Хронический миелолейкоз пример формулировки диагноза
1. Хронический миелолейкоз от 2005 г. Фаза акселерации.
2. Хронический миелолейкоз от 2006г. Хроническая фаза.
В настоящее время целью лечения следует считать получение полного цитогенетического
ответа (отсутствие филадельфийской хромосомы) и достижение минимального уровня остаточной болезни,
которые определяются на основании цитогенетических и молекулярных методов исследования.
Выбор метода терапии включает в себя:
• Нетрансплантационные методы лечения (расположены в порядке снижения
эффективности): иматиниб, интерферон сс-2Ь, химиотерапия (гидроксимочевина/бусульфан)
• Трансплантация костного мозга.
Далее в историческом порядке представлены краткие сведения о возможных методах терапии.
Во второй половине XX века тактика лечения хронического миелолейкоза была направлена на
контроль за массой лейкемиче-ских клеток в крови. С этой целью наиболее часто использовали бусульфан
и гидроксимочевину. Данная терапия позволяла обеспечить удовлетворительное качество жизни, но не
могла существенно отсрочить прогрессирование и переход заболевания из хронической фазы в фазу
акселерации и бластный криз. Заболевание считалось фатальным с медианой выживаемости 3-5 лет; 10 лет
переживали 5% больных. В настоящее время бусульфан иногда используется у пациентов пожилого
возраста. Он относится к алкилирующим препаратам. Повреждение клетки возникает в результате
соединения части молекулы препарата (алкильной группы) с молекулой нуклеиновой кислоты. В
результате нарушается репликация ДНК, возникает мутация и гибель клетки. Соответственно алкилагоры
обладают не только противоопухолевым, но и мутагенным и тератогенным действием.
При длительном приеме бусульфана у части больных появляется темная пигментация кожи,
связанная с отложением меланина. Возможно развитие обусловленного фиброзом надпочечников
синдрома, напоминающего болезнь Аддисона. Отмечается прогрессивно увеличивающийся фиброз
костного мозга, щитовидной, поджелудочной железы, легких. Опасным является развитие аплазии
костного мозга. Наиболее частым осложнением является аменорея у женщин и аспермия у мужчин.
Установлено, что гидроксимочевина оказалась более эффективной, чем бусульфан.
Гидроксимочевина выпускается в капсулах по 500 мг. Она назначается в качестве первого препарата
практически у всех больных для уменьшения массы опухоли на период обследования (исследование
кариотипа) и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Доза гидроксимочевины определяется с
учетом количества лейкоцитоза и веса больного. Прием препарата должен быть регулярным, так как при
его отмене уровень лейкоцитов вновь быстро увеличивается. Число лейкоцитов в крови следует
удерживать на уровне 3-7 х 109/л. Гидроксимочевина обладает менее выраженным, чем бусульфан
мутагенным действием даже при длительном применении. Препарат обеспечивает нормализацию
клеточного состава крови в 70-80% случаев в развернутой стадии. Однако это псевдоремиссии, поскольку
Ph"-хромосома обнаруживается более чем в 90% метафаз.
Внедрение в 80-х годах прошлого столетия в клиническую практику препаратов интерферона
открыло эру биологического лечения. Впервые появилась возможность в значительном случае достигнуть
выраженного подавления Ph" -позитивного клона. Рандомизированные исследования показали, что
применение интерферона α-2Ь позволяет увеличить сроки выживаемости по сравнению с химиотерапией:
уровень пятилетней выживаемости при монохимиотерапии составляет 34% и 46% для бусульфана и
гидроксимочевины соответственно, при терапии интерфероном - 57%. Механизм действия препаратов
1. Иммунная модуляция - стимуляция цитотоксических клеток, которые лизируют опухолевые
клетки, активация макрофагов и цитотоксических полиморфноядерных лимфоцитов.
2. Антипролиферативный эффект - ингибиция/редукция синтеза РЫК и протеинов,
необходимых для синтеза ДНК, что приводит к замедлению клеточного цикла с переходом клетки в фазу
относительного покоя.
3. Регуляция клеточной дифференцировки - стимулирование недифференцированных
опухолевых клеток к созреванию, восстановление нормального сдерживающего контроля за
пролиферацией со стороны больного.
4. Ингибиция онкогенов - важнейшее противоопухолевое действие интерферона, позволяющее
контролировать процессы малигнизации и опухолевой прогрессии.
5. Ингибиция ангиогенеза - нарушение процессов сосудообразования, необходимых для
роста опухолевой
6. Правоаирусная активность - способность подавлять репликацию вирусов.
7. Редукция Рh - положительного клеточного клона.
Механизм действия INFa выяснен не до конца. Большое значение придается установленному
факту восстановления с помощью препарата интегринзависимои адгезии клеток, нарушенной при
хроническом миелолейкозе и восстановлению сигнала, обеспечивающего ингибирование связанной с
адгезией пролиферации клеток. Инкубация Ph*-позитивных клеток с INFa ведет к восстановлению адгезии
и прекращению увеличенной миграции клеток, а восстановление сигнала подавления клеточной
пролиферации может приводить к прекращению пролиферации Ph" -позитивных клеток-
предшественников. Лечебное действие обусловлено не элиминацией Phx-позитивных клеток, а
восстановлением нормальных взаимоотношений между клетками-предшественниками и микроокружением,
что обеспечивает подавление роста чрезмерно пролиферирующего клона.
Анализ международного опыта по использованию INFa свидетельствует, что получение
большого цитогенетического ответа наблюдается при комбинации INFa с цитостатическими химиопрепа-
ратами (гидроксимочевина, цитарабин).
Применение INFa в большинстве случаев сопровождается рядом побочных явлений. После
первой инъекции практически всегда развивается гриппоподобный синдром с повышением температуры
тела, ознобом, тахикардией, общим недомоганием, миалгиями, иногда артралгиями. Этот синдром быстро
снимается приемом жаропонижающих средств. Все указанные явления выражены значительно слабее при
профилактическом приеме 0,5-1,0 г парацетамола за 30 минут до инъекции интерферона.
Появление клинических признаков прогрессирования заболевания, требующих применения
более интенсивных видов лечения (переход в фазу акселерации, бластный криз) является показанием к
прекращению лечения INFa.
Поскольку в основе лейкозогенеза лежит выработка белка р210, обладающего тиразинкиназной
активностью, многочисленные исследования были направлены на поиски соединений, способных
блокировать этот белок. Научный поиск осложнялся тем, что в человеческом организме имеется большое
количество тирозинкиназ, необходимых для нормального функционирования. Задача состояла в том, чтобы
блокировать только abl-киназу. Это удалось в 1995-97 гг. Б. Друкеру из Бостонского университета (США).
Полученное соединение было названо STI571. Было показано, что молекула STI 571 встраивается в
молекулу аЫ-тирозинкиназы, блокирует фосфорилирование тирозина. Благодаря этому блокируется сигнал
пролиферации, поступающий к ядру клетки. Следовательно, препарат действует на начальное звено
патогенеза хронического миелолейкоза. Клинические испытания завершились в 2000г., и препарат получил
название иматиниб (капсулы по 100 мг). Исследования показали необычайно высокую эффективность
препарата. При лечении 506 больных ХМЛ в хроническую фазу, в том числе резистентных к INFa.
гематологическая ремиссия была получена в 100% случаев и цитогенетический ответ в 87-95%. Пятилетняя
выживаемость составляет 88%.
В стадии акселерации и бластного криза гематологическая ремиссия была получена у 70%
пациентов, а цитогенетический ответ у 43%.
В хронической фазе препарат применяется в дозе 400 мг неро-рально 1 раз в сутки. В
прогрессирующей (фазе акселерации) и в фазе бластного криза доза препарата увеличивается до 600 мг/сут.
Препарат не имеет противопоказаний и хорошо переносится больными.
Кандидатами для проведения трансплантации костного мозга могут быть больные младше 30
лет, имеющие HLA-идентичного сиблинга. Все остальные пациенты в ранней хронической фазе должны
лечиться иматинибом, и только при еого неэффективности может встать вопрос о проведении
трансплантации.
Процедуре не подлежат 50% больных ХМЛ из-за возраста > 50 лет, 20% из-за диагностики
заболевания в стадии бластного криза, 70%о пациентов не имеют гистосовместимого донора. Эти данные
показывают, что при впервые выявленном хроническом миелолей-козе трансплантация может быть
предложена 22% больным, и только 16% из них могут быть излечены.
Симптоматическая терапия проводится при наличии соответствующих синдромов.
Для предотвращения урикемии при высоком лейкоцитозе за два дня до начала цитостатической
терапии и в период лечения до значительного снижения количества лейкоцитов следует назначать ал-
лопуринол по 600-800 мг/сутки в 2-3 приема, раствор соды.
Для профилактики ДВС-синдрома, являющегося почти постоянным спутником бластного
криза, следует назначать антикоагулянты, дезагреганты, антиагреганты. Традиционным является
подкожное введение низких доз гепарина по 2500 ед подкожно 4 раза в сутки одновременно с началом
полихимиотерапии. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается
низкомолекулярным гепаринам.
При гнойно-воспалительных осложнениях необходимо проводить антибиотикотерапию в
полном объеме. Используются антибиотики широкого спектра.
При выраженном анемическом синдроме показаны трансфузии эритроцитарной массы,
тромбоконцентрата.
Приложение: контрольные вопросы для подготовки к занятиям
| | | следующая лекция ==> | |
| Хронические лейкозы | | | Инфекционный эндокардит |
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Код по МКБ-10 – С 92.1.
Определение
Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелолейкоз) – клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся поражением гемопоэза на уровне стволовой кроветворной клетки, увеличением продукции гранулоцитов в костном мозге и периферической крови и наличием филадельфийской хромосомы и/или химерного гена BCR/ABL.
Стадии хронического миелолейкоза
I. Хроническая стадия
II. Стадия акселерации
III. Бластный криз (терминальная стадия)
Примеры формулировки диагноза:
Пример 1.
Хронический миелолейкоз. II-я стадия (акселерации). Гепатоспленомегалия.
Пример 2.
Хронический миелолейкоз. Бластный криз.
МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА
Код по МКБ-10 – С 90.
Определение
Множественная миелома (плазмоклеточная миелома) – злокачественная опухоль, развивающаяся в костном мозге из системы В-лимфоцитов и проявляющаяся пролиферацией плазматических клеток патологического клона с наработкой парапротеина.
Клиническая классификация множественной миеломы
| Стадия | Критерий (совокупность признаков) | Опухолевая масса, кг/м 2 * |
| I | Содержание Hb> 100 г/л Нормальное содержание Ca в сыворотке крови Отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг Низкое содержание М-компонента: IgG 70 г/л, IGA> 50 г/л Белок Бенс-Джонса в моче > 12 г/24 ч | Более 1,2 (высокая) |
Примечание: Каждая стадия может иметь подстадии А и В: А – содержание креатинина в сыворотке крови нормальное; В – содержание креатинина в сыворотке крови повышено.
*Масса 1012 клеток опухоли приблизительно равна 1 кг.
Примеры формулировки диагноза:
Пример 1.
Множественная миелома, IIB стадия. Солитарный очаг деструкции в левой подвздошной кости. ХБП III ст.
Пример 2.
Множественная миелома, IIIB стадия, с выраженным остеодеструктивным процессом костей таза и черепа. ХБП IV ст.
ЛИМФОМЫ
Код по МКБ-10 – С 81 – С 88.
С 81 – болезнь Ходжкина
С 82 – фолликулярная неходжкинская лимфома
С 83 – диффузная неходжкинская лимфома.
Определение
Лимфомы – это гетерогенная группа гемобластозов внекостномозгового происхождения – опухолей лимфатической ткани, характеризующаяся разнообразием морфологических вариантов, клинической картины, темпов течения и способности трансформации в более злокачественный вариант опухолевого процесса.
Классификация лимфом по стадиям.
| Стадия | Признак |
| I | Вовлечение одного региона лимфоузлов или одного лимфатического органа, например: селезёнки, вилочковой железы, кольца Вальдейера (поверхностного пахового кольца) |
| II | Вовлечение двух или более регионов лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы |
| III | Вовлечение лимфатических регионов или лимфоидных органов по обе стороны диафрагмы |
| IV | Вовлечение экстранодальных органов и тканей, за исключением обозначенных буквой Е |
| Для стадий I–IIIE | Вовлечение одного экстранодального очага по контакту или находящегося проксимально от известного вовлеченного лимфоузла |
| Для всех стадий: А В | Нет симптомов Лихорадка выше 38 о С, профузный ночной пот, снижение массы тела более 10% за 6 мес |
Критерии ответа опухоли на терапию:
а) полная ремиссия
б) полная неподтвержденная ремиссия
в) частичная ремиссия
д) прогрессирование заболевания
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Код по МКБ-10 - С 81.
Определение
Лимфогранулематоз (лимфома/болезнь Ходжкина), относится к лимфопролиферативным гемобластозам и является первичным опухолевым заболеваниям иммунной системы с начальной локализацией вне костного мозга.
Классификация ВОЗ, 2008 г.
1. Классические варианты лимфогранулематоза:
· Нодулярный склероз (градация 1 и 2)
· Классическая форма с большим количеством лимфоцитов
2. Нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием
Примеры формулировки диагноза:
Пример 1.
Лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант, IIА стадия, с вовлечением шейных и подмышечных узлов.
Пример 2.
Лимфома Ходжкина, лимфоидное истощение, IIВ стадия, с вовлечением шейных, подмышечных и забрюшинных лимфоузлов. Спленомегалия.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
Код по МКБ-10 – D 65 – D 69.
D 65 – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
D 68 – другие нарушения свертываемости
D 69 – пурпура и другие геморрагические состояния.
Определение
Геморрагические диатезы – это группа различных заболеваний и патологических состояний, объединенных общим клиническим синдромом, характеризующимся повышенной кровоточивостью или повышенным риском ее развития.
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-05; Нарушение авторского права страницы
Хронический миелолейкоз - миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы, пролиферация и дифференцировка которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных преимущественно зрелыми и промежуточными формами.
Классификация стадий хронического миелолейкоза:
Хроническая (развёрнутая) стадия
Клиническая классификация хронического миелолейкоза:
• Вариант с Ph-хромосомой взрослых, стариков;
• Вариант без Ph-хромосомы;
• Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой;
• Детская форма хронического миелолейкоза с Ph-хромосомой.
Пример формулировки диагноза:
1. Хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой. Стадия акселерации.
Эссенциальная тромбоцитемия
Эссенциальная тромбоцитемия является клональным хроническим миелопролиферативным заболеванием с преимущественной пролиферацией мегакариоцитов и повышенным образованием тромбоцитов (более 400х10 9 /л).
Критерии диагнозаэссенциальной тромбоцитемии
(Воз, 2001)
Число тромбоцитов более 600х10 9 /л
Пролиферация мегакариоцитов в костном мозге с увеличением количества зрелых крупных мегакриоцитов
Исключение заболеваний, при которых может быть гипертромбоцитоз, в первую очередь полицитемия: количество гемоглобина менее 180 г/л у мужчин и 160 г/л у женщин, нормальная масса эритроцитов (МЦЭ), нормальное содержание Feв костном мозге
Исключен хронический идиопатический миелофиброз (ХИМФ): в гистоморфологическом препарате костного мозга коллагеновый миелофиброз не обнаруживается, ретикулиновый миелофиброз отсутствует или мало выражен
Исключен хронический миелолейкоз (ХМЛ): не обнаруженоPh-хромосомы или генаBCR-ABLпри цитогенетическом исследовании
Нет данных о наличии признаков миелодиспластического синдрома – признаков дисплазии гранулоцитов и мегакариоцитов, соответствующих хромосомных аберраций: -5/5q-, -7/7q- ,t(3;3),inv3
Нет причин для развития реактивного тромбоцитоза: нет опухолевых заболеваний, не было спленэктомии в прошлом
Гистоморфологические критерии
диагнозаэссенциальной тромбоцитемии
1. Одноростковая гиперплазия мегакариоцитов с увеличением количества и
размеров мегакариоцитов со зрелой цитоплазмой и мультилобулярным ядром
2. Кластерное расположение мегакриоцитов малыми группами
3. Нормальная общая клеточность костного мозга
4. Отсутствие увеличения количества ретикулоцитов и коллагеновых волокон
Главный морфологический признак эссенциальной тромбоцитемии – большие и гигантские мегакариоциты в увеличенном количестве с крупным мультилобулярным ядром и их кластерное расположение.
Пример формулировки диагноза:
1. Эссенциальная тромбоцитемия. Осложнение: тромбоз воротной вены, подпеченочная аортальная гипертензия
Истинная полицитемия (ип)
Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) является хроническим неопластическим миелопролиферативным заболеванием с поражением стволовой неопластическим миелопролиферативным заболеванием с поражением стволовой клетки, пролиферацией трёх ростков кроветворения, повышенным образованием эритроцитов и в меньшей степени лейкоцитов и тромбоцитов, с последующим присоединением миелоидной метаплазии селезенки.
Критерии диагноза истинной полицитемии
А1 – увеличение маасы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) на 25% по
сравнению со средней нормой или увеличение уровня гемоглобина (Рb)
более 185 г/л у мужчин и 165 г/г у женщин
А2 – отсутствие причин для вторичного эритроцитоза (включая фамильной
эритроцитоз, гипоксию, высокое сродство гемоглобина к кислороду,
врожденные мутации эритропоэтинового рецептора, повышенную
продукцию эритропоэтина опухолями)
А3 – наличие спленомегалии
А4 – наличие клональных хромосомных аберраций (исключая обнаружение
А5 – рост эритроидных колоний in vitroбез добавления эритропоэтина
Категория В:
В1 – увеличение количества тромбоцитов более 400х10 9 /л
В2 – количество лейкоцитов более 12х10 9 /л
В3 – обнаружение панмиелоза с увеличением пролиферации эритробластов и мегакариоцитов в трепанате костного мозга
В4 – низкий уровень эндогенного эритропэтина в сыворотке крови
Диагноз ИП считается достоверным, если имеестя сочетание прзнаков А1 + А2 + любой из критериев А или А1 + А2 + любые два из кртерии В
Классификация стадий истинной полицитемии:
Стадия 1, или малосимптомная, продолжительностью до 5 лет и более;
Стадия 2А – эритремическая развёрнутая стадия, без миелоидной метаплазии селезёнки. Продолжительность 10-20 лет и более;
Стадия 2Б – эритремическая стадия с миелоидной метаплазией селезёнки;
Стадия 3 – стадия исходов миелофиброз с миелоидной метаплазией (МММ), миелодисплазию, острый лейкоз.
Пример клинического диагноза:
1. Истинная полицитемия. Стадия 2А.
Осложнение: тромбоэмболия легочной артерии.
Что такое хронический миелолейкоз?
Мазок крови пациента с хроническим миелолейкозом
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — злокачественное новообразование кроветворной ткани, сопровождающееся прогрессирующей пролиферацией незрелых гранулоцитов. Заболевание изначально обладает вялотекущим характером, постепенно перетекая в стадию обострения с выраженной симптоматикой и образованием системных нарушений. Является одной из самых опасных и инвалидизирующих болезней.
ХМЛ — первое онкологическое заболевание, у которого определена связь между развитием канцерогенеза и мутацией в гене. Характерная аномалия основана на транслокации 9-й и 22-й хромосом, то есть участки данных хромосом меняются местами, образуя аберрантную хромосому. Выявлена мутировавшая хромосома исследователями из Филадельфии, поэтому она получила название филадельфийская или Ph-хромосома.
Причины развития
Негативное воздействие на кроветворение оказывают ядохимикаты
Заболевание известно науке с 1811 года, но до сих пор факторы, провоцирующие мутацию в гене, определить не удалось. Существует ряд причин, способствующих развитию патологии:
- радиоактивное облучение, в том числе при лучевой терапии;
- химиотерапия иных онкологических заболеваний;
- ряд генетических заболеваний, характеризующихся хромосомной аномалией (например, синдром Дауна);
- взаимодействие с химическими соединениями (нефтепродукты, пестициды).
Патогенез хронического миелолейкоза
Патогенез хронического миелолейкоза
Гибридный ген BCR-ABL 1, образованный в результате транслокации хромосом, продуцирует синтез белка BCR-ABL. Данный белок представляет собой тирозинкиназу, которая в норме способствует передаче сигнальных импульсов для роста клетки. Созданная путём мутации тирозинкиназа становится активным фактором пролиферации клеток, они начинают делиться и распространяться уже независимо от факторов роста. Происходит процесс создания клонов мутировавшей клетки.
Бесконтрольное деление сопровождается нарушением апоптоза — запрограммированной гибели клеток. Также гибридная тирозинкиназа подавляет естественные функции восстановления в молекулах ДНК, создавая предпосылки для последующих мутаций, что усугубляет патологический процесс.
Размножающиеся клетки являются незрелыми, бластными предшественниками полноценных элементов крови. Постепенно бластные клетки вытесняют функциональные эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Добавляются нарушения и в других хромосомах, что запускает ускоренный процесс разрушения организма в целом.
Стадии хронического миелолейкоза
Бластный криз — одна из стадий миелолейкоза
- Хроническая — 30% бластных клеток. Стадия характеризуется агрессивным характером мутировавших клеток, состояние пациента резко ухудшается. Дополнительные аномалии как в гене BCR-ABL, так и в геноме в целом, провоцируют цепь патологических реакций, которые уже практически не поддаются лечению. На этом этапе могут поражаться ткани внутренних органов, кожные покровы и слизистые оболочки, миелоидные клетки преобразовываются в саркому.
Симптомы и признаки
Признаки ХМЛ становятся заметны ближе к прогрессирующей стадии.
- Симптомы опухолевой интоксикации: снижение массы тела, быстрая утомляемость, волнообразное повышение температуры, кожный зуд, тошнота, суставные боли.
- Симптомы опухолевой пролиферации — увеличение селезёнки и печени, боль в левом подреберье, поражение кожных покровов.
- Анемический синдром — головокружение, выраженная бледность, учащённое сердцебиение, чувство нехватки воздуха.
- Геморрагический синдром — склонность к кровоточивости слизистых оболочек, сыпь в виде красных точек, длительное кровотечение при незначительных порезах.
Диагностика заболевания
Один из методов диагностики заболевания — рентгенологический
Диагностика ХМЛ включает:
- Первичный осмотр пациента с изучением анамнеза, жалоб, а также исследование при помощи пальпации размеров селезёнки и печени.
- Общий анализ крови выявляет число и характеристики форменных элементов крови.
- Биохимический анализ проводится для определения уровня билирубина, электролитов, глюкозы, ЛДГ, АСТ, АЛТ.
- Гистологическое исследование костного мозга определяет скопления бластных клеток.
- Цитогенетический анализ выявляет транслокацию хромосом.
- На 3-й стадии проводится иммунофенотипирование для идентификации бластных клеток.
- Метод генного секвенирования применяется для выявления генных мутаций.
- Проводится УЗИ внутренних органов, в первую очередь селезёнки и печени.
- Дополнительно назначают рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографию, ИФА на маркеры различных заболеваний, коагулограмму и другие исследования.
Лечение
Основа лечения — ингибиторы тирозинкиназы
Выбор препарата и доза определяются в зависимости от стадии ХМЛ и риска побочных эффектов. Обычно лечение начинается с приёма иматиниба в дозировке 400 мг/день при начальной стадии, 600 мг/день при последующих стадиях, затем дозу могут увеличивать или снижать. Различные аберрации в генах обусловливают низкую чувствительность к препаратам, поэтому пациенту могут менять одни ингибиторы на другие.
Трансплантация костного мозга
Если терапия не оказывает действия, рекомендуется аллогенная трансплантация костного мозга. Новые стволовые клетки могут выработать здоровые элементы кровеносной системы. Но операция сопряжена с рядом высоких рисков.
Терапия препаратами интерферона назначается обычно в 1-й стадии ХМЛ, так как не обладает эффективностью при последующих.
Для уменьшения массы опухоли и при отсутствии результата в лечении ингибиторами проводится химиотерапия. В стадии бластного криза используется полихимиотерапия аналогично лечению острого лейкоза.
Лучевая терапия может быть назначена в случае выраженной спленомегалии. При риске разрыва селезёнки проводят спленэктомию.
Профилактика и прогноз
Прогноз заболевания определяет врач
Причина образования ХМЛ не установлена, поэтому профилактикой являются меры по избеганию контактов с канцерогенными веществами, воздействия радиоактивного облучения.
Прогноз определяется стадией и тяжестью болезни. Одна из прогностических моделей (Kantarjian H.M.) включает факторы:
- преклонный возраст пациента при постановке диагноза;
- концентрация бластных клеток в крови ≥ 3%, в костном мозге ≥ 5%;
- концентрация базофилов ≥ 7%;
- концентрация тромбоцитов ≥ 700*10 9/л;
- выраженная спленомегалия.
Хронический миелолейкоз – это злокачественное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением гранулоцитарного ростка. Может долгое время протекать бессимптомно. Проявляется склонностью к субфебрилитету, ощущением полноты в животе, частыми инфекциями и увеличением селезенки. Наблюдаются анемия и изменение уровня тромбоцитов, сопровождающиеся слабостью, бледностью и повышенной кровоточивостью. На заключительной стадии развиваются лихорадка, лимфоаденопатия и кожная сыпь. Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, клинической картины и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.
МКБ-10
- Причины
- Патогенез
- Симптомы хронического миелолейкоза
- Диагностика
- Лечение хронического миелолейкоза
- Прогноз
- Цены на лечение
Общие сведения
Хронический миелолейкоз – онкологическое заболевание, возникающее в результате хромосомной мутации с поражением полипотентных стволовых клеток и последующей неконтролируемой пролиферацией зрелых гранулоцитов. Составляет 15% от общего количества гемобластозов у взрослых и 9% от общего числа лейкозов во всех возрастных группах. Обычно развивается после 30 лет, пик заболеваемости хроническим миелолейкозом приходится на возраст 45-55 лет. Дети до 10 лет страдают исключительно редко.
Хронический миелолейкоз одинаково распространен у женщин и у мужчин. Из-за бессимптомного или малосимптомного течения может становиться случайной находкой при исследовании анализа крови, взятого в связи с другим заболеванием или во время профилактического осмотра. У части больных хронический миелолейкоз выявляется на заключительных стадиях, что ограничивает возможности терапии и ухудшает показатели выживаемости. Лечение проводят специалисты в области онкологии и гематологии.
Причины
В числе возможных факторов, способствующих появлению филадельфийской хромосомы у больных хроническим миелолейкозом, называют ионизирующее облучение и контакт с некоторыми химическими соединениями.
Патогенез
Итогом мутации становится усиленная пролиферация полипотентных стволовых клеток. При хроническом миелолейкозе пролиферируют преимущественно зрелые гранулоциты, но аномальный клон включает в себя и другие клетки крови: эритроциты, моноциты, мегакариоциты, реже – В- и Т-лифоциты. Обычные гемопоэтические клетки при этом не исчезают и после подавления аномального клона могут служить основой для нормальной пролиферации кровяных клеток. Для хронического миелолейкоза характерно стадийное течение.
- При первой, хронической (неактивной) фазе отмечается постепенное усугубление патологических изменений при сохранении удовлетворительного общего состояния.
- Во второй фазе хронического миелолейкоза – фазе акселерации изменения становятся явными, развиваются прогрессирующие анемия и тромбоцитопения.
- Заключительной стадией хронического миелолейкоза является бластный криз, сопровождающийся быстрой экстрамедуллярной пролиферацией бластных клеток.
Источником бластов становятся лимфатические узлы, кости, кожа, ЦНС и т. д. В фазе бластного криза состояние больного хроническим миелолейкозом резко ухудшается, развиваются тяжелые осложнения, завершающиеся гибелью больного. У некоторых пациентов фаза акселерации отсутствует, хроническая фаза сразу сменяется бластным кризом.
Симптомы хронического миелолейкоза
На начальных стадиях хронического миелолейкоза возможно некоторое снижение уровня гемоглобина. В последующем развивается нормохромная нормоцитарная анемия. При исследовании мазка крови пациентов с хроническим миелолейкозом отмечается преобладание молодых форм гранулоцитов: миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов. Наблюдаются отклонения от нормального уровня зернистости в ту или иную сторону (обильная или очень скудная). Цитоплазма клеток незрелая, базофильная. Определяется анизоцитоз. При отсутствии лечения хроническая фаза переходит в фазу акселерации.
О начале фазы акселерации может свидетельствовать как изменение лабораторных показателей, так и ухудшение состояния пациентов. Возможно нарастание слабости, увеличение печени и прогрессирующее увеличение селезенки. У больных хроническим миелолейкозом выявляются клинические признаки анемии и тромбоцитопении или тробоцитоза: бледность, быстрая утомляемость, головокружения, петехии, кровоизлияния, повышенная кровоточивость. Несмотря на проводимое лечение, в крови пациентов с хроническим миелолейкозом постепенно увеличивается количество лейкоцитов. При этом отмечается возрастание уровня метамиелоцитов и миелоцитов, возможно появление единичных бластных клеток.
Бластный криз сопровождается резким ухудшением состояния больного хроническим миелолейкозом. Возникают новые хромосомные аномалии, моноклоновое новообразование трансформируется в поликлоновое. Отмечается нарастание клеточного атипизма при угнетении нормальных ростков кроветворения. Наблюдаются ярко выраженные анемия и тромбоцитопения. Суммарное количество бластов и промиелоцитов в периферической крови составляет более 30%, в костном мозге – более 50%. Пациенты с хроническим миелолейкозом теряют вес и аппетит. Возникают экстрамедуллярные очаги незрелых клеток (хлоромы). Развиваются кровотечения и тяжелые инфекционные осложнения.
Диагностика
Вопрос о возможности постановки диагноза хронический миелолейкоз при отсутствии филадельфийской хромосомы остается дискутабельным. Многие исследователи считают, что подобные случаи могут объясняться комплексными хромосомными нарушениями, из-за которых выявление данной транслокации становится затруднительным. В ряде случаев филадельфийскую хромосому можно обнаружить при использовании ПЦР с обратной транскрипцией. При отрицательных результатах исследования и нетипичном течении заболевания обычно говорят не о хроническом миелолейкозе, а о недифференцированном миелопролиферативном/миелодиспластическом расстройстве.
Лечение хронического миелолейкоза
Тактику лечения определяют в зависимости от фазы заболевания и выраженности клинических проявлений. В хронической фазе при бессимптомном течении и слабо выраженных лабораторных изменениях ограничиваются общеукрепляющими мероприятиями. Больным хроническим миелолейкозом рекомендуют соблюдать режим труда и отдыха, принимать пищу, богатую витаминами и т. д. Лечение может включать:
Прогноз
Прогноз при хроническом миелолейкозе зависит от множества факторов, определяющим из которых является момент начала лечения (в хронической фазе, фазе активации или в период бластного криза). В качестве неблагоприятных прогностических признаков хронического миелолейкоза рассматривают значительное увеличение печени и селезенки (печень выступает из-под края реберной дуги на 6 и более см, селезенка – на 15 и более см), лейкоцитоз свыше 100x10 9 /л, тромбоцитопению менее 150x10 9 /л, тромбоцитоз более 500х10 9 /л, повышение уровня бластных клеток в периферической крови до 1% и более, повышение суммарного уровня промиелоцитов и бластных клеток в периферической крови до 30% и более.
Вероятность неблагоприятного исхода при хроническом миелолейкозе возрастает по мере увеличения количества признаков. Причиной гибели становятся инфекционные осложнения или тяжелые геморрагии. Средняя продолжительность жизни пациентов с хроническим миелолейкозом составляет 2,5 года, однако при своевременном начале терапии и благоприятном течении заболевания этот показатель может увеличиваться до нескольких десятков лет.
Читайте также: