Дифференциальная диагностика злокачественных лимфом

Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паховой области.

При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками.

Иногда вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются:

• слабость,
• повышение температуры тела,
• потливость,
• потеря веса,
• нарушения пищеварения.

Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани.

Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.

Неходжкинские лимфомы имеют много вариантов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения.

Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.

Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира. В дальнейшем эта классификация постоянно дополняется.

Классификация неходжкинских лимфом

Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов:

• В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников).

В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов:

• Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)
• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
• Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты)

• Волосатоклеточный лейкоз
• Диффузная В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов красной пульпы селезенки
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
• Болезни тяжелых цепей

• Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома
• Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа
• Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В-лимфоциты)
• Фолликулярная лимфома

• Лимфома из клеток мантийной зоны
• Диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Первичная экссудативная лимфома
• Лимфома / лейкоз Беркитта

Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов:

• Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов:

• Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов
• Агрессивный NK-клеточный лейкоз
• Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)

• Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип
• Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией
• Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома
• Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки

• Грибовидный микоз / синдром Сезари
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи
• Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная
• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением

Стадии лимфом

Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Это важная информация для принятия правильного решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных (локальных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются.

При избрании программы лечения учитывают не только стадию, но и многие другие факторы: вид лимфомы, результаты дополнительных исследований (цитогенетических, иммунологических, молекулярных др.), состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевании и т.д. Тем не менее, информация о стадии заболевания чрезвычайно важна для разработки эффективной программы лечения.

В соответствии с общепринятой международной классификацией (ее называют классификацией Анн-Арбор (по названию города в США, где она была принята) выделяют 4 стадии заболевания: I, II, III и IV. К номеру стадии обычно добавляют буквы А или Б. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости и снижения веса. Если используют букву А — это означает, что вышеуказанные симптомы отсутствуют, если используют букву Б — это говорит о наличии у больного вышеуказанных симптомов.

Таблица 29. Иммунофенотип опухолевых клеток при хронических лимфопролиферативных заболеваниях

В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные) — I-я и II-я стадии и распространенные — III-я и IV-я стадии:

I-я стадия — допускается вовлечение в лимфомный процесс одной области лимфатических узлов

II-я стадия — допускается вовлечение в процесс двух и более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы.

III-я стадия — допускается поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.

IV-я стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др.

Фолликулярная лимфома

Фолликуляная лимфома (ФЛ) — один из наиболее частых видов неходжкинской лимфомы (НХЛ). Согласно классификации ВОЗ, на основании гистологической картины выделяют три типа (градации) ФЛ. При фолликуляной лимфоме 1-го типа в поле зрения обнаруживается 0-5 центробластов, при ФЛ 2-го типа — 6-15 центробластов, фолликуляной лимфоме 3-го типа — более 15 цетробластов. ФЛ 1-го и 2-го типа относятся к индолентным лимфомам, фолликуляная лимфома 3-го типа — к агрессивным.

ФЛ — вторая гистологическая группа НХЛ (после лимфомы Беркитта), при которой была установлена ассоциация с определенным цитогенетическим нарушением t(14;18)(q32;q21), что приводит к активации онкогена BCL-2, протеин которого блокирует программируемую клеточную гибель (апоптоз) В-лимфоцитов фолликулярных центров лимфатического узла и увеличивает продолжительность жизни клеток с данной транслокацией.

Реже при фолликуляной лимфоме встречаются другие количественные (трисомия хромосом Х, 2, 5, 7, 8, 9, 12, 17, 18, 20, 21; потеря половых хромосом) и структурные изменения: делеция 6q; изохромосомы i(17) (q10) и i(18) (q10).

Характерный иммунофенотип: CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, CD10+, CD5-

Заболевание встречается чаще у пожилых лиц (медиана возраста 55 лет). Клинически ФЛ наиболее часто манифестирует лимфаденопатией и спленомегалией. Локализованные стадии (I и II) встречаются редко,чаще в дебюте заболевания уже имеется генерализация процесса, в том числе с поражением костного мозга, и тогда картина периферической крови напоминает ХЛЛ.

Заболевание характеризуется относительно медленным прогрессированием. Нередко фолликуляная лимфома трансформируется в агрессивную лимфому (диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому), что сопровождается яркой клинической картиной (быстрое увеличение лимфатических узлов с изменением их плотности, появление симптомов опухолевой интоксикации и дополнительных генетических поломок). Экстранодальная ФЛ встречается редко.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома

При цитогенетическом исследовании в кариотипе у 25% больных обнаруживается t(14;18). Часть этих опухолей развивается из предшествующей фолликуляной лимфоме, но t(14;18) или ее молекулярный эквивалент (BCL-2) обнаруживается и в ДККЛ de novo. Большинство t(14;18)-позитивных ДККЛ имеют дополнительные изменения в кариотипе. Характерной является t(3;14) (q27;q32), при которой онкоген BCL-6/LAZ-3, расположенный в 3q27,активируется за счет перемещения к гену тяжелой цепи Ig.

Иммунофенотип опухолевых клеток характеризуется экспрессией CD19, CD20, CD22, CD45; в ряде случаев могут экспрессироваться поверхностный Ig, CD5 и CD10.

Генетический анализ показал, что ДККЛ могут быть разделены на две группы, отличающиеся по клиническому течению и прогнозу: ДККЛ с генотипом герминогенных клеток и ДККЛ с генотипом активированных клеток. Существует корреляция между генетическим паттерном и иммуногистохимическими данными: ДККЛ из герминогенных клеток (с лучшим прогнозом) характеризуются иным фенотипом (CD10+,BCL-6+,MUM1-), нежели ДККЛ из активированных клеток (CD10-,BCL-6-, MUM1+).

В последние годы отмечается отчетливый рост заболеваемости ДККЛ. Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако чаще наблюдается у пожилых лиц. Клинически ДККЛ характеризуется быстрым ростом пораженных лимфатических узлов, которые могут достигать гигантских размеров.

Костный мозг поражается в 10-20% случаев. Нередко встречаются первичные экстранодальные ДККЛ с поражением центральной нервной системы (ЦНС), желудка, кишечника, кожи, молочных желез, яичек, костей, щитовидной железы. К наиболее частым и прогностически неблагоприятным первичным экстранодальным вариантам относится первичная ДККЛ с поражением ЦНС.

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа

Экстранодальные MALT-лимфомы возникают в различных органах: желудке, кишечнике, слюнных железах, респираторном тракте, щитовидной железе, вилочковой железе, мочеполовом тракте, коже и др. Наиболее часто опухоль возникает в желудке. Характерной особенностью MALT-лимфом данной локализации является их антигенная зависимость от инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (НР).

Персистенция НР в слое желудочной слизи ведет к возникновению организованной лимфоидной ткани в слизистой оболочке желудка, а в дальнейшем к возникновению опухоли, что позволяет рассматривать НР как этиологический фактор MALT-лимфомом желудка.

В связи с этим эрадикация микроба может приводить к регрессии лимфомы. В результате t(11;18)(q21;21) происходит юкстапозиция гена API2(MALT lymphoma-associated translocation gene) на 18-ой хромосоме. Это одно из наиболее частых хромосомных повреждений при MALT-лимфоме (отмечается в 25-50% случаев).

Позднее может возникать t(1;14)(p22;q32), которая ассоциируется со способностью опухоли к автономному росту, потерей чувствительности к НР и диссеминации клеток за пределы желудка или кишки. Это связанно с перемещением гена-супрессора bcl-10, расположенному в регионе 1р22, к гену тяжелой цепи Ig. Нарушение опухолевой супрессии способствует прогрессированию лимфомы.

Трансформация MALT-лимфомы в опухоли высокой степени злокачественности может быть ассоциирована также с инактивацией гена р53, делецией р16 и t(8;14).

Иммунофенотип MALT-лимфом характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19,20 и 79а), поверхностных иммуноглобулинов, а также CD21 и CD35, характерных для В-клеток маргинальной зоны.

MALT-лимфома желудка чаще возникает у лиц зрелого возраста (медиана возраста — 50 лет). Различия заболеваемости между мужчинами и женщинами не отмечается. Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях MALT-лимфома характеризуется отсутствием симптоматики или минимальными проявлениями диспепсического и болевого синдрома и мало отличается от других хронических болезней желудка.

По мере прогрессирования возникает выраженный диспепсический синдром (изжога, отрыжка воздухом или пищей), ноющие боли в эпигастральной области, чаще не связанные с приемом пищи. Болевой синдром больше напоминает хронический гастрит, чем язвенную болезнь. К особенностям, отличающим клиническую картину MALT-лимфома желудка от других заболеваниях этого органа (за исключением рака), относятся: 1) устойчивость симптоматики; 2) частые (чаще 3 в год) обострения болезни с постепенным нарастанием клинических проявлений поражения желудка.

Дальнейшее развитие MALT-лимфомы желудка сопровождается появлением симптомов, характерных для злокачественных опухолей — снижение аппетита, похудание, лимфаденопатия, лихорадка и другие признаки опухолевой прогрессии.

Лимфома из клеток мантийной зоны

Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) — отдельный вид лимфомы, точная идентификация которой возможна при сопоставлении гистологических данных с иммунофенотипом и молекулярной генетикой опухоли.

Выделяют два основных цитологических варианта ЛКМЗ: типичный (классический) и бластоидный, характеризующийся более агрессивным течением. В связи с этим классический вариант относят к индолентным лимфомам, бластоидный — к агрессивным.

В целом ЛКМЗ как нозологическая форма занимает промежуточное положение между индолентными и агрессивными лимфомами и объединяет в себе худшие черты этих заболеваний: с одной стороны, оно неизлечимо с помощью стандартной химиотерапии, с другой стороны, характеризуется более агрессивным течением и меньшей медианой выживаемости больных, чем индолентная лимфома.

Наиболее частым нарушением кариотипа является t(11;14)(q13;q32), что на молекулярном уровне характеризуется юкстапозицией локуса bcl-1 на 11-ой хромосоме с последовательностью гена тяжелой цепи Ig на хромосоме 14. Это приводит к нарушению регуляции и повышению экспрессии гена циклина D1, контролирующего клеточный цикл.

Характерный иммунофенотип: IgM+/IgD+, CD5+, CD10-, CD23-. Кроме того, определяется экспрессия пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22).

ЛКМЗ обычно встречается у пожилых пациентов (медиана возраста-62 года). Чаще болеют мужчины. У большинства больных в дебюте определяются уже поздние стадии заболевания. Наиболее чаще поражаются лимфатические узлы, селезенка, костный мозг, кольцо Вальдейера, нередко — желудочно-кишечный тракт.

Анапластическая крупноклеточноя лимфома

Анапластическая крупноклеточноя лимфома (АККЛ) — морфофизиологически, иммунологически и клинически обособленная группа НХЛ. Заболевание характеризуется бинодальным распределением с преобладанием пациентов молодого возраста. Часто выявляется инфильтрация кожи большими плеоморфными лимфомными клетками; в лимфатических узлах такие клетки расположены приемущественно в синусах и паракортикальных областях. Костный мозг поражается относительно редко, прогноз заболевания лучше, чем при других В-клеточных НХЛ.

Развитие АККЛ коррелирует с определенной транслокацией t(2;5)(p23;q35). В результате взаимодействия гена ALK (anaplastic lymphoma kinase gene), расположенного в 2p23, и гена NPM (nucleophosmin gene), локализованного в 5q35, экспрессируется гибридный белок NPM-ALK (p80, что может вести к опухолевой трансформации. С другой стороны, t(2;5) и ее молекулярный эквивалент обнаруживается не всегда, причем ALK-негативная ASCI имеет худший прогноз по сравнению с ALK-позитивной.

Иммунофенотип АККЛ характеризуется экспрессией CD3, что свидетельствует о Т-клеточном происхождении опухоли. Характерна также экспрессия CD30, EMA, протеина ALK. Не экспрессируются CD20 и CD15.

Лимфома Беркитта

Лифома Беркитта — агрессивное заболевание с экстранодальными проявлениями, чаще всего обнаруживаемая у детей. Выделяют две формы заболевания: эндемичную и неэндемичную. Эндемичная форма встречается в экваториальной Африке и практически всегда связана с инфицировнием вирусом Эбштейна-Барр (EBV); при неэндемичной форме EBV обнаруживается только в 20% случаев.

При обеих формах выявляется очень высокая частота t(8;14)(q24;q32) с перестройкой гена MYC. Точки разрыва в t(8;14) при эндемичной и неэндемичной формах лимфомы Беркитта различаются на молекулярном уровне, но не идентифицируются при цитогенетическом исследовании.

Иммунофенотип характеризуется экспрессией CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10 и CD43, в то время как поверхностный IgM, CD5, CD23 и BLC-2 отсутствуют. Пролиферативные индексы приближаются к 100%.

Клинически лимфома Беркитта характеризуется очень быстрым течением (удвоение опухолевой массы происходит в течение 24-48 часов) и требует немедленного лечения. Эндемичная форма характеризуется поражением нижней челюсти в виде крупных солидных образований, реже органов брюшной полости и яичек. При спорадической форме поражаются органы брюшной полости, быстро нарастает асцит.

В настоящее время появились новые методики, позволяющие проводить дифференциальную диагностику лимфом. Они основаны на выявлении белков иммуногистохимическими методами в нормальных лимфоцитах в процессе их дифференцировки и генетических изменений при злокачественной трансфор­мации. В основе современной классификации опухолей лимфоидной ткани ле­жит принцип трансформации лимфоцитов на различных стадиях их дифферен­цировки в их злокачественные опухолевые аналоги.

Лимфоциты - это основные клетки иммунных реакций.

В-лимфоциты человека дифференцируются в красном костном мозге из стволовых клеток крови, при этом осуществляется антигеннезависимый В- лимфоцитопоэз. После этого В-лимфоциты поступают в В-зависимые зоны пе­риферических органов иммунитета. В них под влиянием антигена происходит антигензависимая дифференцировка В-лимфоцитов с превращением их в плаз­моциты, В-лимфоциты памяти и В-супрессоры. В-лимфоциты несут на своей по­верхности ряд рецепторов для Fc-фрагментов антител, антигенов, С3- компонента комплемента, митогенов и гормонов. Они экспрессируют молекулы МНС обоих классов, а также CD19, CD20, CD21, CD22, CD23. Периферически­ми органами иммунитета являются селезенка, лимфоузлы, миндалины, аппен­дикс, одиночные и групповые лимфоидные фолликулы. Выделяют также кожно­ассоциированную лимфоидную ткань, лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками (MALT), бронхо-ассоциированную лимфоидную ткань.

Лимфомы - злокачественные опухоли лимфоидных органов, основным клеточным элементом которых являются лимфоциты, гистиоциты и их предше­ственники.

Для установки диагноза лимфомы используют биологические свойства нормальных и неопластических B- и Т-клеток, включая их морфологические характеристики, иммунофенотип, генетические мутации, а также клиническую картину заболевания.

Антигенная дифференцировка опухолевых клеток так же, как и нормаль­ных лимфоцитов зависит от стадии развития анапластической клетки и включа­ет наличие pan-B или pan-T антигенов. Кроме этого, если мутации возникают на различных этапах дифференцировки лимфоцитов, то в них можно выявить антигены клеток-предшественников (TdT), антигены, связанные с антигеннеза- висимой дифференцировкой В-клеток (CD5), антигены клеток герминативных центров (CD10 и BCL-6) или антигены более зрелых лимфоцитов (CD38 и CD138). Анапластическая крупноклеточная лимфома характеризуется наличи­ем CD30 (Ki-1) антигенов. Выявление богатой лимфоцитами калассической лимфомы Ходжкина проводится с помощью антигенов CD15 и CD30.

Все злокачественные лимфомы подразделяют на две большие группы:

I. Лимфогрануломатоз, или лимфома Ходжкина, или Болезнь Ходжкина (HD) с характерными клетками Рида - Штейнберга (Reed -Strenberg). Эту груп­пу составляют 25% злокачественных лимфом.

II. Неходжкинские лимфомы (NHL), составляющие большую часть лим­фом.

В 1997 г. международная группа по изучению лимфом опубликовала усо­вершенствованную европейско-американскую классификацию лимфоидных опухолей (REAL classification).

• Нодулярная, с преобладанием лимфоидной ткани, лимфома Ходжкина.

• Классическая лимфома Ходжкина:

1. Нодулярный или узловатый склероз (G1-G2).

2. С преобладанием лимфоидной ткани.

3. Смешанно-клеточный тип.

4. С истощением лимфоидной ткани.

А . Индолентные В-клеточные варианты (CD20, CD 79a):

1. Хронический лимфоцитарный лейкоз (мелкоклеточная лимфоци­тарная лимфома).

2. Волосатоклеточный лейкоз.

3. Фолликулярная лимфома.

4. Лимфоплазмоцитарная лимфома.

5. Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны.

6. Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лим­фоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома).

7. Селезеночная лимфома маргинальной зоны.

Б. Агрессивные В-клеточные неоплазии:

1. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома.

2. Фолликулярная крупноклеточная лимфома.

3. Лимфома из клеток зоны мантии.

4. Лимфома Беркитта.

5. Солитарная плазмоцитома/плазмоклеточная миелома.

Лейкозы и лимфомы Т-клеток (CD 2, CD 7-позитивные).

А. Индолентные Т-клеточные неоплазии:

1. Т-клеточный лейкоз.

2. Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.

3. Кожная Т-клеточная лимфома (синдром Сезари, грибовидный ми­коз).

Б. Агрессивные Т-клеточные неоплазии:

1. Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т- лимфоцитов.

2. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.

3. Т-клеточная лимфома типа энтеропатии.

4. Т-лимфобластный лейкоз.

Болезнь Ходжкина прежде всего наблюдается в лимфатических узлах и вовлекает окружающую ткань вторично. Наиболее часто болеют люди в воз­расте между 15 и 35 годами жизни и после 50 лет, причем чаще болеют мужчи­ны. Классической диагностической картиной является наличие клеток Рида - Штейнберга.

В онкологической практике из неходжкинских лимфом выделяют те раз­новидности новообразований лимфоидной ткани, которые встречаются наибо­лее часто, в частности крупноклеточную В-лимфому (31%), фолликулярную лимфому (22%), хронический лимфоцитарный лейкоз (7%) и лимфогранулема­тоз. Также к широко известным лимфоидным опухолям следует отнести MALT-лимфому (8%) и лимфому мантийной зоны (6%).

Индолентные лимфомы NHL характеризуются длительным периодом выживаемости пациентов, годы - даже без лечения.

Фолликулярная лимфома - наиболее частый вид индолентной NHL и морфологически соответствует нормальным герминативным центрам вторич­ных лимфатических фолликулов. Подобно нормальному герминативному цен­тру, в фолликулярной лимфоме выявляется небольшое число Т-клеток и фол­ликулярных дендритных клеток, но не встречаются крупные макрофаги. Все фолликулярные лимфомы экспрессируют моноклональные поверхностные ан­тигены (Ig): HLA-DR, pan-B-клеточные антигены (CD19 и CD20), CD21, CD10 и CD79a, но не содержат CD5.

Мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома (SLL) составляет 6% NHL, морфологически представлена небольшими лимфоцитами, экспрессирующими HLA-DR, pan-B антигены (CD19, CD20 и CD22), CD23, CD5, sIgM и IgD.

Лимфоплазмоцитарная лимфома (иммуноцитома) является видом ин- долентной лимфомы, характеризующейся диффузной пролиферацией неболь­ших лимфоцитов с признаками дифференцировки до плазматических клеток. Она составляет около 1% NHL. С помощью специального окрашивания в этих клетках можно выявить Ig. Эти опухоли экспрессируют pan-B антигены (CD19, CD20, CD22) и sIgM. Антигены: CD5, CD10 и CD23 отсутствуют.

Лимфомы маргинальной зоны (MZL) включают нодальные, экстрано- дальные (MALT) и селезеночные.

Лимфома зоны мантии (MCL) является неопластическим аналогом ан- тигеннезависимых В-клеток зоны мантии. Морфологически MCL может иметь или диффузную архитектуру, или нодулярную картину, иногда распростра­няющуюся в зону мантии вторичных лимфоидных фолликулов. Цитологически неопластические клетки имеют средний размер и ядро неправильной формы. Встречаются MCL с преимущественным распределением бластных клеток с высоким митотическим индексом. Иммунофенотип лимфомы представлен pan­B-клеточными антигенами, IgM и IgD, CD5 и CD43; по сравнению с фоллику­лярной лимфомой и SLL, лимфомы MCL не содержат CD10 и CD23 антигенов. Высокая экспрессия Cyclin D1 отличает эти опухоли от других лимфом.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (DLBCL) харак­теризуется диффузной пролиферацией крупных клеток с высокой митотиче­ской активностью. Клетки имеют цитоплазму средних размеров с расщеплен­ными ядрами, в которых часто видны множественные ядрышки. DLBCL-

лимфома соответствует В-клеткам герминативных центров или активирован­ным В-лимфоцитам. Опухолевые клетки в основном экспрессируют pan-B- клеточные антигены (CD19, CD20, CD22) и моноклоны sIgM, иногда наблюда­ется экспрессия других изотипов тяжелых цепей и экспрессия CD5 и CD10. Bcl-2 экспрессируется в 25-80% случаев и характеризует плохой прогноз. Око­ло 70% опухолей экспрессирует Bcl-6, который связан с герминативными цен­трами.

BL экспрессирует B-клеточные антигены, включая CD19, CD20, sIgM, а также HLA-DR и CD10. Экспрессия CD21, EBV/C3d зависит от вирусной при­роды лимфомы.

Клетки BLL-лимфомы имеют больший полиморфизм и содержат меньше ядрышек. Количество пролиферирующих клеток по показателю Ki 67 в BLL со­ставляет 99%. Иммунофенотип BLL подобен BL, однако экспрессия CD10 и CD21 достаточно вариабельна.

Периферические Т-клеточные лимфомы (PTCL) составляют 15% от всех NHL взрослых пациентов. Диффузные клеточные инфильтраты, как пра­вило, разнообразны: они могут быть представлены смесью мелких и крупных клеток, эозинофилов, клеток типа Рида - Штейнберга или преобладанием круп­ных клеток. По сравнению с В-клеточными лимфомами паттерн поверхностных антигенов может значительно варьировать. Фенотипически большинство кле­ток экспрессирует CD2, CD3, CD4, CD8 антигены и теряют антигены зрелых клеток: CD5 и CD7.

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (AILD-like), кроме пле­оморфного клеточного инфильтрата содержит большое количество венул, ко­торые создают картину гиперваскуляризации опухоли.

Ангиоцентрические T/NK-клеточные лимфомы характеризуются вас­кулярной инвазией и выраженным разрушением ткани. Опухолевые клетки экспрессируют фенотип NK-клеток: CD2, CD56, CD45RO и CD43, но не со­держат поверхностных CD3 и T-клеточных рецепторов.

Подкожная целлюлит-подобная Т-клеточная лимфома характеризует­ся подкожными узлами с клеточными инфильтратами в подкожной жировой

Интестинальная Т-клеточная лимфома характеризуется глютеиновой энтеропатией, изъязвлением слизистой и клеточными инфильтратами в тонком кишечнике. Инфильтрат содержит анапластические крупные клетки. Слизистая оболочка характеризуется атрофией кишечных ворсинок и скоплением лимфо­цитов. Опухолевые клетки экспрессируют CD4 и CD103 антигены, которые представляют молекулы рецепторов адгезии на поверхности тонкокишечных лимфоцитов.

Анапластическая крупноклеточная лимфома (ALCL) является подти­пом PTCL лимфом, которая встречается в лимфатических узлах, мягких тканях или коже. При вовлечении лимфатических узлов, ALCL характеризуется нали­чием в синусоидах лимфатических узлов крупных клеток причудливой формы. Эти опухоли были отнесены к крупноклеточным анапластическим лимфомам за счет выраженной экспрессии в них CD30 антигена. Неопластические клетки ALCL также экспрессируют фенотип зрелых активированных Т-клеток (HLA- DR, CD25). Небольшая часть клеток не экспрессирует ни B-, ни T-антигены. В 40-60% случаев в подобных лимфомах экспрессируется белок киназа анапла­стических лимфом (ALK). При этом отмечается как ядерное, так и цитоплазма­тическое окрашивание клеток при наличии хромосомных изменений t(2; 5). ALK-позитивные случаи чаще встречаются у детей, и характеризуются лучшим прогнозом течения заболевания по сравнению с ALK-негативными лимфомами.

Предшественники Т- или В-лимфобластных лимфом имеют высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, обширную цитоплазму и ядра с ни­тевидным хроматином и множеством мелких ядрышек, эти клетки обладают высоким митотическим индексом. Ядерная оболочка клеток образует складки. Подавляющее большинство лимфобластных лимфом относятся к Т-клеточной линии. Они принадлежат к фенотипу общих T-лимфоцитов тимуса (CD4+, CD1a+, Cd8+), около 30% лимфом по своему фенотипу соответствуют ранним T-лимфоцитам тимуса (CD38+, CD 4+) и около 20% лимфом - зрелым (CD3+, CD8+). 40% T-клеточных лимфобластных лимфом экспрессируют CD10. Редко встречаются экстранодальные формы лимфобластных лимфом.

Алгоритм выявления лимфом (по N.L. Harris с соавт., 2001).

В основе гистологического исследования биопсий лимфатических узлов, как и всех других органов и тканей, лежит исследование тканевой структуры (архитектоники) и клеточного состава биоптата. Гистологическое исследование препаратов, окрашенных гематоксилином-эозином или азур II-эозином, позво­ляет отнести исследуемую опухоль лимфоидной ткани к одной из групп лим­фом, объединенных выраженным морфологическим сходством: пролиферацией мелких лимфоидных клеток или пролиферацией крупных лимфоидных клеток.

Пролиферация мелких лимфоцитарных клеток.

Диффузная пролиферация мелких лимфоидных клеток не вызывает сложности при диагностике опухолевой природы процесса при достаточном объеме исследуемой ткани. Обычно обнаруживаются объемные опухолевые массы монотонного строения, замещающие организованную лимфоидную ткань. Характерен инфильтративный рост за пределы капсулы лимфатического узла в перинодальную жировую ткань, мономорфный клеточный состав и более или менее выраженные признаки клеточной атипии. Диагностические пробле­мы возникают при исследовании небольших или сильно деформированных биоптатов, когда трудно оценить структуру ткани и строение клеток.

В подавляющем большинстве случаев опухоли диффузного строения из мелких клеток имеют В-клеточный фенотип, очень редким исключением может быть Т-пролимфоцитарный лейкоз. Если иммуногистохимическое исследова­ние указывает на В-линейное происхождение лимфомы мелкоклеточного строения, то круг дифференциальной диагностики ограничивается лимфоци­тарной лимфомой, лимфомой маргинальной зоны, лимфомой из клеток зоны мантии, лимфоцитарным лейкозом, лимфоплазмоцитарной лимфомой и фолли­кулярной лимфомой I степени с диффузным характером роста.

При выявлении мелких лимфоцитарных клеток следует ответить на во­прос, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Для этого исследуют иммуноглобулины легких цепей (kappa и lambda), а также белок BCL-2 в фолликулах. Если иммуноглобулины kappa/lambda представлены по­ликлонами или иммуногистохимическая реакция на Bcl-2 в фолликулах - отри­цательная, то ставится диагноз реактивного пролиферативного процесса. Если kappa/lambda моноклональные или реакция на Bcl-2 в фолликулах - положи­тельная, то ставится диагноз - мелкоклеточная В-клеточная лимфома.

Далее производится классификация мелкоклеточной В-клеточной лим­фомы.

Если ИГХ реакция на CD5 положительная, то это хронический лимфоци­тарный лейкоз (мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома) или лимфома из кле­ток мантии. Отрицательная реакция на циклин D1 и положительная реакция на CD23 свидетельствуют о хроническом лимфоцитарном лейкозе (мелкоклеточ­ной лимфоцитарной лимфоме). Положительная реакция на циклин D1 и отри­цательная реакция на CD23 свидетельствуют о лимфоме из клеток мантии.

Если реакция на CD5 отрицательная, то проводится дифференциальная диагностика между фолликулярной лимфомой и лимфомой маргинальной зоны (MALT). Для этого проводят фенотипирование CD10. Если реакция с CD10 - положительная, то это фолликулярная лимфома, если - отрицательная, то это лимфома маргинальной зоны или CDIO-негативная фолликулярная лимфома.

Уточнить диагноз лимфомы можно исследуя Bcl-6, CD43, Bcl-2. BCL- 6(+), CD43(-), Bcl-2(+) в фолликулах свидетельствует о фолликурярной лим­фоме. BCL-6(-), CD43(+), Bcl-2(-) в фолликулах говорит о лимфоме марги­нальной зоны.

Пролиферация крупных лимфоцитарных клеток.

При выявлении крупных лимфоцитарных клеток следует ответить на во­прос: это - лимфома или опухоль другой этиологии? Диффузная полиморфнок­леточная опухолевая лимфоидная пролиферация при первичной локализации в лимфатических узлах в большинстве случаев связана с ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомой или лимфомой из клеток с иммунофенотипом перифе­рических Т-лимфоцитов и является неуточненной. Экстранодальная первичная локализация лимфомы полиморфноклеточного строения характерна для экст- ранодальной NK/T-клеточной лимфомы назального типа, панникулитоподоб- ной Т-клеточной лимфомы подкожной клетчатки и Т-клеточной лимфомы типа энтеропатии.

Для выявления лимфомы или опухоли другой этиологии исследуют CD45 (общий лейкоцитарный антиген), общие антигены для В-лимфоцитов и общие Т-клеточные антигены, иммуноглобулины легких цепей, цитокератины, марке­ры меланомы.

Классификация лимфом с крупными клетками.

Положительная реакция с общими В-клеточными антигенами (CD20, CD79a) - это В-клеточная лимфома. Наличие положительной реакции с имму­ноглобулинами легких цепей Ig(+) - то это диффузная крупноклеточная лим­фома или лимфома Беркитта.

Иммунофенотип CD10(+), Bcl-2(-), Ki67>99% свидетельствует о лимфо­ме Беркитта. Иммунофенотип CD10(-), Bcl-2(+), Ki67