Диагностика опухолей мочевыводящих путей

Опухоль паренхимы почек

Различают доброкачественные и злокачественные. Наиболее часто встречается почечно-клеточный рак (опухоль Гравитца, гипернефрома, гипернефроидный рак).

Клиническая картина

Симптомы рака делятся на почечные и внепочечные.
Почечные включают в себя:
1. Боль
2. Кровь в моче
3. Пальпируемое образование в подреберье.

Внепочечные симптомы включают в себя: повышение температуры тела, артериальную гипертензию, анемию, ускорение СОЭ, эритроцитоз, лейкоцитоз, варикоцеле, похудание, отсутствие аппетита, диспепсию, боль в суставах, гиперкальциемию.

Диагностика

Лечение

Хирургическое вмешательство – единственный радикальный метод лечения рака почки (рак почки лечение) и верхних мочевых путей, которое может полностью устранить болезнь, в то время как на поздних стадиях заболевания происходит симптоматическое лечение, направленное на продление улучшения качества жизни. Выбор вида хирургического вмешательства зависит от многих факторов (размер опухоли, ее распространение за пределы почки, общее состояние пациента). В настоящее время во всем мире в основном стараются выполнять органосохраняющие операции, но только в том случае, если это возможно.

Малоинвазивные лапароскопические органосохраняющие и органоуносящие операции

Лапароскопия имеет высокую диагностическую и лечебную ценность у пациентов с заболеваниями мочеполовой системы. В современной урологии лапароскопия является, пожалуй, самым передовым методом диагностики и лечения ряда заболеваний. К числу ее положительных сторон нужно отнести: отсутствие послеоперационных рубцов, малая травматичность, быстрое восстановление после операции, отсутствие болезненных ощущений, отсутствие необходимости соблюдать строгий постельный режим, нормальное самочувствие и работоспособность восстанавливается очень быстро, соответственно короткие сроки пребывания пациента в стационаре (до 3 сут.).

В настоящее время многие сложные онкологические и реконструктивные операции в урологии производят лапароскопическим методом. К ним относят лапароскопическую резекцию почки (органосохраняющая операция; удаление опухоли с частью почки) и лапароскопическую нефрэктомию (удаление почки вместе с опухолью). При наличии у хирурга достаточного опыта выполнение лапароскопической резекции почки является альтернативой удалению почки или открытой операции у определенной категории пациентов. Самое главное, что лапароскопическая резекция почки соответствует общепринятым принципам выполнения открытой онкологической операции.

Лапароскопическая резекция почки (органосохраняющая операция; удаление опухоли с частью почки).

Лапароскопическая нефрэктомия (удаление почки вместе с опухолью).

Показания к проведению открытых оперативных вмешательств при опухоли почки (лечение рака почки) и верхних мочевых путей:

1. Большие опухоли почки (диаметром больше 7 см);

2. Распространение опухоли в сосуды;

3. Распространение опухоли в жировую клетчатку, которая окружает почку;

4. Поражение надпочечника;

5. Увеличение лимфатических узлов;

6. Противопоказания к проведению лапароскопической операции.

Опухоль лоханки почки и мочеточника

Выделяют доброкачественные (папиллому, ангиому) и злокачественные (папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркому) опухоли. В основном встречаются злокачественные образования, которые представлены переходно-клеточным раком. Реже в 10% случаев встречается плоскоклеточный рак. Выявляется редко, чаще у мужчин 40-60 лет. Опухоли мочеточника встречаются в 1% всех опухолей почек и верхних мочевых путей.

Факторы, приводящие к образованию опухолей: контакт с анилиновыми красителями, прием аналгетиков, курение и т.д.

В 20% случаев протекает бессимптомно. У большинства же пациентов впервые возникает кровь в моче и боль в пояснице. Также может наблюдаться потеря массы тела, отсутствие аппетита, общая слабость. Диагностика основывается на УЗИ органов брюшной полости, компьютерной томографии, уретеропиелоскопии (эндоскопическое исследование мочеточника и лоханки изнутри специальным инструментом).

Лечение. Рак почки лечение.

Стандартными и общепризнанным методом лечения больных с локализованным раком верхних мочевых путей (чашечно-лоханочная система и мочеточник) является нефроуретерэктомия (удаление почки с мочеточником) с резекцией мочевого пузыря. Выбор этой операции основан на высоком риске распространения опухоли по мочеточнику ниже первичного очага. В настоящее время в большинстве случаев нефроуретерэктомию и резекцию мочевого пузыря выполняют из одного разреза или лапароскопическим способом, поскольку такой доступ на самом деле не повышает риск развития рецидивов и не ухудшает выживаемость больных. Удаление почки (рак почки лечение), мочеточника на всем протяжении и резекция мочевого пузыря позволяет предотвратить прогрессирование опухоли лоханки и мочеточника. Операции меньшего объема - иссечение опухоли эндоскопическим или открытым способом чаще всего приводят к рецидивированию опухоли и распространении процесса.

Опухоль мочевого пузыря

Доброкачественные опухоли встречаются значительно реже злокачественных. По строению они могут быть разделены на эпителиальные (папиллома, аденома) и неэпителиальные (фиброма, миома). К доброкачественным новообразованиям (опухоли мочевого пузыря) мочевого пузыря также относят эндометриоз, который составляет 3% всех его локализаций. Диагноз эпителиальных опухолей устанавливается на основании клинических проявлений, единственным из которых часто бывает гематурия. При цистоскопии выявляется расположенное на тонкой ножке, покрытое нежными тонкими ворсинами образование. Выявление папилломы нуждается в морфологическом подтверждении. Учитывая высокую склонность папилломы к рецидивированию и озлокачествлению, тактика лечения обычно оперативная — удаление опухоли эндоскопическим путем.

Рак мочевого пузыря - рак мочевого пузыря лечение

По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря составляет 3% всех выявляемых злокачественных заболеваний и 70% всех новообразований мочевой системы. Факторы риска, с большой вероятностью вызывающие возникновение рака: работающие с анилиновыми красителями, шоферы, курильщики, хронические заболевания мочевого пузыря, гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры и др.

Симптоматика

Одним из первых клинических проявлений бывает кровь в моче, которая может появиться однократно, а затем долгое время не беспокоить больного. По мере роста опухоли начинают присоединяться и другие симптомы, например расстройства мочеиспускания или боль над лоном.

Диагностика

Большое значение в диагностике рака мочевого пузыря имеет ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная или компьютерная томография, цистоскопия (эндоскопическое исследование мочевого пузыря через мочеиспускательный канал) с биопсией образования. Применяется также фотодинамическая диагностика (ФДД), которая позволяет стадировать процесс: хирургу видны самые мелкие поражения, которые возможно удалить полностью.

Лечение

Основным методом лечения рака мочевого пузыря является хирургический (операция на опухоли мочевого пузыря), а выбор той или иной операции зависит от стадии опухолевого процесса. Золотым стандартом является применение трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря с опухолью. Через мочеиспускательный канал без разрезов кожи вводится инструмент. Опухоль полностью удаляется в пределах здоровых тканей и отправляется на морфологическое исследование.

При наличии далеко зашедшего процесса применяется открытая или лапароскопическая резекция стенки мочевого пузыря с опухолью или цистэктомия – удаление мочевого пузыря. При удалении мочевого пузыря решается вопрос об отведении (деривации) мочи.

В настоящее время все варианты операций можно разделить на следующие группы:

Операция, после которой моча выделяется постоянно и больные нуждаются в мочеприемнике — уретерокутанеостомия.

Операции, при которых используется внутреннее отведение мочи — устья мочеточников открываются в кишечник.

Операции с созданием резервуара, из которого моча выделяется по желанию больного.

Консервативные методы лечения рака мочевого пузыря включают: лучевую терапию — дистанционное и контактное облучение, системную или местную внутрипузырную химиотерапию и местную иммунотерапию вакциной БЦЖ. Все эти методики могут применяться как до операции, так и после.

Рак мочевого пузыря — заболевание, при котором в слизистой оболочке или стенке мочевого пузыря образуется злокачественное образование. Первые симптомы такого образования: кровь в моче, боль над лобком. У мужчин болезнь встречается в несколько раз чаще женщин, что связано с болезнями предстательной железы, ведущих к застою мочи. Симптомы могут долго отсутствовать, что приводит к поздней диагностике и затруднению лечения.

Лечение рака передовыми методами проводится в Юсуповской больнице. Одним из ведущих направлений клиники является онкоурология, специализирующаяся на лечении и диагностике злокачественных образований мочеполовой системы.

Причины рака мочевого пузыря

Конкретной причины, вызывающей РМК не обнаружено. Известно, что метаболиты, содержащиеся в высоких концентрациях в моче, повреждают уротелий и вызывают его озлокачествление. Такими свойствами обладают ароматические амины и их производные (бензидин, нитрозамины, аминобифенил, анилин), бензол, моющие и красящие вещества. Для возникновения новообразования потребуется около 20 лет контакта с канцерогеном. Опухоль может быстро развиваться и затрагивать глублежащие слои.

Врачи относят к факторам риска РМП следующее:

Работу на потенциально опасных предприятиях: красильных, резиновых, текстильных, алюминиевых, пластмассовых, каучуковых и нефтяных;
Проживание на расстоянии менее 1 км от промышленных объектов, загрязняющих окружающую среду дымом, копотью, химическими веществами;
Работу на автомобильном и сельскохозяйственном транспорте: водители грузовиков, трактористы, комбайнеры, шоферы, заправщики;
Курение более 10 лет. Курильщики страдают РМП в 3 раза чаще. Особенно опасны папиросы и сигареты без фильтра и черный табак из-за высокого содержания аминов;
Постоянный мочевой катетер провоцирует нарушение воспаление слизистой и присоединение инфекции;
Хромосомные мутации, инактивация генов-супрессоров;
Длительное употребление больших доз спиртного;
Воспаление органов малого таза: циститы, камни МП. Увеличение предстательной железы в размере и её поражение может привести к застою и нарушению вывода мочи.

Доказано влияние лекарственных препаратов на появление злокачественных образований МП. Анальгетики, содержащие фенацетин, при длительном применении оказывают токсическое воздействие на почки и эпителий мочевыводящего органа. По результатам международных исследований химиотерапия с применением циклофосфамида увеличивает риск РМП.

Появлению РМП у женщин способствует облучение органов малого таза по поводу рака шейки, тела матки и яичников. У мужчин причиной облучения малого таза может быть рак предстательной железы.

Установлена связь между онкологией мочевого пузыря и шистосомозом. Эта паразитарная инфекция носит эндемичный характер на Ближнем Востоке, Юго-Востоке Азии и Северной Африке.

Рак мочевого пузыря: классификация

Опухоль мочевыводящего органа соответствуют по МКБ-10 коду С67. Классификация новообразований МП по МКБ-10. По расположение РМП делят на:

Рак треугольника МП;
Рак шейки МП;
Рак боковой стенки МП;
Рак задней стенки МП;
Рак передней стенки МП;
Рак купола МП.

Распространение новообразования в мышечный слой делит пациентов на 2 группы:

С мышечно-инвазивный раком;
С мышечно-неинвазивным раком МП.

Это разделение важно для выбора стратегии лечения больных так как неинвазивные (более раннее название – поверхностные) новообразования могут быть удалены трансуретральной резекцией МП (ТУР).

Морфологическая классификация подразумевает деление согласно гистологическому строению злокачественного образования:

Эпителиальные (карцинома);
Неэпителиальные (саркома).

Наиболее часто диагностируется переходно-клеточный рак. Другое название патологии уротелиальная карцинома. По степени злокачественности выделяют низкодифференцированную и высокодифференцированную карциному. Низкодифференцированная уротелиома является более опасной формой, хуже поддается лечению и чаще возвращается.

Переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря in situ (in situ – на месте) представляет неинвазивное плоское образование, ограниченное одним слоем стенки моченакопительного органа — эпителием. Злокачественная трансформация не всегда поражает все слои. Иногда патологические образования находятся лишь в поверхностном или базальном слое в виде групп, расположенных среди нормальных эпителиальных клеток. Карцинома ин ситу — первичная стадия РМП, долгое время не вызывает симптоматику и зачастую диагноз ставится случайно на профосмотре. Прогноз для пациентов с карциномой ин ситу после лечения благоприятный — сто процентная пятилетняя выживаемость.

Уротелиальная промежуточно-клеточная опухоль мочевыводящего органа — обычно изолированное образование небольшого размера, выступающее в просвет органа. Чаще бывает у мужской половины населения в возрасте, рецидивирует в 8% случаев.

Нефрогенная опухоль нередко формируется на фоне хронического цистита, после травм и операций мочевыводящего органа. Может быть по ошибке принята за рак так как растет в виде полиповидного образования.

К неэпителиальным новообразованиям МП относятся:

Опухоли фиброзной ткани: фибромы — зрелые и фибросаркомы — незрелые;
Опухоли из мышечной ткани.

Для установления стадии болезни в онкологии применяют типологию TNM, которая состоит из трех составляющих:

T (от лат. tumor – опухоль). Дополнительные цифры 1-2 определяют поверхностный опухолевый процесс. Цифры 3-4 указывают на прорастание образования в мышечный и глубоколежащие слои;
N (от лат. nodus — узел). Дополнительно обозначается цифрой 0, если метастазы в регионарных лимфоузлах никак не формируются. N1 указывает на единичный пораженный лимфоузел, N2 метастаз в 2-5 лимфоузлах;
M (от греч. metastasis — перемещение). При помощи буквы M онкологи отмечают присутствие или недостаток дальних метастазов.

1 стадия характеризуется наличием раковых клеток только в эпителиальном слое, метастазов нет. При своевременном лечении пятилетняя выживаемость может быть более 90%.

2 стадия. На это степень указывает распространение образования в мышечный слой. Пятилетняя выживаемость 70%.

3 стадия имеет менее благоприятный прогноз, пятилетняя выживаемость 55%. На этой степени развития помимо прорастания в мышечный слой характерно поражение региональных лимфоузлов.

На 4 стадию РМП указывают метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна.

Симптомы РМП

Гематурия;
Боль над лобком;
Дизурия.

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно. Наиболее характерный ранним симптом РМП всех стадий — кровь в моче. Существует микро- и макрогематурия. Микрогематурия обнаруживается лишь микроскопическом анализе, макрогематурию можно обнаружить самостоятельно в виде капель крови в моче. Врачи выделяют терминальную и тотальную гематурию.

Терминальная макрогематурия выявляется в конце акта мочеиспускания и наблюдается при раке шейки МП. Тотальная макрогематурия характеризуется выделением сгустков крови на протяжении всего акта мочеиспускания. Этот тип определяется при образованиях МП любого положения. При этом цвет мочи изменяется на ярко-красный. В последних стадиях формирования новообразования и его распада моча принимает вид мясных помоев.

Кровотечение зачастую появляется безболезненно и внезапно, может повторяться неоднократно несколько суток. Сгустки крови способны закрывать просвет сфинктера и вызвать затруднения оттока мочи. Частая гематурия приводит к потере крови, развитию анемии и слабости.

Течение рака мочевого пузыря сопровождается расстройствами акта мочеиспускания. Дизурия является вторым по частоте признаком РМП. Больные жалуются на учащенное до 10 раз в сутки, болезненное мочеиспускание. По мере роста объемов злокачественного образования вместительность мочевыводящего органа и количество испражнений уменьшается, частота позывов увеличивается. При закрытии просвета мочеиспускательного канала новообразованием или сгустками крови наблюдается задержка мочи и приступ почечной колики. Длительный застой мочи вызывает развитие инфекций, таких как пиелонефрит и цистит.

Боль на первых стадиях болезни появляется над лобком и с увеличением размеров опухоли усиливается.

Боль при новообразованиях в мочевом пузыре способна иррадиировать в:

Промежность;
Область крестца;
Головку полового члена;
Задний проход;
Нижние конечности.

Общие симптомы РМП:

Стойкое повышение температуры;
Быстрая утомляемость;
Истощение, потеря веса;
Нарушение сна;
Появление отеков ног, промежности, мошонки на поздних стадиях заболевания;
Хронические боли в надлобковой области;
В терминальной стадии возникает синдром полиорганной недостаточности.

Метастазами при РМП поражаются следующие органы:

Костная ткань. Опухолевые клетки приводят к усилению активности остеокластов;
Легкие;
Печень;
Половые органы.

Диагностика РМП

Важнейший фактор успешного излечения подобных болезней — ранняя диагностика. Чем раньше опухоль будет обнаружена, тем меньше риск осложнений. РМП способен рецидивировать в 50% случаев поэтому важна не только диагностика, но и полное удаление очагов раковых клеток. Диагноз ставится на основании сбора анамнеза, физикального обследования, итогах лабораторной и приборной диагностики.

Диагностика РМП включает:

Анализ жалоб пациента и последующее физикальное обследование. Во время осмотра больного врач проводит пальпацию мочевого пузыря, возможных зон метастазирования.
Лабораторные анализы крови и мочи. Общие и биохимические исследования крови не дают нужной информации для установления диагноза РМП. Специфичным методом является определение белка UBS - антигена РМП. При положительном результате количество белка увеличено в 15 раз. Однако возможны ложноположительные результаты при воспалительных заболеваниях мочевыводящей системы. Среди других анализов мочи используется микроисследование осадка мочи на наличие патологических клеток. В Этом случае более информативно исследование смывов со стенок пораженного органа. Цистоскопия не всегда дает возможность определить безошибочное заключение и используется при наличии противопоказаний к цистоскопии или как скрининг-тест для определения РМП на ранней стадии;
Инструментальные исследования. Наиболее информативный способ обнаружения РМП — цистоскопия. Этот инвазивный, но высокоинформативный метод позволяет установить размер, локализацию, форму и характер роста патологического очага. Цистоскопия предоставляет возможность взятия биопсии – куска ткани для дифференциальной диагностики рака и предракового состояния. При правильном проведении биопсии МП процедура не опасна для здоровья пациента и не влияет на темпы развития новообразования.

При помощи УЗИ органов малого таза определяют форму, характер роста, размеры патологического очага, а также наличие метастазов в лимфоузлах. Исследование высокоинформативное при размерах опухоли более 5мм.

Экскреторная урография отображает проходимость мочевыводящих путей, которая может быть нарушена вследствие давления образования или сгустком крови.

КТ и МРТ при раке мочевого пузыря устанавливает наличие опухоли, прорастания в близлежащие органы. КТ помогает определять стадию формирования РМП по TNM.

Для выявления распространения образования МП на соседние органы используют тазовую артериографию (изучение сосудов таза после введения контрастного вещества).

В Юсуповской больнице имеется все необходимое для сдачи анализов и проведения диагностики РМП. Достоинством клиники является комфортные условия обследования, современное высокотехнологичное оборудование в распоряжении специалистов различных профилей, профессионалов своего дела.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение РМП на первой стадии, когда раковые опухоли находятся на поверхностных слоях уротелия, следует начинать с ТУР мочевого пузыря. ТУР — трансуретральная резекция. На основе такой операции выносится решение о том, проросла или нет опухоль в мышечную оболочку стенки МП. Морфологический анализ вещества, выявленный с помощью ТУР является важным шагом в определении диагноза РМП.

В основе БЦЖ терапии рака мочевого пузыря лежат длительные наблюдения за пациентами с туберкулезом. Оказалось, что они намного реже остальных страдают подобными новообразованиями. Это период и стал причиной для углубленного исследования эффективности БЦЖ. БЦЖ — вакцина от туберкулеза, которая получила свое название от сокр.: Бацилла Кальметта-Герена (фр. «Bacillus Calmette — Guerin, BCG). При контакте клеток моченакопительного органа с препаратом иммунотерапии (БЦЖ), иммунная система усиливает синтез защитных клеток организма и лучше борется с атипичными клетками. Прибегают к БЦЖ терапии при большой вероятности повторного заболевания.

К удалению МП или цистэктомии прибегают только в крайних случаях, когда ни один другой способ не помог избавиться от патологии. Для подобной операции необходимы тщательная подготовка и диагностика, а также высокий профессионализм специалиста. Но больных чаще интересует не это, а вопрос выживаемости после подобной операции.

Существует несколько видов операций — цистэктомия, при которой удаляют МП. И радикальная цистэктомия, но её используют только в крайних случаях, когда необходимо дополнительно удалить близлежащие органы.

Показания к удалению МП:

Стадия Т3, в случае поражения жировой капсулы;
Сморщенный мочеполовой орган;
Стадия Т4 — наличие образования за пределы МП;
Множественные злокачественные папилломы.

Противопоказания к цистэктомии:

Острая форма воспалительных заболеваний мочевой системы;
Низкая свертываемость крови;
Люди, которые могут не выдержать продолжительный наркоз.

Подготовка к удалению МП. Больной в обязательном порядке проходит консультацию у анестезиолога, так как операция длится от 3 до 9 часов. Пациент проходит диагностику, которая включает в себя различные процедуры. За неделю-две до хирургического вмешательства больной может пройти курс пробиотиков (препараты с полезными бактериями), чтобы снизить риски инфицирования после операции. С вечера перед операцией нельзя употреблять пищу, жидкости, никотин и т.д. Перед операцией необходимо иметь гладковыбритую паховую область.

Внутрипузырная химиотерапия — метод борьбы с РМП, когда препарат вводят не внутривенно, а в полость мочевыводящего органа для непосредственного контакта с патологическим очагом. Перед проведением такой химиотерапии пациенту запрещена любая жидкость. Побочные эффекты от подобной терапии, такие как рвота, ломкость ногтей, выпадение зубов, волос, нарушение памяти отсутствуют.

Эмболизация при раке мочевого пузыря — это инновационный способ борьбы с отдаленными метастазами, когда нет возможности быстро удалить новообразование.

Прогноз и выживаемость при РМП:

Стадия	Описание	Лечение	Прогноз	Процент выживаемости
1	В этой стадии раковые опухоли находятся в поверхностных слоях.	Уменьшить или полностью удалить раковые опухоли с помощью процедуры под названием трансуретральная резекция (ТУР МП). Использование химиотерапии или иммунотерапии.	Быстрое восстановление.	Более 91 %
2	Клетки рака входят в мышечную стенку мочевого пузыря.	Трансуретральная резекция мочевого пузыря вместе с химиотерапией (реже лучевой терапией).	Быстрое восстановление.	Более 73 %
3	Раковые клетки распространились на ближайшие органы.	Часто удаляют МП, используют химиотерапию.	После операции рак может вернуться.	50 % могут прожить более 5 лет.
4	Метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, опухоль неоперабельна.	Удаление рака хирургическим путем невозможно. Используют непроверенные клинические испытания.	Восстановление невозможно. Выход: помочь больному справляться с проявлениями болезни.	Меньше 7 %.

Рак мочевого пузыря - лечение в Москве

Медицинский эксперт статьи

Симптомы рака мочевого пузыря

Такие симптомы рака мочевого пузыря, как боль в области мочевого пузыря, жалобы на дизурию (императивный позыв, учащённое мочеиспускание и др.) более характерны для карциномы in situ (CIS) и инвазивных форм рака мочевого пузыря.

На поздних стадиях заболевания можно выявить признаки местного распространения и метастазирования опухоли: боль в костях, боль в боку, которая может быть связана и с обструкцией мочеточника).

Диагностика рака мочевого пузыря

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

На поздних стадиях заболевания можно выявить признаки местного распространения и метастазирования опухоли: гепатомегалию, пальпируемый над ключицей лимфатический узел, отёк нижних конечностей при метастазировании в тазовые лимфатические узлы. У больных с большой и/или инвазивной опухолью можно выявить пальпируемое образование при бимануальной (ректально или вагинально) пальпации в условиях анестезии. При этом неподвижность (фиксированность) опухоли свидетельствует о поздней стадии заболевания (Т4).

[9], [10]

Рутинными исследованиями, как правило, выявляют гематурию, которая может сопровождаться пиурией (при наличии инфекции мочевыводящих путей). Анемия - признак хронической потери крови, однако она может возникать в результате метастатического поражения костного мозга. При окклюзии мочеточников опухолью или тазовыми лимфатическими метастазами возникает азотемия.

Важным лабораторным методом как первичной диагностики рака мочевого пузыря, так и контроля результатов лечения считают цитологическое исследование мочи.

Для этого исследуют мочу в условиях хорошей гидратации больного, либо 0,9% раствором натрия хлорида, которым предварительно осуществляют тщательную ирригацию мочевого пузыря при помощи цистоскопа или уретрального катетера.

Эффективность цитологической диагностики рака мочевого пузыря зависит от методологии исследования, степени дифференциации клеток и стадии заболевания. Выявляемость низкодифференцированных инвазивных опухолей мочевого пузыря и CIS цитологическим методом весьма высока (чувствительность составляет более 50%, специфичность - 93-100%), однако высокодифференцированные неинвазивные опухоли с помощью этого метода не выявляют. Следует учитывать, что положительный результат цитологического исследования не позволяет осуществлять топическую диагностику уротелиальной опухоли (чашечки, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).

Попытки заместить цитологическую диагностику исследованием маркёров рака мочевого пузыря в моче (антиген рака мочевого пузыря, ядерный матричный протеин 22. Продукты деградации фибрина и др.) пока не дали оснований для рекомендации их широкого применения.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Экскреторная урография позволяет выявить по дефекту наполнения опухоли мочевого пузыря, чашечек, лоханки, мочеточника, а также наличие гидронефроза. Необходимость рутинного выполнения внутривенной урографии при раке мочевого пузыря сомнительна, так как сочетанное поражение мочевого пузыря и верхних мочевыводящих путей возникает редко.

Ультрасонография - наиболее широко используемый, безопасный (отсутствие необходимости использования контрастных веществ с риском аллергических реакций) и высокоэффективный метод выявления новообразований мочевого пузыря. В сочетании с обзорным рентгеновским снимком почек и мочевого пузыря ультрасонография не уступает внутривенной урографии при диагностике причин гематурии.

Компьютерную томографию можно применять для оценки степени инвазии опухоли, однако при воспалительных процессах в паравезикальной ткани, часто возникающих после ТУР мочевого пузыря. Высока вероятность гипердиагностики, поэтому результаты стадирования по данным оперативного лечения и морфологического исследования соответствуют результатам КТ лишь в 65-80% случаев. Возможности КТ при выявлении метастазов в лимфатические узлы ограничены (чувствительность около 40%).

Исходя из вышеизложенного, основная цель КТ при раке мочевого пузыря - выявление поражённых лимфатических узлов больших размеров и метастазов в печени.

Сцинтиграфия скелета показана лишь при болях в костях. Повышение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови не рассматривают признаком метастатического поражения костей.

Цистоскопия и ТУР мочевого пузыря с последующим морфологическим исследованием резецированного (или биопсийного) материала - наиболее важные методы диагностики и первичного стадирования (неинвазивная или инвазивная опухоль) рака мочевого пузыря.

Цистоскопию выполняют в амбулаторных условиях при местном обезболивании (в мочеиспускательный канал вводят анестезирующие растворы или гели с экспозицией 5 мин) с помощью гибкого или ригидного цистоскопа.
- Поверхностные высокодифференцированные опухоли могут быть как единичными, так и множественными. Они имеют типичное ворсинчатое строение. Их размер, как правило, не превышает 3 см.
- Низкодифференцированные инвазивные опухоли обычно больше и имеют более гладкую поверхность.
- CIS имеет вид эритемы с шероховатой поверхностью, при цистоскопии её можно не выявить.
- Если опухоль мочевого пузыря выявили или заподозрили другими методами исследования (ультрасонография или цитологическое исследование мочи), то проведение цистоскопии показано в условиях перидурального или общего обезболивания одновременно с ТУР мочевого пузыря.
Цель трансуретральной резекции мочевого пузыря (и последующего морфологического исследования материала) верификация типа и степени дифференциации опухоли, определение инвазии в мышечный слой стенки мочевого пузыря, выявление CIS, а при поверхностных опухолях (стадии Та, Т1) - радикальное их удаление.
- При трансуретральной резекции мочевого пузыря больного располагают в литотомической позиции. Проводят тщательное бимануальное исследование и определяют наличие, размеры. позицию и подвижность пальпируемого образования. Выполняют уретроцистоскопию с использованием оптики, позволяющей полноценно осмотреть мочеиспускательный канал и мочевой пузырь (30°, 70°). Затем в мочевой пузырь вводят резектоскоп с оптикой 30° и видимые опухоли удаляют электрохирургическим путём. В подозрительных на CIS участках выполняют холодную биопсию при помощи биопсийных щипцов с последующей коагуляцией этих участков. При поверхностных опухолях множественную биопсию выполняют только при положительных результатах цитологического исследования мочи.
- Маленькие опухоли можно удалять одним срезом (битом), и в этом случае удалённый кусочек содержит как саму опухоль, так и подлежащую стенку мочевого пузыря. Большие опухоли удаляют фракционно (сначала саму опухоль, затем основание опухоли). При этом глубина резекции обязательно должна достигать мышечной ткани, в противном случае выполнить морфологическое стадирование заболевания (Та, Tl, T2) невозможно. При опухолях больших размеров дополнительно резецируют слизистую оболочку мочевого пузыря вокруг основания опухоли, где нередко выявляют CIS.
- Операционный материал для морфологического исследования направляют в раздельных контейнерах (опухоль, основание опухоли, слизистая оболочка мочевого пузыря вокруг опухоли, селективная биопсия, множественная биопсия).
- Если опухоль располагается в шейке мочевого пузыря или в области треугольника Льето, а также при подозрении на CIS, при положительном цитологическом исследовании мочи необходимо выполнять биопсию предстательного отдела мочеиспускательного канала. Режим коагуляции следует использовать только с целью гемостаза для предупреждения деструкции тканей, затрудняющей точное морфологическое исследование.
- По завершению трансуретральной резекции мочевого пузыря выполняют повторную бимануальную пальпацию. Наличие пальпируемого образования свидетельствует о поздних стадиях заболевания (Т3а и более).
- В ряде случаев (неполноценное удаление опухоли, множественные опухоли и/или опухоли больших размеров, отсутствие мышечной ткани в операционном материале по результатам морфологического исследования) показана повторная ТУР. Она показана также на ранних стадиях (Та, Т1) в случае низкодифференцированного строения опухоли.
- Повторная ТУР важна для точного морфологического стадирования болезни, а при поверхностных опухолях она ведёт к уменьшению частоты рецидивов и улучшает прогноз заболевания. Единого мнения о сроках повторной ТУР нет, но большинство урологов выполняют её через 2-6 нед после первой операции.

Алгоритм диагностики новообразований мочевого пузыря

Физикальное обследование (бимануальная ректально/вагинально-надлобковая пальпация).
Ультрасонография почек и мочевого пузыря и/или внутривенная урография.
Цистоскопия с описанием расположения, размеров, вида опухоли (графическая диаграмма мочевого пузыря).
Анализ мочи.
Цитологическое исследование мочи.
ТУР мочевого пузыря, которую дополняют:
- биопсией основания опухоли, включающей мышечную ткань стенки мочевого пузыря;
- множественной биопсией при больших или непапиллярных опухолях и при положительных результатах цитологического исследования мочи;
- биопсия предстательного отдела мочеиспускательного канала при подозрении или наличии CIN. а также при опухолях, расположенных в шейке мочевого пузыря и треугольнике Льето.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Дополнительные обследования больных при инвазивных опухолях мочевого пузыря

Рентгенография грудной клетки.
КТ брюшной полости и таза.
Ультрасонография печени.
Сцинтиграфия скелета при подозрении на метастазы в костях.

[25], [26], [27], [28]

Дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря

Дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря предполагает исключение возможного прорастания опухоли из соседних органов (рак шейки матки, простаты, прямой кишки), что обычно не представляет трудности в связи с запущенностью основного заболевания и возможностью морфологической верификации заболевания.

Дифференциальную диагностику переходноклеточного рака мочевого пузыря с другими гистологическими типами новообразований метастатического, эпителиального или неэпителиального происхождения; осуществляют согласно общепринятому алгоритму диагностики, включающему морфологическое исследование удалённого при ТУР или биопсии материала, что помогает определить дальнейшую лечебную тактику. Исключение составляет относительно редко встречающаяся феохромоцитома мочевого пузыря (1% всех новообразовании мочевого пузыря, 1% всех феохромоцитом), при которой всегда возникает типичная клиническая картина (эпизоды повышения артериального давления, связанные с актом мочеиспускания), а ТУР противопоказана в связи с опасностью остановки сердца из-за массивного выброса катехоламинов.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Показания к консультации другими специалистами

Диагностика рака мочевого пузыря связана с тесным сотрудничеством с рентгенологами, специалистами по ультрасонографии и, что наиболее важно, с морфологами. Участие других специалистов (онкологов, химиотерапевтов, лучевых терапевтов) необходимо при планировании дальнейшего лечения больных.

Примеры формулировки диагноза

Уротелиальный (переходно-клеточный) высокодифференцированный рак мочевого пузыря. Стадия заболевания TaNxMx.
Уротелиальный (переходно-клеточный) низкодифференцированный рак мочевого пузыря. Стадия заболевания T3bNlMl.
Плоскоклеточный рак мочевого пузыря. Стадия заболевания T2bN2M0.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Читайте также: