Молекулярно-генетические маркеры в диагностике и прогнозе опухолей

Молекулярно-генетическое тестирование является неотъемлемой частью обследования и лечения онкологических больных во всем мире.

Причина появления опухоли – это мутации, т.е. генетические нарушения, возникшие в одной из миллиардов клеток человеческого организма. Эти мутации нарушают нормальную работу клеток, что приводит к их неконтролируемому и неограниченному росту, воспроизведению и распространению по организму - метастазированию. Однако наличие таких мутаций позволяет отличать опухолевые клетки от здоровых и использовать это знание при лечении больных.

Анализ опухоли каждого конкретного пациента и формирование индивидуального перечня потенциальных молекул-мишеней стало возможным благодаря внедрению методик молекулярно-генетического анализа в клиническую практику. Научная лаборатория молекулярной онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова выполняет полный спектр современных молекулярно-генетических исследований для онкологических пациентов и их родственников.

Кому и чем могут помочь генетические исследования?

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова осуществляет полный комплекс мероприятий, связанных с диагностикой наследственной предрасположенности к раку молочной железы.

Любой человек является носителем каких-то мутаций, опасных либо для нас, либо для потомства. Первое направление исследований онкогенетиков – выявление наследственных мутаций с помощью секвенирования генома. Второе направление – исследование собственно опухоли, спектра приобретенных клеткой мутаций, в связи с которыми она возникла. Для этого тоже требуется исследование генома всего организма, чтобы сравнить последовательность ДНК опухоли с последовательностью ДНК в организме. Поэтому в будущем оно потребуется для лечения любой опухоли.

Молекулярно-генетические исследования можно сделать дистанционно

Для того, чтобы пройти генетическое обследование в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова не обязательно приезжать в Санкт-Петербург. Научная лаборатория молекулярной онкологии принимает материалы для исследований по почте. Послать отправление можно письмом или бандеролью как почтой России (средний срок доставки – 2 недели), так и экспресс-почтой (срок доставки 2-3 дня).

Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с информацией о том, куда и как отправлять биологические материалы, чтобы они сохранными дошли до НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, а также о том, как оплатить исследования и получить результат:

Материалы, которые необходимы для исследования:

  • все патоморфологические материалы: парафиновые блоки и стекла. При низком качестве срезов или для выявления важных деталей могут понадобиться дополнительные срезы;
  • венозная кровь.

Документы, которые необходимо вложить в бандероль:

  • заполненное врачом направление на молекулярно-генетическое исследование
  • Направление для молекулярно-генетического исследования опухолевого материала
  • Направление на анализ наследственных мутаций в генах BRCA1/2 (стандартный и расширенный анализы наследственных мутаций)
  • Направление на анализ наследственных мутаций (анализа полной последовательности генов BRCA1/2 и другие)
  • копии паспортов пациента и плательщика - разворот с основной информацией + прописка (необходимо для предоставления платежной квитанции)
  • контактная информация:
    - номер мобильного телефона (для SMS-оповещения о готовности анализа)
    - адрес электронной почты (для отправки результата на электронную почту)
  • копия выписного эпикриза или консультационного заключения (при наличии)
  • копия гистологического заключения предоставляемого материала (при наличии)

Цены на молекулярно-генетические исследования указаны в прейскуранте.

Для каких молекулярно-генетических исследований необходима кровь пациента:

  • наследственных мутаций (BRCA1,2 и т.д.)
  • полиморфизм UGT1A1*28
  • выявление коделеции 1p/19q + блоки и стекла
  • подтверждение принадлежности патоморфологического материала пациенту

Особенности отправки пробирок с кровью:

  • Необходимый объем венозной крови 3-5 мл.
  • Забор крови может производиться в любое время суток вне зависимости от приема пищи.
  • Кровь отбирается в пробирки с ЭДТА (фиолетовая крышка).
  • Для перемешивания крови с антикоагулянтом, которым пробирка покрыта изнутри, закрытая пробирка должна быть несколько раз плавно перевернута вверх дном.
  • При комнатной температуре пробирка с кровью может транспортироваться в течение двух недель.

Важно! Не забывайте вкладывать документы в посылку. Обязательно оставляйте номер телефона и адрес электронной почты.

Биология XX века расшифровала молекулярные основы жизни.

Со всей очевидностью продемонстрировано, что любой живой организм состоит из многообразных раздельных форм.

Тем самым удалось существенно приблизиться к практическому решению ряда принципиальных вопросов, которые связаны с диагностикой и лечением онкологических заболеваний.

Показательно, что ранее присуждения Нобелевской премии Кери Мюллису за открытие в 1983 году полимеразной цепной реакции (ПЦР), ученый был награжден премией Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины. Действительно, как убеждают теоретические расчеты, использование метода ПЦР позволяет обнаружить наличие у пациента опухолевого очага размером от 0,01 мм3.

Применение молекулярно-биологических технологий диагностики в практической онкологии подчинено решению следующих вопросов:

• диагностика наследственных форм рака;
• определение молекулярных маркеров ранних (доклинических) стадий развития опухоли;
• диагностика молекулярных маркеров неблагоприятной динамики заболевания;
• поиск опухолевых маркеров рецидива опухоли, а также выявление микрометастазов;
• определение полиморфных молекулярных маркеров, ассоциирующихся с повышенным риском развития того или иного типа опухоли. Фундаментальные исследования молекулярных основ канцерогенеза выявили ключевую роль в нем повреждения дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).

Определены и наиболее значимые в данном случае эффекты:

• хромосомные перестройки и мутации генов;
• онкогенное влияние ряда вирусов, способных взаимодействовать с геном клеток и встраиваться в молекулу ДНК.

Можно считать доказанным, что делеции определенных участков хромосом обуславливают заболевания различными типами рака (Табл.1).

Таблица 1. Хромосомные мутации при основных злокачественных новообразованиях.


Не менее ясно, что мутации таких генов, как BRCA1, BRCA2, TP53, CHEK2, ATM, PIK3CA, ING4 вовлечены в процесс канцерогенеза при раке молочной железы; HRAS1, CDKN2A, p14ARF/p15 — при раке мочевого пузыря; RNASEL, ELAC2, MSR1, RTEN, KLF6, FEZ1 — при раке предстательной железы; VHL, TP53, CDKN2A — при раке почки.

К настоящему времени изучено большое количество онкогенов или доминантных раковых генов, активация которых вызывает злокачественную трансформацию клетки. Таким образом, в организме инициируется процесс формирования ее опухолевого клона.

Пристальное внимание уделяют классу антионкогенов или генам-супрессорам, продукты, которых угнетают митотическую активность клеток.

Наиболее мощным и универсальным в данном случае является ген p53, который в геноме человека размещен на коротком плече хромосомы 17 (локус 17p13.1). Соответствующий ген кодирует биосинтез ядерного фосфопротеида, включающего 393 аминокислотных остатков. Указанное соединение выполняет регуляторную роль в цикле клеточного деления. Продукт гена p53 также отвечает за процесс апоптического самоустранения клеток, которые получили критические повреждения ДНК.

Дезорганизация нормального функционирования гена p53 сопряжена с утратой контроля над клеточным циклом. В результате этого клетки, несмотря на имеющиеся повреждения молекулы ДНК, продолжают активно пролиферировать, что приводит к развитию опухоли.

Установлено наличие тесной взаимосвязи между инактивацией гена p53 и возникновением свыше 50 видов различных злокачественных новообразований (рак легкого, молочной железы, шейки матки, яичников и др.).

Ген RB1, который также входит в класс генов-супрессоров опухолевого роста, оказался первым геном, на примере которого Кнудсон еще в 1971 году сформулировал двухударную теорию канцерогенеза.

Первое из них — мутация, приводящая к образованию клетки, для которой повышен риск злокачественной трансформации. Подробные мутации могут возникать как в соматических, так и в половых (герминальных) клетках. При обнаружении носительства герминальной мутации в гене RB1 у плода, риск развития ретинобластомы составляет 90%.

Структурные изменения, затрагивающие ген RB1, и/или потеря гетерозиготности в области 13q14 были обнаружены в таких опухолях, как мелкоклеточный рак легкого (15%), опухоли яичников, молочной железы (25%), что подчеркивает роль RB1 в регуляции нормального функционирования различных тканей.

Наличие тесной взаимосвязи отдельных генов в регуляции процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза клетки, позволяет считать вероятным их комплексное повреждение при канцерогенезе.

В связи с этим неизменно актуальные поиски причинно-следственной связи инактивации соответствующих генов с процессом опухолевой трансформации.

Изучение механизмов возникновения и прогрессирования опухоли позволило охарактеризовать значение не только структурных изменений генов, но и эпигенетических (функциональных) факторов их регуляции (изменения, не влияющие на нуклеотидную последовательность ДНК, но сопряженные с нарушением экспрессии гена).

В результате дисбаланса метилирования наступает блокировка синтеза белковых продуктов, которые необходимы для физиологической регуляции клеточного цикла, процессов дифференцировки и апоптоза. Все это приводит к опухолевой трансформации клетки.

Аномальное метилирование как механизм, приводящий к инактивации генов-супрессоров опухолевого роста, впервые был описан для гена RB1 (Sakai et al., 1991).

Для ДНК-диагностики сейчас используют разнообразные методы скрининга мутаций. Наиболее доступна идентификация мутаций, изменяющих длину амплифицированных фрагментов, которые затем выявляют при электрофоретическом анализе.

Протяженные делеции могут быть выявлены с помощью анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) или с использованием дозового блотгибридизационного анализа.

С целью поиска точковых мутаций, небольших делеций и инсерций в исследуемых генах используют множество различных подходов, основанных на методе полимеразной цепной реакции. Продукты амплификации являются объектами дальнейшего поиска мутаций с помощью ряда методов, позволяющих выявлять различные структурные изменения.

Метод метилчувствительной полимеразной цепной реакции

Для определения метилирования уже известных последовательностей ДНК применяют метод метилчувствительной ПЦР (МЧ-ПЦР).

Метилспецифическая полимеразная цепная реакция (МС-ПЦР) — метод, позволяющий оценивать состояние метилирования индивидуальных CpG-островков независимо от расположения сайтов узнавания метилчувствительных рестриктаз и особенностей метилирования аллей различного родительского происхождения.

Необходимым условием проведения исследований в области функциональной геномики и протеомики является наличие технологий и специализированного оборудования для высокопроизводительного анализа многокомпонентных биологических микрочипов (биочипов). Разработка биочиповой технологии стала возможной благодаря достижениям в области промышленного производства миниатюрных устройств, несущих многие десятки тысяч функциональных элементов на поверхностях ограниченной площади.

Идея использовать для гибридизационного анализа ДНК плоские стеклянные слайды-пластины (ДНК-биочипы) с иммобилизованными на них синтетическими олигонуклеотидами возникла в конце 1980-х — начале 1990-х годов в связи с необходимостью проведения структурного анализа протяженных фрагментов геномной ДНК.

Биочип, как правило, представляет собой слайд-пластинку площадью от 0,1 до 10 см3 с фиксированными на поверхности в виде индивидуальных микроточек (диаметр от 10 до 500 мкм) образцами биологически активных веществ.

Современные технологии микропечати позволяют наносить на биочип десятки тысяч индивидуальных образцов нуклеиновых кислот, белков, пептидов, полисахаридов, культур клеток, микроорганизмов и т.д. При этом необходимые количества индивидуальных препаратов составляют подчас лишь триллионные и миллиардные доли грамма (пико- и нанограммы).

Практически любые органические субстанции после несложной предварительной обработки могут быть подвергнуты анализу с помощью биочипа. Для этого экстрагированные из препаратов и химически модифицированные нуклеиновые кислоты (ДНК и рибонуклеиновая кислота (РНК)) или белки должны быть перенесены на поверхность микрочипа, с тем, чтобы осуществить регистрацию процессов межмолекулярных взаимодействий на поверхности биочипа за счет использования флуоресцентных, хемилюминесцентных или масс-спектрометрических методов.

С известной условностью можно выделить три основных типа ДНК-биочипов используемых в качестве диагностического инструмента:

• биочипы для сравнительного гибридизационного генетического анализа;
• биочипы для исследования уровней экспрессии генов;
• биочип для выявления мутаций и участков (сайтов) полиморфизма.

В настоящее время накоплен огромный объем информации, характеризующие профили экспрессии генов в клетках нормальных тканей, опухолевых клеточных линиях и трансформированных клетках из опухолевых тканей. Полученные данные включают в специализированные базы данных, которые содержат программные средства, помогающие правильно интерпретировать результаты сравнительных анализов профилей экспрессии в контексте известных биохимических схем.

Если принимать во внимание только максимально перспективные исследования, уже сейчас не трудно выделить шесть научно-прикладных направлений молекулярной диагностики в онкологии:

• идентификация маркеров, которые характерны для пусковых стадий опухолевого роста;
• обнаружение генетических нарушений, сигнализирующих о реальности неблагоприятного прогноза развития заболевания и высокой инвазивности опухоли (выраженность ее метастатического потенциала, невосприимчивость к рационально назначаемой терапии, короткая продолжительность достигаемых периодов ремиссии, значительное ухудшение качества жизни пациента);
• диагностика наличия микрометастазов;
• тестирование наследственных форм опухоли;
• поиск маркеров (полиморфных форм ДНК), определяющих эффективность химиотерапии и назначения таргетных препаратов (таргетная терапия основана на коррекции молекулярных дефектов, которые возникают в геноме клетки при опухолевой трансформации);
• анализ ДНК-полиморфизмов, повышающих риск развития конкретного типа опухоли в группах риска.

Необходимым итогом молекулярно-генетических исследований онкологии должно стать создание комплексной диагностической системы, которая будет эффективно интегрировать новейшие достижения молекулярной генетики, фундаментальной и прикладной биохимии, а также клинической онкологии.

  • Отделение анестезиологии и реанимации
  • Метастазы рака
  • Химиотерапия
  • Хоспис для онкологических больных
  • Иммунотерапия в центре платной онкологии Медицина 24/7
  • КТ-исследования
  • МРТ-исследования





Успехи современной клинической онкологии неоспоримы. Все более сложные операции, новые препараты, эффективные методы обезболивания и устранения мучительных симптомов. Мы в нашем блоге достаточно рассказывали о том, как сегодня можно продлить и облегчить жизнь пациентам даже на последних стадиях болезни.

Но, тем не менее, тысячи онкологических больных во всем мире ежедневно узнают, что опухоль, которая вчера поддавалась определенному лечению — сегодня снова растет или дает метастазы. Врачи регулярно оказываются в тупике: все положенные лекарства и методы лечения перепробованы, и эффективных для данного пациента — не осталось.

Однако даже из этого тупика можно найти выход. С развитием генетики и молекулярной биологии в руках онкологов оказался новый способ изучить опухоль, чтобы найти в ней уязвимые места.

Для этого используют тестирование — определение особенностей ДНК раковых клеток. Метод сложный технически, дорогой, требует специфических знаний от врача.

Исследование занимает 3 недели, стоит от 250 до 670 т.р. В результате врач получает отчет в 30 страниц сложной информации, которой он еще должен уметь воспользоваться. Но пациентам, которые уже было перестали надеяться, это дает дополнительное время жизни.

Сегодня мы хотим рассказать о том, как делается тестирование, в каких случаях оно может помочь пациенту и какие знания дает врачу.

Мы все — мутанты, это норма. Но некоторые мутации приводят к раку

Для этого все соматические клетки (те, из которых состоит организм), кроме эритроцитов, беспрестанно делятся.

Иногда в процессе деления получаются сбои — мутации. То нить ДНК порвется, то скопируется с ошибкой, то участки хромосом перемешаются. Влиять на это может сотня факторов: от стресса и табачного дыма до воздействия радиации.

Мутации можно разделить на 4 вида

2. Хромосомные аберрации.

Делеция — утрата участка хромосомы. Происходят обрыва концевого участка или разрыва ДНК сразу в двух местах. Всё — этот ген в хромосоме больше не экспрессируется.

Мутации изменяют не только структуру участка ДНК, но и порядок этих участков

Злокачественную клетку от нормальной отличает нарушение клеточного цикла.

Клеточный цикл (жизнь клетки от деления до деления/гибели) строго регулируется работой специальных белков: киназы, циклины, факторы роста и транскрипционные факторы — в каждой живой клетке их десятки, и у каждого своя узкоспециальная, но важная функция.

Каждый этап клеточного цикла контролируется

Таких значимых генов, изменения в которых могут привести к канцерогенезу (возникновению рака) — две больших группы.

Из тех, что наиболее хорошо изучены и у всех на слуху:

  • EGFR, ALK, BRAF — немелкоклеточный рак легкого;
  • BRAF — меланома;
  • HER2 — рак молочной железы (РМЖ);
  • KRAS — колоректальный рак.

Причем, мутации этих генов бывают обнаружены при нескольких видах опухолей. Например, повышенная экспрессия HER2 обнаруживается не только при РМЖ, но и при раке легкого и желудка.

Мутация в протоонкогене белка BRAF приводит к неконтролируемому росту опухоли.

опухоли (антионкогены) — напротив, могут подавить рост опухолевых клеток или участвуют в репарации (починке) поврежденной ДНК. А вот инактивация в результате мутации — резко увеличивает вероятность появления злокачественной опухоли.

  • мутации BRCA1, BRCA2 — рак молочных желез, яичников;
  • мутации p53 — до 50% различных видов раковых опухолей, саркомы;

Всего изучено влияние нескольких десятков протоонкогенов и опухолевых супрессоров на канцерогенез.

Зачем столько сложностей и как они продлевают жизнь пациентам

Иматиниб связывается с активным участком молекулы белка , и блокирует его способность взаимодействовать с остальными молекулами в цепочках сигнальных путей.

Так что таргетные препараты имеют 2 важных преимущества перед классической химиотерапией.

Но и лечение для него должно быть соответствующее — индивидуально подобранное для конкретного пациента — на основе того, что мы определяем мутации в его опухолевых клетках.
В совсем недалеком прошлом злокачественные опухоли можно было классифицировать только по гистологии, то есть в зависимости от того, в каком органе они возникли, и как выглядели раковые клетки под микроскопом.

  • узнаем чувствительность опухоли к препаратам;
  • выясним, есть ли у опухоли устойчивость к определенным лекарствам;
  • обнаружим генетические особенности, которые дают гиперчувствительность к препаратам;
  • подберем новое лечение, если опухоль перестала отвечать на стандартную терапию;
  • обнаружим опухоль/метастаз на очень ранней стадии — по обрывкам ее ДНК в крови;
  • можем прогнозировать благоприятное или агрессивное течение заболевания.

Образцом выступает чаще всего ткань опухоли, либо взятая во время операции по удалению первичного очага, либо биопсия — микроскопический кусочек опухоли берут специальной тонкой длинной иглой.

Можно поискать ДНК опухолевых клеток в крови — тогда нужна так называемая жидкостная биопсия, две пробирки с кровью по 8,5 мл.

При биопсии мы часто сталкиваемся с тем, что многие пациенты боятся вообще трогать опухоль — опасаются, что ее это спровоцирует на рост. На сегодня не доступны исследования, которые бы показали такую взаимосвязь. Конечно, биопсию надо выполнять правильно. У нас чаще всего врачи при заборе биоптата помечают место входа иглы: либо делают маленькую татуировочку (есть и такой инструмент ), либо скобку (хирургическую) ставят. Если потом понадобится операция, они иссекают весь этот ход, где была игла — от кожи до опухоли — так мы делаем шанс распространения раковых клеток за пределы опухоли еще меньше.

Далее образцы отправляются в лабораторию исследований.

Причем применяют сразу несколько методов: секвенирования нового поколения (NGS), секвенирование по Сэнгеру и метод флуоресцентной гибридизации (FISH). Вместе они позволяют прочесть всю последовательность ДНК опухоли, выяснить драйверные мутации — то есть те, которые запустили злокачественный процесс и теперь могут быть мишенью для таргетной терапии — и даже визуализировать весь кариотип (хромосомный набор).

Под стрелкой слева — слияние красного и зеленого сигнала — свидетельство о слияния генетического материала хромосом 9 и 22 с образованием химерной филадельфийской хромосомы.

Кроме того, в полном исследовании обязательно определяют микросателлитную нестабильность (MSI, microsatellite instability) — нарушение в работе механизма репарации ДНК, которые приводят к быстрому накоплению мутаций в клетках. Этот фактор позволяет делать прогноз по поводу дальнейшего течения заболевания.

После получения профиля опухоли — начинается его анализ

Специальные программы обрабатывают полученные результаты и составляют рекомендации автоматически. Но затем эти рекомендации обязательно вручную курируются командой экспертов. В анализе участвуют генетики, биоинформатики, , иммунологи и химиотерапевты. На этом этапе обязательно происходят уточнения и дополнения.

В итоге, в первой части отчета прописаны все найденные мутации в опухоли пациента, и таргетные препараты, которые будут наиболее эффективны в данном случае. Указана таргетная терапия, одобренная для данного типа опухолей с обнаруженными мутациями, и таргетная терапия, которая одобрена для лечения других типов рака с теми же мутациями. У нас в практике были случаи, когда назначались препараты именно второго порядка, — и хорошо действовали.

Далее сотрудники лаборатории проводят огромную работу по мониторингу научных исследований, которые могут быть значимы в случае с данным пациентом.

Во второй части отчета находится обзор существующих на тот момент исследований с подробными данными о частоте встречаемости данной мутации, о действии разных препаратов и о возможности использовать тот или иной вид таргетной терапии при выявленных мутациях. Это помогает составить хотя бы приблизительный прогноз для пациента.

В третьей части отчета собраны актуальные клинические исследования, в которых пациент может принять участие, чтобы получить экспериментальное лечение. Это самый последний запасной способ, но знать о нем все подробности — полезно для спокойствия пациента.

Отчет получается довольно увесистым — 30 страниц захватывающего чтения

Кому это нужно?

В этом случае исследование и дает нам понимание, какой препарат будет эффективен против данной опухоли, именно с этим набором мутаций. Назначение такого препарата позволяет выиграть главный для онкопациента ресурс — время.

Проблемы методики

Опухоли неоднородны. Они состоят из разных клеток, которые могут отличаться весьма значительно. И, например, в 80% клеток опухоли мутация определенного гена присутствует, а 20% клеток поделились с другим распределением хромосом — и остались немутировавшими. Да, мы назначаем препарат по результатам теста, и против 80% опухолевых клеток он сработает эффективно, но для оставшихся 20% нужно будет придумывать другое лечение.

Некоторые виды рака гетерогенны, например, РМЖ. А некоторые опухоли, такие как саркомы, напоминают по структуре винегрет. Это затрудняет и диагностику, и лечение: нельзя заранее узнать, в какой части опухоли какие клетки, сколько их видов, как сильно они отличаются. И нельзя, грубо говоря, взять 10 образцов из разных мест опухоли — по ним придется сделать 10 отдельных генетических исследований.

До 30% таргетных и иммунопрепаратов в России назначается без соответствующего обоснования — без исследований генетики опухоли. И часть этих лекарств оказывается пустой тратой средств бюджета и денег пациента, потому что назначать таргетное лечение без понимания генетики опухоли — это рулетка: зарегистрировано более 600 препаратов. Например, для рака молочной железы есть пять протоколов лечения, в зависимости от мутации гена HER2/Neu.

В западной медицине определение генетического профиля опухоли уже становится стандартом лечения. Для российских онкопациентов тестирования — все еще редкий случай, к сожалению — для бюджетной медицины это пока дорого. Но есть надежда, что все изменится к лучшему. Если сейчас оно стоит 600 тыс. руб., то 5 лет назад стоило больше миллиона — технология становится все проще и совершеннее, а, значит, популярнее и доступнее. Здесь время работает на нас.

Поэтому мало просо сделать генетический тест, нужно уметь понять результаты и сделать верные выводы. Мы с коллегами чаще всего сначала изучаем отчет сами (бывает, приходится посидеть над ним дома, в тишине после работы) — а потом еще и собираем консилиум, принимаем коллегиальное решение.

Но хорошие истории пациентов, честно говоря, всегда мотивируют лучше всего.

Сейчас у нас есть пациентка, 48 лет, с рецидивирующей глиобластомой (агрессивная опухоль мозга). К нам она попала после того, как прошла две линии терапии в государственном онкоцентре. Там все делали правильно, проводили лучевую терапию и назначали таргетный препарат, но опухоль все равно вернулась. Женщине отвели полгода жизни.

Мы предложили ей полное тестирование. Да, оно стоит 600 тыс. рублей, сокращенный вариант, за 250, в ее случае не подошел — нужно было расширенное тестирование, с максимально полным набором мутаций.

Но по результатам обследования назначили ей препарат, который предназначен обычно для лечения немелкоклеточного рака легкого. Он эффективен против опухолей с мутацией EGRF — у нашей пациентки глиобластома была именно с этой мутацией.

Женщина ходит к нам лечиться и наблюдаться уже 4 года. Это в 5 раз дольше, чем при стандартной терапии. Причем, она самостоятельна, живет эти 4 года обычной жизнью, ходит на работу и собирается дождаться внуков.


Одним из наиболее ярких представителей таргетных препаратов является иматиниб. Появление его дало возможность в 3 раза увеличить выживаемость при метастатических формах гастроинтестнинальных стромальных опухолей (GIST) и с надеждой взглянуть на лечения сколидных метастатических опухолей. Но в данном случае мы коснемся не самой терапии Иматинибом, а на примере GIST проиллюстрируем эффективность использования молекулярно-генетических маркеров при выборе тактики лечения больного.

Как известно, иматиниб, воздействуя на тирозинкиназный рецептор CD-117 (C-Kit), блокирует и как бы выключает процесс пролиферации опухоли. Определение CD-117 дало возможность среди стромальных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства (лейомиосаркомы, шваномы) выделить совершенно иную нозологическую единицу - гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST). До этого больные лейомиосаркомой при генерализации процесса считались бесперспективными и получали лишь поддерживающую терапию, что собственно происходит до сих пор в большинстве клиник России из-за незнания, отсутствия возможности типирования GIST или отсутствия препарата.

Через 2 года больная поступила в клинику с метастазами в гипертрофированной правой доле. Выполнена ререзекция гипертрофированной правой доли в объеме расширенной правосторонней гемигепатэктомии. Опухоль типирована, выявлена экспрессия CD-117, установлен диагноз гастроинтестинальной стромальной опухоли. После операции начато лечение иматинибом, продолжавшееся в течение 1 года. После последнего контрольного осмотра признаков рецидива заболевания не выявлено.

Данный пример иллюстрирует не только значимость индивидуального подхода в постановке диагноза, но и эффективность комплексного подхода в виде сочетания операции с таргетной терапией, назначенной на основе определения маркера-мишени CD-117. Правильный дооперационный диагноз может существенно влиять на тактику лечения и объем хирургического вмешательства. Представленные КТ-сканы демонстрируют огромную GIST прямой кишки, занимающую весь малый таз. Удаление такой опухоли в объеме эвисцерации привело бы к инвалидизации больного. Однако дооперационное установление диагноза GIST дало возможность начать терапию иматинибом, значительно уменьшить опухоль и выполнить органосохраняющую операцию. Однако существуют резистентные к лечению опухоли, и одной из причин резистентности является мутация в экзоне Е-9 рецептора CD-117.

Так, применительно к ситуации с предыдущим больным можно сказать, что наличие данной мутации обусловило бы резистентность к лечению, и планирование лечения без мутационного анализа отсрочило бы необходимое лечение, что, безусловно, сказалось бы отрицательно на его результатах. Поэтому, опираясь на сегодняшние знания и возможности молекулярной диагностики, можно утверждать, что при GIST больших размеров с высоким риском обязательным является не только фенотипирование опухоли, но и мутационный анализ.

По сути, речь идет об индивидуализации диагностики и лечения на основе молекулярно-генетических маркеров опухоли. Следует отметить, что GIST - сравнительно редкое заболевание, поэтому использование такого подхода при раке желудка и толстой кишки представляется актуальным.

Основными целями хирургического вмешательства при метастатических формах рака выше указанных локализаций являются:

  • уменьшение массы опухоли;
  • улучшение качества жизни больного;
  • замедление прогрессирования;

При осложненных формах опухоли (стеноз, кровотечение, паратуморозное воспаление) операция практически всегда показана и зачастую выполняется по жизненным показаниям. Хирургическое вмешательство значительно улучшает качество жизни и дает возможность проводить дальнейшее лекарственное лечение, продлевая жизнь больному. Открытым остается вопрос о показаниях и целесообразности выполнения циторедуктивных операций. Использование молекулярно-генетических маркеров чувствительности опухоли к химиотерапии и предикторов опухолевого роста в ряде случаев позволяет оценить целесообразность операции и своевременно начать оптимальное лекарственное лечение.

Толчком к внедрению данного подхода послужил анализ собственных результатов циторедуктивных операций по поводу рака желудка с различной степенью поражения брюшины канцероматозом. Все больные в предоперационном периоде и после операции получали химиотерапию по схеме EСF. Безусловно, эти результаты нельзя назвать блестящими. В тоже время были выявлены больные, продолжительность жизни которых достигала 24 мес., в том числе 1 больной с канцероматозом Р3. Наибольшую продолжительность жизни имели больные, у которых неоадъювантная полихимиотерапия была эффективной, что характеризовалось исчезновением асцита и уменьшением канцероматоза.

Ретроспективный анализ маркеров чувствительности к химиопрепаратам (DPD, TS, ERCC-1) показал низкий уровень TS и ERCC-1 у данной группы больных, что, на наш взгляд, и объясняло эффект лечения. Учитывая то, что в группе больных с канцероматозом, не сопровождающимся нарушением качества жизни, циторедуктивная операция не увеличивает выживаемость и безрецидивный период, в дальнейшем показания к операции у этой категории больных определяли на основании данных биопсии с оценкой чувствительности опухоли к химиотерапии. Операцию выполняли лишь тем больным, у которых на основании оценки молекулярно-генетических маркеров определялась чувствительность опухоли к химиотерапии. Полихимиотерапию по схеме EСF проводили в адъювантном режиме. В настоящее время мы наблюдаем 3 больных, получивших этот режим, продолжительность жизни которых превышает 15мес.

Иллюстрацией является следующий клинический случай. Больная Р., 39 лет, при поступлении выявлена низкодифференцированная аденокарцинома тела и антрального отдела желудка с кан, цероматозом Р3. Клинически качество жизни больной практически не страдало (беспокоило лишь увеличение живота за счет асцита). Проведена молекулярно генетическая оценка маркеров чувствительности опухоли к полихимиотерапии: выявлен низкий уровень TS и ERCC-1. Выполнена циторедуктивная комбинированная расширенная гастрэктомия с гемирезекцией поджелудочной железы, перитонеу, мэктомия, овариоэктомия. Через 6 недель после операции начата химиотерапия по схеме EСF, проведены 8 курсов. Ремиссия длилась 3 года. В 2006 г. диагностирован рецидив заболевания, который удалось стабилизировать с помощью второй линии химиотерапии с использованием Таксотера и 5-фторурацила. В общей сложности больная живет после операции 5 лет.

Нами анализировались маркеры DPD, TS, ТР и ERCC-1; перспективным представляется также диагностика HER-2/ErBB2 и определение маркера чувствительности к таксанам. Актуальным является вопрос о тактике лечения при метастатическом колоректальном раке. Благодаря достижениям хирургической техники и анестезиологии, обширные резекции печени стали стандартной операцией при ее вторичном поражении. 5-летняя выживаемость больных после резекции печении по поводу метастазов колоректального рака достигает 60%.

Существуют следующие клинико-морфологические прогностические критерии при поражениях печени:
• количество метастазов >3;
• наличие внепеченочных метастазов;
• размер метастаза >5 см
• низкая дифференцировка опухоли;
• наличие метастазов в лимфоузлах;
• РЭА >60 нг/л.

Использование этих критериев позволяет оценить прогноз и показания к операции у больных колоректальным раком с метастазами в печени. Наряду с этим, определение ряда молекулярно - генетических маркеров позволяет отказаться от бесперспективных операций и спланировать оптимальное лекарственное лечение.

При колоректальном раке в настоящее время проводятся следующие молекулярно-генетические тесты:
• определение экспрессии генов DPD, TS, ТР - чувствительность опухоли к фторпиримидинам;
• определение экспрессии генов ERCC-1 - чувствительность опухоли к препаратам платины;
• определение экспрессии генов UGT1A1 - переносимость и подбор дозы иринотекана;
• амплификация онкогена EGFR - чувствительность к цетуксимабу;
• микросателлитная нестабильность и мутация генов hMLH1/hMSH2 – диагностика наследственного неполипозного рака толстой кишки.

Индивидуальный анализ выше указанных маркеров метастатической опухоли дает возможность сделать ряд очень важных выводов:

  • при больших метастатических опухолях и билобарном поражении в случае отсутствия (по данным анализа) чувствительности опухоли к химиопрепаратам показания к операции сомнительны, так как после операции с высокой долей вероятности наступит прогрессирование процесса;
  • наличие же индивидуальных генетических признаков чувствительности опухоли к современным схемам лекарственного лечения дает определенные надежды на длительную ремиссию после резекции;
  • определение маркеров наследственного рака, являющегося фактором благоприятного прогноза, позволяет высказаться в пользу выполнения резекции печени при больших метастатических опухолях и билобарном поражении;

Примером практического использования данного подхода является следующий клинический случай. Больной Т., 58 лет, поступил в клинику с диагнозом рак восходящего отдела ободочной кишки IV стадии (T3NхM1), G2, умеренно - дифференцированная аденокарцинома толстой кишки. В правой доле печени два метастаза (в S5,7) размерами 2 и 6 см соответственно. Проведено молекулярно генетическое исследование опухоли: По результатам анализа выявлена чувствительность опухоли к фторпиримидинам и препаратам платины, что говорит о перспективности лекарственной терапии и целесообразности выполнения операции.

Больному выполнена циторедуктивная правосторонняя гемиколэктомия с правосторонней гемигепатэктомией S5,8. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 недель после операции начата химиотерапия по схеме FOLFOX, проведены 6 курсов. В настоящее время при сроке наблюдения после операции 12 мес. признаков рецидива заболевания нет. Таким образом, молекулярно-генетический анализ дает возможность идентифицировать фенотип и генетические особенности опухоли, что в ряде случаев кардинально меняет тактику лечения и может сказаться на исходе заболевания. Анализ молекулярно-генетических маркеров опухоли позволяет индивидуализировать лечения больного, опираясь на объективные критерии.

При генерализованных опухолях использование данного подхода позволяет осуществлять:

  • выбор адекватного хирургического вмешательства;
  • подбор оптимальных схем адъювантной и неоадъювантной лекарственной терапии для уменьшения опухолевой массы и выполнения адекватной операции как с точки зрения радикальности, так и с точки зрения функциональности.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.