Диагностика опухолей билиопанкреатодуоденальной области

Опухоли панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), или, периампулярные опухоли – собирательное понятие, включающее злокачественные новообразования желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Благодаря тесной анатомической и функциональной связи этих структур сходны и клинические проявления, методы диагностики и лечения периампулярных опухолей.

Среди опухолей ПДЗ около 65 % приходится на рак поджелудочной железы (РПЖ). Реже, примерно в 20 % случаев встречаются опухоли Фатерова соска (аденокарцинома, реже – аденома), в 12–14 % – рак внепеченочных желчных протоков и в 1–3 % – рак двенадцатиперстной кишки. При относительно невысокой заболеваемости (6–10 случаев на 100 тыс. населения) РПЖ в структуре онкологической смертности занимает 4–5 место. Это объясняется крайне агрессивным течением заболевания, несвоевременной диагностикой и сложностью лечения.

Для механической желтухи опухолевого генеза характерны:

· быстрое развитие желтухи,

· незначительный болевой синдром,

· ахолия кала при вполне удовлетворительном общем состоянии,

· пальпируемый (у 30 % больных) увеличенный, эластической консистенции, безболезненный желчный пузырь – см Курвуазье– достоверный признак механической желтухи опухолевого генеза,

· признаки билиарной гипертензии при УЗИ – достоверный признак механической желтухи,

· преимущественное повышение уровня связанного билирубина и резкое повышение щелочной фосфатазы, при нормальном (или незначительном повышении) уровня трансаминаз.

Клиника и диагностика рака поджелудочной железы.

Отдельно рассматривают рак головки (85 %) и рак дистальных отделов поджелудочной железы. Они по-разному проявляются, так как головка и дистальные отделы поджелудочной железы имеют разные отношения с другими структурами.

Рак головки поджелудочной железы.

Боли. Могут быть различной интенсивности. Возникают чаще после еды. При синдроме окклюзии Вирсунгова протока сразу после еды возникает очень сильная боль в эпигастрии, мигрирующая затем по всему животу, появляются схваткообразные боли, вздутие живота и профузный понос плохо переваренной пищей. Опухоль из эпителия суживает Вирсунгов проток и ведёт к развитию отёчного панкреатита. Пища, поступающая в 12-перстную кишку, не переваривается там, так как нет пищеварительных ферментов поджелудочной железы и, поступая в тонкую кишку, вызывает метеоризм и понос. При прекращении стимуляции после еды больному становится легче. Рак поджелудочной железы может привести к панкреатиту и, в то же время, он может протекать, как панкреатит.

Анемия. Носит гипопластический характер.

Похудание из-за снижения аппетита, ограничения себя в пище, особенно белковой.

Пальпация опухоли (если опухоль большая).

Желтуха – самый главный признак. Прогредиентно нарастает, никогда не уменьшается. Билирубин достигает 600 мкмоль/л. Желтуха может начинаться, как при остром гепатите: несколько дней длится продромальный период, слабость, тошнота, повышение температуры до 38о С, затем эти явления стихают, а потом снова появляется желтуха. Течение её никогда не бывает ремиттирующим как при подвижных камнях.

Дифференциальный диагноз.

Нельзя полагаться на клинику и лабораторные данные, которые не позволяют различить механическую и паренхиматозную желтухи. Нельзя ориентироваться на биохимический анализ крови, так как желтуха почти сразу же приобретает смешанный характер. Для дифференциального диагноза желтух используют УЗИ. В норме просвет печёночных желчных протоков не определяется, они могут быть расширены до нескольких миллиметров только после еды. При механической желтухе любой этиологии они расширены. Если они не расширены, то это не механическая желтуха. Лабораторные анализы только подтверждают диагноз. УЗИ – основной способ диагностики причины желтухи. Желтуху могут вызывать опухоли, камни, стриктуры желчевыводящих путей, рак поджелудочной железы, панкреатиты, опухоли и отёк Фатерова соска, рак 12-типерстной кишки, метастазы рака в печень, циррозы печени, паразиты и др.

Физикальные данные. Симптом Курвуазье – пальпируется растянутый желчный пузырь (положителен только в 40 % случаев, так как часто попадаются очень жирные пациенты или вообще без желчного пузыря и т. д.).

ЭРХПГ – Эффективность 97–98 %. Выявляется и рак и причина. При Вирсунгографии выявляют деформацию и сужение протока, так как в основном раки растут из эпителия. Кроме того, смотрят Фатеров сосок. Многие опухоли прорастают в 12-перстную кишку и вызывают дуоденальный стеноз.

КТ – дорогостоящий метод. Можно делать одномоментно ЭРХПГ и КТ.

Задача №1

Больной Л. 55 лет, механик. Мать умерла от рака желудка. В анамнезе хронический колит. Жалобы на неустойчивый стул, периодические боли внизу живота. Объективно: живот мягкий, болезненный в нижних отделах, где пальпируется опухолевое образование. Ирригоскопия: в сигмовидной кишке сужен просвет за счет симметричного дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: в прямой кишке патологии не выявлено, в сигмовидной кишке просвет сужен за счет инфильтрации. Биопсия. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: обнаружено опухолевое поражение сигмовидной кишки, печень, почки без патологии. Диагноз? Лечебная тактика?

Задача №2

Больной А. 56 лет, профессор истории. Жалобы на похудание, тошноту, редко рвоту, боли в эпигастральной области, за последнюю неделю отметил желтушность кожи. Похудел за 3 месяца на 7кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, при перкуссии грудной клетки ясный легочный звук, аускультативно: дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области. ЭГДС: слизистая нижней трети желудка инфильтрирована, кровоточит при пальпации, инфильтрация распространяется на луковицу 12п.к. Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома. УЗИ органов брюшной полости: в печени в области 7 сегмента имеется округлое образование, без четких границ, в головке поджелудочной железы определяется объемное образование 3х3см, поджелудочная железа имеет неоднородную структуру, отечна, забрюшинные лимфоузлы не увеличены. РКТ органов брюшной полости: отмечается объемное образование, размерами 3х3 см в головке поджелудочной железы, с признаками прорастания стенки желудка. Маркер СА 19-9 753 Ед/мл.

Диагноз? Тактика лечения?

Задача №3

Больной Н. 70 лет. Жалобы на тошноту, похудание, боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, отвращение к пище, за последние две недели отметил желтушность кожи, зуд. Похудел за 2 месяца на 9 кг. В анамнезе хронический панкреатит. Объективно: кожные покровы и склеры желтушны, периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области. УЗИ органов брюшной полости: печень без очаговых образований, отмечается сдавление общего желчного протока, поджелудочная железа неоднородной структуры, отечна, вирсунгов проток расширен, в области головки поджелудочной железы определяется объемное образование 3х4см; в брюшной полости свободная жидкость; забрюшинные лимфоузлы не увеличены. РКТ органов брюшной полости: определяется объемное образование в области головки поджелудочной железы, размерами 3х4 см. Гистологическое заключение: аденокарцинома. Маркер СА 19-9 700 Ед/мл. Диагноз? Тактика лечения?

Задача №4

Больной А. 69 лет, слесарь. Злоупотребляет алкоголем. Жалобы на тошноту, похудание, боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, отвращение к пище. Похудел за 2 месяца на 8 кг. В анамнезе хронический панкреатит, страдает тромбофлебитом. Без эффекта лечился по поводу язвенной болезни желудка. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области. УЗИ органов брюшной полости: печень без очаговых образований, в области тела поджелудочной железы определяется объемное образование 4х4см, структура поджелудочной железы неоднородная, отечна, забрюшинное пространство без особенностей. РКТ органов брюшной полости: отмечается объемное образование в головке поджелудочной железы, размерами 4х4 см. Гистологическое заключение: аденокарцинома. Маркер СА 19-9 654 Ед/мл. Диагноз? Тактика лечения?

Задача №5

Больной А. 60 лет, рабочий в области резиновой промышленности. Жалобы на тошноту, боли в эпигастральной области, отвращение к пище. В анамнезе желчно-каменная болезнь. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, доступен пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области. УЗИ, РКТ органов брюшной полости: в области 4 и 5 сегментах печени отмечаются 3 очаговых образования размерами от 1 до 1,5 см с нечеткими границами, в воротах печени увеличенные лимфатические узлы, стенка желчного пузыря инфильтрирована, в просвете определяется объемное образование 2 см в диаметре. Положительны маркеры: СА 19-9, щелочная фосфатаза. Диагноз? Тактика лечения?

Задача №6

Больной Х. 56 лет, инженер. Отец умер от рака толстой кишки. В анамнезе хронический колит. Жалобы на неустойчивый стул, периодические боли в правой половине живота, слабость. Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный в правой половине живота, где пальпируется опухолевое образование. Ирригоскопия: в правом отделе толстой кишки сужен просвет за счет симметричного дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: в прямой кишке патологии не выявлено, в правой половине кишки просвет сужен за счет экзофитного образования, легкокровоточащего при пальпации. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: печень, почки без патологии.

Диагноз? Лечебная тактика?

Задача №7

Больной Р. 63 лет. Отец, брат умерли от рака толстой кишки. В анамнезе: семейный полипоз. Жалобы на неустойчивый стул, периодические боли в правой половине живота, слабость. Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный в правой половине живота, где пальпируется опухолевое образование. Ирригоскопия: в правой отделе толстой кишки сужен просвет за счет симметричного дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: в прямой кишке патологии не выявлено, в правой половине кишки просвет сужен за счет экзофитного образования, рамерами до 6 см в диаметре, легкокровоточащего при пальпации. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: в правой доле печени имеется очаг размерами 2см в диаметре, с нечетким контуром.

Диагноз? Лечебная тактика? Какое дополнительное исследование нужно провести больному?

Задача №8

Больная Р. 63 лет. В анамнезе: рак молочной железы. Жалобы на слабость, запоры, примеси слизи в кале, вздутие живота. Объективно: кожные покровы бледные, живот вздут, болезненный в левой половине живота, опухолевое образование не пальпируется. Ирригоскопия: в левом отделе толстой кишки сужен просвет за счет симметричного дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: просвет нисходящего отдела толстой кишки сужен за счет эдофитно-растущего новообразования, легкокровоточащего при пальпации. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: без патологии.

Диагноз? Лечебная тактика?

Задача №9

Больная К. 6о лет. В анамнезе: неспецифический язвенный колит. Жалобы на слабость, тошноту, иногда рвоту, тяжесть в животе, урчание, запоры. Объективно: кожные покровы бледные, живот вздут, болезненный в левой половине живота, опухолевое образование не пальпируется. Ирригоскопия: в нисходящем отделе толстой кишки сужен просвет за счет дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: просвет нисходящего отдела толстой кишки сужен за счет эдофитно-растущего новообразования, легкокровоточащего при пальпации. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: в правой доле печени имеется очаг размерами 2см в диаметре, с нечетким контуром.

Диагноз? Лечебная тактика? Какое дополнительное исследование нужно провести больной?

Задача №10

Больной П. 62 лет. В анамнезе: семейный полипоз. Жалобы на периодические боли в правой половине живота, слабость, наличие опухолевидного образования в правой половине живота. Объективно: кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный в правой половине живота, где пальпируется опухолевое образование размерами до 8 см в диаметре. Ирригоскопия: в правом отделе толстой кишки сужен просвет за счет симметричного дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: просвет восходящего отдела сужен за счет экзофитного бугристого образования (6 см в диаметре), легкокровоточащего при пальпации. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: без патологии.

Диагноз? Лечебная тактика?

Задача №11

Больной А. 60 лет. В анамнезе: хронический колит. Жалобы слабость, наличие опухолевидного образования в правой половине живота. Объективно: кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный в правой половине живота, где пальпируется опухолевое образование размерами до 7 см в диаметре. Ирригоскопия: в правом отделе толстой кишки сужен просвет за счет симметричного дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: просвет восходящего отдела сужен за счет экзофитного бугристого образования (6 см в диаметре), легкокровоточащего при пальпации. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: без патологии. На рентгенограмме органов грудной полости обнаружены множественные очаги с нечеткими контурами в левом легком.

Диагноз? Лечебная тактика?

Задача №12

Больной Т. 68лет. Страдает наследственным полипозом. Жалобы на слабость, тошноту, тяжесть в животе, урчание, запоры. Объективно: кожные покровы бледные, живот вздут, болезненный в левой половине живота, опухолевое образование не пальпируется. Ирригоскопия: в нисходящем отделе толстой кишки сужен просвет за счет дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: просвет нисходящего отдела толстой кишки сужен за счет эдофитно-растущего новообразования, легкокровоточащего при пальпации. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: в брюшной полости определяется небольшое количество свободной жидкости, по брюшине – множественные очаги от 0,5 до 1,5 см в диаметре.

Диагноз? Лечебная тактика? Какое дополнительное исследование нужно провести больному?

Задача №13

Больной К. 71 года. Страдает наследственным полипозом. Жалобы на тошноту, тяжесть в животе, урчание, запоры, боли в животе. Объективно: кожные покровы бледные, живот вздут, болезненный в левой половине живота, опухолевое образование не пальпируется. Ирригоскопия: в поперечном отделе толстой кишки сужен просвет за счет дефекта наполнения. Фиброколоноскопия: просвет поперечного отдела толстой кишки сужен за счет эдофитно-растущего новообразования, легкокровоточащего при пальпации. Гистологическое заключение: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: в брюшной полости определяется небольшое количество свободной жидкости, по брюшине – множественные очаги от 0,5 до 1,5 см в диаметре, в печени 2 очага до 3 см в диаметре с нечеткими контурами.

Диагноз? Лечебная тактика? Какие дополнительные исследования нужно провести больному?

Задача №14

Больной Ж., 53 года. Страдает хроническим колитом. Жалобы нет. Объективно: кожные покровы бледные, живот вздут, безболезненный, опухолевое образование не пальпируется. Пришел на контрольное обследование по поводу своего заболевания. При фиброколоноскопии в нисходящем отделе толстой кишки обнаружено экзофитно-растущее новообразование, размерами более 3 см, взята биопсия. Гистологическое заключение: аденокарцинома. УЗИ брюшной полости: без патологии.

Диагноз? Лечебная тактика?

Рак прямой кишки.

Задача №1

Больной И. 65 лет, шофер, мать умерла от рака прямой кишки. Жалобы на боли при дефекации, на периодически появляющиеся прожилки крови в кале. Похудел за последние 3 месяца на 5 кг. Объективно: периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, безболезненный. Ирригоскопия: в верхней и средней трети прямой кишки по правой стенке имеется дефект наполнения, деформирующий контуры кишки (суживающий ее просвет). Ректороманоскопия: на правой стенке кишки экзофитное разрастание в средней и верхней трети. Биопсия. Гистологически: аденокарцинома. УЗИ органов брюшной полости: без патологии.

Диагноз? Лечебная тактика?

Задача №2

Больная К. 65 лет, страдает геморроем 20 лет. В прошлом работник химкомбината в течении 45 лет. Жалобы на запоры, боли в прямой кишке, лентовидный стул. За последние 3 месяца похудела на 8 кг. Объективно: невоспаленный геморрой. Ирригоскопия: ампула прямой кишки уменьшена в объеме, деформирована за счет инфильтрации. Ректороманоскопия: слизистая инфильтративно изменена, ригидна в нижней и средней трети. Биопсия. Гистологически: инфильтративный рак, низкодифференцированная аденокарцинома. УЗИ органов брюшной полости: без патологии.

Диагноз? Лечебная тактика?

Задача №3

Больная Х., 65 лет. Жалобы на боли в области прямой кишки, выделение слизи, крови при акте дефекации. В анамнезе: хронический проктит. При обследовании установлен диагноз: рак прямой кишки. Отдаленных метастазов не выявлено. Поскольку опухоль локализована в нижнеампулярном отделе, принято решение о проведении комбинированного лечения: лучевая терапия + операция в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Каковы основные принципы реабилитации больного с колостомой (что должен знать больной, чтобы научится управлять колостомой)?

Рак печени.

Задача №1

Больной С. 60 лет. Жалобы на тупые боли в верхней половине живота, потерю аппетита, желтушности кожи. В анамнезе гепатит В. Объективно: кожные покровы желтые, периферические лимфоузлы не увеличены, живот мягкий, увеличен в объеме, отмечается гепатомегалия. УЗИ, КТ брюшной полости: 4,5,6 сегменты печени занимает объемное образование размерами 4х5 см в диаметре с нечеткими границами, в воротах печени увеличенные лимфатические узлы, асцит. Маркер: АФП 700 нг\мл. Гистологическое заключение: гепатоцеллюлярный рак.

Диагноз? Тактика лечения?

Задача №2

Больной И., 36 лет. В течение 4-х лет болен вирусным гепатитом С. При настоящем обследовании в правой доле печени, на фоне цирротических изменений. Определяется объемное образование до 7,0 см в диаметре.Определите диагностическую и лечебную тактику, назовите возможные варианты заболеваний.

Задача №3

Больной А., 45 лет. 2 года назад перенес резекцию сигмовидной кишки по поводу рака. При настоящем обследовании в проекции 5 и 8 сегментов печени определяется два опухолевых очага, максимальным размером до 5,0 см. Определите диагностическую и лечебную тактику.

Задача №4

Больной А., 68 лет. 2 года назад перенес переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака. При настоящем обследовании в проекции 2, 5 и 8 сегментов печени определяется два опухолевых очага, максимальным размером до 5,0 см. Определите диагностическую и лечебную тактику.

Эпидемиология. Злокачественные опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны — собирательное понятие, объединяющее рак поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и внепеченочных желчных протоков.

Эти опухоли занимают четвертое место среди опухолей желудочно-кишечного тракта (после опухолей желудка, пищевода толстой кишки).

Рак поджелудочной железы составляет 2-7% всех злокачественных новообразований, рак большого дуоденального сосочка — 0,5-1,6%. Рак внепеченочных желчных протоков встречается в 2,8-4,6% случаев всех злокачественных новообразований, поражая мужчин в 2-3 раза чаще, чем женщин.

До последнего десятилетия рак билиопанкреатодуоденальной зоны относили к сравнительно редким болезням. Улучшение диагностики этой группы заболеваний и статистические данные изменили взгляд на частоту рака этой области; выявлено, что она значительно выше, чем полагали ранее.

Диагноз рака билиопанкреатодуоденальной зоны труден и часто устанавливается поздно. Подавляющее большинство заболевших погибает в течение года после установления диагноза. Хирургия рака этой области в отличие от многих других локализаций опухолевого процесса находится в такой стадии развития, когда мнения относительно выбора лечения противоречивы. Это связано с техническими трудностями операций, большим их разнообразием, высокой послеоперационной летальностью, плохими отдаленными результатами, различным опытом хирургов.

В последнее десятилетие диагностике и лечению рака поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей уделяется большое внимание. Однако уровень ранней диагностики за это время существенно не улучшился, что при чрезвычайной злокачественности рака билиопанкреатодуоденальной зоны делает крайне ограниченной возможность выполнения радикальных операций. В современной онкологической практике рак поджелудочной железы остается самой фатальной опухолью.

Заболеваемость раком поджелудочной железы в России соответствует таковой в других европейских странах. В стандартизованных показателях заболеваемость мужчин составляет 8,5 на 100000, женщин — 6,1 на 100000 (европейский стандарт). Средний возраст заболевших мужчин 62,7 года, женщин — 69 лет. Медиана выживаемости больных, по американским данным, составляет 4,1 мес; пятилетняя выживаемость — 1,3%.

По данным ВОЗ, отношение показателей смертности к заболеваемости равняется 0,99.

Единственный радикальный метод лечения — хирургический, но всего лишь у 5% больных, обратившихся к онкологу, можно выполнить радикальную операцию. В 46% случаев билиопанкреатодуоденальная резекция невозможна из-за инвазии опухоли в соседние органы и наличия метастазов в лимфатических узлах, в 49% — операция не производится из-за наличия отдаленных метастазов.

Этиология и патогенез. В этиопатогенезе рака билиопанкреатодуоденальной зоны имеют значение следующие факторы:

2. курение, повышающее риск заболевания в 2 раза, на вскрытии у курильщиков находят гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы. Связь курения с развитием рака можно рассматривать с нескольких точек зрения: табак содержит нитрозамины, которые индуцируют рак и стимулируют его развитие, способствует увеличению содержания некоторых липидов в крови, повышенная концентрация которых обусловливает гиперплазию эпителия протоков и приводит к раку, канцерогены табака в результате метаболизма могут попасть в желчь и в панкреатический проток;

3. алкоголизм — риск возникновения рака поджелудочной железы в 2 раза выше у мужчин, которые употребляют алкоголь каждый день, чем у непьющих;

4. диабет — риск заболеть раком поджелудочной железы у больных, страдающих диабетом, увеличивается в 2 раза, так как у них имеет место гиперплазия протоков поджелудочной железы;

5. хронический панкреатит — в 50-60% случаев сочетается с раком поджелудочной железы. Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продолжительному воздействию выделяемых канцерогенов на эпителий протоков;

6. болезни желчного пузыря. Обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы. Кроме того, отмечено, что после холецистэктомии, особенно у женщин, опухоли поджелудочной железы возникают чаще. На этом основании выдвинута гипотеза, что фактором, способствующим возникновению рака, являются содержащиеся в желчи канцерогенные вещества, попадающие в панкреатические протоки;

7. желчнокаменная болезнь, с которой рак желчных протоков, по-видимому, связан причинно-следственными отношениями. Локализация опухолей в желчных путях соответствует локализации желчных холестериновых камней — основному фактору риска в развитии рака желчных путей. Эпидемиологические исследования установили повышенную заболеваемость раком желчных протоков у рабочих резиновой, химической и деревообрабатывающей промышленности. Опухоли желчных протоков преобладают у мужчин.

Анатомическое расположение общего желчного протока, фатеровой ампулы и протока поджелудочной железы таково, что при рефлюксе желчи они могут подвергаться воздействию одних и тех же канцерогенных факторов.

По данным ряда исследователей, около 80% механических желтух опухолевой этиологии вызваны раком панкреатодуоденальной области и только 20% — раком печеночно-желчных протоков и желчного пузыря.

Рак поджелудочной железы и желчных путей — болезнь преимущественно людей пожилого возраста: 75% больных составляют лица старше 50 лет и 45 % — старше 60 лет.

Доброкачественные опухоли печени встречаются очень редко. Они развиваются из эпителиальной ткани (гепатома, холангиома) или мезенхимальной ткани (гемангиома, гемангиоэндотелиома, лимфангиома, фиброма, миксома, липома). Клинические проявления при небольших опухолях скудные и часто данные опухоли являются случайной находкой на операционном столе. В таком случае необходимо произвести срочное гистологическое исследование с целью дифференциальной диагностики доброкачественной опухоли от метастазов рака в печень, так как от этого зависит в значительной степени хирургическая тактика и прогноз. При больших опухолях печени клинические проявления связаны с механическим давлением на близлежащие органы и ткани (паренхима печени и желчные пути), а также с различными осложнениями (разрыв опухоли, тромбоз, образование абсцесса и др.). При клинических проявлениях опухоли и подтверждении диагноза данными объективного исследования, в число которых входят рентгенография на фоне пневмоперитонеума, ангиография, гепатоскенирование и лапароскопия, больного надо оперировать, не дожидаясь осложнений, которые могут возникнуть вследствие дальнейшего роста опухоли. Удалять опухоль следует в пределах здоровых тканей; при несоблюдении этого правила возможны рецидивы.

Злокачественные опухоли печени

Могут встречаться первичные опухоли — из элементов печеночной ткани и вторичные — метастатические. К первичным опухолям печени относятся эпителиальные опухоли (рак) и соединительнотканные (саркома). К редким первичным опухолям следует отнести меланому и эктомическую хорионэпителиому печени.

Частота первичного рака печени в разных странах неодинакова, так в Америке и Европейских странах он диагносцируется редко, а в странах Африки и Северо-Западной Азии данная патология встречается часто. Заболеваемость в Уганде и Японии равняется 15 на 100 тысяч населения. В России заболеваемость раком печени низкая и лишь в Тюменской области она достигает 8,7 на 100 тысяч населения. Удельный вес среди всех злокачественных заболеваний составляет 1—2%. Мужчины болеют чаще, чем женщины (3 : 1), в возрасте 50—70 лет.

В этиологическом отношении значительную роль в развитии первичного рака печени отводят афлотоксину — продукту жизнедеятельности плесневого грибка (Aspergillus flavus), который поражает продукты питания (зерно, муку и др.). В последнее время к сильным канцерогенным факторам относят вирусный гепатит (тип В). Для профилактики вирусного гепатита В, в том числе, рака печени предлагается вакцинация населения. Установлена зависимость частоты развития рака печени с ростом заболеваемости описторхозом. Наличие паразитов в желчных путях (кошачья двуустка, лямблии) приводит к пролиферации эпителия протоков и появлению аденоматозных разрастаний. Первичный рак печени развивается на фоне цирроза или хронических заболеваний, способствующих ему.

Патологическая анатомия. Чаще всего поражается правая доля печени. Как правило, первичный рак печени представляет собой отдельный узел или конгломерат крупных узлов. Гистологически различают гепатоцеллюлярный рак (исходящий из паренхимы печени) и холангиоцеллюлярный рак (из эпителия желчных протоков). Чаще встречается гепатоцеллюлярный рак. Метастазированне при первичном раке печени происходит: 1. Лимфогенным путем — в регионарные лимфатические узлы (перикардиальные, наддиафрагмальные, печеночные, забрюшинные). 2. Гематогенным путем — чаще всего в кости, легкие, селезенку, почки, изредка в молочную железу. При контактном прорастании опухоль обычно распространяется по направлению к двенадцатиперстной кишке. Метастазы в костях могут быть первым и единственным симптомом рака печени, обнаруживаемым задолго до появления локальных симптомов и выявления первичного опухолевого очага.

Клиническая картина складывается из общих симптомов, вызванных опухолевой интоксикацией (слабость, потеря аппетита, анемия и т.д.), и локальных, таких как боль и чувство тяжести в правом подреберье. Ряд клинических признаков обусловлен явлениями портального застоя (спленомегалия, асцит, кровотечение из вен пищевода и т. д.). С клинической точки зрения, наиболее значительными признаками вероятности рака печени являются следующие: 1. Прогрессирующее увеличение печени, особенно с уплотнением ее консистенции и неровной поверхностью вследствие множественных узлов. 2. Наличие крупного солитарного узла печени у больных циррозом. 3. Быстрый рост солитарного узла у шднвида, не страдающего циррозом. 4. Цирроз со злокачественным началом или резкое осложнение цирроза. 5. Самопроизвольное внутреннее кровотечение. 6. Гепатомегалия плюс асцит с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии карциномы, но уже на поздней стадии.

Выделяют следующие клинические формы заболевания. 1) Гепатомегалическая. Ее обнаруживают примерно у половины больных. Больные предъявляют жалобы на постоянные, постепенно усиливающиеся боли в правом подреберье. Наиболее характерным симптомом является быстрое увеличение печени. 2) Желтушная. Характеризуется быстро нарастающей желтухой, кожным зудом и быстрой гибелью больных. 3) Лихорадочная. Клиническая картина напоминает инфекционное заболевание или сепсис. 4) Асцитическая. Характеризуется быстрым накоплением асцитической жидкости в брюшной полости, одышкой. 5) Острая абдоминальная. Протекает по типу острого хирургического заболевания брюшной полости, что связано часто с разрывом распадающегося опухолевого узла. 6) Метастатическая. На первый план выступают симптомы, свидетельствующие о поражении других органов (легкие, кости).

Диагностика первичного рака печени основывается на жалобах, анамнезе и данных обследования больного. У больных карциномой печени отмечается различная степень анемии и лейкоцитоза. В сыворотке крови выражена гипопротеинемия, сниженное соотношение между альбуминами и глобулинами. Легкое возрастание активности трансаминазы и альдолазы в плазме наблюдается у 50% больных. Протромбиновый показатель падает ниже 75% у 1/3 больных. У больных первичным раком печени наблюдается более или менее выраженная гипогликемия и увеличение щелочной фосфотазы. Проба задержки бромсульфонфталеина положительная почти у всех больных. Одним из методов лабораторной диагностики рака печени является определение альфа-фетопротеина в сыворотке крови. Рентгенография печени в значительном числе случаев дает удовлетворительные результаты. Правда, при помощи простой рентгенографии не всегда удается обнаружить опухоли маленьких размеров, особенно если они расположены центрально в толще паренхимы печени, или на нижней поверхности печени. По рентгенографическому снимку можно установить лишь факт наличия опухоли, но не ее природу. После наложения пневмоперитонеума диагностическая ценность рентгенографии увеличивается. Больных с подозрением на карциному печени подвергают рентгенографическому исследованию легких, органов .желудочно-кишечного тракта, костей таза, с целью выявления. возможных метастазов. Спленопортография дает хорошо контрастируемое изображение печени при условии, что контрастное вещество заполнило печень. На позитивных рентгенограммах опухоль или опухоли печени просматриваются как один или несколько дефектов заполнения контрастным веществом. Артериография и флебография печени обладает рядом недостатков, в связи с чем используются редко. Одним из существенных диагностических исследований является биоптическая пункция печени, транспариетоабдоминальным доступом. Противопоказанием к пункции являются: нарушение свертываемости крови, плохое общее состояние больного.

При лапароскопии с наибольшей степенью вероятности, раковому поражению печени соответствуют следующие симптомы: стеариновые пятна на поверхности печени, твердые или псевдокистозные белесоватые узлы, единая опухолевая масса с многодольчатой, иногда псевдокистозной поверхностью. Скенирование печени (исследование радиоактивным золотом и бенгал-роз I131) дает возможность определить размеры печени, выявить участки с отсутствием или сниженным содержанием изотопа (опухолевый узел). Ультразвуковая диагностика выявляет диффузное, увеличение печени, множественные узлы или одиночный узел. Компьютерная томография дает представление о структуре печеночной паренхимы, наличии и характере узлов в печени.

Классификация TNM (касается только первичного гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака).

Т — первичная опухоль

ТО — первичная опухоль не определяется

Т1 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды

Т2 — солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды или множественные опухоли, ограниченные одной долей до 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии в сосуды

ТЗ — солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды или множественные опухоли, ограниченные одной долей до 2 см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды, или множественные опухоли, ограниченные одной частью более 2 см в наибольшем измерении с/или без инвазии в сосуды

Т4 — множественные опухоли в обоих долях печени или опухоль, которая поражает основную ветвь воротной или печеночной вены

Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли

N — регионарные лимфатические узлы

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

NI — метастазы в регионарные лимфатические узлы

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

М — отдаленные метастазы

M0 — нет признаков отдаленных метастазов

М1 — выявленные отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов

G — патогистологическая дифференцировка

GI — высокая степень дифференцировки

G2 — средняя степень дифференцировки

G3 — низкая степень дифференцировки

G4 — недифференцированная опухоль

Gx — степень дифференцировки опухоли не может быть определена

Читайте также: