Опухоли тела и шейки матки морфологическая диагностика

Доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов встречаются часто, отмечается высокий риск озлокачествления новообразований, рост уровня смертности по всему миру от рака матки, яичников и шейки матки. Причины развития новообразований различные: стресс, частые аборты, травмы, инфекции, воспалительные процессы, гормональный дисбаланс и другие факторы. Доброкачественные опухоли шейки матки – это миома, полипы шейки матки встречаются часто. Существует большое количество видов злокачественных новообразований, поражающих шейку матки и тело матки.

Лечение злокачественных и доброкачественных опухолей проводят в Юсуповской больнице. В онкологическом отделении больницы можно пройти эффективное диагностическое исследование, лечение заболеваний – хирургическое лечение на базе партнерских клиник, радиологическое и химиотерапевтическое лечение. В реабилитационном отделении больницы пациенты проходят восстановление. Юсуповская больница располагает комфортным стационаром, в реабилитационном отделении проводятся физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, массаж, с больными и родственниками работает психолог.


Фиброма шейки матки

Фиброма шейки матки встречается редко – в 5% случаев. В большинстве случаев опухоль поражает тело органа. Фиброма относится к зрелым, доброкачественным опухолям, растет из мышечных тканей шейки матки или тела матки.

Рак шейки матки: виды опухолей

По гистологическому строению определяют несколько состояний новообразований в области шейки матки – это предрак, плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Предрак – это патологическое состояние эпителиального слоя или рак in situ. К плоскоклеточным видам рака шейки матки относятся: высокодифференцированный, дифференцированный, низкодифференцированный рак, рак базалоидного типа, кондиломатозный, папиллярный виды рака. Аденокарциномы шейки матки развиваются в перешейке органа (эндофитный рак), во влагалищном отделе (экзофитный рак шейки матки), встречается смешанный тип опухолей. Достаточно редко встречаются светлоклеточный рак шейки матки, нейроэндокринный, муцинопродуцирующий рак.

Бластома шейки матки появляется в результате локализации атипичных клеток в органе. Начальная стадия развития рака шейки матки происходит незаметно для больной, атипичные клетки появляются в тканях, начинается развитие первичной опухоли. Затем опухоль разрастается, метастазы опухоли распространяются в тканях шейки матки, появляются симптомы развития рака – боль, кровотечение после полового акта. Затем опухоль поражает соседние органы и ткани, вызывая рост вторичных злокачественных опухолей. На поздней стадии развития заболевания метастазы опухоли обнаруживают в отдаленных органах.

Саркома шейки матки относится к тем разделам онкогинекологии, которые до сих пор мало исследованы. Саркомы шейки матки составляют около 1% от всех злокачественных новообразований шейки матки. Виды злокачественного образования – это саркома Юинга, липосаркома, лейомиосаркома, смешанные злокачественные мюллеровские опухоли, эндоцервикальная недифференцированная, нейрогенная, гранулоцитарная и другие виды саркомы. Редкое выявление сарком связано с отсутствием рандомизированных исследований.

Злокачественная опухоль шейки матки: симптомы

С ростом злокачественной опухоли шейки матки появляются выраженные симптомы:

  • Боль в нижней части живота, отдающая в область прямой кишки, крестца.
  • Дискомфорт в области влагалища, боль во время полового акта, оргазма.
  • Кровянистые выделения. Кровянистые выделения говорят о повреждении новообразования или о прорастании опухоли в кровеносные сосуды. Прорастание новообразования приводит к повреждению стенок сосудов и развитию кровотечения.
  • Из влагалища идут гноевидные или желтоватые, прозрачные выделения. При распаде опухоли появляется неприятный запах, кровянистые выделения, зловонные бели.
  • Развитие отека половых органов и нижних конечностей. Такие симптомы развиваются при сдавливании вен и лимфатических сосудов опухолью.
  • При активном прорастании опухоли в соседние органы нарушается функциональность органов.

Диагностика опухолей шейки матки проводится с помощью гинекологического осмотра, ректовагинального исследования, на онкоцитологию берется проба с наружной и внутренней поверхности шейки матки. Также проводится расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, если обнаружено новообразование, УЗИ, рентгенография, КТ или МРТ по показаниям. Может быть назначена цистоскопия, ректороманоскопия. Методы исследований зависят от степени распространения опухоли.

В Юсуповской больнице применяются лечебные подходы ведущих стран мира. Больница оснащена инновационным диагностическим оборудованием, применяются современные томографы. Штат онкологического отделения – это опытные врачи-онкологи, медицинские сестры, врачи других направлений медицины. Пациент больницы может пройти полное диагностическое обследование, лечение, реабилитацию. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.


Злокачественные опухоли матки – новообразования шейки и тела матки, развивающиеся из клеток эпителиальной, мышечной или соединительной ткани, имеющие склонность к инвазивному росту, прорастанию окружающих органов и сосудов, рецидивированию и образованию метастазов. На развитие патологии могут указывать выделения из половых путей (водянистые, кровянистые, гноевидные), схваткообразные или постоянные боли, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика злокачественных опухолей матки основывается на данных гинекологического осмотра, кольпоскопии, УЗИ, онкоцитологии, биопсии, гистероскопии, РДВ. В лечении сочетают хирургические, лучевые методы, химиотерапию, гормонотерапию.


  • Причины злокачественных опухолей матки
  • Классификация злокачественных опухолей матки
    • Клиническая классификация
    • Стадификация рака шейки матки
  • Симптомы злокачественных опухолей матки
    • Рак шейки матки
    • Рак тела матки
    • Саркома матки
  • Диагностика
  • Лечение
  • Профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения


Причины злокачественных опухолей матки

Заболеваемость злокачественными опухолями матки тесно связана с возрастом, состоянием менструальной, репродуктивной и половой функции, социально-бытовыми условиями, географическими и другими факторами. Немаловажная роль в развитии рака матки принадлежит гормональным нарушениям, в первую очередь, гиперэстрогении и лютеиновой недостаточности.

Факторами риска РШМ являются раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, незащищенный секс. Инициировать фоновые предраковые процессы, которые имеют большой риск трансформации в инвазивный рак, могут вирусы – высокоонкогенные штаммы ВПЧ и ВПГ 2 типа. К изменениям шейки матки, которые расцениваются как факультативный предрак, относят истинную эрозию и псевдоэрозию, лейкоплакию, плоские кондиломы, полипы цервикального канала.

На состояние эпителия шейки матки большое влияние оказывает микробиоценоз влагалища. Поэтому ЗППП, рецидивирующие неспецифические кольпиты и цервициты приводят к изменению микроэкологии влагалища, нарушению защитных физиологических барьеров половых путей. Возникновению злокачественных опухолей шейки матки в немалой степени способствуют курение, профессиональные вредности, наследственность.

В патогенетическом аспекте рак тела матки рассматривается как преимущественно гормональнозависимая патология. С этой позиции в зоне наибольшего риска по возникновению рака тела матки находятся пациентки с феминизирующими опухолями яични­ков, СПКЯ, аденомиозом, миомой матки, дисфункциональными маточными кровотечениями. В качестве фоновых предраковых процессов выделяют полипы и атипическую гиперплазию эндометрия. Кроме этого, вероятность возникновения злокачественных опухолей матки больше у женщин с отсутствием в анамнезе беременностей, родов и грудного вскармливания, с поздно наступившей менопаузой, проживающих в промышленных городах. Саркома матки, как правило, развивается из быстрорастущей фибромиомы.

Из экстрагенитальной патологии злокачественным опухолям матки чаще всего сопутствуют заболевания печени (печеночная недостаточность, гепатиты, жировой гепатоз, цирроз), эндокринные нарушения (сахарный диабет, ожирение), гипертоническая болезнь. Известно, что при увеличении массы тела на 10-25 кг по сравнению с нормой, риск развития рака эндометрия возрастает в 3 раза, а при наборе свыше 25 кг лишнего веса – в 9 раз.

Классификация злокачественных опухолей матки

Злокачественные новообразования тела матки могут быть представлены следующими морфологическими типами: аденокарциномой (до 80% опухолей), плоскоклеточным, железистоплоскоклеточным, недифференцированным раком и лейомиосаркомой. Рак эндометрия может иметь экзофитный, эндофитный или смешанный рост.

Клиническая классификация выделяет 4 стадии рака тела матки:

0 стадия — атипическая гиперплазия эндометрия (предрак).

I стадия — опухоль локализуется в пределах тела матки:

  • Iа – ограничена эндометрием
  • Iб – прорастает в миометрий менее чем 1 см
  • Iв – прорастает в миометрий глубже, чем на 1см, но не затрагивает сероз­ную оболочку

II стадия — опухоль распространяется на тело и шейку матки (цервикальный канал).

III стадия — опухоль выходит за пределы матки, но локализуется в пределах малого таза:

  • IIIа – прорастает серозную оболочку матки, могут определяться метастазы в регионарные лимфоузлы или придатки
  • IIIб – прорастает параметральную клетчатку, могут определяться метастазы во влагалище

IV стадия — опухоль выходит за пределы малого таза, прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

0 стадия — цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

I стадия — опухоль локализуется в пределах шейки матки:

  • Iа – инвазия в строму на глубину не более 3 мм
  • Iб – инвазия в строму на глубину более 3 мм

II стадия — опухоль распространяется на верхнюю и среднюю треть влагалища, тело матки или параметральную клетчатку.

III стадия — опухоль распространяется на стенки и нижнюю часть влагалища, параметральную клетчатку вплоть до стенок таза, метастазирует в лимфоузлы малого таза.

IV стадия — опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, дает отдаленные метастазы.

Симптомы злокачественных опухолей матки

Начальные формы рака шейки матки протекают бессимптомно или со слабо выраженными проявлениями. Для злокачественных опухолей данной локализации характерны кровянистые выделения разной интенсивности (чаще мажущие), которые в репродуктивном возрасте носят ациклический характер, а в период менопаузы – характер беспорядочных, продолжительных кровотечений. Кровянистые выделения часто появляются после полового акта, дефекации, физической нагрузки. Между кровотечениями больные обращают внимание на появление обильных водянистых белей, которые в поздних стадиях становятся серозно-кровянистыми, с гнилостным запахом.

Болевые ощущения при злокачественных опухолях шейки матки локализуются внизу живота, в области крестца и поясницы, распространяются на бедро и прямую кишку. Вначале болевой синдром возникает по ночам, затем становится постоянным, а боли принимают нестерпимый характер. При сдавлении опухолевым конгломератом лимфатических и кровеносных сосудов появляются отеки наружных половых органов и нижних конечностей. При запущенных формах РШМ нарушаются функции прямой кишки и мочевого пузыря, при опухолевой инвазии органов появляются примеси крови в моче и кале, образуются мочевые или прямокишечные свищи.

Злокачественные опухоли, локализующиеся в теле матки, имеют следующие характерные проявления: кровянистые выделения из половых путей, боли в животе и нарушение функции смежных органов. К наиболее ранним признакам рака матки относят появление мажущих или обильных кровяных выделений. Они могут иметь форму метроррагии, меноррагии или периодических кровотечений в менопаузе. Иногда неоплазия манифестирует белями серозно-кровянистого или гноевидного характера.

На ранних этапах развития злокачественных опухолей матки возникают боли схваткообразного характера. После очередного болевого приступа, как правило, появляются или усиливаются патологические выделения из полости матки. На поздних стадиях боли становятся постоянными, интенсивными – они обусловлены сдавлением нервных сплетений малого таза раковым инфильтратом. Несколько позже появ­ляются симптомы нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки: учащение мочеиспускания, тенезмы, затруднение опорожнения кишечника. При далеко зашедшем онкопроцессе присоединяется раковая интоксикация, развивается кахексия.

Относится к неэпителиальным злокачественным опухолям матки. Может поражать как шейку, так и тело матки. Часто формируется внутри фиброматозных узлов, поэтому может напоминать клинику одной из форм фибромиомы матки. На долю саркомы приходится около 3-5 % всех злокачественных опухолей матки. Отсутствие капсулы обусловливает быстрый инвазивный рост новообразования.

Первыми клиническими признаками обычно становятся нарушения менструального цикла или ациклические кровотечения, которые иногда носят характер профузных. Характерен выраженный болевой синдром и быстрое увеличение матки в размерах. На поздних этапах развивается анемия, раковая кахексия, асцит. Саркома матки рано дает отдаленные метастазы, главным образом в легкие, печень и позвоночник.

Диагностика

Распознать злокачественные опухоли матки на ранних стадиях, основываясь лишь на собранном анамнезе и клинической картине, практически невозможно ввиду неспецифичности симптомов и жалоб. Поэтому в ходе обследования пациенток применяются дополнительные инструментальные и лабораторные методы, позволяющие уточнить строение, локализацию и распространенность неоплазии.

На первом приеме гинеколог, наряду со стандартным опросом, уточняет наличие и число беременностей, родов и абортов у пациентки; перенесенные гинекологические заболевания (особенно фоновые процессы, половые инфекции), характер протекания менструального цикла. При осмотре с помощью зеркал обращают внимание на видимые изменения тканей шейки матки, ее подвижность и форму. Влагалищное или ректовагинально исследование при раке эндометрия или саркоме позволяет обнаружить плотную, увеличенную в размерах матку, наличие инфильтратов в параметрии.

Для ранней диагностики РШМ большое значение имеет исследование мазка на онкоцитологию, проведение расширенной кольпоскопии, прицельной биопсии шейки матки. Своевременно выявить предраковые процессы и начальные стадии рака тела матки помогает УЗИ органов малого таза. Для подтверждения диагноза рака эндометрия проводится аспирационная биопсия, гистероскопия с РДВ и гистологическим исследованием соскоба.

Для определения стадии злокачественной опухоли матки и обнаружения отдаленных метастазов может потребоваться дополнительная диагностика (рентгенография грудной клетки, цистоскопия, ректороманоскопия, МРТ малого таза и т. д.). Дифференциальную диагностику осуществляют с туберкулезом и сифилитической язвой шейки матки, гиперпластической трансформацией эндометрия, субмукозной миомой матки, хорионкарциномой.

Лечение

Лечебная тактика в отношении злокачественных опухолей матки избирается с учетом множества критериев: локализации, стадии, гистологической формы опухоли, возраста пациентки и др. В зависимости от перечисленных составляющих может применяться хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, а также комбинированное лечение.

При преинвазивном РШМ объем вмешательства может быть ограничен конизацией шейки матки. У женщин репродуктивного возраста осуществляется удаление матки без придатков, у пациенток старше 50 лет – пангистерэктомия. При РШМ I стадии хирургический этап обычно дополняется послеоперационной лучевой терапией, при РШМ II стадии – пред- и послеоперационным облучением. В более поздних стадиях применяется только наружная и внутриполостная лучевая терапия, симптоматическое лечение.

Основной объем хирургического лечения рака тела матки - гистерэктомия с аднексэктомией, которая при необходимости дополняется лимфаденэктомией. В до- и послеоперационном периоде также применяется лучевое лечение. При обнаружении в уделенной опухоли рецепторов прогестерона назначается гормональная терапия гестагенами. Химиотерапия используется при распространении злокачественной опухоли матки за пределы тазовой области, однако ее эффективность весьма ограничена.

Профилактика

Профилактика злокачественных опухолей матки заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний, систематическом прохождении профилактических осмотров с проведением Пап-теста, предупреждении ЗППП. Важно следить за весом, артериальным давлением, уровнем гликемии, заниматься лечением экстрагенитальной патологии, избавиться от вредных привычек. Для защиты от РШМ девочек-подростков в будущем предлагается профилактическая вакцинация против высокоонкогенных штаммов ВПЧ.

Рак тела матки (рак эндометрия) — это злокачественная опухоль, вызванная ростом патологических клеток эндометрия, оболочки, покрывающей внутреннюю полость матки. Это заболевание также называют раком матки или раком эндометрия. Примерно в 8% случаев, выявляется редкий тип опухоли матки — саркома матки. Она возникает, когда опухоль появляется в миометрии, мышечной ткани органа.

В последнее десятилетие рак тела матки занимает лидирующие позиции среди онкологических заболеваний женских половых органов. Более чем в 80% случаев он диагностируется у пациенток в пери- и постменопаузе, однако встречается и у женщин моложе 40 лет.

Факторы риска рака эндометрия

Большинство пациентов с опухолями тела матки страдает обменными нарушениями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным артериальным давлением.

  • повышенная масса тела (ожирение)
  • отсутствие беременностей
  • поздняя менопауза
  • сахарный диабет
  • гормональная заместительная терапия.

Однако, несмотря на сложность патогенетического механизма развития злокачественного процесса, рак тела матки выявляется на ранних стадиях благодаря доступным современным методам исследований.

Симптомы и первые признаки рака тела матки

Одним из основных проявлений рака эндометрия являются выделения из половых путей с примесью крови, тянущие боли внизу живота. При этом большинство пациенток чувствуют себя здоровыми. Важно понимать, что после наступления менопаузы любые кровянистые выделения из половых путей считаются патологией.

До наступления климакса заподозрить заболевание возможно, если менструации стали более обильными или есть кровомазанье в межменструальный период. При появлении данных симптомов необходимо обратиться к врачу гинекологу-онкологу. Только онкогинеколог сможет после квалифицированного осмотра назначить необходимо важные для диагностики рака тела матки методы исследования.

Диагностика рака эндометрия

Во время гинекологического осмотра врач может определить изменение формы, плотности, размера матки и заподозрить заболевание. Более точным методом считается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При выявлении патологии полости матки необходимым является выполнение биопсии эндометрия.

После выполненной биопсии полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Если выявляются опухолевые клетки, то необходимо проведение дополнительного обследования для постановки стадии рака тела матки и определения индивидуальной тактики лечения.

  • Рентгенографии органов грудной полости
  • Магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза
  • Компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости

Исследование онкологических маркеров в сыворотке крови не является достоверным способом диагностики рака тела матки, хотя уровень маркера CA-125 может повышаться.

На основании проведенного обследования выставляют клиническую стадию заболевания (рисунок 1):


Рис. 1. Стадии рака тела матки (FIGO CANCER REPORT 2012)

Выделяют 4 стадии рака эндометрия:

  • I стадия : Опухоль ограничена телом матки.
  • II стадия : Опухоль распространяется на шейку матки, но не распространяется за пределы матки.
  • III стадия : Опухоль выходит за пределы матки, с поражением придатков матки/ влагалища/ околоматочной клетчатки и/или тазовых лимфатических узлов.
  • IV стадия : Опухоль прорастает в близлежащие органы: мочевой пузырь и/или прямую кишку. Или же раковые клетки, образуя метастазы, поражают органы, расположенные вне малого таза — печень, легкие или кости.

Лечение рака тела матки

Ведущим и эффективным методом лечения рака тела матки является хирургический. Объем вмешательства определяется для каждой пациентки индивидуально в соответствии со стадией заболевания. Операция включает в себя удаление матки с придатками (маточные трубы и яичники) и регионарных лимфатических узлов. (рисунок 2).


Данный объем хирургического лечения является абсолютно радикальным.

С клинической точки зрения объемы хирургических вмешательств, выполняемых в онкогинекологии, не сопоставимы с операциями при доброкачественных заболеваниях, и требуют очень высокой квалификации и опыта хирурга. Тем не менее, в ведущих онкологических клиниках нашей страны лапароскопические операции не являются редкостью.


Рис. 3– положение троакаров при выполнении лапаросокпического вмешательства при раке тела матки.

На рисунке 4 представлен вид удаленной матки с придатками и регионарные тазовые лимфоузлы. В матке определяется опухоль, занимающая практически всю ее полость.


Рис.4 операционный макропрепарат (матка с правыми и левыми придатками, правыми и левыми подвздошными лимфатическими узлами).

Лапароскопические операции могут быть выполнены пациенткам любого возраста и предпочтительны женщинам с повышенной массой тела, так как косметический эффект после видеоэндоскопических вмешательств позволяет избежать множества осложнений со стороны послеоперационной раны.

Лапароскопия характеризуется значительно низкой частотой послеоперационных осложнений, что крайне важно для пациенток с серьезными сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем. Благодаря этому сокращаются сроки пребывания пациенток в стационаре. Качество жизни пациенток после лапароскопических вмешательств значительно выше, что обусловлено быстрым восстановлением после операции, хорошим косметическим эффектом.

Выполненные лапароскопические операции у пациенток раком матки не ограничивают показания для проведения необходимого послеоперационного лечения лучевой терапией и способствуют сокращению сроков до ее начала, что крайне важно для эффективного комбинированного лечения данного заболевания.

  • Радиотерапевтический метод лечения
  • Химиотерапевтический метод лечения
  • Гормональная терапия

При проведении лучевого лечения возможны осложнения, связанные с попаданием в зону облучения смежных органов: мочевого пузыря и толстого кишечника.

При проведении химиотерапии не исключены выпадение волос, тошнота, рвота, слабость.

Прогноз заболевания и динамическое наблюдение

Злокачественные опухоли тела матки начальных стадий можно отнести к заболеваниям с относительно благоприятным прогнозом. По данным госпитальных регистров, общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки, получивших лечение в ведущих мировых клиниках, достигает практически 80% (рисунок 5).


Рис. 5. Общая 5-летняя выживаемость больных раком эндометрия (Annual report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer FIGO, 2006)

После завершения лечения пациенту необходимы контрольные визиты к врачу онкологу-гинекологу и регулярные обследования для исключения возврата заболевания.



Авторская публикация:
СМИРНОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА
врач-онколог, акушер-гинеколог
НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование, вовлекающее цервикальную строму

2. УЗИ при раке шейки матки:
• В-режим:
о Мягкотканное объемное образование, гипоэхогенное или изоэхогенное, с наличием некроза или без него, реже гиперэхогенное
о Объемное образование, распространяющееся на верхние отделы влагалища
о Распространение на заднюю стенку мочевого пузыря
о Распространение на переднюю стенку прямой кишки
о Увеличенные лимфатические узлы
о Гидро- или гематометра вследствие обструкции цервикального канала
о Наличие гидронефроза указывает на IIIB стадию заболевания
• 3D:
о Может использоваться для оценки объема опухоли до/после терапии
• Цветовая/энергетическая допплерография:
о Обильный внутренний кровоток
о По наличию кровотока можно прогнозировать ответ на терапию
о Используется для выявления изоэхогенных опухолей
• УЗ-сопровождение при проведении лечения:
о Установка устройств для проведения интерстициальной лучевой терапии
о Контроль при дилатации стеноза шейки матки/влагалища после проведенной лучевой терапии

3. КТ при раке шейки матки:
• КТ с контрастированием:
о Для определения стадии при оценке всего тела: поражения лимфатических узлов, метастазы печени, костях и легких
о Меньшая чувствительность при определении стадии первичной опухоли:
- Мягкотканное объемное образование с наличием некроза или без него

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ-КТ:
о Метод выбора для определения стадии при сканировании всего тела, особенно лимфатических узлов
о Может уменьшить количество необходимых хирургических вмешательств/ изменить терапевтический подход
о Для повторного определения стадии после проведенной терапии и последующего наблюдения

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ является лучшим методом для определения стадии первичной опухоли и планирования проведения лучевой терапии
о Лучшая точность для определения стадии согласно классификации FIGO с учетом размера опухоли, распространенности на параметрий, оценки лимфатических узлов
о ПЭТ-КТ является лучшим методом для определения стадии рака с учетом распространенности процесса
о В опытных руках УЗИ может превосходить МРТ для определения стадии первичной опухоли, кроме того этот метод более широко доступен, чем МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Оптимизируйте исследование посредством МРТ с помощью:
- Получения изображений, перпендикулярных шейке матки
- Растяжения влагалища водорастворимым гелем

в) Дифференциальная диагностика рака шейки матки:

1. Цервикальная фиброма:
• Имеет признаки, схожие с миометрием
• Пролабирующая внутриполостная фиброма может имитировать объемное образование шейки матки
• Фиброма может возникать из цервикальной стромы, продуцирующей подсерозное или подслизистое образование

2. Цервикальный полип:
• Может возникать в цервикальном канале или пролабировать из полости матки
• Эхогенность такая же, как у эндометрия и слизистой оболочки шейки матки
• Может визуализироваться питающий сосуд и внутренние кисты

3. Рак эндометрия:
• Прямое распространение на шейку матки
• Эпицентр объемного образования будет находиться в матке

4. Первичная лимфома шейки матки:
• Солидное образование с относительно сохранным цервикальным каналом
• Агрессивное хирургическое вмешательство не требуется
• Отвечает на химиотерапию/ лучевую терапию

5. Аденокарцинома с минимальными отклонениями шейки матки:
• Редкая высокодифференцированная аденокарцинома шейки матки
• Раннее распространение/плохой прогноз
• Возникает из цилиндрического эпителия
• Поликистозный очаг бочкообразной формы в глубине цервикальной стромы с наличием солидного компонента:
о Может ошибочно приниматься за наботову кисту (киста имеет более поверхностное расположение)

6. Нейроэндокринный/мелкоклеточный рак:
• Более агрессивная опухоль
• Лимфаденопатия и метастазы более обширные
• Взаимосвязь с курением

7. Метастазы в шейке матки:
• Фаллопиевы трубы, яичники, первичная перитонеальная карцинома
• Следует дифференцировать по гистологическим признакам и наличию другой опухоли

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Предшествующее поражение:
о Высоко- и низкодифференцированные интраэпителиальные очаги
о Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, CIN) I-III стадии

2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация рака шейки матки:
• Традиционная классификация FIGO: клинический осмотр, осмотр под анестезией с цистоскопией или без нее, сигмоидоскопия
• В пересмотренной классификации FIGO используются данные КТ или МРТ; цистоскопия и сигмоидоскопия не обязательны
о Стадия I: опухоль ограничена шейкой матки:
- IA: опухоль прорастает шейку матки, но диагноз ставится только при гистологическом исследовании
- IB: опухоль видна при клиническом осмотре; IB1: опухоль 4 см
о Стадия II: опухоль распространяется за пределы матки, но не переходит на стенки малого таза или нижнюю треть влагалища:
- IIА: без вовлечения параметрия:
IIA1: опухоль 4 см
- IIB: с вовлечением параметрия
о Стадия III:
- IIIA: опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища
- IIIB: опухоль распространяется на стенки малого таза (в пределах 3 мм внутренней запирательной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход, или грушевидной мышцы, либо подвздошных сосудов) или наличие гидронефроза/нефункционирующей почки
о Стадия IV: вовлечение мочевого пузыря/ прямой кишки или отдаленные метастазы (в легких, печени, костях)
• Наличие тазовой или парааортальной лимфаденопатии изменяет прогноз, но не стадию по классификации FIGO

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Возникает в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический эпителий:
о Эндоцервикальный у пожилых женщин с надвлагалищным и латеральным опухолевым ростом
о Эктоцервикальный у молодых пациенток с экзофитным опухолевым ростом книзу во влагалище

4. Микроскопия:
• Приблизительно в 80-90% случаев опухоль представлена плоскоклеточным раком
• Приблизительно в 10-20% случаев - аденокарциномой (1-3% злокачественная аденома шейки матки)

5. Прогностические факторы:
• Размер опухоли
• Распространение на параметрий и стенки малого таза
• Инвазия в мочевой пузырь или прямую кишку
• Метастазы в лимфатических узлах

г) Клинические особенности:

1. Проявления рака шейки матки:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Аномальные кровотечения, боли или патологические выделения
• Другие признаки/симптомы:
о Часто бессимптомное течение
о Выявляется путем цитологического скрининга мазка-отпечатка по Папаниколау
о С учетом первичного скрининга на выявление вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Занимает третье место в структуре заболеваемости гинекологическими злокачественными новообразованиями в США и является наиболее распространенной во всем мире гинекологической онкопатологией, выявляемой на поздних стадиях
о Проведение скрининга и профилактики значительно снизило смертность и заболеваемость в развитых странах
о Средний возраст постановки диагноза - 50 лет
о Факторы риска:
- Наиболее важным фактором риска является инфицированность ВПЧ
- Раннее начало половой активности, большое количество половых партнеров
- Курение, угнетенный иммунитет, ВИЧ-инфекция

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения 10-20% CIN III стадии прогрессируют в инвазивный рак
• Проведение только скрининга мазка-отпечатка по Папаниколау либо его совместное проведение со скринингом на выявление ВПЧ высокого онкогенного риска являются основой выявления заболевания
• Успешное лечение в случае выявления рака на ранней стадии
• Пятилетняя выживаемость: ранняя стадия: 91%; местное распространение: 57% и метастатическая болезнь: 16%
• Пути распространения:
о Лимфатические: параметральные/запирательные/внутрен-ние и наружные подвздошные
о Прямое распространение: влагалище/мочевой пузырь/крест-цово-маточные связки к прямой кишке

4. Лечение рака шейки матки:
• Профилактика: вакцинопрофилактика онкогенных серотипов ВПЧ (16 и 18 серотипы)
• Петлевая электроэксцизия шейки матки (LEEP) или конизация шейки матки:
о Для дальнейшей оценки отклонения от нормы мазка-отпечатка по Папаниколау или отклонений при кольпоскопии
о Для удаления переходной зоны
• Микроинвазивный рак стадии IA1: тонизация шейки матки или трахелэктомия (для сохранения фертильности) либо простая гистерэктомия:
о МРТ является неотъемлемой частью при рассмотрении вопроса о проведении трахелэктомии
• Ниже стадии IIА: радикальная гистерэктомия и двусторонняя тазовая лимфаденэктомия:
о Варьирование химиотерапии и лучевой терапии
• Массивная опухоль более 4 см стадии IB2 и IIA2: химиолучевая терапия
• Стадия IIB или выше: лучевая терапия с сопутствующей неоадьювантной химитерапией или без нее

д) Диагностическая памятка при раке шейки матки:

1. Следует учесть:
• Традиционная классификация FIGO: для III стадии частота ошибок доходит до 65%
• Обнаружение опухоли за пределами шейки матки является ключевым моментом для визуализации, поскольку это определяет выбор либо хирургического, либо нехирургического метода лечения

2. Советы по интерпретации изображений:
• Не следует путать транспонированные яичники с объемным образованием брюшины или лимфаденопатией:
о У пациенток с наличием в анамнезе рака шейки матки и лучевой терапии

е) Список использованной литературы:
1. Dutta S et al: Image-guided radiotherapy and brachytherapy for cervical cancer. Front Oncol. 5:64, 2015
2. Koh WJ et al: Cervical Cancer, Version 2. J Natl Compr Cane Netw. 13(4):395-404, 2015
3. Kusmirek J et al: PET/CT and MRI in the imaging assessment of cervical cancer. Abdom Imaging. ePub, 2015
4. Epstein E et al: Early-stage cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging and ultrasound - a European multicenter trial. Gynecol Oncol. 128(3):449-53, 2013
5. Thomeer MG et al: Clinical examination versus magnetic resonance imaging in the pretreatment staging of cervical carcinoma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 23(7):2005-18, 2013
6. Freeman SJ et al: The revised FIGO staging system for uterine malignancies: implications for MR imaging. Radiographics. 32(6): 1805-27, 2012
7. Park SB et al: Sonographic findings of uterine cervical lymphoma manifesting as multinodular lesions. Clin Imaging. 36(5) 636-8, 2012

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.11.2019

Читайте также: