Меланома кожи дифференциальная диагностика

Для выявления в подозрительных очагах признаков, указывающих на мелапому, используется дерматоскопия, позволяющая принять решение о биопсии. В проспективном исследовании 401 очага применение дерматоскопии увеличило чувствительность критериев ABCDE от 66,6% до 80%, а специфичность - от 79,3% до 89,1%.

Дерматоскопическими местными признаками меланомы являются следующие:
• Атипичная ретикулярная пигментная сеть (включая разветвленные полоски).
• Полосы по типу псевдоподий и радиалыю расходящихся отростков.
• Атипичные точки и округлые крапинки (глобулы).
• Отсутствие пигментной сети.

• Пятно по типу кляксы (смещенное относительно центра).
• Голубовато-белая вуаль/сине-серые крапинки в пятнистых участках (регресс).
• Вело-голубая вуаль над выступающими участками.
• Атипичные структуры сосудов.
• Бесструктурные участки светло-коричневого и коричневого цвета по периферии.

При подозрении на меланому необходимо избегать поверхностной тангенциальной биопсии, поскольку может быть утрачена важная информация о глубине опухолевой инвазии. Однако широкая и глубокая тангенциальная биопсия позволяет получить более полноценный материал для патоморфологического исследования, чем единичная трепагюбиопсия. При подозрении на лентиго-меланому риск ошибочного диагноза после выполнения такой биопсии достаточно высок. Некоторые специалисты рекомендуют широкую и глубокую тангенциальную биопсию лентиго-меланомы, поскольку при обширном очаге на лице эксцизия на полную толщину может привести к неприемлемым косметическим последствиям, особенно если заболевание окажется доброкачественным.

Невусы любого вида, включая врожденные, могут имитировать меланому. Поскольку врожденные невусы нередко отличаются особенно крупными размерами и асимметричной формой, необходимо выяснить, когда возник пигментированный участок. В отдельных случа ях меланома развивается во врожденном невусе, поэтому при любых изменениях такого образования необходима биопсия.

• Диспластические невусы, называющиеся также атипичными родинками, как и другие виды невусов, могут имитировать меланому. Если атипичный невус вызывает подозрение на меланому, проводится биопсия на полную толщину или глубокая тангенциальная биопсия. Периодические осмотры с фотографированием очагов в ходе наблюдения подходит только для наименее подозрительных диспластических невусов.

• Актиническое лентиго часто проявляется в виде светло-коричневых пятен на лице и тыльной поверхности кистей. Большой изолированный очаг актинического лентиго на лице может имитировать лентиго-меланому. В этом случае проводится широкая и глубокая тангенциальная биопсия наиболее подозрительного участка.

• Пигментированная базальноклеточная карцинома (БКК) может напоминать меланому, однако пигмент при базальноклеточной карциноме часто рассеян по всему очагу, а сам очаг имеет другие признаки, характерные для базальноклеточной карциномы, в частности, перламутровый оттенок и валикообразные края.

Меланома — это злокачественное новообразование, которое формируется из родинок, бородавок, родимых пятен и другой пигментации кожных покровов. Трансформация родинки в злокачественную опухоль происходит медленно, под воздействием определенных провоцирующих факторов. Несмотря на то, что меланома является достаточно редким онкологическим заболеванием, смертность от этого заболевания высока вследствие склонности опухоли к метастазированию и формированию новых очагов.

Юсуповская больница предоставляет услуги лучших докторов-онкологов страны, которые на протяжении многих лет занимаются лечением меланомы. Наши специалисты корректно определяют диагноз и назначают сопутствующее лечение исходя из индивидуального анамнеза пациента.

Причины возникновения

Меланома развивается из клеток меланоцитов, вырабатывающих пигмент меланин. Меланоциты отвечают за цвет глаз, волос, кожи, за защиту организма от ультрафиолетовых лучей. Чаще всего злокачественное новообразование локализуется на коже, реже в области слизистых оболочек прямой кишки, влагалища, полости рта, также опухоль может образоваться на сетчатке глаза.

Достоверно причины возникновения этого вида рака неизвестны. Исследование меланомы усложняется также тем, что она, как правило, протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Она привлекает внимание после изменения цвета родинки на более темный окрас или по причине разрастания опухоли. Малигнизация родинок и родимых пятен происходит ввиду следующих факторов:

чрезмерное облучение ультрафиолетом - солнечные ожоги, походы в солярии - все это негативно влияет не только на общее состояние кожи, но еще и повышает риски озлокачествления родинок;

наследственная предрасположенность (случаи заболевания меланомой в семье);

заболевания щитовидной железы;

заболевания эндокринной системы;

травмирование кожи, родимых пятен и родинок;

повышенная чувствительность к ультрафиолету;

рак кожи (даже в ремиссии);

1 и 2 фенотип кожи – люди со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, голубым или серым цветом глаз и веснушками наиболее подвержены возникновению меланомы вследствие генетической предрасположенности.

Важно понимать, что, имея минимум 3 фактора риска, приведенных выше, следует регулярно проходить обследования у дерматолога, проверяя все новообразовавшиеся родинки и веснушки. Своевременное удаление злокачественных новообразований увеличивает шансы на стойкую длительную ремиссию и избавляет пациента от вторичных осложнений. Онкологи и дерматологи Юсуповской больницы внимательно следят за состоянием здоровья своих пациентов, регулярно назначая необходимые обследования во избежание прогрессирования или рецидива.

Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт

Меланома относится к числу злокачественных новообразований, характеризующихся агрессивным течением. Смертность от рака кожи составляет 40% всех случаев онкологии. Диагностика меланомы в РФ проводится достаточно часто. Ежегодно выявляется 9000–10000 дебютов болезни. Не радует тенденция к росту тяжелых форм в связи с несвоевременным обращением, когда врачи могут предложить только паллиативную терапию.

Онкологи Юсуповской больницы уделяют тщательное внимание диагностике и лечению меланомы. Врачи советуют обращаться за медицинской помощью при появлении подозрительных очагов на коже. Подобным образом можно выявить заболевание на начальных этапах и провести соответствующее лечение. Кроме того, на ранних стадиях меланома характеризуется благоприятным прогнозом на выздоровление.

В Юсуповской больнице врачи проводят полный курс обследования, которое необходимо для выяснения стадии развития рака кожи и всех сопутствующих критериев. В результате определения точного диагноза повышается результативность назначенной комплексной терапии. Препараты подбираются согласно последним европейским рекомендациям по лечению опухолевых образований кожи.

Симптомы и признаки

Начальная стадия меланомы характеризуется горизонтальным ростом опухоли, которая не выходит за пределы эпителия, не поражает более глубокие слои кожи. При внимательном отношении к собственному здоровью больной может заметить изменение родинок. Симптомы неблагополучия – это зуд, болезненность или увеличение размера или цвета родинки. При появлении таких симптомов следует срочно посетить врача дерматолога или онколога.

Поскольку на начальных стадиях меланома не дает никаких особенных симптомов, важно регулярно заниматься самоосмотром и проверять свои родинки на предмет внешней трансформации. Характерными чертами меланомы являются:

появление неравномерного окраса, изменение оттенка в определенных частях родинки;

изменение фактуры – поверхность родинки становится очень гладкой, блестящей;

контуры родимого пятна размываются, возникает покраснение;

появляется постоянное или периодическое ощущение зуда и болезненности, гиперчувствительности этого участка кожи;

деформация поверхности - появление трещин, поверхность кожи уплотняется или наоборот, становится слишком мягкой.

Важно обратить внимание на данные факторы при самостоятельном осмотре, ведь на начальных стадиях заболевания, пока новообразование еще не начало свой рост в более глубокие слои дермы, вылечить его гораздо проще.

Одним из важных признаков развития меланомы является горизонтальное разрастание невуса, не выходящее за границы эпителия. Если родинка растет вертикально – это признак агрессивной, метастазирующей опухоли.

Чем отличается меланома от родинки

Существует ряд характерных признаков, которые свойственны злокачественной опухоли – меланоме. На них обращают внимание онкологи-дерматологи Юсуповской больницы при осмотре. При перерождении родинка изменяет свою форму, утрачивает симметричность. Чтобы это проверить, проводят условную линию посередине невуса. Доброкачественные опухоли полностью симметричны.

В норме невус равномерно окрашен пигментом. Родимые пятна могут содержать участки разных оттенков одного цвета, но это, скорее, исключение, а не правило. Обычно из-за равномерного распределения меланоцитов в ткани новообразования невусы окрашены равномерно по всей площади. При перерождении клетки начинают распределяться неравномерно. Это приводит к появлению участков с разной окраской.

Обычные родинки не увеличиваются в размере. Незначительный рост может отмечаться в период полового созревания и в возрасте от 20 до 30 лет. Если родинка начинает быстро расти, это является тревожным симптомом, который может появиться при её перерождении в меланому. При наличии родинки диаметром больше 6 мм следует немедленно пройти обследование у дерматолога.

Меланома на поздней стадии характеризуется метастазированием в отдаленные органы и ткани, развитием новых очагов опухоли. Появление меланомы на коже может быть признаком метастазирования другой злокачественной опухоли, она может возникнуть как вторичная опухоль. Меланома быстро растет, захватывает расположенные рядом участки кожи, метастазирует в головной мозг, печень, кости и другие органы.

Для меланомы характерно распространение метастазов на коже и в подкожную клетчатку. Они представляют собой мелкие, тёмного цвета высыпания, слегка возвышающиеся над поверхностью кожного покрова.

У мужчин чаще всего развивается меланома кожи спины. На спине развивается поверхностная и узловая меланома, поверхностная встречается чаще. Она располагается в верхнем слое кожи, обладает неровными краями опухоли, может иметь различную окраску. Прогноз благоприятный в большинстве случаев. Узловая меланома похожа на полип на ножке, цвет опухоли темный – коричневый или черный, форма опухоли симметричная, такой тип опухоли может изъязвляться.

Встречаются беспигментные формы меланомы, нередко меланома на спине является вторичным очагом раковой опухоли. Симптомы меланомы кожи – это асимметричность сторон родинки, неравномерный окрас, диаметр образования больше 6 мм, изменение размера, цвета и формы невуса, нечеткость краев образования. Прогноз неблагоприятный при указанном на фото, вертикально растущем типе меланомы кожи.

Диагностика

Дерматоскопия – выполняется с помощью специального аппарата дерматоскопа, позволяет определять изменения структуры родинок на начальных этапах;
Термометрия – аппаратное измерение температуры тела в области новообразования;
Биопсия – забор ткани родинки для гистологического исследования во время выполнения радикального оперативного вмешательства.

Методы исследования врач подбирает индивидуально после визуального осмотра, уточнения жалоб и истории развития заболевания.

Лечение

Диагностика меланомы сначала происходит путем визуального осмотра и пальпации. Затем проводится дерматоскопия, которая помогает более детально изучить характер опухоли, а также взять из пораженного участка кожи материал для дальнейшей биопсии. Также для определения диагноза используются такие методы исследования как МРТ и КТ.

После многопрофильной диагностики, онкологи Юсуповской больницы назначают лечение сообразно степени тяжести заболевания. На ранних стадиях, как правило, назначается комплексное лечение исходя из анамнеза пациента. Поздняя стадия меланомы предполагает лучевую, гормональную терапию, назначается курс обезболивающих препаратов. Химиотерапия в данном случае не применяется вследствие невосприимчивости меланомы к химиотерапевтическим медикаментам. Оперативное вмешательство после выявление онкологического процесса проводится достаточно редко, так как может привести к метастазированию очага в другие органы.

Для предотвращения озлокачествления родинки, следует регулярно проходить обследования у дерматолога. Удалять рекомендуется не только родинки, которые имеют подозрения на малигнизацию, но также и пигментацию, склонную к частой травматизации или расположенную на местах, где часто возникает контакт с солнечными лучами. Существует список требований, которые должны соблюдаться во время операции по удалению родинок:

избегание прямого механического травмирования родинки;

выполнение операционных разрезов исключительно в пределах здоровой ткани;

наложение жгута выше и ниже оперируемой опухоли во избежание миграции раковых клеток по кровотоку.

Наиболее распространенными методами удаления родинок на начальных стадиях являются:

разрушение жидким азотом – удаление родимого пятна путем воздействия очень низких температур. Процедура эффективна только при условии поверхностного расположения родинок;

лазерная вапоризация – испарение родинки воздействием лазерного луча. Считается наиболее эффективной процедурой, позволяет удалить несколько доброкачественных образований за один раз, при условии размера родинок не более 2 мм;

электрокоагуляция – выпаривание родинки за счет электрического тока (процедура чревата рецидивом заболевания).

Профилактика

В настоящее время не разработаны меры специфической профилактики озлокачествления родинок. Предотвратить развитие меланомы позволяет соблюдение следующих рекомендаций:

Проведение регулярных самоосмотров;
Использование солнцезащитных средств;
Удаление новообразований, которые расположены в зоне постоянного раздражения;
Прохождение профилактических осмотров у дерматолога.

В настоящее время в косметологических салонах предлагают бесследное удаление родинок современными методами. Этого делать не стоит. Любую родинку должен исследовать и удалять онколог. Удалению подлежат родинки, которые часто травмируются, расположены на открытых участках тела, где высока опасность солнечного воздействия.

Перерождение родимого пятна или родинки в меланому — это процесс, который достаточно легко упустить. Заметив любые изменения в родинке, либо появление новой – следует обратиться к врачу для дальнейшей диагностики. Дерматологи и онкодерматологи Юсуповской больницы помогают своим пациентам определить диагноз и назначить адекватную терапию. Лучше ходить на обследования чаще, чем реже положенного, ведь здоровье — это самый ценный дар человека.

Прогноз

Меланома — это болезнь, выживаемость при которой в большой степени определяется ее стадией:

первая, вторая стадии – пяти-семилетняя выживаемость составляет 85%;

третья стадия - выживаемость 50% вследствие начала метастазирования;

четвертая стадия - метастазами поражено большое количество внутренних систем и органов, выживаемость не более 5%.

Наиболее благоприятный прогноз у первых двух стадий, так как процесс распространения раковых клеток по организму еще не начался, и можно удалить единичный очаг без вовлечения серьезных методик лечения.

В Юсуповской больнице работают лучшие врачи-дерматологи, которые благодаря долгим годам практики успешного лечения меланомы умеют находить индивидуальный подход к каждому пациенту. В своей работе они используют наиболее эффективные методики лечения, включая сертифицированные и проверенные медицинские препараты. Диагностическое оборудование нашей клиники помогает осуществить любой вид диагностики с наивысшей точностью.

Не стоит бояться посещать врача – гораздо лучше начать лечение раньше и прийти к стойкому результату, чем впоследствии бороться с осложнениями меланомы.

Меланома, что это такое?

Клиническая картина разнообразна. Размеры, очертание, поверхность, пигментация, плотность опухоли варьируются в широких пределах. Любые изменения, происходящие с родинкой, должны насторожить.

Характерные черты

Опухоль меланома, развивающаяся из невуса, отличается продолжительным нарастанием изменений (вплоть до нескольких лет) и последующей агрессивной трансформацией (1-2 месяца). Ранняя самодиагностика и своевременный осмотр у специалиста помогут выявить симптомы меланомы:

Гладкая зеркальная поверхность, с исчезновением кожных борозд.
Увеличение размеров, рост по поверхности.
Неприятные ощущения в области родинки: зуд, покалывание, жжение.
Сухость, шелушение.
Изъязвление, кровотечение.
Признаки воспалительного процесса в области родинки и окружающих ее тканей.
Появление дочерних образований.

Внезапное появление подкожных уплотнений и узелков также может свидетельствовать о развивающемся заболевании.

Клиническая классификация. Виды меланомы

Меланома проявляется в различных формах, выделяют 3 основных типа:

Поверхностно-распространенная.

Опухоль меланоцитарного происхождения. Наиболее часто встречающееся заболевание (от 70 до 75% случаев) среди людей европеоидной расы, среднего возраста. Сравнительно небольшая, сложной формы с неровными краями. Окрас неравномерный, рыже-бурый или бурый, с мелкими вкраплениями синюшного оттенка. Новообразование имеет тенденцию к дефекту ткани, сопровождающемуся выделениями (чаще кровянистыми). Рост возможен как по поверхности, так и вглубь. Переход к фазе вертикального роста может занимать месяцы и даже годы.

Как выглядит меланома на фото?

Узловая.

Злокачественное лентиго.

Заболеванию подвержены лица пожилого возраста (после 60 лет) и выявляется в 5-10% случаев. Открытые участки кожного покрова (лицо, шею, руки) захватывают узелки темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета диаметром до 3мм. Медленный радиальный рост опухоли в верхних отделах кожи (20 лет и дольше до вертикальной инвазии в глубокие слои дермы) может захватывать волосяные фоликулы.

Первые признаки меланомы

Меланома – это приобретение клетками неблагоприятных признаков малигнизации (свойств озлокачествления), выраженное различными симптомами.

Форма – вздутая над поверхностью;

Изменения – ускоренный рост;

Границы – ажурные, неправильные, изрезанные;

Асимметрия – отсутствие зеркальной схожести двух половинок образования;

Размер – критической величиной считается образование диаметром более, чем 6 мм;

Окраска – неравномерность цвета, включение беспорядочных пятен черного, синего, розового, красного цвета.

Asymmetry – асимметричность, при которой, если провести воображаемую черту, делящую образование пополам, одна половина не будет похожа на другую.

Border irregularity – край неровный, фестончатый.

Color – цвет, отличный от других пигментных образований. Возможны вкрапления участков синего, белого, красного цветов.

Diameter – диаметр. Любое образование более 6 мм требует дополнительного наблюдения.

Evolution – изменчивость, развитие: плотности, структуры, размера.

Без специальных исследований сложно определить тип невуса, но вовремя замеченные изменения в характере пятна помогут обнаружить озлокачествление.

Диагностика

Рентген.
УЗИ внутренних органов и регионарных лимфоузлов.
Цитологическое исследование
Биопсия. Возможен как забор образования целиком, так и его части (эксцизионная или инцизионная).

Стадии меланомы

Опухоль имеет несколько стадий развития.

При нулевой и первой – клетки опухоли располагаются во внешнем слое дермы (локально);
На второй и третьей – развитие изъязвлений в поражении, распространением на ближайшие лимфоузлы (локально-регионально);
На четвертой – поражение лимфоузлов, органов, других участков кожи человека (отдаленное метастазирование).

Лечение

Лечение локальных местных повреждений состоит в своевременном выявлении и хирургическом вмешательстве. Удаление чаще всего проводится под инфильтрационной анестезией. Для иссечения образований большого размера возможно применение общего обезболивания. Помимо злокачественных образований, существует ряд предмеланомных заболеваний, в которых показан хирургический метод.
Локально-регионарные повреждения. Лечение включает в себя иссечение с увеличенным захватом площади и лимфодиссекцию пораженных лимфатических узлов. Разновидности нерезектабельных, транзиторно метастазирующих опухолей подвергают изолированной регионарной химиоперфузии. В определенных случаях отлично зарекомендовал себя комбинированный подход, с проведением дополнительной терапии, стимулирующей иммунитет.
Лечение отдаленных метастазов выполняется монорежимной химиотерапией. Определенные виды мутаций подвергаются воздействию прицельных таргетных препаратов.

Меланома. Прогноз выживаемости

Толщина новообразования, глубина инвазии, локализация, наличие изъязвлений и радикальность вмешательства при лечении болезни имеет важное прогностическое значение.

Радикальное воздействие на поверхностные меланомы обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 95 процентах заболеваемости. Опухоль с поражением лимфатических узлов снижает этот процент до 40.

Противопоказания

Принадлежность человека к светочувствительному фототипу, большое количество невусов, атипичные родинки, наличие наследственной предрасположенности, иммунных и эндокринных нарушений – дополнительные факторы в пользу внимательного отношения к кожным новообразованиям. Противопоказано:

Травматизация
Самодеятельное удаление родинок
Длительное пребывание под УФ-излучением без средств защиты кожи

Лечение после операции

При локальных стадиях наблюдение проводится в течение 5 лет. 10 лет – при других формах. Этот срок считается достаточным для обнаружения появления рецидива заболевания. Пациент инструктируется о применении соответствующих средств защиты от УФ лучей, в условиях естественного и искусственного излучения.

Авторская публикация:
ГАФТОН ИВАН ГЕОРГИЕВИЧ
врач-онколог
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова

Фотографии из личного архива:
РАДЖАБОВА ЗАМИРА АХМЕДОВНА
врач-онколог, заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Меланома кожи – это группа злокачественных опухолей, отличающихся интенсивной окраской и способностью вырабатывать пигмент – меланин. Факторы, которые способствуют возникновению меланомы:

• чрезмерное воздействие UVA и UVB-излучения, как солнечного, так и искусственного (солярии);

• большое совокупное воздействие солнца, солнечных ожогов в детском и подростковом возрасте;

• возраст и пол – женщины подвергаются большему риску, причем риск увеличивается с возрастом;

• фенотип светлой кожи – светлый цвет кожи, светлый цвет волос и глаз, наличие веснушек;

• возникновение меланомы у родственников;

• большое количество пигментированных (меланоцитарных) родимых пятен и крупных врожденных пигментированных родимых пятен;

• пергаментная кожа (пигментная ксеродерма);

• иммуносупрессия и трансплантация органов;

Симптомы

Можно отметить два периода в жизни больных, когда чаще всего появляются меланомы из врожденных невусов – это период полового созревания и период начинающегося старения. Меланомы из врожденных невусов чаще всего наблюдались на нижних конечностях и притом в относительно молодом возрасте, несколько реже – на верхних и еще реже – на лице и туловище.

Необычно большой процент больных с рецидивами при меланоме, которые не встречаются в таком количестве ни при одной форме злокачественных опухолей кожи, объясняется отчасти недостаточным радикализмом при первичном лечении и главным образом – длительным существованием этих особо злокачественных опухолей.

Ни один вид кожных опухолей не представляет такой разнообразной клинической картины, как меланома, что, естественно, и затрудняет решение вопросов диагностики, клиники и лечения. Серьезных затруднений не встречает диагностика пигментных опухолей из врожденных пигментных пятен. Однако количество таких больных весьма ограничено. Обычное родимое пятно в разные периоды жизни человека может без видимых причин увеличиваться; появляется инфильтрация основания его, цвет ело также в большинстве случаев меняет свою окраску в зависимости от возраста (у молодых наблюдается усиление окраски, у пожилых, наоборот, цвет пигментного образования становится менее темным). В других случаях пигментная родинка, подвергаясь той или иной травме (ушиб, сцарапывание, перевязывание ниткой), может перейти в злокачественное новообразование. Нерадикально удаленное пигментное пятно также может дать рецидив на месте или метастазы в ближайшие регионарные лимфоузлы.

Так, существующее от рождения пигментное пятно или изредка слегка пигментированная папиллома без видимых причин начинает увеличиваться, поверхность ее поднимается над уровнем кожи, появляется уплотненный инфильтрат в основании. Нередко такое выпуклое, еще довольно ровное пятно при случайном повреждении кровоточит. Дальше на его поверхности появляются неровности, потом мелкие изъязвления, которые покрываются корочкой; при попытке удалить их опухоль кровоточит. Затем опухоль продолжает увеличиваться в объеме, усиливаются также и ее неровности до заметных бугристых разрастаний, напоминающих цветную капусту. Иногда одиночная опухоль останавливается в росте, а рядом с ней вырастают небольшие папилломы, которые также быстро увеличиваются и сближаются с первой, нередко сливаясь с ней; чаще несколько таких опухолей расположено рядом, с весьма ограниченным полем здоровой на вид кожи между ними. Значительно чаще эти опухоли распадаются в центре, изъязвляются, в основании их появляется инфильтрация, частью воспалительного характера, ограничивая вместе с тем ее подвижность. Это типичное клиническое течение, которое имеет значительные вариации с первых же этапов своего развития.

Значительная часть пигментных опухолей возникает без видимых причин. На разных местах тела, но чаще на нижней конечности, появляются так называемые бородавки, вначале едва заметные и легко просматриваемые больными. Часто бородавки существуют от 1 до 10 лет без видимого роста и изменений, и только после этих сроков и без уловимых причин они начинают увеличиваться в размере, кровоточат, нередко изъязвляясь. Через разные промежутки времени опухоль принимает различные оттенки – от темно-красного, синего до густо-черного.

Клиническое течение

Тот факт, что некоторые меланомы кожи дают рецидивы через 15-20 лет или метастазы через 15 лет, тогда как другие небольшие пигментные опухоли дают довольно быстро рецидивы и метастазы и больные погибают в течение года, подтверждает разнообразие клинического течения. Среди этих опухолей можно различать пять основных групп:

• К первой группе относят небольшие пигментные опухоли кожи, которые рано останавливаются в росте и часто остаются незамеченными, тогда как ближайшие регионарные лимфоузлы, наоборот, быстро увеличиваясь в росте, привлекают внимание значительно раньше, чем первичная опухоль.

Поэтому нередко эти метастатические опухоли принимают за туберкулезные лимфадениты и подвергают лечению ультрафиолетовыми лучами, после чего рост их заметно ускоряется, тогда как первичное поражение, расположенное в той же области, продолжает оставаться незамеченным.

• Ко второй группе относят опухоли, происходящие из бородавчатых или папилломатозных пигментных или беспигментных образований, позднее принимающих вид крупных мясистых, неровных опухолей, среди которых изредка можно отметить и пигментированные участки.

• Совсем другой вид имеют опухоли третьей группы, появляющиеся после той или иной травмы пигментного пятна или беспигментной папилломы. Они имеют вид долго не заживающей, казалось бы банальной язвы, за какую их обычно и принимают. И лишь появление увеличенных регионарных лимфоузлов наводит врача на мысль о злокачественной опухоли.

Этот диагноз ставят иногда и раньше, когда язва имеет неровную поверхность, из глубины которой появляются фунгозные разрастания.

• К четвертой группе относят опухоли, появляющиеся без видимой причины, в виде плоских, иногда округлых или бугристых эластических опухолей. Они лишь изредка нарушают целость кожных покровов и тогда значительно кровоточат. Опухоли этой группы часто дают регионарные метастазы.

• К пятой группе следует отнести опухоли, первое проявление злокачественности которых выражается в появлении вокруг первичного пигментированного или непигментированного образования нескольких мелких узелков. Они часто развиваются в направлении лимфатического тока, а иногда и независимо от этого. Такие опухоли являются очень злокачественной формой; при ней быстро образуются местные, регионарные метастазы и наступает общее обсеменение.

Злокачественность пигментных опухолей прежде всего сказывается на весьма раннем появлении регионарных метастазов. Почти всегда непоправимой ошибкой является первое нерадикальное удаление меланомы кожи, которое обычно ведет к рецидивам и регионарным метастазам или только регионарным метастазам. Изредка наблюдается при этом и общее обсеменение. Такой же ошибкой следует считать нерадикальное удаление врожденных или приобретенных бородавок или пигментных образований. Плохой прогноз бывает после того, как бородавку или пигментное образование перевязывают ниткой или срезают бритвой. Нередко и сами больные с целью избавиться от мешающей им бородавки пытаются удалить ее. И в этих случаях всегда имеется незамедлительное ускорение роста опухоли и часто быстрое увеличение регионарных лимфоузлов, что, естественно, неблагоприятно отражается на прогнозе.

Дифференциальная диагностика

Клинический диагноз меланомы кожи не всегда легко поставить, особенно когда начальная опухоль непигментирована. Ошибка в диагностике может сыграть роковую роль. Существуют ошибки различного характера. Иногда опухоли представляются в виде обычных папиллом на широком основании; они не пигментированы, медленно растут и не беспокоят больного. Иногда такого рода опухоль окружена ободком покрасневшей кожи, распространяющимся в сторону ближайших регионарных лимфоузлов, которые могут быть и не изменены. Расположенные чаще всего на лице, особенно у женщин, эти опухоли нередко подвергают хирургическим воздействиям, главным образом из косметических соображений. Ножевое удаление таких папиллом приводит к быстрой регионарной диссеминации или рецидиву на месте. При длительном росте такого рода папилломы нередко потом пигментируются и вместе с тем несут в себе опасность регионарной диссеминации. С другой стороны, папилломы могут оставаться вполне доброкачественными, хотя они, нередко размягчаясь в центре, изъязвляются, дают кровянисто-гнойное отделяемое, или, наоборот, покрываются корочкой, принимая вид гиперкератоза. Отличить такого рода папилломы от начинающей малигнизироваться пигментной опухоли почти невозможно.

Основная группа опухолей, возникающая без уловимой причины или иногда после механической травмы, появляется в разных местах кожного покрова в виде неправильных бугристых образований, покрытых блестящей красноватого или синеватого цвета кожей или в виде нескольких мясистых образований, лежащих рядом и тесно между собой связанных, и чаще всего распознаваемых как саркомы кожи или подкожной клетчатки или как рак кожи. Несколько иной вид имеют меланомы кожи, когда в результате механической травмы в разных местах тела (чаще на спине) они появляются то в виде незаживающих язв, медленно увеличивающихся и по разрастанию грануляций напоминающих гранулому, то в виде торпидной язвы без признаков пигмента. У пожилых людей такие язвы обычно принимают за раковые новообразования. Особенностью течения язвенной формы пигментных меланом является раннее увеличение регионарных лимфоузлов, которые обычно оказываются метастазами первичной опухали.

Ошибка в диагнозе меланом, если даже их принимают за злокачественные опухоли иного строения, обычно приводит к нерадикальному их удалению. Значительная часть пигментированных опухолей, с которыми легко спутать меланомы, является сравнительно более доброкачественной, чем последние; это могут быть нейрофиброматозы с сидерозом, гистиоцитомы с сидерозом, ксантомы, дерматоз Боуэна, различного рода ангиомы и, наконец, папилломы с гиперпигментацией. Само собой разумеется, что если при каждой из указанных выше опухолей, принятой за злокачественную пигментную, больной будет соответственно этому диагнозу оперирован, то лечение можно считать радикальным. Однако если меланому кожи примут за одну из только что перечисленных опухолей и предпримут соответствующее диагнозу лечение, явно недостаточное для пигментных злокачественных опухолей, то это лечение не будет радикальным. Нерадикальное удаление последних очень быстро ведет к рецидивам и метастазам.

Метастазы

Метастазы иногда могут быть первым обращающим на себя внимание признаком злокачественности меланомы кожи. Следует различать два вида метастазов: метастазы, распространяющиеся по кровеносным и по лимфатическим сосудам. Наиболее часты регионарные метастазы, распространяющиеся по лимфатическим путям, которые встречаются почти при всех запущенных формах, в случаях длительно не распознаваемых и, наконец, после травмы при небольшом увеличении первичного поражения. В других случаях отмечаются множественные метастатические узлы в коже, появляющиеся непосредственно или спустя определенное время после операции, одновременно с поражением регионарных лимфоузлов, а иногда и значительно раньше.

Множественные метастазы в коже могут развиваться еще до появления метастазов во внутренних органах (в легких, печени, почках, мозге, костном мозге, серозных оболочках).

Лечение

Начальным этапом терапии меланомы кожи является хирургическое вмешательство. Оно заключается в радикальном удалении опухоли вместе с частью здоровой кожи шириной 1 см для опухоли толщиной до 2 мм. Также необходимо удалить поверхностную фасцию, чтобы в ней не осталось раковых клеток. Если близлежащие лимфоузлы увеличены, они также должны быть удалены. Следующим этапом операции является закрытие получившейся раны.

В запущенной форме, когда опухоль проникает в лимфоузлы или другие органы (диссеминированная меланома), тогда в дополнение к хирургическому лечению необходимо поддерживающее лечение. В зависимости от состояния больного применяется следующее:

Читайте также: