Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака кожи

Течение плоскоклеточного рака кожи характеризуется неуклонным прогрессированием с инфильтрацией подлежащих тканей, возникновением болезненности и нарушением функции соответствующего органа. Со временем у больного может развиться анемия, общая слабость; метастазы во внутренние органы приводят к смерти больного.

Степень злокачественности плоскоклеточного рака кожи оценивается по его инвазивности и способности к метастазированию. Различные формы плоскоклеточного рака кожи отличаются разной склонностью к метастазированию. Наиболее агрессивно протекает веретеноклеточный рак, а также акантолитический и муцинпродуцирующий. Частота метаста-зирования акантолитической разновидности плоскоклеточного рака кожи варьируется от 2% до 14%; причем диаметр опухоли свыше 1,5 см коррелирует с риском летального исхода. Чрезвычайно редко метастазирует веррукозный рак, такие случаи описаны при развившемся на его фоне истинном плоскоклеточном раке слизистой оболочки рта, аногенитальной области или подошвы, причем метастазирование происходило в регионарные лимфатические узлы.

Обычно риск метастазирования возрастает по мере увеличения толщины, диаметра опухоли, уровня инвазии, уменьшения степени дифференцировки клеток. В частности, хорошо дифференцированные опухоли менее агрессивны, чем анапластические. Риск метастазирования также зависит от локализации опухоли. Например, опухоли на открытых участках кожи протекают менее агрессивно, хотя опухоли, располагающиеся на ушных раковинах, в носогубных складках, в периорбитальной и околоушной областях имеют более агрессивное течение. Опухоли, локализующиеся на закрытых участках кожи, значительно более агрессивны, отличаются быстрым ростом, имеют более выраженную тенденцию к инвазии, анаплазии и метастазированию, по сравнению с опухолями открытых участков кожи.

Особенно высока агрессивность и частота метастазирования плоскоклеточного рака половых органов и перианальной области. Частота метастазирования также зависит от того, развивается ли новообразование на фоне предраковых изменений, рубцов или нормального эпидермиса. Так, при развитии плоскоклеточного рака кожи de novo метастазы диагностируются в 2,7-17,3% случаев, тогда как при плоскоклеточных раках кожи, возникших на фоне солнечного кератоза, частота метастазирования оценивается в 0,5-3%, при плоско клеточных раках, на фоне солнечного хейлита — в 11%. Частота метастазирования плоскоклеточных раков кожи, развившихся на фоне болезни Боуэна и эритроплазии Кейра, соответственно составляет 2 и 20%, плоскоклеточного рака, сформировавшегося на фоне ожоговых и рентгеновских рубцов, язв, свищей при остеомиелите, наблюдаются с частотой до 20%. Риск метастазирования значительно повышается при генетически детерминированных (пигментная ксеродерма) или приобретенных иммунологических дефицитах (СПИД, лимфопролиферативные процессы, состояния после трансплантации органов). В среднем частота метастазирования плоскоклеточного рака кожи оценивается в 16%. В 15% случаев метастазирование происходит в висцеральные органы и в 85% — в регионарные лимфоузлы.

Диагноз плосколеточного рака кожи устанавливается на основании клинических и лабораторных данных, решающее значение среди которых отводится гистологическому исследованию. Гистологическая диагностика наиболее сложна на самых ранних сроках заболевания и при недифференцированных формах. В ряде случаев патоморфолог не может решить вопрос о предраковом или раковом характере процесса. В таких случаях требуется исследование опухоли по серийным срезам. При диагностике веррукозного рака необходима глубокая биопсия. Выявление плоскоклеточного рака кожи происходит особенно успешно при тесном контакте патоморфолога и клинициста. С целью разработки наиболее рациональной тактики лечения больных плоскоклеточным раком кожи следует тщательно обследовать на предмет выявления метастазов.

Дифференциальный диагноз при плоскоклеточном раке кожи проводится с солнечным кератозом, базалиомой, кератоакантомой, псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса, болезнью Боуэна, эритроплазией Кейра, болезнью Педжета. кожным рогом, раком потовых желез. В типичных случаях дифференциальный диагноз не сложен, но иногда при его проведении могут возникать трудности. Хотя плоскоклеточный рак кожи и солнечный кератоз проявляются атипией, дискератозом отдельных клеток и пролиферацией эпидермиса, лишь плоскоклеточный рак сопровождается инвазией сетчатого слоя дермы. В то же время четкой границы, разделяющей оба заболевания, не существует, и иногда при изучении гистологических препаратов очага солнечного кератоза по серийным срезам обнаруживают один или несколько участков прогрессирования с переходом в плоскоклеточный рак.

Поскольку стандартные методы не всегда помогают в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи, с этой целью могут быть использованы специальные методы, основанные на анализе антигенной структуры опухолевых клеток. В частности, иммуногистохимические методы могут помочь в отличии низкодифференцированного плоскоклеточного рака кожи от сходных с ним по клиническим проявлениям, но имеющих совершенно другое течение и прогноз неэпителиальных опухолей кожи и подкожных тканей. Так, выявление определенных антигенов, служащих гистогенетическими маркерами эпидермальной дифференцировки, например, промежуточных филаментов кератина, отличает элементы плоскоклеточного рака от элементов опухолей, происходящих из некератинизированных клеток, таких, как меланома. атипичная фиброксантома, ангиосаркома, лейомиосаркома или лимфома. Большую роль в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи играет выявление антигена эпителиальной мембраны. Диффузная экспрессия этого маркера наблюдается даже при выраженной анаплазии на поздних стадиях опухолей.

Различие между эпителиальными новобразованиями определяют на основе изучения состава цитокератинов. Например, опухолевые клетки базалиомы экспрессируют низкомолекулярные цитокератины, а опухолевые кератиноциноциты плоскоклеточного рака — высокомолекулярные цитокератины. В дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи используют также выявление онкофетальных антигенов. Например, в отличие от плоскоклеточного рака in situ, опухолевые клетки при болезни Педжета и экстрамаммарной болезни Педжета окрашиваются при реакции на РЭА.

Экспрессия маркера терминальной дифференцировки кератиноцитов — антигена Ulex europeus — более выражена в хорошо дифференцированных плоскоклеточных раках кожи, снижается в низкодифференцированных плоскоклеточных раках кожи и отсутствует при базалиоме. Экспрессия же активатора урокиназного плазминогена коррелирует с низкой дифференцировкой плоскоклеточного рака кожи.

Важное значение в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи от кератоакантомы имеет обнаружение на клетках последней экспрессии свободного арахинового агглютинина, рецептора трансферрина и изоантигенов группы крови, в то время как их экспрессия в клетках плоскоклеточного рака in situ и плоскоклеточного рака кожи уменьшена или отсутствует. В частности, частичная или полная потеря экспрессии изоантигена группы крови (А. В или Н) является ранним проявлением трансформации кератоакантомы в плоскоклеточный рак. В дифференциальной диагностике между плоскоклеточным раком кожи и кератоакантомой может помочь РБТЛ на водно-тканевом экстракте из ткани кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи, а также данные проточной цитометрии. Описано достоверное различие в пиковом индексе ДНК и самом высоком содержании ДНК между кератоакантомой и плоскоклеточным раком кожи (85,7 и 100% соответственно). Бьшо также показано, что большинство клеток при плоскоклеточном раке кожи являются анеуплодными.

Маркерами метастатического потенциала плоскоклеточного рака кожи являются селектинлиганды и матриксные метаплопротеиназы, уровень которых повышается при опухолях с большей вероятностью метастазов.

Диагноз плоскоклеточного рака (ПКР) всегда устанавливается по данным биопсии кожи. При любом длительно персистирующем, увеличивающемся или незаживающем образовании, особенно на участке кожи, открытом для воздействия солнца, требуется биопсия. Важно, чтобы биопсия выполнялась на достаточную глубину, чтобы инвазивный плоскоклеточный рак (ПКР) можно было отличить от рака in situ.

Если образование плоское или лишь немного поднимается над кожей (менее 1 мм), может применяться техника поверхностной бритвенной биопсии, которая позволяет минимизировать размер раны и образование рубца. При поднимающихся над кожей образованиях следует проводить пункционную биопсию с пробойником (панч-биопсию) или глубокое бритвенное иссечение, чтобы быть уверенным, что образец взят на достаточную глубину.

Поскольку диагноз кератоакантомы в основном зависит от общего строения опухоли, рекомендуется выполнение эксцизионной биопсии или инцизионной биопсии с иссечением эллипса. Тангенциальная эксцизия до глубоких слоев дермы также является адекватным методом.

Плоскоклеточный рак с признаками инвазивного роста с атипичными кератиноцитами и фокусами кератинизации.

Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака (ПКР). Клинически дифференциальный диагноз плоскоклеточного рака (ПКР) представляет собой длительный процесс, однако его можно облегчить, используя морфологическое исследование. При веррукозных или шелушащихся образованиях следует исключать доброкачественнее процессы, включая бородавки, себорейный кератоз, актинический кератоз (АК), меланоцитарный невус, пиогенную гранулему, эккринную порому, глубокий микоз, например, хромомикоз.

Гистологически дифференциальный диагноз высоко дифференцированного плоскоклеточного рака (ПКР) включает вульгарные бородавки и инверсный фолликулярный кератоз. Кроме того, плоскоклеточный рак (ПКР) могут эмитировать реактивная псевдоэпителиоматозная гиперплазия, развивающаяся вследствие микоза, реактивные высыпания вследствие действия галоидированых препаратов (бромодерма и йододерма) и даже механическая травма.

Однако при этих гиперплазиях кератиноциты обычно остаются хорошо дифференцированными; границы пролиферирующего эпидермиса чаще зубчатые или неправильной формы, чем округлые; наблюдается лейкоцитарная инвазия с включениями дезинтегрированных кератиноцитов, а также гранулемы или интраэпидермальные абсцессы. Некоторые виды аденоидного плоскоклеточного рака (ПКР) могут иметь вид сосудистых образований с эритроцитами в псевдоваскулярных пространствах, напоминая, таким образом, ангиосаркому; эти опухоли не продуцируют антигены фактора VIII и не связываются с агглютинином улекса.

Светлоклеточный плоскоклеточный рак (ПКР) может эмитировать опухоли придатков с дифференциацией по типу сальных желез или карциному сальных желез. Иногда трудно отличить веретеноклеточный плоскоклеточный рак (ПКР) от атипичной фиброксантомы. Дифференциальный диагноз при слабо дифференцированном ПКР также включает фибросаркому, карциному из клеток Меркеля и меланому. В большинстве случаев ПКР можно отличить от этих опухолей с помощью специального окрашивания на различные цитокератины, однако в трудных случаях для установления диагноза возникает необходимость в проведении электронной микроскопии. Обычно плоскоклеточный рак (ПКР) не окрашивается на маркеры меланоцитов (белок S100, метилбромид гоматропина) или гладких клеток (виментин, актин).

А. Инфильтративный плоскоклеточный рак (ПКР),
сопровождающийся ретракцией подлежащих тканей левой щеки с возможностью распространения опухоли на подглазничный нерв.
Б. Плоскоклеточный рак (ПКР) левой стороны лба,
где распространение на кость с инвазией или вдоль надглазничного нерва может приводить к смерти.

Медицинский эксперт статьи

Плоскоклеточный рак кожи (синоним: рак спиноцеллюлярный, плоскоклеточная эпителиома, спиналиома) - инвазивная опухоль с наличием плоскоклеточной дифференцировки. Может встречаться в любой части тела, но особенно часто поражаются открытые участки, подвергающиеся инсоляции; кроме того, часто возникает на нижней губе. Плоскоклеточный рак также встречается на наружных половых органах и в перианальной области. Это наиболее злокачественная опухоль из всех эпителиальных новобразований кожи.

Встречается плоскоклеточный рак кожи преимущественно у лиц пожилого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин.

По данным научной литературы, плоскоклеточный рак кожи чаще возникает на фоне патологических изменений кожи: предраковых заболеваний, например, преканкренозный хейлит Манганотти), очагово-рубцовой атрофии, на рубцах после ожогов, травм. В классификации ВОЗ (1996) указаны следующие варианты плоскоклеточного рака: веретеноклеточный, акантолитический, веррукозный с формированием кожного рога, лимфоэпителиальный.

Различают плоскоклеточный рак кожи, развивающийся на фоне актинического кератоза, и плоскоклеточный рак, возникающий в рубцовой ткани, на месте ожогов, механических повреждений или хроническом воспалении (волчаночный туберкулез кожи, поздний рентгеновский дерматит и др.). Эти различия основаны главным образом на склонности опухоли к мегастазированию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Чем вызывается плоскоклеточный рак кожи?

Плоскоклеточный рак кожи может возникнуть на фоне актинического кератоза, послеожоговой рубцовой ткани, в местах постоянных механических повреждений, хронического воспалительного дерматоза типа гипертрофической формы красного плоского лишая, туберкулезной волчанки, рентгеновского дерматита, пигментной ксеродермы и др. Плоскоклеточный рак, развивающийся на поврежденной солнечными лучами коже, в частности, очагах актинического кератоза, метастазирует редко (0,5 %), тогда как частота метастазирования плоскоклеточного рака, возникающего на рубцах, вставляет более 30 %, а в очагах позднего рентгеновского дерматита - примерно 20 %.

Гистопатология и патоморфология плоскоклеточного рака кожи

Различают ороговевающий и неороговевающий плоскоклеточный рак. При обеих формах опухоль состоит из беспорядочно расположенных комплексов атипичных клеток плоского эпителия с инвазивным ростом в глубжележащие слои дермы и подкожных тканей. Степень клеточной атипии может быть различной и характеризоваться изменением размеров и формы самих клеток, их ядер, изменением ядерно-цитоплазматического соотношения, наличием полиплоидных форм, патологических митозов. Дифференцировка клеток идет с явлениями избыточной кератинизации, что сопровождается появлением так называемых роговых жемчужин - очагов гиперкератоза округлой формы с признаками незавершенной кератинизации в центре, гранул кератогиалина мало или они отсутствуют.

При неороговевающем плоско клеточном раке обнаруживают тяжи эпителиальных клеток с выраженным полиморфизмом, границы которых определяются с трудом. Клетки имеют различную форму и величину и мелкие гиперхромные ядра. Встречаются бледные ядра-тени и ядра в состоянии распада. Часто выявляются митозы, обычно патологические.

A. Broders (1932) установил четыре степени злокачественности плоскоклеточного рака в зависимости от соотношения в опухоли зрелых (дифференцированных) и незрелых клеток, а также от степени их атипии и глубины инвазии.

При I степени тяжи клеток проникают в дерму до уровня потовых желез. Базальный слой местами с явлениями дезорганизации, нечетко отделен от окружающей стромы. В опухолевых тяжах преобладают дифференцированные плоскоэпителиальные клетки с хорошо развитыми межклеточными мостиками, часть из них с признаками атипии. "Роговых жемчужин" довольно много, некоторые из них в центре с завершенным процессом кератинизации, в дерме вокруг опухоли значительная воспалительная реакция.

II степень злокачественности характеризуется снижением числа дифференцированных клеток, "роговых жемчужин" мало, процесс ороговения в них не завершен, встречается довольно много атипичных клеток с гиперхромными ядрами.

При III степени почти полностью отсутствует процесс ороговения, кератинизация наблюдается лишь в отдельных группах клеток со слабо эозинофильной цитоплазмой. Большинство клеток опухоли атипичные, много митозов.

Для IV степени злокачественности характерно полное отсутствие признаков ороговения, почти все клетки опухоли атипичные без межклеточных мостиков. Воспалительная реакция в строме очень слабая или отсутствует совсем. Для различения такой недифференцированной, анапластической опухоли от меланомы или саркомы необходимо использовать панель моноклональных антител, включающих цитокератины, S-100, НМВ-45 и маркеры лимфоцитарных (LCA) клеток.

Изучение воспалительного инфильтрата при плоскоклеточном раке гистологическими, гистохимическими и иммунологическими методами показало, что в растущих и метастазирующих опухолях обнаруживают Т-лимфоциты, натуральные киллеры, макрофагоциты и тканевые базофилы, дегрануляция которых наблюдается как в самой опухоли, так и в строме.

Кроме описанных выше форм плоскоклеточного рака кожи выделяют следующие гистологические его типы: акантотический, боуэноидный, веретеноклеточный. Акантотический тип (син.: carcinoma spinocellulare segregans, pseudoglandulare spinaliom) развивается чаще у пожилых лиц на почве актинического кератоза. Гистологическое исследование этого типа показывает, что опухолевые комплексы и тяжи подвергаются деструкции, превращаются в тубулярные и псевдоальвеолярные структуры, выстланные одним или несколькими рядами атипичных клеток; кератинизация при этом наблюдается не всегда. Иногда в подобных полостях обнаруживают акантолитические или дискератотические клетки.

Боуэноидный тип плоскоклеточного рака характеризуется выраженным полиморфизмом ядер и отсутствием "роговых жемчужин" в опухолевых тяжах. Резко выражены дискератоз и пойкилоцитоз.

Веретеноклеточный тип плоскоклеточного рака отличается наличием структур, состоящих из веретеноклеточных элементов, может напоминать саркому, не имеет четких гистологических признаков кератинизации, обладает более выраженным инфильтрирующим ростом, чаще рецидивирует и метастазирует, отличается менее благоприятным прогнозом. Однако при использовании электронной микроскопии доказано эпителиальное происхождение этого вида рака на основании обнаружения в раковых клетках тонофиламентов и десмосом.

Гистогенез плоскоклеточного рака кожи

Пролиферация и отсутствие дифференцировки эпителиальных элементов при плоскоклеточном раке происходят в результате нарушения тканевой регуляции и злокачественной автономии их функций. Значимость состояния иммунной системы противоопухолевого надзора для возникновения и развития опухолевого процесса, в частности плоскоклеточного рака, наглядно демонстрирует тот факт, что частота базально-клеточного и плоскоклеточного рака в 500 раз выше у пациентов с трансплантированными органами, получавших иммуносупрессивную терапию, по сравнению с популяций людей аналогичной возрастной фуппы. В патогенетическом плане помимо иммуносупрессии выявлена четкая корреляционная зависимость между возникновением плоскоклеточного рака, актиническим фактором и онкогенным кофактором воздействия вируса папилломы человека 16-го и 18-го типа.

Симптомы плоскоклеточного рака кожи

Клинически плоскоклеточный рак кожи, как правило, представляет собой солитарный узел, но может быть и множественным. Выделяют экзо- и эндофитную формы роста. При экзофитной форме опухолевый узел возвышается "над уровнем кожи, имеет широкое основание, плотную консистенцию, малоподвижен, часто покрыт гиперкератотическими наслоениями. При эндофитной (язвенной, язвенно-инфильтрирующей) форме первоначальный узелок быстро подвергается изъязвлению с формированием неправильной формы язвы с кратерообразным дном. По периферии ее могут образовываться дочерние элементы, при распаде которых размеры язвы увеличиваются. Опухоль становится неподвижной, может разрушать окружающие ткани, включая кости, сосуды. Глубокая форма плоскоклеточного рака может протекать с выраженными воспалительными явлениями, что придает ей сходство с пиогенным процессом. Встречается веррукозная форма, при которой опухоль покрыта бородавчатыми разрастаниями, растет медленно, редко метастазирует. В пожилом возрасте, чаще у мужчин, плоскоклеточный рак может проявляться в форме кожного рога.

Важную роль в онкогенезе плоскоклеточного рака кожи, особенно при локализации процесса в аногенитальной области, отводят вирусу папилломы человека 16-го и 18-го типов.

Различают опухолевый и язвенный тип рака кожи. В начале заболевания появляется папула, окруженная венчиком гиперемии, которая в течение нескольких месяцев превращается в плотный (хрящевой консистенции), спаянный с подкожной жировой клетчаткой, малоподвижный узел (или бляшку) красновато-розового цвета, диаметром от 1.5 см и более, с чешуйками или бородавчатыми разрастаниями на поверхности (бородавчатая разновидность), легко кровоточащий при малейшем прикосновении, некротизирующийся и изъязвляющийся.

При папилломатозной разновидности отмечается более бурный рост, отдельные элементы находятся на широком основании, имея форму цветной капусты или помидора.

Опухоли часто изъязвляются на 4-5 месяце существования.

При язвенном типе образуются язвы неправильной формы с четкими краями, покрытые коричневатой коркой. Язва распространяется не в глубину, а по периферии. При глубокой форме процесс распространяется как в глубину, так и но периферии. При этом язва имеет темно-красный цвет, крутые края, бугристое дно, желтовато-белый налет.

Плоскоклеточный рак кожи – злокачественная неоплазия, происходящая из шиповатого слоя эпидермиса. Образуется на неизмененной коже или возникает на фоне предраковых заболеваний. Имеет высокий, средний или низкий уровень дифференцировки клеток, может быть экзофитным либо эндофитным, ороговевающим либо неороговевающим. Представляет собой узел или язву с приподнятыми краями. Решающее значение для диагностики плоскоклеточного рака кожи имеют данные гистологического либо цитологического исследования. Лечение – операция, лучевая терапия, криодеструкция, лазерная вапоризация.

• Причины и классификация плоскоклеточного рака кожи
• Патоморфология плоскоклеточного рака кожи
• Симптомы и диагностика плоскоклеточного рака кожи
• Лечение и прогноз при плоскоклеточном раке кожи
• Цены на лечение

Общие сведения

Плоскоклеточный рак кожи – второе по распространенности онкологическое заболевание кожных покровов после базалиомы. Составляет около 20% от общего количества злокачественных неоплазий кожи. Отличается от базалиомы более высокой склонностью к образованию вторичных очагов. Возникает в шиповатом слое эпидермиса, быстро проникает в подлежащие ткани. Плоскоклеточный рак кожи обычно обнаруживается у пожилых больных, иногда выявляется у пациентов молодого и среднего возраста. Может локализоваться в любой анатомической зоне, чаще поражает открытые участки тела, органы промежности и перианальную зону. Достаточно часто рецидивирует. Лечение проводят специалисты в сфере онкологии и дерматологии.

Причины и классификация плоскоклеточного рака кожи

Причины данной патологии достоверно не выяснены. Установлено, что неоплазия может образовываться на неизмененных кожных покровах либо трансформироваться в раковую опухоль из предраковых болезней кожи, в том числе – пигментной ксеродермы и болезни Боуэна. Иногда плоскоклеточный рак кожи формируется на фоне кератоза, кератоакантомы, очага дерматита, хронических воспалительных процессов и язв различного генеза (посттравматических, лучевых, обусловленных нарушениями местного кровоснабжения и пр.), химических и солнечных ожогов.

Одним из ведущих факторов, способствующих развитию плоскоклеточного рака кожи, считают чрезмерную инсоляцию (особенно – у светлокожих блондинов). В число предрасполагающих факторов также входят радиоактивное излучение, продолжительный профессиональный контакт с канцерогенными веществами и генетическая предрасположенность (наличие неоплазий у близких родственников). Существуют исследования, указывающие на связь между плоскоклеточным раком кожи и некоторыми вирусами папилломы.

Обычно новообразование возникает в результате суммирующего действия нескольких перечисленных факторов. Риск развития плоскоклеточного рака кожи увеличивается при нарушениях иммунитета, однако специалисты утверждают, что эндогенные факторы играют незначительную роль по сравнению с экзогенными. С учетом особенностей роста выделяют экзофитную (опухолевый тип), эндофитную (язвенный тип) и смешанные формы плоскоклеточного рака кожи. Опухоли могут быть ороговевающими либо неороговевающими, состоять из одного очага или большого количества локусов. Существует три степени дифференцировки неоплазий: высокая, средняя и низкая.

Патоморфология плоскоклеточного рака кожи

На макроскопическом уровне экзофитный рак кожи представляет собой плотный узел, эндофитный – язву. На поверхности новообразований видны очаги некроза и изъязвления. Для эндофитных опухолей характерно более раннее метастазирование в лимфоузлы. Ороговевающий плоскоклеточный рак кожи обычно имеет более высокий уровень дифференцировки, неороговевающий преимущественно представлен низкодифференцированными формами, склонными к агрессивному течению. Выраженность процессов ороговения не всегда соответствует уровню дифференцировки клеток. Высокодифференцированный плоскоклеточный рак кожи диагностируется чаще низкодифференцированного.

Симптомы и диагностика плоскоклеточного рака кожи

При экзофитном росте неоплазии на коже появляется плотная папула с ободком гиперемии. Плоскоклеточный рак кожи быстро растет, в зоне поражения образуется плотный малоподвижный красный либо розовый узел, покрытый ороговевшими частицами кожи либо бородавчатыми разрастаниями. Опухоль легко кровоточит, на ее поверхности возникают участки некроза и изъязвлений. Диаметр новообразования достигает 2 и более сантиметров. Изъязвление возникает через 3-4 месяца после появления папулы.

Эндофитный плоскоклеточный рак кожи представляет собой язву неправильной формы, четко отграниченную валикообразными краями от окружающих тканей. Поверхностные эндофитные опухоли покрыты коричневой коркой. Для глубоких неоплазий характерны желто-красная окраска и более выраженные крутые края. Дно новообразований бугристое, покрыто беловато-желтым налетом. Плоскоклеточный рак кожи достаточно быстро прорастает подлежащие ткани и метастазирует в лимфоузлы. Скорость роста, склонность к инвазии и время появления метастазов зависят от уровня дифференцировки неоплазии.

Диагноз выставляют дерматоонкологом с учетом анамнеза, данных осмотра, результатов гистологического и цитологического исследования. При подозрении на метастазирование назначают УЗИ регионарных лимфоузлов и другие диагностические процедуры. Дифференциальную диагностику осуществляют с базалиомой и гиперпластическими предраковыми заболеваниями: кератоакантомой, болезнью Боуэна, сенильным дискератозом, эритроплазией Кейра, аденокарциномой потовых желез, кожным рогом и некоторыми другими заболеваниями.

Лечение и прогноз при плоскоклеточном раке кожи

Тактику лечения плоскоклеточного рака кожи онкологи и дерматоонкологи выбирают в зависимости от локализации новообразования, распространенности онкологического процесса, наличия или отсутствия вторичных очагов, возраста и состояния организма больного. При небольших новообразованиях применяют лучевую терапию. Пожилым пациентам рентгенотерапию на начальном этапе обычно осуществляют при плоскоклеточном раке кожи любого размера (включая крупные опухоли). Целью лучевого лечения является полное исчезновение неоплазии или ее уменьшение до размеров, позволяющих провести радикальное хирургическое вмешательство.

Небольшие опухоли без глубокого распространения в подлежащие ткани удаляют, используя криотерапию или лазерную вапоризацию. Методики дают возможность обойтись без последующих масштабных пластических операций, поэтому особенно широко применяются при плоскоклеточном раке кожи лица. При крупных, глубоко проникающих новообразованиях выполняют традиционные операции. Плоскоклеточный рак кожи иссекают вместе с 1-2 см окружающих здоровых тканей. Проводят срочное гистологическое исследование образца, при наличии злокачественных клеток в зоне разреза объем вмешательства увеличивают. При необходимости осуществляют кожную пластику свободным кожным лоскутом, лоскутом, перемещенным с соседних участков либо лоскутом на питающей ножке с других участков тела. При больших неоперабельных неоплазиях назначают системную полихимиотерапию.

После завершения терапии пациент, страдающий плоскоклеточным раком кожи, находится на диспансерном наблюдении. Первый осмотр проводят через 1-1,5 месяца, последующие – через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год. В дальнейшем больного осматривают ежегодно. Прогноз при плоскоклеточном раке кожи относительно благоприятный. Метастазы выявляются реже, чем при опухолях других локализаций. Чаще метастизируют крупные, рецидивирующие и глубоко проникающие неоплазии. Вероятность рецидивирования плоскоклеточного рака кожи на протяжении первого года после завершения лечения составляет 10%. На втором году рецидивирует 17% опухолей, на третьем – 21%, на пятом – 27%.

, MD, Ada West Dermatology, St. Luke’s Boise Medical Center, and St. Alphonsus Regional Medical Center

Last full review/revision February 2017 by Gregory L. Wells, MD

• 3D модель (0)
• Аудио (0)
• Боковые панели (0)
• Видео (0)
• Изображения (4)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (0)

Плоскоклеточная карцинома является второй наиболее распространенный формой рака кожи после базальноклеточной карциномы, в США регистрируется более 1 млн. случаев заболевания и 2,5 тыс. смертей в год. Плоскоклеточный рак может развиваться на фоне неизменённой кожи, ранее существовавшего актинического кератоза, в области бляшки при лейкоплакии полости рта или в послеожоговом рубце.

Клинические проявления

Клиническая картина крайне вариабельна, но подозрение на плоскоклеточный рак кожи должно возникать при любом незаживающем образовании на открытом участке кожного покрова. Опухоль может манифестировать в виде красной папулы или бляшки с чешуйками или струпьями на поверхности и может трансформироваться в узловую или гиперкератозную, иногда с веррукозной поверхностью. В некоторых случаях ткани опухоли могут находиться ниже уровня окружающей кожи. Со временем опухоль изъязвляется и проникает в подлежащие ткани.

Плоскоклеточная карцинома имеет весьма вариабельный вид; необходимо подозревать любое незаживающее поражение на местах, открытых для солнечного излучения. Плоскоклеточный рак может привести к обширной локальной деструкции и может метастазировать на поздних стадиях.

Биопсия этой эритематозной, неправильной формы бляшки на конечности, подтвердила плоскоклеточный рак.

Проявления плоскоклеточной карциномы разнообразны. Данные гиперпигментированные чешуйчатые повреждения на мочке уха были при биопсии диагностированы как плоскоклеточная карцинома.

Проявления плоскоклеточной карциномы разнообразны. Данное эритематозное и язвенное поражение губы при биопсии было диагностировано как плоскоклеточная карцинома.

Диагностика

Необходимо гистологическое исследование.

Дифференциальный диагноз изменяется в зависимости от внешнего вида поражения.

Незаживающие язвы следует дифференцировать с гангренозной пиодермией и трофическими язвами.

Узловые и гиперкератозные опухоли следует отделять от кератоакантом (вероятно, также одна из форм плоскоклеточного рака) и бородавок (verruca vilgaris).

Прогноз

В целом прогноз при небольших опухолях и раннем и адекватном удалении очень благоприятный. Региональные и отдаленные метастазы плоскоклеточных карцином, расположенных на открытых участках кожного покрова, хоть и нечасто, но все же возникают, особенно при низкодифференцированных опухолях. Характеристики более агрессивных опухолей включают:

Размер > 2 см в диаметре

Глубина поражения > 2 мм

Расположение на ухе или безволосой части губы

Однако, около трети случаев заболевания в области языка или слизистой оболочки метастазируют до установления диагноза ( Плоскоклеточный рак ротовой полости).

При поздних стадиях заболевания, когда может потребоваться массивное хирургическое лечение, риск метастазирования значительно выше. Метастазы распространяются вначале регионарно в окружающие ткани и лимфатические узлы и, наконец, в близлежащие органы. Карциномы, которые развивается вблизи ушей, красной каймы губ, на месте рубцовой ткани, или локализуются периневрально, чаще метастазируют. Общая пятилетняя выживаемость при развитии метастазов составляет 34%, несмотря на проведение лечения.

Лечение

Обычно применение локальных деструктивных методов

Лечение плоскоклеточного рака сходно с лечением при базалиоме и включает кюретаж и электрокоагуляцию, хирургическое иссечение, криодеструкцию, наружную химиотерапию (имиквимод (в РФ не зарегистрирован), 5-фторурацил) и фотодинамическую терапию, либо иногда лучевую терапию. Пациент нуждается в тщательном контроле в процессе лечения и при последующем наблюдении из-за более высокого риска метастазирования, чем при базально-клеточной карциноме.

Плоскоклеточный рак в области губы или другого участка границы слизистой оболочки и кожи следует иссекать; иногда излечения добиться трудно.

Рецидивирующие и крупные опухоли следует лечить методом контролируемого хирургического иссечения по Моосу, при котором края раны постепенно иссекают до тех пор, пока образцы ткани не станут свободными от опухоли (определяется при микроскопическом исследовании во время иссечения), либо комплексно с применением хирургического иссечения и лучевой терапии. Опухоли с периневральным распространением агрессивны, поэтому после оперативного лечения должна рассматриваться лучевая терапия.

Метастатическая болезнь поддается лечению с применением лучевой терапии, если метастазы удается выявить и изолировать. Распространенные метастазы не поддаются лечению химиотерапевтическими препаратами.

Профилактика

Покольку возникновение плоскоклеточного рака кожи, по-видимому, связано с экспозицией ультрафиолета (УФ), рекомендуется соблюдение ряда мер для уменьшения экспозиции.

Избегать воздействия солнечного света: находиться в тени, минимизировать активность на открытом воздухе с 10 ч утра и 4 ч дня (когда солнечные лучи наиболее активны), и избегать приема солнечных ванн и использования соляриев

Пользоваться защитной одеждой: рубашки с длинными рукавами, брюки и широкополые шляпы

Использовать солнцезащитные препараты с фактором защиты (SPF) 30 и более и широким диапазоном защиты от ультрафиолетового излучения УФA/УФB, наносить согласно предписанию (то есть наносить повторно каждые 2 часа или после купания или потоотделения); солнцезащитные препараты для продления экспозиции солнечного света не могут использоваться

Основные положения

Плоскоклеточный рак, из-за его высокой частоты возникновения и высокой вариабельности внешнего вида, следует подозревать при любых случаях незаживающих поражений кожи на открытых участках, подвергающихся инсоляции.

Метастазы являются редкостью, но плоскоклеточный рак языка, слизистых оболочек, развивающийся вблизи ушей, красной каймы губ, в рубцах или распространяющийся периневрально, метастазирует чаще.

Лечение, как правило, проводится с применением локальных деструктивных методов, иногда также лучевой терапии (например, при опухолях большого размера, рецидивирующих или имеющих периневральное распространение).