполагают к развитию тромбоцитопении? Лечение пациента, страдающего раковым заболеванием, миелосупрессивными химиотерапевтическими агентами. Винкристин, блеомицин и преднизолон, в отличие от доксорубицина, не вызывают тяжелой тромбоцитопении. Уменьшает содержание тромбоцитов циклофосфамид. Более чувствительны к тромбоцитопеническим эффектам лекарственных препаратов животные с метастазами в костный мозг, а также имеющие сопутствующие заболевания (эрлихиоз, токсические проявления терапии эстрогенами, гормонпродуцирующие опухоли яичка). Некоторые опухоли (гемангиосаркома, карцинома щитовидной железы) сопровождаются коагулопатиями, при которых наблюдается повышенное потребление тромбоцитов. Нельзя не учитывать и такие состояния, как гиперспленизм и хроническое кровотечение, при которых уменьшается количество тромбоцитов. 19. Как диагностируют тромбоцитопению? Клинические симптомы не ограничиваются геморрагическим диатезом, меленой и слабостью. Потеря крови может происходить в любой орган, и проявления сильно варьируются. При быстром снижении числа тромбоцитов клинические признаки возникают острее, чем при медленном развитии тромбоцитопении. Диагноз подтверждается подсчетом числа тромбоцитов и данными исследования аспирата или биопсии костного мозга. Исследование костного мозга обязательно, поскольку позволяет выявить причину данного состояния. Необходимо определить активированное частичное тромбопластиновое время, продукты деградации фибрина, чтобы выяснить, не обусловлена ли тромбоцитопения коагулопатией, в частности диссеминированной коагулопатией. 20. Как лечить пациентов с тромбоцитопенией? Клинические признаки могут появиться, когда на фоне явной или угрожающей тромбоцитопении принимаются лекарства, нарушающие функцию тромбоцитов. Поэтому надо отменить аспирин и подобные по действию лекарства. Животное предпочтительнее содержать в условиях полного покоя, что иногда требует назначения транквилизаторов. В условиях клиники возможно проведение трансфузии тромбоцитарной массы, особенно если кровотечение не удается остановить. Количество вводимых донорских тромбоцитов определяется из расчета 3 ЕД/м2 площади поверхности тела или 0,1 ЕД/кг. Рекомендуется с каждой единицей тромбоцитов вводить 30-60 мл плазмы. При остром неостанавливающемся кровотечении вводят в/в или внутрь эпсилон-аминокапроновую кислоту (250 мг/м2 4 раза в день). Для выхода незрелых тромбоцитов из мегакариоцитов в ряде случаев применяют в/в винкристин (0,5 мг/м2); количество тромбоцитов возрастает примерно на 4-е сутки.
Вместе с тем локализация септических очагов в брюшной полости или забрюшинном пространстве имеет ряд особенностей, требующих отдельного рассмотрения, как представлено в соответствующих международных руководствах и рекомендациях, основные положения из них приведены ниже. Пациенты, поступающие после 6 часов от начала заболевания, имеют высокий риск развития органной недостаточности и требуют более агрессивного лечения для улучшения исходов. Целью настоящей исследования является изложение современных позиций по диагностике и интенсивной терапии абдоминального сепсиса, составленные на основе рекомендаций, принятых в Европе и Северной Америке в 2007-2010 гг. Особенности, определяющие тактику и диагностику интенсивной терапии у больных с абдоминальным сепсисом
Ключевые рекомендации по диагностике и лечению сепсисаОсновная цель интенсивной терапии абдоминального сепсиса — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для данного синдрома. Ресусцитация у пациентов с тяжелым сепсисом или сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией должна начинаться немедленно после распознавания синдрома и ни в коем случае не может быть отложена до поступления больного в ОИТ. Повышение концентрации лактата в сыворотке крови больных без артериальной гипотензии указывает на тканевую гипоперфузию и должно рассматриваться как фактор риска развития полиорганной дисфункции. В первые 6 часов интенсивной терапии при сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузии целью начальной ресусцитации должно быть достижение следующих конечных точек, включенных в лечебный протокол:
Если в первые 6 часов интенсивной терапии при тяжелом сепсисе и септическом шоке сатурация смешанной венозной крови не достигает 70% при уровне ЦВД 8-12 см вод. ст., прибегают к переливанию эритроцитной массы до достижения уровня гематокрита > 0,3 и/или назначают инфузию добутамина (не более 20 мкг/кг/мин.) для достижения этой цели.
Параллельно должны проводиться инфузионная, вазопрессорная, инотропная терапия, искусственная вентиляция сепсисиндуцированного острого легочного повреждения, назначаются стероиды, рекомбинантный человеческий активированный протеин С, препараты крови, седация, аналгезия и нейромышечная блокада, контроль уровня глюкозы, терапия гидрокарбонатом натрия, профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта, тромбозов глубоких вен, заместительная терапия почечной недостаточности, клиническое питание в соответствии с Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Мероприятия по лечению интраабдоминальной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома, гастроинтестинальной недостаточности, проведению искусственного питания представлены в соответствующих руководствах и требуют отдельного рассмотрения. Данные рекомендации могут быть использованы для составления региональных или локальных стандартов или протоколов по лечению абдоминального сепсиса. Читайте также:
|