Профилактика и ранняя диагностика рака предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) все больше привлекает внимание онкологов. Заболеваемость им стремительно растет, особенно среди пожилых мужчин. Эта локализация рака занимает 2–3 место по частоте среди впервые выявляемых онкологических диагнозов в развитых странах.

По причинам смертности у мужчин РПЖ – на втором месте после рака легкого. Несмотря на внедряемый скрининг, около 50% впервые установленных карцином простаты — это третья и четвертая стадия.

РПЖ, выявленный на ранней стадии, в 90% полностью излечивается, что обуславливает необходимость своевременного обследования.

Диагностика рака предстательной железы: группа риска

Мужчины старше 50 лет должны помнить об этом заболевании. Посетить врача рекомендуется при наличии следующих симптомов:

учащенное мочеиспускание, особенно подозрительны подъемы в туалет в ночное время; затруднение акта мочеиспускания;
изменения самого процесса мочеиспускания: ослабление или разбрызгивание струи, чувство неудовлетворенности после посещения туалета, неполное опорожнение пузыря;
ослабление потенции; примесь крови в сперме или моче.

Симптомы эти неспецифические, они встречаются и при доброкачественной гиперплазии, которая также выявляется после 50-60 лет. Тем не менее риск заболеть раком ПЖ присутствует у трети мужчин пожилого возраста.

Проверяться должны мужчины и без признаков патологии, так как на раннем этапе развития РПЖ может никак себя не проявлять. Рекомендовано проходить осмотр у уролога лицам старше 50 лет 1 раз в 2 года.

Люди, кровные родственники которых больны РПЖ, более подвержены развитию карциномы, т.к. предрасполагающая наследственность является фактором риска развития этой опухоли. Шанс заболеть раком ПЖ в 2–3 раза выше у мужчин, у кого в семье по мужской линии (отец, брат) установлен данный диагноз. Если же РПЖ диагностирован у двух родственников, риск увеличивается до 8 раз.

Скрининг

Скринингом называется массовое обследование лиц группы риска с целью выявления бессимптомной патологии. Так как рак простаты на начальных этапах чаще всего не проявляется, очень важно найти методы его раннего выявления.

В отношении РПЖ скринингом считается пальцевое исследование простаты и определение показателя ПСА (простатспецифического антигена) в крови.

В существующем, на настоящий момент, в России порядке прохождения диспансеризации взрослого населения предусмотрено определение общего ПСА в возрасте 45 и 51 года. При выявлении отклонений от нормы – консультация хирурга или уролога. Сроки, периодичность и обязательность обследования для всех мужчин в настоящее время пересматриваются. Скрининг имеет свои недостатки, многие ученые высказываются за добровольное и индивидуальное принятие решения в этом вопросе.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

Простата хорошо прощупывается через стенку прямой кишки. Метод простой, доступный, проводят его как урологи, так и обычные хирурги. Но таким способом выявляются только опухоли, расположенные в задней периферической зоне.

В норме железа эластической консистенции, размером примерно с грецкий орех, податлива при надавливании, симметрична, с ровными контурами. Слизистая прямой кишки над ней подвижна.

При пальпации врач обращает внимание на:

очаговые образования (бугристость поверхности);
асимметрию железы; нечеткость контуров;
неподвижность простаты при давлении на нее;
наличие тяжей инфильтрата по верхнему краю железы;
в запущенных случаях – большая опухоль, очень плотной консистенции, далеко выступающая в просвет кишки.

Наличие хотя бы одного пальпируемого признака должно стать сигналом к дальнейшему обследованию. Однако этот метод мало информативен и не подходит для скрининга. Эффективность ранней диагностики рака предстательной железы при пальпации через прямую кишку не превышает 4%.

Лабораторные критерии

Общий анализ крови. На начальных этапах — неинформативен, т.к. показатели остаются в пределах референтных значений. На поздних стадиях определяется анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Анализ мочи – возможна макро- и микрогематурия (наличие крови), протеинурия(белок в моче), определение избыточного количества лейкоцитов.
Уровень ПСА.

ПСА как маркер диагностики РПЖ

ПСА – гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Это тканевой белок, его количество повышается в крови не только при карциномах, но и при доброкачественной аденоме и хронических воспалительных процессах. Различные манипуляции (массаж простаты, катетеризация мочевого пузыря, пальцевое ректальное исследование) увеличивают концентрацию ПСА на несколько дней, а инвазивные вмешательства (биопсия, трансуретральная резекция) – на несколько недель. На этот анализ может влиять прием алкоголя и предшествующий половой акт.

Средним нормальным считается уровень 2,5 нг/мл. С возрастом референтные значения расширяются. У лиц старше 70 лет содержание ПСА до 6,5 нг/мл не считается патологией.

ПСА в крови находится как в свободном, так и в связанном с белками состоянии. Сумма этих двух фракций и составляет цифру общего ПСА.

Считается, что повышение данного показателя до 10 нг/мл чаще связано с ДГПЖ, а при цифре > 10 нг/мл – более вероятен РПЖ. В целом чем выше уровень ПСА, тем чаще выявляется карцинома простаты. В то же время у 13% мужчин с верифицированной карциномой уровень ПСА был в норме.

Однократное впервые выявленное повышение этого показателя не является поводом к немедленной биопсии. ПСА повторяют в динамике, через несколько недель, в отсутствии провоцирующих его повышение факторов, иногда – после курса антибактериальной терапии. Имеет значение также скорость прироста уровня ПСА – вероятность наличия РПЖ возрастает при увеличении этого показателя > 1 нг/мл за год.

PHI складывается из количественного определения общего, свободного ПСА и 2проПСА и их соотношения. Эти три величины объединены расчетной формулой. Чем выше индекс, тем больше вероятность обнаружения злокачественного процесса, и тем четче показания для биопсии. Пороговым значением PHI считается 25.

В конце прошлого века был обнаружен РСА3 (Prostate Cancer Antigen 3). Это новый биомаркер, он более специфичен, чем общий и свободный ПСА, так как присутствует только в злокачественных клетках и не зависит от наличия доброкачественной аденомы, простатита, возраста.

Сейчас PCA3 повсеместно внедряется в практику. Выявляют его в моче, полученной после массажа предстательной железы. Анализ на РСА3 позволяет избежать ненужных биопсий.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)

После очистительной клизмы в прямую кишку вводится ультразвуковой датчик. Таким образом, он будет максимально приближен к предстательной железе.

Абсолютные признаки опухоли – это собственно визуализация очагового образования. Злокачественный узел чаще локализуется в одной доле органа, реже встречается двустороннее поражение.

Рак предстательной железы на УЗИ визуализируется как неправильной формы очаг с нечеткими краями, структура его – преимущественно гипоэхогенная с гиперэхогенными включениями.

В 1/3 случаев ТРУЗИ не визуализирует прямых признаков опухоли. Необходимо обращать внимание и на косвенные изменения: неровность поверхности железы, нарушение целостности капсулы, нечеткость контуров семенных пузырьков.

Биопсия

Биопсия простаты проводится под местной анестезией под контролем трансректального УЗИ. Забор материала осуществляют толстой иглой, в который набирают столбик ткани высотой 15-20 мм.

Пункцию производят из 8-12 участков. Чем больше объем простаты, тем больше должно быть биопсийных точек.

Материал исследуется для определения наличия злокачественных клеток, гистологического типа опухоли, а также степени агрессивности по шкале Глисона.

Данная шкала применима для аденокарцином, как наиболее распространенного типа опухолей ПЖ и включает в себя 5 степеней дифференцировки злокачественных клеток, пронумерованные соответственно по баллам от 1 до 5. Чем выше показатель, тем более низкодифференцированными клетками (а значит и более злокачественной опухолью) представлен образец.

Индекс Глисона – это сумма двух наиболее распространенных баллов в исследуемых биоптатах. Соответственно он может быть от 2 до 10. Эта цифра представляет прогностическую ценность, так как помогает предсказать скорость распространения рака, метастазирования, общую выживаемость, а также влияет на выбор тактики лечения.

Индекс шкалы Глисона	Агрессивность рака
2-4	Низкая
5-6	Умеренная
7	Средняя
8-10	Высокая

Если первичная биопсия не дала положительных результатов, а подозрения на наличие РПЖ сохраняются, выполняется повторная манипуляция. Особенно она показана при выявлении атипии и неоплазии в трех и более первично взятых биоптатов.

ТУР (трансуретральная резекция) не рекомендуется как целенаправленная процедура для диагностики рака простаты. Но резецированная ткань при проведении этой операции по поводу ДГПЖ обязательно направляется на гистологическое исследование и вполне может стать источником обнаружения злокачественных клеток.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза

Данный метод позволяет определить размеры, распространенность опухоли, прорастание капсулы железы, поражение регионарных лимфоузлов и семенных пузырьков. На МРТ хорошо видны передние отделы простаты, которые недоступны пальпации через стенку прямой кишки и не всегда просматриваются при ТРУЗИ.

Определить стадию заболевания на дооперационном этапе можно только после МРТ. Это обследование обязательно при сумме Глисона > 7 и высоком уровне ПСА (> 20 нг/мл).

Компьютерная томография (КТ)

Преследует те же цели, что и МРТ, но считается менее информативной. Назначается при наличии противопоказаний к МРТ, а также при планировании лучевой терапии.

Для усиления результативности используется дополнительное контрастирование.

Лимфаденэктомия

Это операция, направленная на удаление тазовых лимфоузлов для уточнения их поражения. Проводится при планировании местного радикального лечения РПЖ в тех случаях, когда методы визуализации оставляют сомнения в наличии регионарных метастазов.

ПЭТ КТ (позитронно-эмиссионная компьютерная томография)

Новейший метод радионуклидной и лучевой диагностики. Основные преимущества:

В качестве радиоактивного маркера (или трейсера) используется холин-С11 или F18.

ПЭТ КТ не является пока рутинным методом исследования в силу своей малодоступности и высокой цены. Но в некоторых ситуациях она рекомендуется пациенту для выявления генерализации процесса.

Рак предстательной железы – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Болезнь практически не возникает в возрасте до 40 лет и становится все более частой с каждым последующим десятилетием жизни. Более того, в своих начальных (доступных для радикального излечения) стадиях заболевание протекает бессимптомно, т.е. пациенты не ощущают какого-либо специфического дискомфорта. Подтверждено, что выявляемость заболевания в начальной стадии значительно улучшается при использовании программ ранней диагностики и скрининга рака простаты.

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За период с конца 70-х до начала 90-х годов частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. В настоящее время во многих развитых странах рак предстательной железы занимает второе место среди причин смерти от раковых заболеваний среди мужчин. Выявляемость РПЖ по сравнению с любыми другими онкологическими заболеваниями прогрессивно увеличивается с возрастом. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы выходит на 2–3-е место после рака легких и желудка, а в США и Швеции – на 1-е. В США ежегодно диагностируется около 232 000 новых случаев РПЖ, в Европе – около 238 000 случаев. Каждый год около 30 350 американцев и около 85 200 европейцев умирают от этого заболевания.

По величине прироста в России (темп прироста – 31,4%) рак предстательной железы занимает 2-е место после меланомы кожи (35,0%) и значительно превосходит злокачественные заболевания легких (5,0%) и желудка (10,2%). Внимание исследователей к проблеме рака предстательной железы связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от него.

Столь широкое распространение рака предстательной железы ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Более того, болезнь в своих начальных (доступных для радикального излечения) стадиях протекает бессимптомно, т.е. пациенты не ощущают какого-либо специфического дискомфорта. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Несмотря на многие усилия, по крайней мере в ближайшем будущем ожидать полного предотвращения развития рака или радикальных шагов в борьбе с болезнью на распространенных стадиях, к сожалению, не приходится. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Ряд исследований показали, что, несмотря на успехи фармакологии в разработке антиандрогенных препаратов, за последние 50 лет применения гормональной терапии не было отмечено выраженного снижения смертности от рака простаты. Сократить число смертей от рака простаты возможно двумя способами – с помощью ранней диагностики и эффективного лечения заболевания в его начальной стадии.

Сегодня рак простаты является предметом тщательного изучения: ведутся работы по уточнению его этиологии, механизмов развития и диагностики. Активно осуществляется поиск методов раннего обнаружения и определения стадии заболевания с помощью молекулярных, радиографических и клинических методов исследования. Многими исследованиями подтверждено, что выявляемость данного заболевания в начальной стадии значительно улучшается при использовании программ ранней диагностики и скрининга рака простаты, включающих пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ) и определение уровня простатспецифического антигена (ПСА). Ранняя диагностика рака предстательной железы позволяет полностью избавить пациента от этого онкологического заболевания.

Для диагностики заболеваний предстательной железы используют следующие методы обследования:

анкетирование пациента;

пальцевое ректальное исследование (ПРИ);

лабораторные исследования:

определение уровня простатспецифического антигена (ПСА);
микроскопическое и бактериологическое исследование мочи;
исследование мазка из уретры;
микроскопическое и бактериологическое исследование эякулята;

ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы;

измерение объема остаточной мочи;

урофлоуметрию – диагностику, предполагающую измерение скорости мочеиспускания;

фиброуретроцистоскопию – осмотр внутренней поверхности мочеиспускательного канала мочевого пузыря, который выполняют с помощью фиброуретроцистоскопа – гибкого эндоскопа;

биопсию предстательной железы.

Биопсия предстательной железы предполагает забор нитевидных кусочков ткани органа с помощью специальной высокоскоростной автоматической иглы (биопсийного пистолета) через прямую кишку. Образцы ткани отправляют на морфологическое исследование, которое позволяет с высокой точностью диагностировать рак предстательной железы.

Пациенты хорошо переносят процедуру, которую, как правило, делают под местной анестезией.

Перед биопсией предстательной железы необходимо следовать следующим рекомендациям:

В течение пяти дней до биопсии не принимайте следующие лекарства: ацетилсалициловую кислоту (аспирин, тромбо АСС), варфарин, магния гидроксид (кардиомагнил) или другие препараты, которые влияют на свертываемость крови.

За три дня до биопсии необходимо прекратить прием противовоспалительных препаратов: ибупрофена, фенилбутазона (бутадиона), индометацина (метиндола ретард), диклофенака (ортофена, вольтарена).

Вечером накануне биопсии сделайте очистительную клизму (в условиях стационара процедуру обычно выполняет медицинская сестра). Вместо очистительной клизмы можно принять слабительное, например, макрогол (фортранс).

После биопсии в течение 3–5 дней вам назначат антибактериальный препарат для приема внутрь. В некоторых случаях непосредственно после манипуляции выполняется внутримышечная инъекция антибиотика. Пока вы принимаете антибактериальный препарат, не употребляйте алкоголь. Половая жизнь возможна через три дня после биопсии.

Заранее сообщите лечащему врачу об аллергии на лекарственные препараты. Если в течение последних 3–4 месяцев вы принимали какие-либо антибактериальные препараты, уточните их названия.

При амбулаторном проведении биопсии желательно, но не строго обязательно, чтобы после манипуляции вас отвезли домой на машине. В течение 30 минут после биопсии нежелательно садиться за руль.

Остаток дня лучше провести спокойно, без повышенной физической активности. Не рекомендуется ходьба по лестнице, плавание, занятия на велотренажере. На следующий день вы можете вернуться к обычному образу жизни.

Утром в день биопсии можно позавтракать. Если вы не страдаете заболеваниями, при которых ограничен прием жидкости, после биопсии до вечера выпейте 2,5–3 литра минеральной воды, чая или сока.

После трансректальной биопсии предстательной железы редко развиваются осложнения.

Терапия рака предстательной железы – злокачественной опухоли, которая развивается из клеток указанного органа, – предполагает активное наблюдение, хирургическое и лучевое лечение, а также другие малоинвазивные методы лечения.

Концепция активного наблюдения основана на том, что рак предстательной железы зачастую медленно прогрессирует и не выступает потенциальной причиной летального исхода. Основная цель активного наблюдения – попытка избежать чрезмерного лечения больных раком предстательной железы, поскольку у большинства из них заболевание развивается медленно. Суть данного метода состоит в динамическом наблюдении больного и начале радикального лечения только при появлении признаков прогрессирования заболевания: удвоения ПСА, ухудшения патоморфологических показателей при повторной биопсии и другие.

Лучевое лечение предполагает использование ионизирующих излучений. При раке предстательной железы используют следующие виды лучевого лечения: 3D-конформное лучевое лечение, лучевое лечение модулированной интенсивности, брахитерапию и протонное лечение.

Что такое рак предстательной железы

Методы обследования предстательной железы