Опухоль головного мозга дифференциальная диагностика

МРТ головного мозга. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ. Цветовая обработка изображения. Опухоль мозга.

При дифференциальной диагностике опухолей головного мозга надо учитывать многие факторы включая эпидемиологические и диагностические. Золотым стандартом их выявления служит МРТ головного мозга. Многие центры МРТ СПб берутся за эту задачу, но мы рекомендуем Вам обследоваться именно у нас. При МРТ в СПб в дифференциальной диагностике опухолей в высоком поле и на открытом МРТ мы учитываем многие признаки, включая следующие:

Частота:

1/3 глильные (50% астроцитарного ряда)
1/3 метастатические
1/3 прочие

Возраст:

Дети – лейкозы, лимфомы, анапластические опухоли, опухоли сосудистого сплетения, тератомы, краниофарингиомы, эпендимомы, медуллобластомы
Взрослые – глиобластомы, астроцитомы, внеосевые –менингиомы, шванномы, ЗЧЯ – гемангиобоастома
Пожилые – метастазы, глиобластома

Локализация:

Супратенториальная (выше намета мозжечка – полушария мозга)
Инфратенториальная (ниже намета мозжечка – стволовые структуры, задняя черепная ямка)
Внутрижелудочковая – эпендимома, субэпендимома, папиллома сосудистого сплетения, центральная нейроцитома, менингиома, коллоидная киста (неопухолевое заболевание)
Особые типы – селлярно-параселлярная (турецкое седло и вокруг него), мосто-мозжечковый угол, шишковидная железа.

МРТ головного мозга. Сагиттальная и аксиальная Т1-взвешенные МРТ, аксиальная Т2-взвешенная МРТ и аксиальные КТ и Т1-взвешенная МРТ с контрастированием. Гигантоклеточная астроцитома с кальцификацией – внутрижелудочковая опухоль.

КТ и МРТ головного мозга. Аксиальные КТ до и после контрастировали, сагиттальная МРТ с контрастировавшем, аксиальная Т2-взвешенная МРТ головного мозга. Герминома (КТ и МРТ)- опухоль области шишковидной железы

МРТ головного мозга. Аксиалные Т2-взвешенная МРТ и Т1-взвешенная МРТ с контрастированием.Шваннома (невринома), кистозная форма, правого ММУ.

Краниофарингеома (КТ) – опухоль области турецкого седла.

Тип распространения:

На противоположное полушарие – глиобластома, низкодифференцированнная астроцитома
По ликворным путям – олигодендроглиома, эпендимома, лимфома, примитивные нейроэктодермальные опухоли (у детей), медуллобластома, пинеобластома
Вовлечение коры – олигодендроглиома, ганглиоглиома, дисэмбриопластическая нейроэпителиома

КТ и МРТ головного мозга. Аксиальные КТ, Т2-взвешенные МРТ и МРТ головного мозга с контрастировавшем. Вовлечение коры при олигодендроглиоме.

Множественность:

При МРТ головного мозга множественность очагов типична для метастазов (30-50%), глиобластом (5%), опухолей при факоматозах.

МРТ головного мозга. Аксиальные Т1-взвешенные МРТ с контрастировавшем. Множественные метастазы и двухстроронние шванномы при нейрофиброматозе тип 2.

Внутренняя структура:

Кальцификация видимая при КТ и хуже МРТ головного мозга – олигодендроглиомы (90%), краниофарингеома (90%), астроцитомы (20%), эпендимома (50%), папиллома сосудистого сплетения (25%), ганглиоглиома (40%), менингиома (20%), редко – метастазы, хордомы, хондросаркомы

МРТ и КТ головного мозга. Кальцинаты в олигодендроглиоме

Неоднородная структура на МРТ головного мозга может быть за счет – некроза : метастазы, глиобластомы; кровоизлияния: метастазы, апоплексия аденомы гипофиза

Контрастирование:

Почти всегда наблюдается при МРТ головного мозга, кроме микроаденом гипофиза и доброкачественных астроцитом. Неоднородность при МРТ головного мозга с контрастировавшем происходит за счет некроза, кистозной дегенерации, кальцинатов.

МРТ головного мозга с контрастированием. Кистозная астроцитома.

Диффузия:
Яркие очаги на диффузионное-взвешенных МРТ изображениях характерны для абсцессов, эпидермоидных кист, и острого инсульта. Опухоли имеют низкий сигнал на ДВИ МРТ головного мозга.

МРТ головного мозга. Аксиальные Т2-взвешенные МРТ, Т1-взвешенные МРТ с контрастировавшем и ДВИ МРТ.

Дифференциальная диагностика инсульта

Важный вопрос дифференциальной диагностики инсульта состоит в определении характера ОНМК: ишемический или геморрагический. Необходимо отметить, что клинические критерии определения характера инсульта достаточно относительны. В целом для ишемического ОНМК более свойственно преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, часто ишемическому инсульту предшествуют ТИА (транзиторная ишемическая атака). Для геморрагического инсульта характерны выраженные общемозговые явления: сильная головная боль, угнетение сознания до тяжелого коматозного состояния. При геморрагическом ОНМК часто отмечают менингеальные симптомы.

Для верификации характера инсульта оптимальны методы нейровизуализации при ОНМК: КТ, МРТ. Если кровоизлияние при КТ можно определить непосредственно после произошедшего эпизода (гиперденсивный очаг), то ишемический очаг (гиподенсивный очаг) выявляется в поздние сроки. МРТ позволяет определить ишемический характер повреждения в первые минуты после начала заболевания.

Важно подчеркнуть, что дифференциальная диагностика ишемического ОНМК и геморрагического ОНМК на основании только симптомов достаточно сложна, и достоверно установить тип инсульта можно с помощью нейровизуализационных методов. Всем больным с подозрением на инсульт побыстрее проводят КТ мозга. МРТ в диффузионно-взвешенном режиме более информативна для выявления ишемических очагов, однако при исключении геморрагического инсульта уступает КТ.

ТИА или инсульт

Основным дифференциально-диагностическим критерием отличия ТИА от мозгового инсульта служит временной интервал 24 ч. При ТИА симптомы полностью регрессируют до указанного срока.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования.

Дополнительные методы исследования	Геморрагический	Ишемический
ЭКГ	Гипертрофия отделов сердца	Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма
Глазное дно	Кровоизлияния, измененные сосуды	Изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты и др.)
ЭХОэнцефалоскопия	М-Эхо смешено в сторону непораженного полушария, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы	М-Эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм в первые дни инсульта
Рентгенография черепа	Без патологии
КТ головного мозга	Первые часы: во всех случаях позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% - ишемический.
МРТ головного мозга	Позволяет получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отека мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение.	Позволяет получить изображение зоны некроза (инфаркта), в том числе в области ствола, выявить признаки перифокального отека и смещение ликвородинамических путей. В ангиографическом режиме представляет изображение сосудов неинвазивным путем.
Рентгенконтрастная ангиография	Подтверждение наличия патологии сосудов мозга перед запланированным нейрохирургическим вмешательством.
УЗИ магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография	Выявление наличия патологических мальформаций.	Выявление атеросклеротических бляшек и гемодинамически значимого стеназирования артерий, снижение скорости и изменение направления кровотока по экстра- и интракраниальным сосудам.
ЦСЖ	Кровянистая или ксантрохромная, после центрифугирования ксантохромия сохраняется, вытекает под повышенным давлением, в осадке эритроциты и макрофаги, содержание белка повышено. Может быть бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений или с небольшим повышением содержания белка.	Бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений. Может наблюдаться незначительное повышение содержание белка и давления.
ЭЭГ	Отражает наличие общемозговых нарушений, межполушарной асимметрии, фокальных изменений и развитие вторичного стволового синдрома. Неспецифична для характера инсульта.
ЭхоКГ	Дилатация полостей сердца и гипертрофия стенок сердца.	Признаки патологии миокарда, пороков сердца, наличие тромбов или миксомы в полостях и на клапанах сердца.
Гемокоагуляция	В остром периоде более характерно повышение фибринолитической активности.	В остром периоде более характерно: 1.Уменьшение времени кровотечения и свертывания крови, повышение фибриногена, протромбина, повышение толерантности плазмы к гепарину, изменение АЧТВ (активированного частичного тромбопластического времени); 2.Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов; 3.Снижение эластичности мембран эритроцитов.
Анализ периферической крови	Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анэозинофилия, повышение гемоглобина и числа эритроцитов.	При тяжелых процессах – небольшой лейкоцитоз и лимфопения.

Дифференциальная диагностика инсульта и опухоли головного мозга

Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение недель, месяцев, иногда лет. При метастатических опухолях мозга часто присутствует указание на существование первичных злокачественных новообразований (в частности, рака легкого, молочных желез). Но и при ишемическом инсульте встречается так называемый псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. Очаговые симптомы при опухолях, как правило, не соответствуют какому-либо определенному бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики необходима КТ или МРТ мозга.

Существует множество заболеваний головного мозга, а так же изменений в веществе мозга, сопровождающих заболевания внутренних органов, интоксикации и нарушения обмена веществ.

При этом во всём многообразии патологических изменений головного мозга существуют общие закономерности развития болезней, общие характерные черты, обусловленные физиологией нервной ткани, реактивностью организма и течением типовых патологических процессов. Таким образом, непознаваемость и сложность диагностики заболеваний головного мозга лишь первое впечатление, которое может возникнуть при знакомстве с лучевой диагностикой. При подробном разборе вы увидите, как знакомые образы складываются в характерные картины для разных болезней.

Задача лучевой диагностики головного мозга, опираясь на структурные изменения делать вывод в пользу конкретного заболевания. А так же говорить о причинах, строить прогноз и выбирать метод лечения в зависимости от нозологической формы, её распространенности, стадии течения и возможных осложнений.

Лучевая диагностика так же позволяет контролировать ход лечебного процесса, оценивать результаты и направлять его, исходя из морфологических изменений.

На КТ изображение строится на фоне разницы ослабления рентгеновского излучения разными тканями и отображаются в сером диапазоне от чёрного до белого. На МРТ физика получения изображения сложнее, так как основана на поведении атомов разных тканей в магнитном поле в ответ на воздействие радиочастотных импульсов, но всё равно отображается в градациях серого от чёрного до белого.

При этом на МРТ в зависимости от магнитных характеристик тканей и времени (t) сбора данных, изображения делятся на так называемые импульсные последовательности: Т1- и Т2-взвешенные изображения. Т1 и Т2 имеют общее название спин-эхо, а если сбор данных производится быстро, то они называются турбо-спин-эхо или фаст-спин-эхо.

Кроме того, имеются специальные так называемые импульсные последовательности градиентного эхо, они включают в себя:

Flair (Tirm), Fat Sat, Stir, T2* (T2-hemo), MRA TOF и PC.

Дополнительно к этим последовательностях имеются последовательности противофазы (фаза противопоставления сред: жир/вода), а так же диффузионно-взвешенные импульсные последовательности (DWI и ADC).

Кроме этих существуют так же другие импульсные последовательности, например Fiesta (Ciss) – где ткани изображаются одинаково чёрными по отношению к белой жидкости, но допустимы очень тонкие срезы.

Перейдём к характеристике каждой конкретной импульсной последовательности и отображения с помощью неё тканей.

Т1 вода↓, жир↑, коллоид↑, кальций↓, воздух↓, движение↑;

Т2 вода↑, жир↑, коллоид↓, кальций↓, воздух↓, движение↓;

Flair = Т2-вода; Stir = Т2-жир; Т2* = Т2 – жир, но особенно чувствительна к продуктам распада гемоглобина.

FS – добавляется к Т1 или Т2 с целью элиминации гиперинтенсивности жира.

DWI = 1/ADC. На DWI↑: абсцесс, ишемия, холистеатома, плотноклеточные опухоли. Соответственно они же ↓ на ADC.

Стандартное исследование головного мозга проводится с постановкой срезов в 3х плоскостях: аксиальной (поперечной или трансверсальной), сагиттальной (продольной) и корональной (фронтальной). Наиболее распространенный алгоритм сканирования мозга включает в себя:

Наиболее распространённые типичные изменения:

1.смещение срединных структур

3.расширение или сдавление желудочков

Далее охарактеризуем каждую из этих групп подробнее.

Смещение срединных структур

В головном мозге срединными структурами принято называть анатомические ориентиры, расположенные между полушариями большого мозга, то есть: серп мозга, мозолистое тело и прозрачную перегородку. Смещение срединных структур имеет существенное клиническое значение, так как, исходя из этого значения, определяется необходимость экстренного оперативного лечения, потому что нарастание смещения угрожает вклинением.

Перифокальный отёк

Кистозно-глиозные изменения

Объёмное образование

Диффузные изменения

Для того, что бы быстрее сориентироваться в множестве проявлений заболевания головного мозга целесообразно их разделить на условные группы, в которые морфология болезней будет иметь относительно схожие черты.

Этих групп будет 5:

Очаговые изменения
Объёмные образования с масс-эффектом
Объёмные образования без масс-эффекта
Процесс с уменьшение объёма мозгового вещества
Диффузные изменения вещества мозга

Теперь мы охарактеризуем каждую из этих групп по отдельности.

Эта группа заболеваний включает в себя поражения мозга, чаще всего представленные очагами: дисциркуляторная энцефалопатия, демиелинизирующие заболевания, метастазы и кавернозная ангиома.

Диффузные изменения вещества головного мозга. Одна из самых распространенных групп заболеваний. В неё входят: ишемический инсульт, энцефалит, отёк головного мозга, массивное субарахноидальное кровоизлияние, диффузная гипоксия, субкортикальная гипертоническая склеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера), первичная множественная лейкоэнцефалопатия, глиоматоз мозга и др.

Объёмные образования без масс-эффекта. Это поражения, величина которых не коррелирует с их воздействием на структуры мозга. Например: мешковидная аневризма, артерио-венозная мальформация, менингиома (не крупная), арахноидальная киста (не крупная).

Объёмные образования с масс-эффектом. Может быть представлено кистой, солидным образованием, или может иметь смешанное кистозно-солидное строение. Так же стоит определить находится ли это поражение в мозге или расположено экстрааксиально (внемозговая локализация). При внемозговой локализации и травме в анамнезе – гематома (субдуральная, эпидуральная). При отсутствии травмы в анамнезе – вероятна опухоль, эмпиема, гигрома или субдуральная лимфома. Если это единичное внутримозговое поражение то оно чаще является: опухолью, крупной врожденной кистой, гематомой или абсцессом. В случае множественного поражения (2 и более): метастазы и контузионные очаги.

Процесс с уменьшение объёма мозгового вещества. Сюда входят процессы, которые в большинстве случаев являются последствиями патологических процессов: кистозно-глиозные изменения, дегенеративные изменения (атрофии), гидроцефалия (смешанная, окклюзионная), врожденные арахноидальные кисты и аномалии развития.

Стоит так же подчеркнуть, что порой морфологические проявления указанных заболеваний могут быть совсем не характерными приведенным в этой лекции группам, таким образом, чрезвычайно важно знать семиотику морфологических особенностей каждой конкретной нозологической формы, что бы не ошибиться в трактовке изменений. Приведенный алгоритм служит в большей степени для облегчения ориентировки, чем для руководства к действию.

Свойства указанного алгоритма дифференциации и импульсные последовательности, а так же анамнестические данные помноженные на знание особенностей морфологии каждого заболевания обеспечат вам безошибочно верный диагноз в большинстве случаев. И, тем не менее, следует осторожно и не опрометчиво высказываться в заключении, особенно в отсутствии опыта встреч с описываемой картиной.

С приобретением опыта рентгенологу всё чаще приходится использовать свой опыт и эрудицию для постановки диагноза, чем руководствоваться некими алгоритмами, так как все алгоритмы строятся на статистической вероятности и общих совпадениях, в связи с чем, не могут быть совершенны и слепое следование им может привести к ошибке.

В диагностических целях очень часто приходится использовать контрастное вещество. Контрастное вещество представляет собой парамагнетик, укорачивающий время Т1 и дающий яркий МР-сигнал. В сосудах головного мозга имеется барьер, так называемый гемато-энцефалический барьер (ГЭБ), через который не проходит ряд химических веществ и белковых молекул в том числе и контраст. Таким образом, в норме при контрастировании мозга происходит усиление яркости от дуральных синусов, мозговых вен, гипофиза, воронки гипофиза и частично шишковидного тела. Но в случае некоторых патологических процессов проницаемость гемато-энцефалического барьера увеличивается и контраст поступает в поражённые участки мозга. К таким болезням относятся: опухолевый рост (первичное образование, метастазы), воспаление (менингит, абсцесс, гранулёмы), сосудистые заболевание (инсульт), демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз).

Контрастный препарат вводится внутривенно из расчёта 0,1мл на 1кг веса. В среднем 10-15-20мл. После введения контраста производится серия сканирования с использованием Т1 в 3х плоскостях: аксиальная, сагиттальная и корональная. В связи с тем, что жир имеется высокий сигнал по Т1, так же на этих сканах для улучшения визуализации может быть подключен режим FS (подавление жира), например при исследовании с контрастом области глазниц, для того что бы ретробульбарная клетчатка не скрадывала истинный сигнал контраста.

Автор статьи и видео-лекции: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник

Метастазы в кости - очаги периферического распространением (чаще всего гематогенно) первичной опухоли с поражением костей

Нейроинфекция - поражения вещества головного мозга и его отдельных структур, вызванное заражением и жизнедеятельностью инфекционного агента (бактерии, вируса, паразита, приона и д.р.)

Глиобластома - опухоль высокой степени злокачественности, гетерогенного строения с центральным некрозом, быстрым инфильтративным ростом, перифокальным отеком и наихудшим прогнозом среди всех глиом.

Внутричерепные метастазы являются осложнением рака с грозными последствиями. Томография мозга широко может быть использована для отбора больных с впервые выявленной злокачественной опухолью и для оценки пациентов с известными злокачественными новообразованиями, которые провоцируют развиваются неврологического дефицита.

Amide Proton Transfer (APT) - это новый метод МРТ, который генерирует контраст изображения, отличный от обычного МРТ. Весоизмерительная визуализация APT представляет собой метод MRI с переносом насыщения химическим обменом (CEST), и его сигнал основан на концентрации эндогенных белков и пептидов, типично присутствующих в высокосортной ткани опухоли головного мозга. Таким образом, взвешенное изображение APT не требует применения какого-либо контрастного агента

В отличие от стандартной МРТ или КТ, прежде всего обеспечивающей анатомическое изображение органа, при ПЭТ оценивают функциональные изменения на уровне клеточного метаболизма, которые можно распознавать уже в ранних, доклинических стадиях заболевания, когда структурные методы нейровизуализации не выявляют каких-либо патологических изменений.

Прежде всего, абсцессы следует отличать от опухолей головного мозга, которые могут сочетаться с воспалительными заболевапиями уха.

В отличие от опухоли при абсцессе могут наблюдаться общевоспалительные (явления интоксикации, повышение температуры тела, изменения в составе крови) и воспалительные изменения в мозге и его оболочках в виде менингеального синдрома.

При наличии опухоли в-ликворе можно обнаружить только повышенное количество белка, в то время как при абсцессе будет наблюдаться плеоцитоз с преимуществом лимфоцитов.

Наиболее сложным является определение стадии формирования абсцесса, т. е. выявление стадии энцефалита-абсцесса, особенно при условии острых процессов. Например, у больного после переохлаждения развивается острый гнойный отит, затем появляются головная боль, тошнота, рвота, менингеальный синдром, что свидетельствует о распространении инфекции на менингеальные оболочки (стадия менингита). В ликворе в этой стадии наблюдается повышенное количество белка, выраженный плеоцитоз (более 1000 клеток) с преимуществом нейтрофилов.

В дальнейшем на фоне тяжелого состояния больного (выраженная интоксикация и менингеальный синдром, нарушение сознания) появляются эпилептические приступы с очаговым компонентом, развивается очаговая симптоматика поражения височной доли (стадия менингоэнцефалита). Применение антибиотиков и дезинтоксикационных препаратов у большинства больных приводит к уменьшению явлений интоксикации, а также к локализации воспалительного процесса, уменьшению выраженности общемозговых нарушений и менингеального синдрома.

В течение 2—3 нед. происходит расплавление мозговой ткани с ее отграничением от близлежащего здорового мозгового вещества с развитием пиогенной капсулы. Клинически это проявляется нарастанием выраженности общемозговых нарушений и менингеального синдрома (стадия абсцедирующего энцефалита).

В таком случае возможны 3 варианта клинического течения.

1. Воспалительный процесс прекращается, рассасывается, больной выздоравливает.

2. Прогрессирование общемозговых и локальных изменений может привести к гибели больного.

3. Локализация воспалительных изменений, образование достаточно прочной капсулы ведет к развитию абсцесса, который начинает себя проявлять как объемный процесс головного мозга (гипертензивный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, симптомы дислокации) на фоне умеренных или слабо выраженных воспалительных изменений со стороны головного мозга и его оболочек.

В лечебной тактике на стадии отита, менингита, мепингоэнцефалита показана консервативная терапия. С 3—6-й недели заболевания, если состояние больного не улучшается и уже сформирована капсула абсцесса, показано хирургическое лечение, направленное на удаление гноя, уменьшение объемного процесса и явлений интоксикации.

Значительную помощь в определении диагноза, стадии заболевания и решении вопроса о хирургическом или консервативном лечении оказывают дополнительные методы диагностики.

Современные методы диагностики абсцесса мозга. Своевременная диагностика и выбор правильной тактики лечения определяются по данным дополнительных методов исследования, что прежде всего зависят от наличия необходимого комплекса диагностической аппаратуры. Применение дополнительных методов исследования начинается с использования наиболее безопасных для больного.

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ). Метод основан на принципе ультразвуковой локации. Специальный датчик аппарата, работающий в режиме излучения и приемника, посылает в полость черепа ультразвуковые волны, которые, отражаясь от срединных структур мозга (III желудочек, прозрачная перегородка, серп большого мозга, эпифиз), воспринимаются тем же датчиком и регистрируются на экране осциллографа. В норме все эти структуры размещены по средней линии, так как М-эхо (срединное эхо) в норме не смещается. При наличии абсцесса или другого объемного образования срединные структуры смещаются в противоположную от поражения сторону, что регистрируется смещением М-эха.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — наиболее информативные неинвазивпые методы исследования, основанные на постепенном послойном сканировании головного мозга. КТ и МРТ обладают значительными преимуществами перед другими методами, так как позволяют точно определить размер и локализацию абсцесса дают возможность следить за динамикой лечения (медикаментозного или хирургического).

Все абсцессы головного мозга на КТ и МРТ независимо от их локализации и этиологии дают характерную картину (рис. 89) в виде зоны снижения плотности мозгового вещества, часто круглой или овальной формы (зона распада мозговой ткани), окруженной капсулой абсцесса, плотность которой увеличивается в несколько раз в результате внутривенного введения контрастного вещества (верографин, триомбраст и т. п.).

Радионуклидная энцефалография (сцинтиграфия) основана на выборочной концентрации радиоактивного препарата в участке поражения вследствие местного нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера. На сцинтиграмме наблюдается интенсивное накопление изотопа в зоне локализации абсцесса.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Читайте также: