2 группа риска при лимфоме
Лимфома ‒ группа новообразований, при которых происходит поражение лимфоузлов или лимфоидной ткани. Доброкачественные опухоли называют лимфоцитомой, злокачественные – лимфосаркомой. Все патологии данного типа принято делить на две группы:
- лимфогранулематоз Ходжкина,
- неходжкинские лимфомы.
В неходжкинские лимфомы входит более 80 нозологических единиц. Они могут различаться по злокачественности, степени зрелости клеток и их происхождению.
Как оценивают шансы пациентов на выживание?
Врачам часто задают вопрос: сколько живут с лимфомой? Онкологи пользуются международным прогностическим индексом, который был специально разработан для оценки перспектив и прогноза выживаемости людей с раком. Этот показатель рассчитывается на основании следующих данных:
- возраста больного;
- стадии заболевания;
- общего состояния (насколько пациент способен выполнять повседневные обязанности);
- анализа крови на ЛДГ (лактатдегидрогеназы).
Хорошими прогностическими моментами на основании вышеперечисленных факторов считаются:
- возраст больного до 60 лет;
- начальные стадии заболевания (I или II);
- отсутствие метастазов и инвазии новообразования в соседние органы;
- удовлетворительное общее состояние;
- содержание ЛДГ в сыворотке крови в пределах нормы.
Если реальные показатели отличаются от описанных, то можно говорить о пессимизации перспектив борьбы с лимфомой. Их оценивают по пятибалльной системе, объединяя в четыре группы уровней:
- нулевой ─ отличается лишь один фактор;
- низкий промежуточный – есть два неблагоприятных показателя;
- высокий промежуточный – присутствуют три неблагоприятных фактора;
- высокий – 4 или все 5 показателей отличаются от благоприятных.
Однако благодаря новым методам лечения прогнозы при лимфоме стали более оптимистичными. Большая часть пациентов при адекватной терапии переступали пятилетний порог выживаемости даже при высоком уровне неблагоприятных факторов.
Что такое неходжкинские лимфосаркомы?
Это группа злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, отличающихся по морфологии, симптомам и течению. Онкологи разделяют их на лейкозы и лимфомы. Различие между ними заключается в месте появления первичного очага – костный мозг (лейкозы) и лимфоидная ткань (лимфомы). Причины развития онкологического процесса до конца неясны. Однако специалисты отмечают ряд предрасполагающих факторов: наличие инфекции, снижение иммунитета, сопутствующие системные патологии, воздействие канцерогенов. В некоторых случаях заболевание появляется после прохождения курса лучевой терапии или химиотерапии. В основе механизма развития – нарушение лимфогенеза, вызванное генетической мутацией – хромосомной транслокацией. При этом сбой может возникнуть на любом этапе лимфогенеза: апоптозе, пролиферации и дифференцировке лимфоцитов. Помимо классификации по степени злокачественности лимфосаркомы делят на две группы в зависимости от местоположения первичного очага:
- нодальные (локализация – лимфоузлы);
- экстранодальные, обнаруженные во внутренних органах (селезенке, головном мозге, кишечнике, желудке, легких, коже и др.).
Клиническая картина сильно варьирует и зависит от локализации первичного очага. Но для всех лимфосарком характерна триада симптомов: лимфоаденопатия, лихорадка и интоксикация. Большинство осложнений связано со сдавливанием опухолью полых органов (кишечника, трахеи, пищевода), а также проходящих рядом лимфатических и кровеносных сосудов (например, верхней полой вены). Диагноз ставят на основе УЗИ и КТ, окончательно подтверждают его результатами биопсии лимфоузлов.
Факторы, влияющие на уровень выживаемости при неходжкинских лимфомах
Стадия заболевания. Чем раньше оно диагностировано, тем лучше прогноз. Однако следует отметить, что некоторые передовые клинические методики (например, пересадка стволовых клеток) помогают минимизировать вероятность летального исхода даже на терминальных стадиях рака. Различают четыре стадии заболевания:
- первая ─ поражение одной группы лимфоузлов или наличие единичного очага;
- вторая – происходит поражение двух групп лимфозулов и более, которые находятся с одной стороны диафрагмы;
- третья – вовлечение в патологический процесс лимфоузлов, расположенных по разные стороны диафрагмы, а также повреждение селезенки и прорастание опухоли в брюшную полость;
- генерализованное поражение сразу нескольких внутренних органов и групп лимфоузлов.
При этом факторами риска, ухудшающими прогноз заболевания на первой и второй стадии, становятся:
- локализация опухоли в грудной клетке, причем размеры ее достигают 10 см;
- вовлечение в патологический процесс какого-либо внутреннего органа;
- обнаружение атипичных клеток более чем в трех лимфоузлах;
- высокая СОЭ в анализе крови;
- сохранение на протяжении длительного времени явлений общей интоксикации (субфебрилитета, потливости, снижения веса).
Также на прогноз заболевания влияет форма рецидива. Ранняя – появляется в течение года после пройденного лечения и поздняя – развивается значительно позже.
Подтип неходжкинской лимфомы. Лимфоцитарная и фолликулярная формы являются вялотекущими. Агрессивные – диффузная (крупноклеточная и смешанная) лимфома – естественно, развиваются несколько быстрее, но по скорости распространения патологического процесса все же уступают высокозлокачественным формам: лимфоме Беркитта, апластической, Т-клеточной.
Гистологический тип опухоли. Наиболее агрессивными считаются В-крупноклеточная, лимфома Беркитта и практически все Т-клеточные формы. Медленно прогрессирующие (индолентные) – фолликулярная, маргинальная, лимфоплазмоцитарная, МАLT-лимфома и волосатоклеточный лейкоз.
Возраст. Наиболее благоприятный прогноз у пациентов среднего возраста. Но чем старше больной, тем хуже перспективы. Также неблагоприятный прогноз и при выявлении этого заболевания у детей, что чаще всего происходит в возрасте 5–10 лет. У них лимфосаркомы отличаются высоко агрессивностью и стремительным развитием, в результате чего происходит быстрое прорастание опухоли в соседние органы.
Распространенность патологического процесса. Местная форма дает хороший шанс на выживание. Генерализация заболевания является неблагоприятным фактором.
Наличие вторичных очагов. Однозначно ухудшают перспективы метастазы, поражение костного мозга, центральной нервной системы, молочной железы, опорно-двигательной системы и яичников. При этом исход заболевания зависит от своевременной диагностики и применения радикальных методов лечения в данном случае.
Адекватность проводимой терапии. Должна полностью соответствовать стадии заболевания. Интенсивная лучевая терапия в начале патологии способствует достижению длительной ремиссии в 95 % случаев. Далее, по мере ее прогрессирования (3-я и 4-я стадия), необходимо сочетать облучение с химиотерапией.
Что такое лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)?
Лимфогранулематоз – злокачественный процесс, при котором происходит гиперплазия лимфоидной ткани и формирование специфических гранулем в пораженных органах (селезенке, лимфоузлах и пр.). Причины развития неясны. На текущий момент существует несколько версий генеза лимфомы Ходжкина; вирусная, наследственная и иммунная. Каждая из них имеет свои доказательства. Однако точно установлено, что атипичные клетки развиваются из В-лимфоцитов. Патология может быть локальной (поражение одной группы лимфоузлов) и генерализованной (с вовлечением в процесс внутренних органов). По гистологии различают четыре формы: лимфогистиоцитарную, нодулярно-склеротическую, смешанно-клеточную и лимфоидное истощение. Основу клинической картины составляет триада симптомов: увеличение лимфоузлов, интоксикация и появление экстранодальных очагов. Однако первыми признаками патологии нередко становятся периодическая лихорадка, ночная потливость, кожный зуд и беспричинное похудение. Правильная верификация, точное стадирование и выбор лечебной тактики зависят исключительно от морфологической диагностики. Для этого проводят биопсию. Критерием для постановки диагноза служит выявление в биоптате гигантских клеток Березовского – Рид – Штернберга.
Прогноз выживаемости при лимфоме Ходжкина
На ранних стадиях большинство пациентов перешагивают рубеж пятилетней выживаемости, в то время как на третьей показатели составляют лишь 60–80 %, а на терминальной – не более 45 %. К неблагоприятным факторам относят:
- острое (стремительное) течение заболевания;
- образование массивных конгломератов;
- одновременное вовлечение в процесс более 3 групп лимфатических узлов и селезенки;
- наличие гистологической формы – лимфоидного истощения.
Основные факторы, определяющие прогноз лимфомы Ходжкина:
- Возраст. У людей среднего возраста наиболее высоки шансы выздороветь. На первой стадии полная ремиссия возможна в 95 % случаев. Остальные 5 % составляют рецидивы и выживаемость пациентов в течение 15 лет. На второй стадии такой благоприятный прогноз получают лишь 88 % пациентов. Тем не менее прогноз на терминальных стадиях достигает 75 %, что является хорошим показателем. Однако вместе с тем есть высокий риск рецидива заболевания. Причем при первом рецидиве выживают около 60 %, а при втором – не более 10 %. В пожилом возрасте прогноз наиболее неблагоприятный, поскольку ослабленный организм не всегда в состоянии справиться с побочными эффектами проводимой терапии. И все же процент выживаемости в течение 10 лет довольно высок. Он составляет около 60 %. В то же время среди оставшихся 40 % сохраняется высокий риск развития рецидива.
- Пол пациента. И мужчины, и женщины имеют приблизительно одинаковый благоприятный прогноз, однако риск появления рецидива у мужчин все же выше, что связано с вредными привычками и тяжелыми условиями труда.
- Проводимое лечение. Комбинированная химиотерапия 2–3-й стадии повышает шансы на полную ремиссию.
Тип патологии и прогноз
- Классическая форма. Прогрессирует медленно, легко диагностируется, в связи с чем ее часто выявляют на ранних стадиях, поэтому прогноз благоприятный в 90 % случаев.
- Нодулярный склероз. Из-за симптоматики может маскироваться под вирусное заболевание, что сказывается на тактике лечения. Но даже и в таких случаях благоприятный исход составляет 85 %.
- Лимфома с лимфопенией. Отличается локальным поражением, поэтому при правильно назначенном лечении возможно полное выздоровление даже на терминальных стадиях.
- Нодулярная форма с преобладанием лимфоцитов. Имеет доброкачественное течение, однако трудности лечения сопряжены с постоянными атаками сторонних инфекционных агентов.
- Анапластическая. Одна из самых агрессивных форм Т-клеточных лимфом. Плохо поддается терапии и часто приводит к летальному исходу.
Лимфома при беременности
Нередки ситуации, когда злокачественный процесс выявляют во время беременности. Тактика ведения таких пациенток и прогноз зависят от нескольких факторов. В большинстве случаев благодаря современным терапевтическим методикам онкологам удается сохранить репродуктивные функции и способствовать нормальному родоразрешению. Причем грамотно назначенное лечение не оказывает на плод негативного влияния. Если женщина находится на стадии ремиссии, в период беременности и после родов врач регулярно контролирует ее состояние. При агрессивном течении патологии пациентке в деликатном положении назначают щадящую химиотерапию. Если справиться не удается, встает вопрос о прерывании беременности и вливании мощных цитостатиков. Однако к такой тактике прибегают довольно редко, поскольку гормональный фон беременной в большинстве случаев сдерживает рост опухоли.
Дети и лимфома: прогноз
15 сентября - Всемирный день борьбы с лимфомой. Этот день проводится по инициативе Всемирного общества больных лимфомами, призывающего активно помогать пациентам с этим недугом. В настоящий момент оно насчитывает более семи тысяч участников. В задачи данного сообщества входит информационная пропаганда и разъяснительная работа с мировым социумом, повышающая осведомленность о симптоматике лимфом, чтобы увеличить раннюю выявляемость заболевания, а так же профилактика развития лимфом.
Проблемой лимфомы занимаются онкологи и гематологи, так как данное заболевание относится к злокачественным новообразованиям. Так что же это такое?
Все лимфомы делятся на две основные группы:
1. Лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз (ЛХ);
2. Неходжкинские лимфомы (НХЛ).
Лимфогранулематоз или Ходжкинская лимфома поражает чаще всего людей двух возрастных групп: около 20 и от 50 до 60 лет. Лимфомами болеют люди разного возраста с раннего детства до глубокой старости. Продолжительность жизни больных колеблется в широких пределах в зависимости от клинических и иммуноморфологических вариантов лимфом. Заболеваемость лимфомами в последние годы имеет тенденцию к неуклонному росту.
Причины лимфомы
Точные причины возникновения лимфомы не известны. Несколько факторов
связаны с повышенным риском развития лимфомы. Это такие факторы риска, как:
1. Возраст. Как правило, риск Неходжкинскихлимфом (НХЛ) увеличивается с возрастом. ЛимфомаХоджкина у пожилых людей связана с более неблагоприятным прогнозом.
2. Инфекции:
• ВИЧ-инфекция;
• заражение вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) (этиологический фактор мононуклеоза);
• Инфекция HelicobacterPylori (вызывается бактерией, которая живет в пищеварительном тракте);
• заражение вирусом гепатита В и вирусом гепатита С.
3. Медицинские состояния, подавляющие иммунную систему: ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, использование иммунноподавляющей терапии (часто после трансплантации органов), иммунодефицитные заболевания(тяжелый комбинированный иммунодефицит).
4. Воздействие токсичных химических веществ во время работы в сельском хозяйстве и при других занятиях с токсичными химическими веществами, такими как: пестициды, гербициды, бензол, использование краски для волос.
Наличие данных факторов риска вовсе не означает, что у человека на самом деле развиваются лимфомы. В действительности у большинства людей с одним или несколькими из этих факторов риска лимфома отсутствует.
Симптомы и признаки
Часто первым признаком лимфомы становится безболезненный отек в области шеи, под рукой или в паху, увеличение селезенки. Увеличенный лимфатический узел иногда вызывает другие симптомы, сдавливая вены или лимфатические сосуды (отек руки или ноги), нерва (боль, онемение или покалывание) или желудка (раннее чувство насыщения). Увеличение селезенки может стать причиной боли или дискомфорта в животе. Необходимо помнить, что лимфома может протекать бессимптомно.
Симптомы опухолевой интоксикации (В-симптомы):
1. Лихорадка выше 38С не менее трех дней подряд без признаков воспаления;
2. Ночные профузные поты;
3. Похудание на 10% массы тела за последние шесть месяцев;
4. Зуд (у 25% пациентов развивается зуд чаще всего в нижних конечностях, но это может произойти в любом месте, быть локальным или распространяться по всему телу).
Указанные симптомы являются неспецифическими. Это означает, что они могут быть вызваны огромным разнообразием состояний, не связанных с лимфомами. Например, они могут быть признаками гриппа или другой вирусной инфекции, но в таких случаях симптомы не могут продолжаться очень долго. При лимфоме симптомы сохраняются в течение долгого времени и не могут быть объяснены инфекцией или другой болезнью.
Постановка диагноза или оценки степени заболевания
Стадия I (в начале болезни). Лимфома находится в одной области лимфатических узлов или в одной области органа вне лимфатических узлов.
Стадия II (местно-распространенное заболевание). Лимфома находится в двух или более лимфатических узлах, расположенных на одной стороне диафрагмы, или в одной области лимфатических узлов и близлежащих тканей или органов.
Стадия III (прогрессирующая стадия). Лимфома поражает две или более области, в которых расположены лимфатические узлы, либо один лимфатический узел и один орган на противоположных сторонах диафрагмы.
Стадия IV (широко распространенная или рассеянная). Лимфома, вышедшая за пределы лимфатических узлов и селезенки, распространилась в другое место или орган, такой как: костный мозг, кости или в центральную нервную систему.
Для определения прогноза у больных с лимфомой был разработан специальный международный прогностический индекс (МПИ).
Выделяют следующие прогностически неблагоприятные факторы:
1. Возраст (старше 60 лет);
2. Стадия заболевания (III-IV);
3. Общее состояние больного;
4. Число зон экстранодальногопоражения (вне лимфатического узла) (более1);
5. Повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.
Лечение лимфом
Для лечения лимфом применяются все виды противоопухолевой терапии. Хирургическое лечение считается показанным только при одиночных первичных лимфомахжелудочно-кишечного тракта. Попытки радикального удаления лимфом с поражением периферических лимфоузлов, средостения, кожи, миндалин и других органов и тканей нецелесообразны.
Лучевая терапия - эффективный метод лечения лимфом. Местные рецидивы в зоне облучения редки. Тем не менее, лучевая терапия при лимфомах в виде самостоятельного метода лечения применяется редко. Лучевая терапия используется в основном в комбинации с химиотерапией (ХТ) в качестве завершающего этапа лечения.
Химиотерапия – универсальный метод лечения, применяется при всех иммуноморфологических вариантах, стадиях и локализациях лимфом. Опухолевые лимфоузлы обнаруживают чувствительность практически ко всем имеющимся противоопухолевым препаратам.
Общая эффективность монохимиотерапии каждым препаратом колеблется в широких пределах, но при этом частота полных ремиссий невелика (10-30%). При использовании же полихимиотерапии (ПХТ) ремиссии развиваются значительно чаще и более продолжительны.
Целью медикаментозной терапии лимфомы является достижение полной ремиссии (полное исчезновение всех признаков заболевания) при проведении первой линии терапии.
Химиотерапия относится к системной терапии, а это означает, что препараты химиотерапии циркулируют в крови и влияют на все системы организма. Полихимиотерапию (ПХТ) чаще всего проводят в виде коротких циклов с интервалом две-три недели.
Лечение продолжают до полной ремиссии или до тех пор, пока противоопухолевое действие от цикла к циклу нарастает. Проводимое лечение не отменяют и не переводят больного на другие методы лечения сразу после первого курса лечения, если он оказался безрезультатным, за исключением случаев, когда заболевание прогрессирует.
Оценку эффективности лечения проводят после второго и третьего цикла ПХТ, а также после завершения всей программы лечения.
1. Полная ремиссия: полное исчезновение всех проявлений заболевания, выявляемых при помощи лабораторных и лучевых методов диагностики, а также клинических симптомов, если они имели место до начала заболевания.
2. Частичная ремиссия: уменьшение всех очагов поражения не менее чем на 50% и отсутствие новых очагов поражения или признаков увеличения какого-либо из ранее диагностированных очагов поражения.
3. Рецидив (после полной ремиссии) или прогрессирование (после частичной ремиссии или стабилизации) заболевания: появление новых очагов более 15 мм в наибольшем измерении в процессе или после завершения лечения, или увеличениеодного уже известного очага более чем на 25%.
4. Стабилизация заболевания, когда показатели опухоли не соответствуют ни критериям полной ремиссии или частичной ремиссии и отсутствуют признаки прогрессирования заболевания.
Предупреждение лимфомы
Не существует известных способов предотвращения лимфомы. Существуют лишь стандартные рекомендации, чтобы избежать подтвержденных факторов риска, вызывающих развитие болезни. Заражение такими вирусами, как: ВИЧ, ВЭБ и гепатитов В и С, которые являются факторами риска развития лимфомы, можно предотвратить, практикуя безопасный секс, применяяодноразовые шприцы для инъекций, индивидуальные бритвы, зубные щетки и другие личные вещи, которые могут быть загрязнены инфицированной кровью или выделениями.
Прогноз
Перспективы лимфомы Ходжкина (ЛХ) очень благоприятны. Это одна из самых излечиваемых форм опухолей лимфатической системы. Многие люди живут с лимфомами в стадии ремиссии в течение многих лет после окончания лечения.
R1 — стадия I—IIR; первичная опухоль макроскопически полностью удалена.
R2 — стадия IINR—III; первичная опухоль не удалена или удалена не полностью:
- только экстраабдоминальное поражение;
- интраабдоминальная локализация при показателях лактатдегидрогеназы (ЛДГ), не превышающих удвоенные нормальные значения до начала ПХТ после первичной операции.
- при абдоминальном поражении увеличение ЛДГ более чем в 2 раза от возрастной нормы перед началом ПХТ после первичной операции;
- поражение ЦНС;
- поражение костного мозга;
- мультифокальное поражение костей;
- В-ОЛЛ (>25 % бластов в костном мозге).
I и II стадии относятся к группе стандартного риска. III и IV стадии относятся к группе среднего риска.
- К1 — больные с I и IIR стадиями, по классификации S. Murphy;
- К2 — больные с IINR и III стадиями; К3 — больные с IV стадией.
Таким образом, даже локализованные стадии следует рассматривать как первично-генерализованные, что должно отражаться на выборе программы лечения.
Биологические особенности НХЛ у детей учитываются при разработке всей программы терапии, благодаря чему повышается эффективность лечения.
Современные программы лечения НХЛ у детей основаны на индивидуальном подходе с учетом различных морфологических и клинических вариантов заболевания. Высокая митотическая активность клеток определяет хорошую чувствительность к терапии неходжкинских лимфом у детей.
С целью выбора лечения НХЛ можно подразделить на ряд клинических групп, которые принципиально формируются по гистологическим критериям, несмотря на все расширяющиеся познания в области иммунобиологии лимфом. При наличии нескольких клинически эквивалентных классификаций рабочая классификация (Working Formulation) дает полезное подразделение лимфом на опухоли низкой, промежуточной и высокой степени злокачественности.
Агрессивные лимфомы, которые бывают промежуточной и высокой степени злокачественности, требуют применения интенсивных химиотерапевтических режимов, которые могут значительно различаться по интенсивности доз, набору противоопухолевых препаратов и необходимости профилактики поражения ЦНС. По мере улучшения лечения и понимания природы этих заболеваний значение прогностических факторов, таких как масса опухоли и гистология, будет уменьшаться.
В отличие от больных с лимфомами низкой степени злокачественности у пациентов, страдающих опухолями промежуточной и высокой степени злокачественности, прогноз заболевания бывает плохим в случае применения неинтенсивной химиотерапии типа CVP (циклофосфан, винкристин, преднизолон) или монохимиотерапии. Так, при использовании режима CVP полные ремиссии достигаются в 25—30 % случаев, при этом у большинства больных впоследствии развивается рецидив, заканчивающийся смертельным исходом.
Стало очевидным, что отсутствие полной первичной ремиссии или возникновение рецидива ассоциируются с быстрым прогрессированием болезни и смертью. К сожалению, несмотря на разработку высокоэффективных химиотерапевтических режимов, способных вызывать длительные ремиссии, не существует действительно эффективных комбинаций для рецидивных больных (10—20 % длительных повторных ремиссий).
Следует иметь в виду, что химиотерапевтические режимы с одинаковой эквивалентностью достижения полных ремиссий не обязательно будут ассоциироваться с одинаковой частотой рецидивов. Так, при сравнении комбинации С-МОРР (циклофосфамид, метотрексат, винкристин, прокарбазин, преднизолон) и ВАСОР (блеомицин, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, преднизолон) оказалось, что полные ремиссии были достигнуты в 49 и 51 % случаев. При этом рецидивы впоследствии были выявлены соответственно у 52 и 32 % больных.
Многие клинические успехи ранее достигались за счет добавления или замены препаратов, а также изменения доз и режимов. Так, добавление доксорубицина к комбинации CVP с изменением доз и режима введения препаратов привело к появлению схемы CHOP, которая оказалась значительно эффективнее предыдущего режима в отношении выживаемости больных. Однако дальнейшие модификации, такие как СНОР-блеомицин и ВАСОР, существенно не улучшили результатов, полученных при использовании комбинации CHOP, вероятно, потому, что добавление доксорубицина являлось наиболее важным фактором.
Несмотря на имеющиеся успехи, основная проблема химиотерапевтических режимов первого поколения заключалась в низком проценте излечения пациентов. Поэтому для повышения эффективности при разработке комбинаций второго поколения стали использовать большее количество неперекрестно-резистентных препаратов, назначаемых короткими чередующимися циклами.
Появление режимов третьего поколения позволило лишь несколько повысить процент полных ремиссий, так как режимы принципиально создавались по упомянутому выше варианту. Исключение составил режим МАСОР-В. Прежде всего препараты вводили каждую неделю за счет чередования агентов, обладающих и не обладающих миелосупрессивным эффектом. Все лечение заканчивалось в течение 12 нед по сравнению с 16—40 нед при применении других химиотерапевтических режимов.
Способность достижения полной эрадикации опухоли за столь короткий период времени дала повод предположить, что использование эффективных препаратов, вводимых в высокоинтенсивном дозовом режиме, является важным моментом лечения. При этом в случае химиочувствительных опухолей длительное применение терапии, вероятно, нецелесообразно. Принципы создания режима МАСОР-В послужили основой для разработки будущих лекарственных комбинаций.
Интенсивные химиотерапевтические режимы третьего поколения могут применяться у больных с распространенными лимфомами промежуточной и высокой степени злокачественности. В ряде случаев, когда предполагается, что больной не перенесет интенсивной терапии, можно воспользоваться менее интенсивными режимами типа CHOP.
При этом, однако, следует помнить о снижении вероятности достижения полной ремиссии.
Лимфомы высокой степени злокачественности могут иметь различную клеточную природу, что сказывается на клинической картине, чувствительности к химиотерапии и прогнозе. Следует помнить, что стадирование и определение понятия лимфобластной лимфомы варьируют в широких пределах в зависимости от медицинского учреждения, что затрудняет сравнение клинических исследований. В некоторых случаях лимфобластную лимфому отличают от Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза по наличию менее 25 % бластных клеток в миелограмме. Другие исследователи таких различий не делают.
Этот факт важно иметь в виду при интерпретации результатов химиотерапии, так как прогноз у больных со значительным поражением костного мозга может быть хуже при проведении одинаковой химиотерапии.
У больных лимфобластными лимфомами могут возникать состояния, требующие срочного вмешательства. Так, у детей с большими опухолями средостения может возникнуть синдром верхней полой вены в виде диспноэ, дисфагии, сердечной аритмии и тампонады сердца. При этом имеется высокий риск анестезиологических осложнений, сердечной недостаточности и кровотечения из расширенных сосудов средостения. У этой группы больных часто встречается плевральный выпот и иногда — выпот в перикарде. В обоих случаях может потребоваться экстренная помощь.
Нужно учитывать, что эффект лучевой терапии при наличии синдрома верхней полой вены неоднозначен, принимая во внимание тот факт, что облучение не дает прогностических преимуществ, но усиливает токсичность антрациклинов. Лишь в редких случаях при малой эффективности химиотерапии может быть показано облучение средостения. У отдельных больных при угрожающих ситуациях можно использовать комбинированную химиолучевую терапию. При этом доза лучевой терапии должна составлять 120 сГр.
Вовлечение в процесс ЦНС к моменту диагностики также может потребовать срочного добавления лучевой терапии к общей программе лечения, так как одна химиотерапия не позволит излечить больного.
Пациентам с поражением черепных нервов или с внутримозговым процессом показано применение дозы 3000 сГр. Большинству больных с параплегией также рекомендуется лучевая терапия, однако параспинальные опухоли чувствительны к химиотерапии и облучение не имеет преимуществ перед одной химиотерапией. Тем не менее в случае выраженного парапареза многие онкологи предпочитают комбинированную химиолучевую терапию, учитывая потенциальные неврологические осложнения при возможной недостаточной эффективности одной химиотерапии.
Несмотря на эти проблемы, можно получать хорошие результаты у детей с НХЛ высокой степени злокачественности. Анализ результатов лечения показал, что лимфобластные лимфомы лучше реагируют на интенсивные режимы, разработанные для терапии лейкоза, в то время как нелимфобластные опухоли — на лимфомные режимы, основными компонентами которых являются алкилирующие агенты. Клинический протокол LSA2L2, разработанный N. Wollner, включает в себя 10 препаратов, таких как циклофосфамид, винкристин, дауномицин, цитозин арабинозид, L-аспарагиназу, преднизон и др.; он был основан на принципах лечения острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).
После проведения интенсивной индукции и консолидации больные находились на поддерживающем лечении в течение 1 года. Длительная безрецидивная выживаемость у этой группы больных составила 73 %. У больных с локальным процессом выживаемость достигала 90 %. Аналогичные результаты были получены у больных лимфобластной лимфомой при использовании лейкозоподобного протокола АРО, включающего адриамицин, преднизон и винкристин.
С другой стороны, результаты лечения детей с нелимфобластными лимфомами при применении протокола LSA2L2 были значительно хуже: 2-летняя выживаемость составила лишь 26 %. Другое исследование показало, что комбинации А-СОР (доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, преднизон), режим 77-04 (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, ме-тотрексат, преднизон), разработанный в Национальном онкологическом институте США, и LSA2L2 обладают одинаковой эффективностью как при лимфобластных, так и при нелимфобластных лимфомах у детей.
Анализ указанных выше сведений позволил сделать вывод о том, что наиболее важными препаратами для лечения больных лимфобластными и нелимфобластными лимфомами высокой степени злокачественности являются циклофосфамид, антрациклины, винкристин и преднизон.
Кроме того, принимая во внимание высокую частоту рецидивов в ЦНС у больных лимфомами высокой степени злокачественности, считается обязательным проведение профилактики поражения ЦНС у этой категории больных. Этого можно добиться путем прямого введения метотрексата или цитозин арабинозида в ЦНС, а также системного использования высоких доз метотрексата. В настоящее время не доказано, что крайальное облучение эффективнее химиотерапии для профилактики поражения ЦНС, а принимая во внимание потенциальные побочные эффекты лучевой терапии, включая интеллектуальные функции, от применения ее следует по возможности воздерживаться.
Разработка в Германии терапевтической программы BFM (Берлин — Франкфурт — Мюнстер) привела к достижению у 78 % больных с III—IV стадиями лимфобластной лимфомы длительной выживаемости. Усовершенствование этой программы в зависимости от клеточной принадлежности лимфомы позволило еще более улучшить результаты терапии.
Наиболее эффективным лечением неходжкинской лимфомы у детей в настоящее время является полихимиотерапия (ПХТ). Применяемые противоопухолевые препараты, их дозы и длительность лечения зависят от стадии заболевания и характеристики прогноза, т. е. групп риска. Программы лечения в виде индукции, консолидации и поддерживающей терапии различаются при В- и не-В-клеточной (Т-клеточной) лимфоме.
Основные принципы лечения неходжкинских лимфом у детей включают следующие положения:
1. Программы лечения зависят от иммунологического исследования (Т-клеточная, В-клеточная, Ki-1-лимфома).
2. При I и II стадиях заболевания применяется менее интенсивная химиотерапия, при этом длительная выживаемость больных составляет 85 %.
3. При всех морфологических и иммунологических вариантах НХЛ у детей обязательна профилактика поражения ЦНС.
4. При проведении интенсивной программной химиотерапии НХЛ у детей лучевая терапия не показана.
Для программ лечения Т-клеточных (не-В-клеточных) лимфом характерными являются:
1. Длительный, непрерывный (в течение 2 лет) курс лечения.
2. Основные препараты — винкристин, антрациклиновые антибиотики, L-аспарагиназа, антиметаболиты (6-меркаптопурин, метотрексат).
3. Различия в программе лечения зависят только от стадии заболевания.
4. Поддерживающая терапия проводится в течение 1,5 лет.
5. Для профилактики и лечения поражения ЦНС применяют эндолюмбальную химиотерапию и облучение головного мозга.
Для программ лечения В-клеточных лимфом характерными являются:
1. Короткие курсы высокодозной химиотерапии с продолжительностью лечения до 6 мес.
2. Основные препараты: метотрексат в высоких дозах (от 1 до 5 г/м2 на введение), циклофосфан (ифосфамид), цитозар, вепезид, адриабластин.
3. Отсутствие поддерживающей химиотерапии.
4. Тактика химиотерапии зависит от массы опухоли, объема хирургического вмешательства и уровня сывороточной ЛДГ.
5. Профилактику и лечение поражения ЦНС осуществляют интратекальным введением химиопрепаратов без облучения головного мозга.
Читайте также: