Клиника диагностика диф диагностика одонтогенных неодонтогенных опухолей
Стоматология инновационных технологий SMILE-AT-ONCE
Опухоли челюстей - это новообразования в челюстных костях разного происхождения и течения. Среди всех заболеваний в стоматологии опухоли челюстей занимают около 15%. Они развиваются в любом возрасте и нередко встречаются у детей.
Опухоли челюстей различаются по гистогенезу, и развиваются из соединительной и костной ткани, костного мозга, околочелюстных мягких тканей и тканей зубных зачатков. В процессе роста опухоли челюсти провоцируют эстетические дефекты и серьезные функциональные нарушения.
Причины развития опухолей челюстей
Врачи до сих пор активно изучают вопрос о причинах появления опухолей челюсти. Сегодня опухоли чаще всего связывают с хроническими или одномоментными травмами и длительно протекающими воспалительными процессами, а также с проникновением в верхнечелюстную пазуху инородных тел, однако иногда опухоли развиваются и без влияния этих факторов.
Также не исключается влияние различных неблагоприятных факторов внешней среды: курения, радиойодтерапии, ионизирующего излучения и т.п.
Иногда злокачественные опухоли челюсти могут быть вторичными, вызванными раком языка, почки, щитовидной или предстательной железы и молочной железы. Иногда к разу приводят предраковые процессы: лейкокератоз, доброкачественные опухоли и лейкоплакии ротовой полости.
Классификация опухолей челюстей
Опухоли челюстей в первую очередь делят на однотогенные и неодонтогенные - первые развиваются из зубообразующих тканей, а вторые - из костей. Одонтогенные опухоли бывают доброкачественными и злокачественными, а также мезенхимальными, эпителиальным и смешанными.
Симптомы опухолей челюстей
Симптомы опухолей челюсти меняются в зависимости от их разновидности.
Самая часто встречающаяся одонтогенная доброкачественная опухоль - это амелобластома. Она поражает в основном нижнюю челюсть в ее ветви, углу или теле, и склонна к местно-деструирующему инвазивному росту. Развивается амелоблатома внутрикостно, иногда прорастает в десны и мягкие ткани на дне полости рта. Чаще всего встречается в возрасте 20-40 лет.
Сначала амелобластома протекает бессимптомно, но со временем она увеличивается, из-за чего лицо становится асимметричным, а челюсть деформируется. Зубы в пораженной области смещаются, иногда возникает зубная боль. Если опухоль локализуется на верхней челюсти, то она иногда прорастает в гайморову пазуху и полость носа, деформирует альвеолярный отросток и твердое небо. Достаточно часто амелобластома гноится и рецидивирует, а также возможно ее превращение в злокачественную опухоль.
Такие опухоли, как одонтоамелобластома и амелобластическая фиброма протекают примерно так же, как амелобластома.
Еще одна опухоль, одонтома, обычно поражает детей до 15 лет. Она небольшая, часто проходит бессимптомно, и лишь иногда становится причиной проблем с прорезыванием постоянных зубов, трем и диастем. Если опухоль достигает большой величины, то могут образовываться свищи и деформироваться челюсть.
Одонтогенная фиброма - еще одна опухоль, которая возникает еще в детстве и развивается из соединительных тканей зубного зачатка. Опухоль растет медленно и обычно бессимптомно, хотя иногда и отмечается ретенция зубов, ноющие боли и воспаления в районе опухоли.
Последняя встречающаяся опухоль - цементома, спаянная с зубным корнем. Она развивается на нижней челюсти, в районе моляров или премоляров. Течет также бессимптомно, иногда возможна болезненность при прощупывании. Редкой формой является гигантская множественная цементома, передающаяся обычно по наследству и доставляющая серьезные неудобства.
Остеома - это опухоль, иногда распространяющаяся на глазницу, полость носа или верхнечелюстную пазуху. Может иметь как внутрикостный, так и поверхностный рост. Нередко препятствует припасовке протезов. При развитии на нижней челюсти провоцирует болевые ощущения, нарушает подвижность челюсти и вызывает асимметрию лица. Располагаясь же сверху вызывает диплопию, экзофтальм, проблемы с носовым дыханием и т.п.
Остеоид-остеома по течению напоминает простую остеому, но для нее характерна интенсивная боль, особенно при приеме пищи и по ночам, а также выбухания кости в районе моляров и премоляров нижней челюсти. Слизистая оболочка часто гиперемированная.
Остеобластокластома, или гигантоклеточная опухоль, обычно встречается у молодых людей до 20 лет. Для нее характерно постепенное нарастание боли в челюсти, подвижность зубов и асимметрия лица. Над опухолью появляются свищи, ткани покрываются язвами, может повышаться температура тела. Кортикальный слой истончается, из-за чего возникают патологические переломы нижней челюсти.
Гемангиома челюсти изолированной бывает редко - она чаще всего сочетается с гемангиомой полости рта и мягких тканей лица. А сосудистые опухоли активизируют кровоточивость десен, кровотечение из каналов и лунок удаленных зубов, а также провоцируют расшатанность зубов и посинение слизистых оболочек.
Злокачественные опухоли челюстей встречаются реже доброкачественных в 3-4 раза. Боли при раке челюсти возникают рано, отличаются иррадиирующим характером. При этом отмечается подвижность, а иногда и выпадение зубов, и даже патологические переломы челюсти. Из-за злокачественных опухолей разрушается костная ткань челюстей. Возможно прорастание опухоли в поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы, а также в железы и жевательные мышцы.
Карцинома верхней челюсти иногда прорастает в решетчатый лабиринт, полость носа или глазницу. Тогда возникает гнойный ринит, постоянно повторяющиеся носовые кровотечения, головные боли, проблемы с носовым дыханием, хемоз, диплопия, экзофтальм и слезотечение. Если вовлекаются ветви тройничного нерва, то развивается оталгия.
Для злокачественных опухолей нижней челюсти характерна ранняя инфильтрация в мягкие ткани щек и дна полости рта, кровотечение и изъязвление. Из-за контрактур жевательной и крыловидной мышц возникают проблемы со смыканием и размыканием зубов.
Развивающиеся остеогенные саркомы отличаются очень быстрым ростом, асимметрией лица, чрезвычайно быстрой инфильтрацией мягких тканей, а также нестерпимой болью. Этот тип опухолей рано метастазирует в легкие и другие органы тела.
Диагностика опухолей челюстей
Чаще всего опухоли челюстей диагностируют очень поздно из-за из бессимптомного течения и невысокой онкологической настороженности как пациентов, так и специалистов.
Опухоль выявляется после тщательного сбора анамнеза, визуального и пальпаторного исследования тканей полости рта и лица, а также рентгенографии и КТ челюстей и пазух носа.
Если обнаруживаются увеличенные подчелюстные или шейные лимфоузлы, то осуществляется их биопсия.
Зачастую для точной диагностики требуется консультация многих специалистов: стоматологов, отоларингологов, онкологов и т.п.
Лечение опухолей челюстей
Практически все доброкачественные опухоли челюстей лечатся хирургически. Чаще всего новообразования удаляются с одновременной резекцией челюстной кости немного за пределы опухоли. Это нужно, чтобы не дать опухоли рецидивировать и предотвратить ее превращение в раковую опухоль. Зубы, которые прилегали к удаленной опухоли, также зачастую требуется удалять, тем более что они обычно становятся нефункциональными.
Некоторые доброкачественные опухоли, не склонные к рецидивам, можно удалять более щадяще, при помощи кюретажа.
Если опухоль злокачественная, то применяется комбинированное лечение: сначала гамма-терапия, а потом хирургическое удаление опухоли. В самых запущенных случаях показано химиотерапевтическое лечение или паллиативная лучевая терапия.
После операции больным иногда требуется ортопедическое лечение, костная пластика, а также реабилитация для восстановления всех функций челюстей.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Общая информация
Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей – это органоспецифические образования, локализующиеся в челюстных костях, происхождение которых связано с зубообразующими тканями.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| D16.4 | Доброкачественные новообразования костей черепа и лица |
| D16.5 | Доброкачественные новообразования нижней челюсти костной части |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
синусоидальные модулированные токи
Пользователи протокола: ВОП, педиатры, терапевты, хирурги, челюстно-лицевые хирурги, стоматологи, онкологи.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Классификация 2
Классификация ВОЗ №5. Гистологическая классификация одонтогенных опухолей, челюстных кист и родственных поражений
| I. Новообразования, возникшие из структур одонтогенного аппарата. | |
| А. Доброкачественные: | • амелобластома |
| • обызвествленная эпителиальная одонтогенная опухоль | |
| • амелобластическая фиброма | |
| • аденоамелобластома | |
| • кальцифицирующая одонтогенная киста | |
| • дентинома | |
| • амелобластическая фиброодонтома | |
| • одонтоамелобластома | |
| • сложная одонтома | |
| • составная одонтома | |
| • фиброма (одонтогенная фиброма) | |
| • миксома (миксофиброма) | |
| • цементома | |
| • меланотическая нейро-эктодермальная опухоль младенцев (меланоамелобластома) | |
| Б. Злокачественные: | Одонтогенный рак: • злокачественная амелобластома; • первичный внутрикостный рак; • другие виды рака, возникшие из одонтогенного эпителия и кист. |
| Одонтогенная саркома: • амелобластическая фибросаркома; • амелобластическая одонтосаркома. | |
| • П. Новообразования и опухолеподобные процессы, возникшие из кости. | |
| А. Остеогенные опухоли: | • оссифицирующая фиброма (фиброостеома). |
| Б. Неопухолевые костные поражения: | • фиброзная дисплазия; 2) херувизм; 3) гигантоклеточная гранулема; 4) кисты. |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – для верификации диагноза;
· консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия;
· консультация оториноларинголога – при прорастании опухоли в полость носа;
· консультация офтальмолога – при прорастании опухоли в полость глазницы;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм: на амбулаторном уровне.
Алгоритм диагностики доброкачественных одонтогенных опухолей челюстей
Дифференциальный диагноз
Лечение
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Трамадол (Tramadol) |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
На стационарном уровне проводится хирургическое лечение под местным/общим обезболиванием. После проведенного вмешательства назначаются антибактериальные, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, а также проводится дезинтоксикационная терапия.
Немедикаментозное лечение:
· Режим II;
· Диета: Стол №15 (по показаниям назначение диетической терапии).
Хирургическое вмешательство [6,10-12]:
Частичная резекция челюсти с сохранением ее непрерывности
Показания для проведения оперативного вмешательства:
· амелобластома, амелобластическая фиброма, цементома альвеолярного отростка/тела нижней челюсти;
· опухоль небольших размеров, располагающихся в костном массиве;
Противопоказания:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;
· инфаркт миокарда (постинфарктный период);
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;
· инфекционные заболевания в стадии обострения.
Резекция/экзартикуляция челюсти с одномоментной костной пластикой
Показания для проведения оперативного вмешательства:
· большой размер опухоли при амелобластоме;
· субтотальное или тотальное поражение костей лица и челюсти опухолью;
· разрушение кортикальной пластинки челюсти;
· рецидив после хирургического лечения;
Противопоказания:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;
· инфаркт миокарда (постинфарктный период);
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;
· инфекционные заболевания в стадии обострения.
Удаление опухоли с капсулой
Показания:
· небольшой размер опухоли при амелобластоме, одонтоме;
· кортикальная пластинка челюсти сохранена
Противопоказания:
· сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
· острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
· геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
· острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
· заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
· психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
| № | Препарат, формы выпуска | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 1. | трамадол 100мг/2мл по 2 мл или 50 мг перорально | Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет. | с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток | А [4,6,7, 12,14] |
| Нестероидные противоспалительные средства | ||||
| 2. | кетопрофен 100 мг/2мл по 2 мл или перорально 150мг пролонгированный 100мг. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150 мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. | B [4,6,7, 12,14] |
| 3. | ибупрофен 100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. | Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. | A [4,6,7,22] |
| 4. | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г | Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза – 500 мг-1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250-500 мг, по 250-500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г. | Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней. | A [4,6,7,22] |
| Гемостатические средства | ||||
| 5. | этамзилат 12,5% - 2 мл | 4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно в/в или в/м по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). | При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью | B [4,6,7, 12] |
| № | Препараты | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Антибиотикопрофилактика | ||||
| 1. | цефазолин 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 | B |
| 2. | цефуроксим 750 мг и 1500 мг +метронидазол 0,5% - 100 мл | Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) +Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в | 2 | A |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | ||||
| 3. | Ванкомицин 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно) | 3 | B |
Дальнейшее ведение [14]:
· наблюдение у челюстно-лицевого хирурга – 2 раза в год, у врача-онколога – по показаниям;
· восстановление функции и анатомической формы челюсти при помощи первичной (или отсроченной) костной пластики;
· шинирование челюстей для предупреждения патологических переломов;
· при необходимости зубное протезирование, дентальная имплантация.
Индикаторы эффективности лечения:
· удаление опухоли;
· восстановление поврежденных анатомических структур;
· восстановление нарушенных функций.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· наличие одонтогенной опухоли челюсти.
Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из опухоли, нагноение опухоли.
Информация
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Козлова В.А., Кагана И.И. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология, ГЭОТАР-Медиа 2014. – 544 с.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с. 2) Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Пятое издание переработанное,2013. – 480 с. 3) Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области, Медицинская книга, 2014. – 224 с. 4) Zeng X.J, Zhou L, Liao Q, Gong HH. Quant Imaging Med Surg. 2012 A large ameloblastic fibro-odontoma in the mandible. 5) An S.Y, An C.H, Choi K.S. Odontoma: a retrospective study of 73 cases. Imaging Sci Dent. 2012 -81 6) Perumal C.J, Mohamed A, Singh A, Noffke C.E. Sequestrating giant complex odontoma: a case report and review of the literature. J Maxillofac Oral Surg. 2013 7) Lawal A.O, Adisa A.O, Olusanya A.A, Odontogenic tumours: A review of 266 cases.J Clin Exp Dent. eCollection 2013 8) Servato J.P, de Souza P.E, Horta M.C, Ribeiro D.C, de Aguiar M.C, de Faria P.R, Cardoso S.V, Loyola A.M. Odontogenic tumours in children and adolescents: a collaborative study of 431 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 9) Jing W1, Xuan M, Lin Y, Wu L, Liu L, Zheng X, Tang W, Qiao J, Tian W Int J Odontogenic tumours: a retrospective study of 1642 cases in a Chinese population.Oral Maxillofac Surg. 2007 10) The Effect of Radical or Conservative Treatment Option on the Recurrence Rate of Ameloblastoma Depends on Histopathological and Other Clinical Features UTHSCSA Dental School CAT Library2017 11) Johnson J, Jundt J, Hanna I, Shum J.W, Badger G, Melville J.C. Resection of an ameloblastoma in a pediatric patient and immediate reconstruction using a combination of tissue engineering and costochondral rib graft: A case report. J Am Dent Assoc. 2017 12) Sasaki R, Watanabe Y, Ando T, Akizuki T. Two stage enucleation and deflation of a large unicystic ameloblastoma with mural invasion in mandible. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2014 13) Chandavarkar V, Uma K, Mishra M, Sangeetha R, Gupta R, Sharma R. Ameloblastoma: Cytopathologic profile of 12 cases and literature review. J Cytol. 2014 14) Kalavathy N, Premnath K, Jayanthi N, Jadav V. Prosthetic rehabilitation of patient with ameloblastoma: a case report. J Indian Prosthodont Soc. 2011 15) Rastogi V, Pandilwar PK, Maitra S. Ameloblastoma: an evidence based study. J Maxillofac Oral Surg. 2010 16) Fujita M, Matsuzaki H, Yanagi Y, Hara M, Katase N, Hisatomi M, Unetsubo T, Konouchi H, Nagatsuka H, Asaumi J.I. ; Diagnostic value of MRI for odontogenic tumours. Dentomaxillofac Radiol. 2013 17) Noffke C.E, Ngwenya S.P, Nzima N, Raubenheimer E.J, Rakgwale N.B. Gigantiform cementoma in a child.Dentomaxillofac Radiol. 2012
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
По классификации Т.П.Виноградовой к неодонтогенным опухолям костей челюстно-лицевой области относятся:
ОПУХОЛИ ИЗ ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ
3. Хондромиксоидная фиброма.
1. Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль).
2. Остеоид-остеома (классический тип).
3. Остеома губчатая; остеома компактная.
ОПУХОЛИ ИЗ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
ОПУХОЛИ ИЗ СОСУДИСТЫХ ЭЛЕМЕНТОВ
3. Ангиома телеангиэктатическая.
ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ ТКАНИ
В настоящее время для диагностики доброкачественных образований костей лицевого скелета используют следующие методы:
- лучевая диагностика: рентгенография, ОПТГ, РКТ, МРТ;
Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей
Хондрома - доброкачественная опухоль, состоящая из хрящевой ткани. На челюстных костях встречается редко. А.А.Колесов делит хондромы челюстных костей на две группы: 1) энходромы – хондромы, располагающиеся интраоссально; 2) экхондромы, расположенные на наружной стороне челюсти и растущие экзофитно.
Патогенез. Б.И. Мигунов связывает развитие энхондромы нижней челюсти с остатками меккелиева хряща. По данным K.Thoma, большинство хондром челюстных костей имеет эмбриональное происхождение. Ch. Geshickter и Copeland высказывают предположение, что источником хондром, возможно, являются очаги физиологического костеобразования.
Клиника. Хондромы имеют различную величину и форму, хрящевую консистенцию, бугристость, при удалении их определяется фиброзная капсула. Опухоль растёт медленно, не вызывая болевых ощущений и каких-либо иных расстройств. Боль появляется при большом размере опухоли, возможны при этом парестезии, подвижность зубов и их смещение, а также деформация лица. Обычно опухоль покрыта неизменённой оболочкой. Если она располагается под кожей, то последняя также не изменена. При пальпации опухоль безболезненная, плотной консистенции, поверхность её бывает бугристой или гладкой, границы относительно чёткие. С зубами опухоль не связана, однако корни зубов, оказавшиеся в толще опухоли, подвергаются резорбции. Локализуясь на верхней челюсти, хондрома может распространяться на скуловой отросток и далее на скуловую кость вызывая заметную деформацию лица. Регионарные лимфатические узлы у больных хондромой, как правило, не увеличиваются.
Экхондромы преимущественно встречаются на верхней челюсти (А.А.Колесов, А.А.Къяндский). Они могут локализоваться как на альвеолярном отростке, так и в толще кости. При больших размерах опухоль может прорастать в полость носа, твёрдое нёбо, верхнечелюстную пазуху, глазницу.
Энходромы (центральные, внутрикостные хондромы) могут располагаться как на верхней, так и на нижней челюсти. По мере роста опухоли появляется зубная боль, подвижность и смещение зубов. При пальпации опухоль имеет плотную консистенцию, неподвижна. Кожа и слизистая над ней в цвете не изменены. Растёт образование медленно.
Гистологически хондрома построена из гиалинового хряща с проходящими в нём прослойками соединительной ткани, содержащими сосуды; среди основного вещества располагаются хрящевые клетки, нередко с двумя ядрами, окружённые капсулой. Редкость митозов, сравнительная бедность клеточными элементами и однородность их строения отличают хондрому от хондросаркомы.
Дифференциальный диагноз хондромы должен проводиться со многими костными поражениями: от юношеских костно-хрящевых экзостозов по направлению роста, локализации в скелете и расположению в пределах той или иной кости; от остеомы; энходромы могут быть приняты за остеобластокластому или фиброзную дисплазию.
Однако фиброзная дисплазия, располагаясь также эксцентрично, не вызывает такого вздутия кости, как хондрома и имеет более плотную консистенцию. В большинстве случаев окончательный диагноз устанавливается гистологическим исследованием.
Лечение хондром - хирургическое (радикальное удаление опухоли в пределах здоровой ткани).
Клиника. В отличие от хондромы образование чаще встречается у молодых людей с незавершённым эпифизарным ростом, т.е. в возрасте от 10 до 20 лет, а иногда и моложе. Проявляется новообразование клинически также как и хондрома.
Рентгенологически опухоль имеет ряд особенностей. Наблюдаются небольшие (от 2 до 5 мм в диаметре) овальные или округлые одиночные очаги поражения, располагающиеся эксцентрично по отношению к кости; корковый слой истончён и несколько возвышается над опухолью; возможна периостальныя реакция. Фон очага отличается негомогенностью структуры, так как хрящевая ткань испещрена вкраплениями костной.
Гистологически опухоль состоит из хрящевой основы, включающей в себя как клетки сформированного гиалинового хряща, так и эмбриональные незрелые клетки – хондробласты.
Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолями костей других видов: остеобластокластомой, остеогенной саркомой, остеохондромой. Особенно трудно дифференцировать злокачественную форму хондробластомы. Обнаружение на рентгенограмме периостальной реакции при доброкачественной хондробластоме может свидетельствовать об остеогенной или хрящевой саркоме.
Лечение - только хирургическое (удаление поражённых участков кости в пределах здоровой ткани).
Неодонтогенные остеогенные опухоли челюстей
До настоящего времени существуют различные наименования гигантоклеточной опухоли: гигантоклеточная опухоль типа эпулида, бурая опухоль, гигантома, гигантоклеточная саркома, остеокластома, местная фиброзная остеодистрофия.
На основании клинико-рентгенологических данных и морфологической картины различают три основные формы остеобластокластом: 1) ячеистую, 2) кистозную, 3) литическую (А.А.Колесов, 1972).
Ячеистая форма чаще наблюдается в зрелом и пожилом возрасте, характеризуется очень медленным развитием. При обследовании больного определяется плотная припухлость с бугристой поверхностью; отграничить опухоль от здоровых участков кости клинически не удаётся; челюсть часто имеет веретенообразную форму. Зубы, расположенные в зоне опухоли редко меняют своё положение. Электровозбудимость пульпы интактных зубов не нарушена. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, несколько анемична.
Литическая форма встречается редко, чаще в детском и юношеском возрасте, и составляет 10% всех остеобластокластом челюстей. Развитие данной формы остеобластокластомы происходит довольно быстро. В ряде случаев первый признак развивающейся опухоли – боль. При истончении кортикального слоя наряду с самостоятельными болями в покое появляется боль при пальпации. Венозная сеть сосудов слизистой оболочки, покрывающей опухоль, расширена. Зубы нередко смещаются и становятся подвижными, электоровозбудимость пульпы понижается. В области поражения могут происходить патологические переломы челюсти; при локализации на верхней челюсти возможно прорастание в верхнечелюстную пазуху, носовую полость и другие кости лицевого скелета. При пункции образования обнаруживается жидкость бурого или желтоватого цвета, что связано с распадом эритроцитов и образованием гемосидерина иногда с кровью. Пунктат не включает в себя кристаллов холестерина, что обычно встречается при кисте.
Рентгенологически при ячеистой форме опухоли на месте очага поражения отмечается тень от множества мелких и более крупных полостей или ячеистых образований, отделённых друг от друга костными перегородками различной толщины.
Кистозная форма на рентгенограмме напоминает одонтогенную кисту челюсти и амелобластому. Отличие кистозной формы амелобластомы в том, что её граница с костью нередко имеет мелкофестончатые очертания в виде чрезвычайно маленьких бухточек.
При литической форме остеобластокластомы опухоль даёт бесструктурный очаг просветления.
Гистологически в остеобластокластоме различают большое количество мелких,слегка вытянутых клеток с округлым ядром (типа остеобластов), среди которых определяются массивные скопления гигантских многоядерных клеток (остеокластов).
Дифференциальная диагностика. Остеобластокластому (кистозная и ячеистая форма) необходимо дифференцировать с амелобластомой и радикулярной кистой; литическую форму стеобластокластомы следует дифференцировать с остеогенной саркомой (в отличие от остеолитической саркомы в остеобластокластоме отмечается истончение и вздутие коркового слоя челюсти) и фиброзной остеодисплазией (характерен медленный рост и сохранение на рентгенограмме непрерывности коркового слоя челюсти); фибромиксомой; центральными фибромами челюстей.
Клинико-рентгенологическое обследование без гистологического сопоставления бывает недостаточным для установления точного диагноза остеобластоклатомы. Частота расхождения клинического диагноза с патогистологическим составляет 30%; наиболее частые расхождения возникают при дифференцировании остеобластокластомы с амелобластомой – 16%
Лечение остеобластокластом челюстей – хирургическое. При кистозной и ячеистой формах обычно бывает достаточно провести тщательное выскабливание очага поражения. Если опухоль занимает значительные участки челюстной кости, возможно проведение резекции нижней челюсти, при необходимости с одномоментной костной пластикой. При литической форме чаще используется частичная резекция челюсти без нарушения непрерывности нижнечелюстной кости (континуитальная резекция) или резекция фрагмента челюсти с одномоментной костной пластикой.
Читайте также: