Диагностика местно распространенного рака

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5" высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Рак предстательной железы (РПЖ) часто протекает бессимптомно, не представляя угрозы для жизни, но может протекать агрессивно и в отсутствие своевременной диагностики и лечения привести к смерти [1]. При выходе опухоли за пределы капсулы предстательной железы (ПЖ) ее латеральная граница оказывается изогнутой или имеется выбухание контура предстательной железы [1]. Наряду с этим при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) определяются утолщение капсулы по сравнению с контралатеральным участком предстательной железы, прерывистость капсулы наряду с ее утолщением - расслоение капсулы. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) у пациентов с инвазией рака предстательной железы в капсулу выявляются гиперваскулярный очаг с увеличением количества субкапсулярно расположенных сосудов, а также сосуды, пронизывающие капсулу предстательной железы (перфорирующие сосуды) [2].

Выбор метода лечения рака предстательной железы во многом зависит от стадии болезни [3], что делает уточнение распространенности ракового процесса важным для определения тактики лечения. Как известно, УЗИ в повседневной практике - метод скрининговой диагностики различных заболеваний. Однако определенная аппаратура при наличии в ней дополнительных функций и режимов позволяет более детально выполнять исследование органов и систем.

В настоящее время для установления местного распространения ракового процесса предстательной железы ориентируются на данные пальцевого ректального исследования, магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием, ТРУЗИ с использованием различных режимов сканирования. Так, в нашей клинике на ультразвуковом аппарате ACUSON 128/XP в режиме двухмерной визуализации можно пользоваться особенностью системы ACUSON-функцией выбора регионарного увеличения (Regional Expansion Selection - RES). Функция RES позволяет производить увеличение какой-либо части двухмерного изображения и наблюдать ее в реальном времени. При этом разрешающая способность не только сохраняется, но и в большинстве случаев повышается. При таком увеличении производится добавление линий ультразвуковых данных, что обеспечивает получение большего объема информации с целью повышения уверенности в постановке диагноза. Цветовое представление является оценкой средних скоростей в зоне опроса. Можно одновременно пользоваться режимами 2D RES и CD RES для увеличения как двухмерного изображения, так и цветовой допплеровской информации. Выбор области увеличения производится путем позиционирования контура RES на изображение. Данную функцию можно использовать при выполнении исследования как с трансабдоминальным, так и с трансректальным датчиком.

Приводим типичное клиническое наблюдение, в котором у пациента с высоким онкологическим риском при пальцевом ректальном исследовании изменения не выявлялись, а данные МРТ были неинформативны в связи с наличием постбиопсийных изменений, не позволявших судить о характере местного распространения ракового процесса, в то время как ТРУЗИ с использованием функции RES позволило уточнить распространенность рака предстательной железы.

Пациенту Г., 65 лет, в апреле 2007 г. в связи с подозрением на рак предстательной железы (ПСА общий 21 нг/мл) была выполнена полифокальная биопсия предстательной железы. Гистологическое заключение: в обеих долях выявлена умеренно дифференцированная мелкоацинарная аденокарцинома (по Глисону 3+4=7). При ректальном исследовании левая доля предстательной железы была более плотной консистенции. Таким образом, у пациента выявлен высокий онкологический риск [4], что определяет большую вероятность экстрапростатического распространения ракового процесса.

При МРТ с использованием ректальной катушки периферическая зона имела неоднородную интенсивность МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях с признаками множественных постбиопсийных кровоизлияний. В периферической зоне центральных отделов железы с переходом на верхушку на 4-8 ч условного циферблата определялся участок неравномерно сниженной интенсивности МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Признаков экстрапростатического распространения не выявлено (рис. 1).

Рис. 1. МР-картина предстательной железы больного Г., 65 лет. Стрелкой обозначена зона пониженной интенсивности МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях.

По данным ТРУЗИ, простата имела четкие ровные контуры, преимущественно однородной структуры (парауретрально определялись гиперэхогенные образования размером до 0,5 см, без акустической дорожки); размер предстательной железы 3,7х5,2х4,3 см, объем 44 см3. При ЦДК в периферической зоне левой доли обнаружен очаг гиперваскуляризации (рис. 2).

Рис. 2. Участок гиперваскуляризации по периферии левой доли (режим ЦДК).

При исследовании данного участка в режиме RES с использованием ЦДК лоцировались перфорирующие и выходящие за контур предстательной железы сосуды (рис. 3). Отмечен однонаправленный кровоток, идущий от ткани периферической зоны левой доли предстательной железы в парапростатическую клетчатку.

Рис. 3. Перфорирующие и выходящие за контур предстательной железы сосуды (режим RES, ЦДК).

16.05.07 г. пациенту выполнена радикальная позадилонная простатвезикулэктомия.

При визуальной оценке макропрепарата (рис. 4) в левой доле предстательной железы определяется участок ткани размером 1х0,8 см пестро-желтого цвета, плотно прилегающий к капсуле.

Рис. 4. Участок ткани предстательной железы пестро-желтого цвета (а); участок капсулы ПЖ, подозрительный на инвазию раком, окрашен (б).

Данная область со стороны капсулы окрашена (индиа-инк), иссечена с подлежащей тканью предстательной железы, направлена на морфологическое исследование. Морфологическое заключение: умереннодифференцированная аденокарцинома, прорастающая капсулу предстательной железы (рис. 5).

Окраска гематоксилином и эозином, цв. 100х.

Окраска гематоксилином и эозином, цв. 200х.

Таким образом, данные ТРУЗИ в режиме RES с использованием ЦДК позволили выявить участок предстательной железы, подозрительный на экстрапростатическое распространение опухолевого процесса.

В связи с этим у больных раком предстательной железы с высоким онкологическим риском мы рекомендуем выполнять ТРУЗИ с использованием функции RES, как в режиме серой шкалы, так и ЦДК, а также их сочетания. Это, несмотря на отсутствие убедительных данных об экстрапростатической инвазии опухоли по результатам эндоректальной МРТ, позволяет при ТРУЗИ выявлять участки местной распространенности рака предстательной железы.

Полученные данные являются дополнительной информацией, позволяющей врачу судить о характере онкологического процесса, что значительно улучшает диагностику рака предстательной железы и отражается на лечебной тактике и прогнозе заболевания.

1. Урология по Дональду Смиту. Под ред. Танаго Э. и Маканинча Дж. М.: Практика. 2005. С. 396-397, 401.
2. Болоцков А.С., Ильясов Б.Б., Медведев В.Л. Прогностическая ценность комплексного ТРУЗИ в оценке степени инвазии рака предстательной железы в капсулу. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. N6. С. 99.
3. Клиническая онкоурология. Под ред. Матвеева Б.П. М. 2003. С. 482.
4. D'Amico A.V., Whittington R., Malkowicz S.B. et al. Predicting prostate specific antigen preop. J Urol. 2001. PubMed Result.

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5" высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Местнораспространённый рак простаты рак (Т3), который распространяется за капсулу простаты с инвазией в парзпростатические ткани, шейку мочевого пузыря, семенные пузырьки, но без поражения лимфатических узлов или отдалённых метастазов.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что результаты лечения больных местнораспространённым раком простаты уступают показателям в группе пациентов с локализованным риском. Тем не менее несовершенство методов стадирования рака простаты на этом этапе диагностики реже приводит к завышению клинической стадии болезни, чаще - к её занижению.

Говоря о пациентах с раком простаты в стадии T3 необходимо помнить, что они представляют достаточно разнообразную группу, различную по патогистологическим критериям, серьезно влияющим на выбор метода лечения и продолжительность жизни. На сегодняшний день оптимальный метод для этой категории больных ещё не определён.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Местнораспространённый рак простаты рак: операции

Согласно руководству Европейской ассоциации урологов выполнение резекции простаты у пациентов с местнораспространённым раком простаты считают возможным (ПСА менее 20 нг мл; стадия Т3а: G равное 8 и меньше). В тоже время работы ряда специалистов показали, что операция (как моиотерапия) наиболее эффективна в группе больных со стадией Т3а при уровне ПСА менее 10 нг/мл. Так у 60% больных в течение 5 лет не отмечали рецидивов заболевания, а общая выживаемость в течение 6 -8 мес наблюдения составила 97,6%.

Выполнение резекции простаты у больных с ПСА менее 20 нг/мл и G равным 8 и меньше может принести пользу, однако вероятность применения адъювантного лечения (гормонального, лучевого) крайне высока.

Оперативное лечение больных со стадией Т3а включает удаление простаты с расширенной лимфодиссекцией, тщательной апикальной диссекцией, полным удалением семенных пузырьков, резекцией сосудисто-нервных пучков и шейки мочевого пузыря.

Частота послеоперационных осложнений при резекции простаты у больных раком простаты Т3, таких, как импотенция, недержание мочи, выше, чем при оперативном лечении локализованных форм.

Для пациентов с хорошо, умеренно и плохо дифференцированной опухолью (рТ3) раково-специфическая выживаемость в течение 10 лет составляет 73, 67 и 29% соответственно. Отношение к применению неоадъювантного лечения неоднозначно. Несмотря на то что её применение снижает частоту позитивных хирургических краёв на 50%, сроки выживаемости больных в этой группе достоверно не отличаются от тех, кому проводили только оперативное лечение. Проходят исследования по эффективности комбинации химиопрепаратов в качестве неоадъювантного лечения, а также по увеличению его длительности до 9-12 мес.

Применение адъювантной (гормональной, химио- или лучевой терапии) терапии, особенно в группе больных высокого риска (G равно 8 и менее), стадии с Т3а может существенно улучшить результаты лечения. По данным последних исследований, 56-78% больных раком простаты в стадии Т3а необходимо адъювантное лечение после резекции простаты; при этом 5- и 10-летняя канцероспецифическая выживаемость составляла 95-98 и 90-91% соответственно.

Показания для проведения адъювантного лечения:

• протяжённый хирургический край;
• выявленные метастазы в лимфатических узлах;
• группа высокого риска (G равно 8 и меньше);
• инвазия опухоли в семенные пузырьки.

В настоящее время существуют работы, в которых резекцию простаты в сочетании с адъювантной терапией рассматривают как альтернативу неинвазивному мультимодальному лечению (сочетание лучевой и гормональной терапии) у больных в стадии Т3а.

Таким образом, резекция простаты эффективный метод лечения больных с местнораспространённым раком простаты. Лучшие кандидаты для резекции простаты - пациенты, у которых завышена стадия местного процесса, непротяжённая экстракапсулярная экстензия, высоко- или умеренно дифференцированные опухоли. ПСА менее 10 нг/мл.

У молодых пациентов низкодифференцированная опухоль или прорастание в семенные пузырьки не могут быть противопоказаниями к резекции простаты.

Местнораспространённый рак простаты рак: другие методы лечения

Лучевую терапию как основной метод лечения больных с местнораспространенным раком простаты предпочитают радиологи. В тоже время многие специалисты предлагают мультимодальный подход, т.е. сочетание лучевого и гормонального лечения.

Таким образом, для лечения больных раком простаты в стадии Т3а необходим взвешенный подход. Врач должен сопоставить такие критерии, как возраст пациента, данные обследования, показания для выбора того или иного метода лечения возможные осложнения, лишь после этого с учётом пожеланий самого больного и его информированного согласия начать лечение.

Лучевая терапия рака простаты

Дистанционная лучевая терапия рака простаты включает использование у-облучения (обычно фотоны), направленного на простату и окружающие ткани через множественные поля облучения. Для минимизации лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки получила развитие трёхмерная конформная лучевая терапия, в которой поля облучения фокусируют на простате. Наиболее эффективная форма трёхмерной конформной лучевой терапии модуляция интенсивности облучения. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности обеспечивает локализацию облучения в геометрически сложных полях. Модуляция интенсивности облучения возможна на линейном ускорителе, оснащённом современным многолепестковым коллиматором и специальной программой: движение створок коллиматора равномерно распределяет дозу в поле облучения, создавая вогнутые изодозные кривые. Лучевую терапию тяжёлыми частицами, проводимую высокоэнергетическими протонами или нейтронами, также используют для лечения рака простаты.

Показания для лучевой терапии: локализованный и местнораспространённый рак простаты. Паллиативную терапию применяют при костных метастазах, компрессии спинного мозга, метастазах в головной мозг. Радионуклидное лечение Str используют для паллиативного лечения гормонорефрактерного рака простаты.

Противопоказания к проведению лучевой терапии: общее тяжёлое состояние больного, раковая кахексия, выраженный цистит и пиелонефрит, хроническая задержка мочеиспускания, хроническая почечная недостаточность. Относительные противопоказания к проведению лучевой терапии: предшествующая ТУР простаты, выраженные обструктивные симптомы, воспалительные заболевания кишечника.

В подходах к лучевой терапии у авторов есть существенные различия, касающиеся техники и методики облучения, объёма лучевого воздействия и суммарных очаговых доз.

Основные серьёзные побочные эффекты лучевой терапии связаны с повреждением микроциркуляции мочевого пузыря, прямой кишки и ее сфинктера, мочеиспускательного канала. Примерно одна треть пациентов имеют симптомы острого проктита и цистита во время курса лучевой терапии. У 5-10% присутствуют постоянные симптомы (синдром раздраженной толстой кишки, периодические кровотечения из прямой кишки, симптомы раздражения мочевого пузыря и периодическая макрогематурия). Частота развития поздних осложнений после лучевой терапии по данным Европейской организации по исследованию и лечению рака: цистит - 5,3%, гематурия - 4,7%, стриктуры мочеиспускательного канала - 7,1%, недержание мочи - 5,3%, проктит - 8,2%, хроническая диарея - 3,7%, тонкокишечная непроходимость - 0,5%, лимфостаз нижних конечностей - 1.5%. Примерно у половины пациентов возникает импотенция. которая обычно развивается примерно через 1 год после завершения лечения. Это происходит вследствие повреждения кровоснабжения кавернозных нервов и кавернозных тел полового члена

Локализованный рак простаты: лучевая терапия

Для пациентов с опухолями Tl-2aN0M0, суммой Глисона равной 6 или менее и ПСА менее 10 нг/мл (группа низкого риска) рекомендована лучевая терапия в дозировке 72 Гр. Продемонстрировано, что безрецидивиая выживаемость выше при дозе 72 Гр и более по сравнению с дозой менее 72 Гр.

По данным ряда работ, при опухоли Т2b или уровне ПСА 10-20 нг/мл. либо сумме Глисона 7 (группа среднего риска) повышение дозы до 76-81 Гр заметно улучшает 5-летнюю безрецидивную выживаемость, не вызывая тяжёлых осложнений. Для повседневной практики используют дозу 78 Гр.

При опухоли Т2с или количестве ПСА более 20 нг/мл. либо сумме Глисона более 7 (группа высокого риска) эскалация дозы облучения увеличивает безрецидивную выживаемость, но не предотвращает рецидивы за пределами малого таза. В одном из рандомизированных исследований из Франции показано преимущество дозы 80 Гр по сравнению с 70 Гр.

Для конформной лучевой терапии с эскалацией дозы получены впечатляющие результаты, свидетельствующие о повышении 5-летней безрецидивной выживаемости с 43 до 62% при увеличении дозы облучения с 70 до 78 Гр для больных раком простаты промежуточного и высокого риска. При глубине прорастания первичной опухоли Т1 или Т2, сумме Глисона не более 7, уровне ПСА не более 10 нг/мл безрецидивная выживаемость составляет 75%.

Нет завершённых рандомизированных исследований, свидетельствующих о том, что добавление антиандрогенного лечения к лучевой терапии имеет преимущество у больных высокого риска локализованным раком простаты. Однако на основе исследований, посвященных местнораспространённому раку простаты, назначение гормонального лечения совместно с лучевой терапией поддерживают у больных высокого риска с локализованным раком простаты.

Применение антиандрогенов в течение 6 мес (за 2 мес до начала, 2 мес во время и 2 мес - после лучевой терапии) улучшает результаты лечения у больных раком простаты среднего риска. Лугевая терапия при местнораспространённом раке простаты Лечение антиандрогенами в течение 3 лет. назначаемое вместе с лучевой терапией. улучшает выживаемость у больных местнораспространённым раком простаты. Комбинация антиандрогенного лечения до, во время и после лучевой терапии продолжительностью 28 мес по сравнению с 4 мес гормонотерапии до и во время облучения имеет лучшие онкологические показатели эффективности лечения за исключением общей выживаемости. Преимущество в общей выживаемости при более длительной гормонотерапии в комбинации с лучевой терапией доказано для больных с местнораспространённым раком простаты с суммой Глисона 8-10.

Биохимическая точка отсчёта, используемая для определения успеха лечения после дистанционной лучевой терапии, противоречива. Оптимально снижение количества ПСА менее 0,5 нг/мл, это позволяет прогнозировать благоприятный результат после облучения. В Американской ассоциации терапевтической радиологии и онкологии биохимическим рецидивом после лучевой терапии считают значение ПСА более 2 нг/мл, при условии, что этот уровень ПСА больше минимального (надира). По уровню ПСА после лучевой терапии можно предсказать характер рецидива. У пациентов с местным рецидивом время удвоения ПСА составляет 13 мес. у больных с системным рецидивом - 3 мес. Лучевая терапия после радикальной простатэктомии Необходимость адъювантной лучевой терапии или выжидательной тактики со спасительной лучевой терапией при возникновении рецидива после РПЭ обсуждают в настоящее время. Рандомизированных исследований, сравнивающих адъювантное облучение с ранней спасительной лучевой терапией после операции, нет. Существуют лишь данные, подтверждающие преимущество выживаемости при адъювантной лучевой терапии по сравнению с наблюдением у больных при позитивном хирургическом крае, экстракалсуляриой экстензии и инвазии в семенные пузырьки. Спасительную дистанционную лучевую терапию проводят при рецидиве, пока уровень ПСА не достиг 1 -1,5 нг/мл.

У больных высокого риска с локализованным раком простаты возможно сочетание брахитерапии с дистанционной лучевой терапией. Брахитерапию в этом случае выполняют первой.

В последнее время дистанционную лучевую терапию тяжёлыми частицами (высокоэнергетические фотоны и нейтроны) позиционируют как более эффективный метод конформного облучения, однако убедительных доказательств преимущества над стандартным фотонным облучением нет. Более того, отмечена более высокая частота развития стриктур мочеиспускательного канала после применения тяжёлых частиц.

В современных исследованиях изучают возможности применения более высоких доз облучения в метаболически более активные очаги по данным магнитно-резонансной спектроскопии.

Следует отметить, что основная точка приложения лучевой терапии рака простаты локализованная опухоль. Появление трёхмерной конформной лучевой терапии и модуляции интенсивности облучения, как одной из её совершенных форм, позволило увеличить дозу облучения, уменьшить осложнения традиционной лучевой терапии, получить онкологические результаты, конкурирующие с радикальным оперативным лечением.

+7(925)191-50-55

Центр лечения местно-распространенного рака молочных желез создали по нескольким причинам:

• Число больных данной болезнью в России быстро увеличивается;
• Лечение, которое практикуется в России, далеко не всегда эффективное. Частые ошибки связанны с неточным или недостаточным лечением, нередко следуют необоснованные отказы от лучевой терапии или операции, некорректные решения по объему операции;
• Знания клиники основываются на исследовании американских, европейских и российских врачей, что позволяет производить эффективное лечение. Достигается это посредством высокой квалификации врачей различных специальностей, которые сплочены в одну команду: морфологи, хирурги, химиотерапевты, лучевые терапевты, специалисты по лучевой диагностике.

Местно-распространенный рак молочной железы - это рак в третьей степени, согласно международной квалификации злокачественных опухолей. Местно-распространенный рак молочной железы является серьезной болезнью, при которой присутствует либо крупная опухоль, либо множество лимфатических узлов поражаются метастазами, распространение опухолей на кожу, грудную клетку, или же эти признаки сочетаются.

Местно-распространенный рак молочной железы – это систематическое заболевание, при том более системное, чем рак молочной железы на ранних этапах. Рак первой степени считается системной болезнью, однако это относится лишь к 30 процентам, в 70 процентах больных болезнь не дает метастазы после местного лечения.

Увеличение размеров опухоли, признаки распространения ее на кожу, поражение лимфатических узлов – это факторы, которые повышают вероятность системности болезни и распространения метастазов. При отеке кожи и без соответствующей терапии уровень выживших болезней равняется нулю. Это свидетельствует о том, что отек молочной железы является системной болезнью и эффективное его лечение без системной терапии не возможно.

Отдаленные метастазы начинаются развиваться из микрометастазов, которые не были обнаружены при первичном обследовании. При ретроспективном анализе отдаленных метастаз у больных становиться очевидным, что рак третей стадии проходит быстрее, чем рак первой и второй степени.

Согласно данным, метастазы в печени появляются через 21 месяц (при третьей стадии), а при раке второй степени через 3 месяцев. В костях они появляются через 18 месяцев при третьей стадии и через 41 месяц при первой степени. Существует прямая зависимость между исходной стадией и скоростью появления метастаз, что позволяет предполагать, что больные раком третьей степенью изначально имеют большее количество метастаз или они быстрее растут.

Местно-распространенный рак молочной железы является не только системной болезнью, он также характеризуется высокой частотой местно-регионарных рецидивов. Это обусловливает необходимость в проведении лучевой терапии и операции.

Если после проведения системной терапии получается полный клинический эффект, и пациентка не получает местного лечения в полном объеме, то зачастую первый рецидив проявляется в молочной железе и эта вероятность возрастает. При местно-распространенном раке частота опухолей с негативным прогнозом возрастает, а частота успешного лечения снижается.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

+7(925)191-50-55 - европейские протоколы лечения в Москве

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Широкорад В.И., Петерсон С.Б., Чулкова С.В., Володин Д.И., Капустин В.В.

Статья носит обзорный характер и посвящена одной из актуальных тем онкологии диагностике местнораспространенного рака предстательной железы. Представлено современное состояние вопроса и выделены основные дискутабельные стороны данной проблемы. Изложены основные методы диагностики: пальцевое ректальное исследование, исследование простатспецифического антигена, ультразвуковое исследование, МРТ, биопсия предстательной железы.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Широкорад В.И., Петерсон С.Б., Чулкова С.В., Володин Д.И., Капустин В.В.

Methods of Diagnosis of Locally Advanced Prostate Cancer (Review)

The paper is devoted to a review and one of the actual topics of oncology diagnosis of locally advanced prostate cancer . It provides the current status of the problem and highlights the major debated parties of the issue. The article describes the main methods of diagnosis: digital rectal examination, prostate specific antigen study, ultrasound, magnetic resonance imaging , biopsy of the prostate.

Методы диагностики местно-распространенного рака предстательной железы (обзор литературы)

В.И.Широкорад1, С.Б.Петерсон2, С.В.Чулкова3, Д.И.Володин1,

В.В.Капустин1, А.В.Егорова2, Н.В.Лепкова2, А.И.Беневский2

Московская городская онкологическая больница № 62 (главный врач — проф. А.Н.Махсон);

2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра онкологии и лучевой терапии лечебного факультета, Москва (зав. кафедрой — проф. С.Б.Петерсон);

3Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва (директор — акад. РАН и РАМН, проф. М.И.Давыдов)

I Статья носит обзорный характер и посвящена одной из актуальных тем онкологии — диагностике местнораспространенного рака предстательной железы. Представлено современное состояние вопроса и выделены основные дискутабельные стороны данной проблемы. Изложены основные методы диагностики: пальцевое ректальное исследование, исследование простатспецифического антигена, ультразвуковое исследование, МРТ, биопсия предстательной железы.

Ключевые слова: местно-распространенный рак предстательной железы, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование предстательной железы

Methods of Diagnosis of Locally Advanced Prostate Cancer (Review)

V.I.Shirokorad1, S.B.Peterson2, S.V.Chulkova3, D.I.Volodin1,

V.V.Kapustin1, A.V.Egorova2, N.V.Lepkova2, A.I.Benevskiy2

Moscow City Cancer Hospital № 62 (Chief Doctor — Prof. A.N.Makhson);

2Pirogov Russian National Research Medical University,

Department of Oncology and Radiotherapy of Medical Faculty, Moscow (Head of the Department — Prof. S.B.Peterson);

3N.N.BIokhin Russian Cancer Research Center of RAMS, Moscow (Director — Acad, of RAS and RAMS, Prof. M.I.Davydov)

I The paper is devoted to a review and one of the actual topics of oncology — diagnosis of locally advanced prostate cancer. It provides the current status of the problem and highlights the major debated parties of the issue. The article describes the main methods of diagnosis: digital rectal examination, prostate specific antigen study, ultrasound, magnetic resonance imaging, biopsy of the prostate.

Key words: locally advanced prostate cancer, magnetic resonance imaging, ultrasonography of the prostate

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения в России рак

Чуйкова Светлана Васильевна, кандидат медицинских наук, старший научный

сотрудник лаборатории иммунологии гемопоэза Российского онкологического

научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., 24

Статья поступила 18.09.2013, принята к печати 20.02.2014

предстательной железы (РПЖ) занимает второе место (10,7%). С 2004 по 2009 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 65,5% [1]. За 2011 г. в Москве на учет поставлены 3610 пациентов с РПЖ, что составляет 61% (.п = 5910) общего количества пациентов с онкоурологической патологией. Из них 21,6% (п = 780) больных имеют III стадию заболевания.

Таким образом, на сегодняшний день на первый план выходит разработка методов диагностики не только ранних стадий этой болезни, но и местно-распространенного РПЖ.

Методы диагностики местно-распространенного рака предстательной железы (обзор литературы)

Пальцевое ректальное исследование

Известно, что РПЖ проявляется наличием локального уплотнения в органе. На этом основано применение трансректальной пальпации — стандартного метода исследования предстательной железы. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) — самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики РПЖ. Однако он не отличается достоверностью, поскольку на ранней стадии можно выявить уплотнения в периферической зоне, допуская ошибки у 80% больных [2]. Кроме того, особое значение имеет квалификация уролога. Чувствительность метода, по мнению ряда авторов, составляет 45-92%, при специфичности до 48-97% [2,3].

В настоящее время ультразвуковые методы исследования в диагностике РПЖ заняли свое место и имеют определенную последовательность. Так, В.Н.Шолохов [4],

J.M.Kelly и соавт. [5] считают, что начинать исследование простаты необходимо именно трансабдоминальным доступом, чтобы получить общее представление о состоянии органов таза, а затем переходить к трансректальному ультразвуковому исследованию (ТРУЗИ). На сегодняшний день ТРУЗИ в диагностике РПЖ, особенно в сочетании с прицельной биопсией, имеет неоспоримые преимущества перед систематической биопсией и повышает уровень диагностики РПЖ в два раза [6].

Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет не только визуализировать опухолевое образование, но и выявить признаки пенетрации капсулы, опухолевой инфильтрации семенных пузырьков, перипростатической клетчатки, мочевого пузыря. Таким образом, ТРУЗИ может использоваться для оценки степени местного распространения опухолевого процесса и определения стадии заболевания. По данным различных авторов, от 39 до 50% опухолей предстательной железы имеют изоэхогенную структуру, т.е. не отличаются от окружающих тканей. В большинстве случаев это высокодифференцированные опухоли или опухоли, инфильтрирующие ткань предстательной железы. По данным А.В.Зубарева, С.М.Алферова, В.Е.Гажоновой, ультразвуковая картина при РПЖ зависит от размера, времени существования опухолевого узла и сопутствующих неопухолевых заболеваний предстательной железы, а не от гистологической градации опухоли [7, 8].

По данным литературы, чувствительность ТРУЗИ колеблется в пределах от 48 до 96%, а специфичность данного метода составляет 66-94% [8, 9].

Значительный прогресс в диагностике РПЖ в конце XX и начале XXI столетия произошел в связи с внедрением в клиническую практику методов определения онкомаркеров.

В сыворотке крови человека простатспецифический антиген (ПСА) находится преимущественно в виде комплексов с различными экстрацеллюлярными белковыми

ингибиторами протеаз. Уровень общего ПСА (ОПСА) в сыворотке крови в норме составляет 4 нг/мл, что примерно в миллион раз меньше его содержания в эякуляте.

С 1986 г. ПСА-тест получил широкое распространение в связи с направлением больных на раннюю диагностику РПЖ и использованием в комбинации с ПРИ. Отрицательные результаты ПРИ и повышенный уровень ПСА дают основания для дальнейшего обследования пациента с помощью ТРУЗИ и (или) биопсии простаты. Во избежание ложноположительных результатов не рекомендуется проводить определение уровня ПСА после катания на велосипеде, эякуляции, массажа, а также взятия биопсии.

Диагностика РПЖ базируется не только на вышеприведенных тестах, но также на биопсии предстательной железы под контролем УЗИ с последующим морфологическим исследованием биоптатов.

По данным К.Л.Локшина и соавт. [10] и В.Н.Шолохова [4], предсказанное положительное значение теста для ПРИ, ПСА и ТРУЗИ составляет соответственно 43, 40 и 34%. Однако при сочетанном использовании трех методов этот показатель достигает 68%.

Исходя из вышеизложенного ни ТРУЗИ, ни определение уровня ПСА не могут служить самостоятельными методами диагностики РПЖ.

Корреляция уровня ПСА и степени злокачественности карциномы по Глисону при микроскопическом исследовании изучалась различными исследователями. T.A.Stamey впервые выявил корреляцию между уровнем ПСА и степенью злокачественности опухоли. В настоящее время установлено, что увеличение ПСА до 15 нг/мл и выше в сочетании с низкой дифференцировкой опухоли (7 или выше по шкале Глисона) в 50% случаев указывает на экстракапсулярную инвазию [11].

Чувствительность теста на ПСА равна 84%, при низкой специфичности — 7,5%. Низкая специфичность указывает на то, что увеличение концентрации ПСА нередко происходит и при заболеваниях неопухолевой природы, что согласуется с литературными данными [2, 11, 13].

Роль биопсии в диагностике рака предстательной железы

РПЖ чаще всего возникает первично в периферической зоне. Аденокарцинома может быть различной степени дифференцировки — от очень высокодифференцированной до резко анаплазированной. Необходимо отметить, что в 70-85% случаев отмечается наличие первично-множественных очагов рака в предстательной железе. Именно поэтому оценка направленности и степени дифференцировки опухоли должна учитывать все зоны поражения предстательной железы [6]. Наряду с делением карциномы простаты по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную в последние годы широкое распространение получила оценка дифференцировки по схеме D.F.Gleason [13]. Она основана прежде всего на гистологических критериях и производится при исследовании препаратов на малом и среднем увеличении. При этом оценивается преобладающая (первичная) структурная характеристика опухоли и вторая по

В.И.Широкорад и др. / Вестник РГМУ, 2014, №1,с. 48-51

значимости (вторичная)характеристика. Последняя должна занимать не менее 5% площади опухоли. Каждая из них оценивается по 5-балльной шкале, где 1 балл присваивается наиболее дифференцированным опухолям, а 5 баллов — наименее дифференцированным.

Поскольку при анализе выживаемости больных D.F.Gleason обнаружил, что в случаях, где опухоль имела неодинаковое строение в разных участках, уровень смертности оказался между двух ожидаемых значений, он предложил использовать оба показателя, что и составляет сумму Глисона. Величина этой суммы, таким образом, колеблется от 2 (1 + 1) до 10 (5 + 5) баллов.

Одинаковые цифры суммируются, когда опухоль имеет однотипную характеристику по дифференцировке в разных участках. Сумма Глисона оказалась чрезвычайно точным прогностическим признаком. Особенно значимыми являются показатели ниже 4 и от 8 до 10, в первом случае свидетельствующие о благоприятном прогнозе, а во втором — о высоком проценте инвазии капсулы простаты, семенных пузырьков и метастатическом поражении лимфатических узлов. Однако 75% опухолей имеют сумму Глисона от 5 до 7 баллов [13].

По данным литературы, пункционная биопсия предстательной железы под контролем УЗИ позволяет верифицировать морфологический диагноз РПЖ лишь у 56,7% пациентов [2, 3], в связи с чем они подвергаются многократным биопсиям.

Задачи магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике РПЖ следующие: определение стадии заболевания, оценка инвазии капсулы, выхода опухоли за ее пределы, а также оценка состояния тазовых лимфатических узлов.

Чувствительность МРТ составляет 88,9%, что сравнимо с ее специфичностью — 82,7%, а негативное предсказа-

тельное значение — 92,3%. По данным европейских авторов, точность МРТ в определении стадии РПЖ колеблется в пределах от 54 до 87% [9, 12, 16].

Таким образом, диагностика местно-распространенного РПЖ не может основываться на каком-то одном из рассмотренных методов, поскольку ни один из них не обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Адекватная диагностика местно-распространенного РПЖ — основа для правильного подбора терапии конкретному пациенту, поэтому необходим комплексный подход: определение уровня ПСА, проведение ПРИ, УЗИ, ТРУЗИ, МРТ, прицельной биопсии предстательной железы с правильной интерпретацией данных морфологом.

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. II Вестн. РОНЦ. 2011. Т.22. №3. С.58.

2. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. М.: Агропринт, 1999.153 с.

3. Бухаркин Б.В., Подрегульский К.Э. Рак предстательной железы II Онкол. клин. РЖ. 1999. Т.1. №1. С.5-8.

4. Шолохов В.Н. Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы: роль и место в диагностическом комплексе II Актуальные вопросы лечения онкологических заболеваний: Матер. 3-й Всерос. научн. конф. с участием стран СНГ. Сборник работ. М., 1999. С.36-38.

5. Kelly J.M., Lers W.R., Rickards D. Prostate cancer and the role of color Doppler ultrasound//Radiolody. 1993. V.189. P.153-156.

6. Шолохов B.H., Вишняков A.A. Современные методы ультразвуковой диагностики рака предстательной железы II Онкол. клин. РЖ. 1999. Т.1. №1. С.7-8.

7. Зубарев А.В., Алферов С.М., Гажонова В.Е. Современная лучевая диагностика рака предстательной железы II Современные возможности диагностики и лечения рака предстательной железы: Матер. Межд. научн.-практ. конф., Москва, 7 апреля 2004 г. М., 2004. С.11-18.

8. Гажонова В.Е. Ультразвуковая, цветовая ангиография предстательной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998. 25 с.

9. Громов А.И. Ультразвуковое исследование предстательной железы. М.: Биоинформсервис, 1999.136 с.

10. Локшин К.Л., Демидко Ю.Л., Спивак Л.Г. Трансректальная допплерография в обследовании больного раком предстательной железы II Сбор, матер. Пленума Всероссийского общества урологов. М., 1999. С.95.

11. Stamey Т.А., Chen Z., Prestigiacomo A. Serum prostate specific antigen binding alpha 1-antichymotrypsin: influence of cancer volume, location and therapeutic selection of resistant clones //J Urol (Baltimore). 1994. V.152 (5 Pt 1). P.1510-1514.

12. Engelbrecht M.R., Jager G.J., Severens J.L. Patient selection for magnetic resonance imaging of prostate cancer II Eur Urol. 2001. V.40 (3). P.300-307.

13. Gleason D.F. Classification of prostatic carcinomas II Cancer Chemother Rep. 1966. V.50 (3). P.125-128.

14. Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985II Int J Cancer. 1993. V.54 (4). P.594-606.

15. Huch Boni R.A., Boner J.A., Lutolf U.M. etal. Contrast-enhanced endorectal coil MRI in local staging of prostate carcinoma II J Comput Assist Tomogr. 1995. V.19 (2). P.232-237.

16. Hole K.H., Axcrona K., Lie A.K. et al. Routine pelvic MRI using phased-array coil for detection of extraprostatic tumour extension: accuracy and clinical significance II Eur Radiol. 2013. V.23 (4). P.1158-1166.

Методы диагностики местно-распространенного рака предстательной железы (обзор литературы)

Информация об авторах:

Широкорад Валерий Иванович, доктор медицинских наук, заведующий урологическим отделением Московской городской онкологической больницы № 62

Капустин Владимир Викторович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением ультразвуковой диагностики Московской городской онкологической больницы № 62

Петерсон Сергей Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Егорова Ангелина Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Лепкова Наталья Васильевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Беневский Александр Иванович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Володин Денис Игоревич, врач-онколог онкоурологического кабинета

Московской городской онкологической больницы № 62

Адрес: 143423, МО, Красногорский район, п/о Степановское,

пос. Истра, стр. 27

ИЗ ЖИЗНИ УНИВЕРСИТЕТА

Учебники и монографии

Ревматология: Учебное пособие / Под ред. проф. Н.А.Шостак. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 448 с.

В пособие вошли сведения по важному аспекту внутренней медицины — ревматическим заболеваниям, объединяющим болезни суставов, позвоночника, ревматические болезни сердца, диффузные заболевания соединительной ткани, а также проблемы соединительнотканной дисплазии. Изложены современные представления о механизмах развития болезней и методах исследования в ревматологии. Представлены ведущие клинические синдромы, приводится алгоритм дифференциальной диагностики по наиболее распространенным проявлениям ревматических заболеваний. Отражены вопросы критериального диагноза и современные терапевтические подходы к лечению. Для оптимизации образовательного процесса приводится тестовый контроль. Пособие предназначено для врачей общей практики, терапевтов, ревматологов, специалистов смежных специальностей, а также студентов медицинских вузов.

В учебно-методическом пособии представлены особенности оказания медицинской помощи различным группам населения, рассмотрены основные виды медицинской документации, которая ведется в лечебно-профилактических учреждениях, изложены особенности осуществления экспертизы временной нетрудоспособности, даны основы оценки деятельности медицинских учреждений. Пособие содержит типовые задания, образцы их выполнения, варианты индивидуальных заданий, контрольные вопросы к каждой теме. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов и преподавателей лечебных, педиатрических, клинико-психологических факультетов медицинских вузов. Пособие может быть полезным врачам-интернам, клиническим ординаторам, аспирантам медицинских вузов.