Удаление паращитовидной железы при раке щитовидной железы

Удаление щитовидки у мужчин и женщин: последствия, осложнения

Решение удалить щитовидную железу полностью или сделать резекцию (частичное удаление) принимает врач на основании клинической ситуации и результатов лабораторных анализов (прежде всего – цитологического и гистологического исследования органа). Основными показаниями для удаления являются прогрессирующие новообразования железы злокачественного и доброкачественного характера: узловые или диффузные опухоли могут угрожать самочувствию и жизни больного.

Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

После удаления щитовидки, перед врачом и пациентом встаёт задача послеоперационной реабилитации. Отсутствие щитовидной железы (или её части) неизбежно приводит к снижению выработки жизненно необходимого тиреоидного гормона. Некоторые медики считают послеоперационный гипотиреоз осложнением, другие рассматривают его как естественное состояние организма, вызванное стрессом – хирургическим вмешательством.

Больным важно осознавать необходимость пожизненной заместительной терапии гормональными препаратами — аналогами тиреоидного гормона. Разработка и внедрение в терапевтическую практику препарата L-тироксин сделало лечение гипотиреоза после резекции и удаления щитовидки эффективным и необременительным для пациента. Этот препарат почти ничем не отличается от тироксина, который продуцируется человеком.

Преимущества этого препарата в следующем:

Постоянная дозировка лекарства на протяжении всего курса;
Полное замещение тироксином функции щитовидной железы;
Однократный ежедневный приём в определённое время;
Доступная стоимость;
Высокая биологическая доступность лекарства;
Эффект после приёма препарата наступает через 1-2 суток: действующее вещество находится в плазме до 7 суток, что позволяет больным чувствовать себя стабильно, даже если они забыли принять препарат.

Анализ крови после курсового применения L-тироксина в течение 2-3 месяцев показывает нормальное содержание тиреотропного гормона. Таким образом, все симптомы гипотиреоза купируются.

В соответствии с разновидностью и степенью тяжести заболевания объём операции также бывает разным. Например, при раковых новообразованиях удаляют не только саму железу, но и близлежащие лимфоузлы. При диффузном токсическом зобе хирурги проводят субтотальную резекцию – щитовидка удаляется почти полностью, за исключением нескольких граммов железистой ткани.

Если удаляется только одна доля железы, то оставшаяся часть полностью берёт на себя гормональную функцию. В этом случае заместительная терапия может не потребоваться. Но обычно назначение гормональной терапии является неизбежным после операции.

Однако в случае тироксина дела обстоят иным образом: если доза подобрана верно, то пациент вообще никак не ощущает последствия приёма гормонов. Количество препарата подбирается таким образом, чтобы восполнить до нормы дефицит собственных гормонов. Таким образом, как человек не ощущает работы щитовидной железы, когда она здорова, так он и не будет ощущать последствий приёма тироксина.

Через два месяца ритм жизни пациентов полностью восстанавливается, однако прооперированным людям необходимо пожизненное динамическое наблюдение у эндокринолога. Раз в полгода или год необходимо сдавать кровь содержание ТГ (тиреоидного гормона) и делать УЗИ шеи.

Сама операция (как и всякое радикальное вмешательство в работу организма) сопряжена с определённым риском. Хирургическое удаление железы может привести вызвать:

Повреждение возвратного нерва (приводит к потере голоса и дисфагии – нарушению глотания);
Кровотечение вследствие повреждения крупных кровеносных сосудов;
Нагноение послеоперационного шва;
Возникновение послеоперационного тромбоза;
Гипотиреоидная кома – возникает, если в течение определённого промежутка времени после операции не обеспечить поступление в организм гормона;
Изменение тембра голоса (во многих случаях обратимое);
Спазматические явления или онемение рук;
Повреждение паращитовидных желез (если они необратимы, требуется дополнительная лекарственная коррекция);
Уменьшение подвижности шеи;
Головные боли (как правило, имеют временный характер).

Осложнения после операций возникают также в тех случаях, когда доза гормона подобрана неправильно: она может быть избыточной или недостаточной.

Это приводит к возникновению гипертиреоза и гипотиреоза соответственно. Иногда виноваты не врачи, а сами пациенты, которые игнорируют медицинские рекомендации, касающиеся регулярности приёма и строгой дозировки препарата. Препарат назначают на основании анализов и с учетом массы тела.

Инвалидность даётся пациентам только в том случае, если показанием к удалению щитовидной железы была злокачественная опухоль. Поскольку операция в таких случаях достаточно обширна, к тому же лечение иногда требует последующей терапии химиопрепаратами и ионизирующим излучением, человек надолго лишается трудоспособности. В остальных случаях качество жизни пациентов не ухудшается – они могут продолжать работать, заниматься спортом, путешествовать.

Что касается швов и рубцов после операции, которые создают эстетическую проблему, то современные методы хирургии позволяют добиться почти полного отсутствия шрамов. Кроме того, существуют косметологические процедуры, которые сделают послеоперационный шов полностью невидимым.

Последствия удаления щитовидной железы у женщин и мужчин

Жизнь после удаления щитовидной железы у женщин

Делать операцию на щитовидной железе сложно. Но их делают, надо отметить, успешно. Поэтому, если врач настаивает, после проведенных анализов, УЗИ лучше произвести удаление щитовидной железы, последствия у женщин, (отзывы это подтверждают) в большинстве случаев не носят отрицательного характера. После операций, состояние организма пациента нормализуется на 90%, осложнения встречаются в редких случаях. Не продолжительный послеоперационный период, последствия, осложнения могут быть, но они крайне редки.

Щитовидная железа маленьких размеров, но тесно взаимосвязана со многими органами и влияет на их работу. Если ее работа нарушена, она заражена, то остальные органы человека не будут работать нормально. Поэтому, когда обнаружены на УЗИ: изображения узлов, опухоли – врачи назначают операции. Болезнь не выбирает пол человека, но женщин болеет больше.

Рак — это стадия, когда образования начинаются формироваться из клеток:

папиллярных — свыше 80% пациентов страдают от папиллярной опухоли;
фолликулярных — направляются на операцию около 29% больных;
медуллярных – нуждаются в операции только 8% пациентов;
есть еще очень редкая патология анапластическая, ею страдают только 1% выявленных больных.

Увеличение количества заболевших человек наблюдается после Чернобыльской аварии.

Сколько людей, которые живут в зонах риска не проходили проверку на УЗИ? А ведь некоторые формы заболевания можно определить, только используя ультразвуковое исследование.

Иначе зараженные клетки проникнут в сосуды, а дальше при помощи крови они разносятся на новые места, где могут образовать метастазы.

Наибольший риск заболевания раком наблюдается в:

юношеском возрасте 10 – 20 лет;
зрелом возрасте 45 – 65 лет.

Женщин заболевших, согласно статистике, в четыре раза больше, нежели мужчин. Хотя мужчин не всегда заботит состояние их здоровья.

Летальных исходов, среди заболевших раком щитовидки очень мало. По статистике эта цифра меньше половины процента. Обычно операции проходят успешно.

Только полное удаление органа при точной диагностики рака, является причиной получения инвалидности. Частичное удаление, к примеру, правой части, не дает такой возможности. Считается, что нормально жить и работать можно с правой долей, иметь половину здоровой части железы лучше, чем не иметь ее вовсе.

Аутоиммунная болезнь – болезнь наследственного характера, во время которой наблюдается гиперсекреция, то есть увеличивается фолликулярная ткань эндокринной железы. По статистике количество заболевших этим недугом женщин превышает в десятки раз заболевших мужчин.

Степень тяжести этого заболевания определяется, когда человек работает вполсилы, а уж потом рассматривают следующие признаки. Имеется в виду, что ослабленный болезнью организм уже не может справляться с обычными нагрузками. Такой аспект является сигналом делать УЗИ и пройти весь процесс диагностики у эндокринолога.

Относительно легкая, то есть первая степень. Наблюдается нервное перевозбуждение, повышенное сердцебиение, человек может похудеть, снижается работоспособность.
Вторая степень определяется теми же признаками, но они более яркие.
Самая сложная третья степень, когда человек вообще не может работать. Кроме того, печень увеличивается в размерах, появляются проблемы с сердцем.

Недуг иногда сопровождается образованием нескольких узлов. Они производят избыточное количество гормонов, которые отрицательно влияют на организм. Выявить наличие узлов и их размеры можно во время проведения врачом-эндокринологом УЗИ. Узел имеет вид плотного шарика, располагаться он может на правой, левой доле или на перешейке. Только УЗИ показывает присутствие узлов малых размеров.

Недуг можно лечить с помощью медикаментов, но такой способ мало эффективен. Больший эффект получается когда хирурги-эндокринологи предлагают делать операцию. Только после удаления всех узлов пациент может полностью выздороветь, будет вести нормальную деятельность, принимая гормональный препарат, какой назначит эндокринолог.

Опухоль может быть злокачественной и доброкачественной.

Доброкачественная опухоль – это аденома щитовидной железы. Эта опухоль имеет вид хорошо выраженного овала. Развивается медленно. Всегда существует риск перехода аденомы в рак.

Аденому щитовидки можно лечить медикаментозно, но в случаях, когда эффекта нет, рекомендуется удаление. Обычно она развивается на одной доле. В исключительных случаях производится полное или почти полное удаление щитовидки. Когда удаление доли свершилось, наступает период послеоперационный, последствия, осложнения, которые предназначена снять терапия.

В любом случае есть ряд патологий, при которых удаление щитовидной железы единственно правильная возможность лечения.

Полное удаление совместно с лимфоузлами, околощитовидными железами. Такой вариант возможен, к примеру, если во время УЗИ выявлены: полная деформация органа либо обе доли правая и левая повреждены.
Удаление только поврежденной части. При этом остаются не тронутыми паращитовидные железы.
Отсечение одной правой доли.
Удаление кисты, узла. В этом случае будет удаляться пол органа. К примеру, когда удалена правая часть, левая будет выполнять все функции.

Операция по удалению щитовидной железы становиться причиной развития послеоперационного гипотиреоза. Удаление больной части доли щитовидной железы позволяет оставить здоровую часть. Оставшаяся здоровая часть доли будет выполнять все функции. Если удалена щитовидная железа вся, в этом случае обязательно появится гипотиреоз. Терапия поможет пациентам его преодолевать.

Почему появляется гипотиреоз? Это заболевание вызванное гормональной недостаточностью. При гипотиреозе нарушается работа не только сердечно-сосудистой системы, но и головного мозга, а так же половых органов и т.д. Гипотиреоз развивается у всех после удаления щитовидки, поэтому гормональные таблетки необходимо пить все, сколько назначил доктор в послеоперационный период.

В промежуток времени после операции пациенты ощущают:

боль в горле;
дискомфортное состояние в шее и не только;
место разреза может опухнуть;
могут последовать нарушения голосового звучания, охриплость.

Могут быть и другие неприятные ощущения. Послеоперационный недуг проходит в течение нескольких недель, если отсутствует жар.

Если удалили щитовидку, как жить? Терапия поможет пациенту нормализовать дальнейшую жизнь. Да, придется пить таблетки на протяжении всей жизни, но к этому привыкнуть можно. Повышать уровень гормонов надо будет искусственно иначе возможны осложнения. Гормональная проблема будет решена с помощью таблеток. Когда происходит снижение кальция в организме, следует пополнять его, принимая препараты, содержащие кальций. Сколько надо принимать — норму установит доктор.

Жизнь после удаления щитовидной железы полностью наладится, потребуется только привыкнуть к небольшим изменениям, не только в организме.

Женщины и мужчины после операции живут нормальной жизнью, соблюдая некие правила. Восстанавливается даже репродуктивная система. Надо только стать внимательней к себе.

Каждых прооперированных женщину и мужчину систематически через определенный период осматривает эндокринолог.

Когда доктор производит осмотр, проверяет на УЗИ, учитывает общее состояние, наличие осложнения:

беспокоит ли женщин кашель;
имеются ли головные боли;
увеличиваются ли лимфоузлы;
болят ли кости;
нет ли новых образований в горле.

Если говорить о питании, то после операции есть можно почти все. Особых ограничений нет. Если операция проведена по полному удалению органа, то употребление йодсодержащих продуктов уже не так актуально. Но если удаление произведено частично, то есть часть органа осталась и функции свои выполняет, к примеру, правая удалена, но левая осталась, в этом случае необходимо употреблять продукты, содержащие йод.

При составлении собственного меню, следует учитывать, что питаться надо так, чтобы не набрать много лишнего веса, особенно представительницам женского пола, именно они больше тревожатся о собственном весе, а в послеоперационный период обмен веществ замедлен.

Лучше будет придерживаться некоторых советов:

Снизить потребление хлебобулочных изделий.
Исключить из меню продукты, которые не стоит употреблять: жареные, жирные блюда. Лучше варить продукты, запекать их или готовить на пару.
Увеличить в рационе количество фруктов, овощей, рыбы паровой, вареной.
Употребление каких продуктов потребуется уменьшить: гороха, кукурузы, фасоли. Эти продукты не способствуют усвоению гормональных препаратов.
Запрещается сидеть на любых снижающих вес диетах, при желании похудеть. Почему? Диеты – это стресс, а он нежелателен.
Воду пить обязательно.
Не пить алкогольные, газированные напитки, крепкий кофе, чай.
Не курить — в основном это касается мужчин.

Кушать можно все, но умеренными порциями.

Разумная осторожность не повредит:

Спорт допустим. Можно заниматься, но следует избегать больших физических нагрузок, какие бывают при усиленных занятиях. Участвовать в спортивных соревнованиях не стоит. А вот использовать спорт для оздоровления можно. Надо выбрать тот спорт, который способен выдержать ослабленный после болезни организм. Спорт должен способствовать созданию приподнятого настроения, увеличения радостной энергии.
Проводить целыми днями на солнцепеке не стоит. Не стоит и выбирать для отдыха жаркие места, не посоветовавшись с врачом.
Стоит отказаться от парилок в бане и принятия горячих ванн.
Одеваться придется даже в прохладную погоду тепло. В гардеробе должны быть теплые рукавицы, носки, шарфы, шапки, свитера.
Спать не меньше 8 положенных часов. Утором можно принять холодный душ, чтобы снять сонливость.
Не нервничать, избегать стрессовых ситуаций. Жизнь должна стать размеренной, спокойной, наполненной положительными эмоциями.
На лице пациентов обязательно должна появиться радостная улыбка! Смотреть кинокомедии, читать юмористические произведения.
Стоит заняться тренировкой мозга. Можно начать решать кроссворды, математические задачки, изучать языки.

Почему бы не быть внимательным к состоянию своего здоровья.

Оптимизм это то с чем должен подружиться прооперированный пациент. Удаление щитовидной железы – это ещё не приговор.

Паращитовидные железы являются железами эндокринной системы, располагающиеся попарно по задней поверхности щитовидки у верхних и нижних ее точках. В частых случаях нарушение функции паращитовидных желез ведет к развитию гипопаратиреоза или иными словами недостаточность паращитовидной железы.

Избыток выработки паратгормона приводит к гиперпаратиреоз, при котором единственный вариант лечения – это операция. Если возникает такая необходимость, и медики рекомендуют только удаление паращитовидной железы, последствия могут быть самыми разными.

Хирургическое вмешательство

При гиперпаратиреозе увеличивается продуцирование паратгормона, что ведет к увеличению уровня кальция. Чтобы избавиться от патологии применяется на сегодняшний день единственное лечение – паратиреоидэктомия, иными словами удаление паращитовидных желез.

Перед проведением операции пациента внимательно осматривает врач-эндокринолог, и при подозрении на патологию назначает проведение соответствующих анализов. Заболевание имеет несколько стадий, все они требуют оперативного вмешательства.

первичный;
вторичный;
третичный;
карцинома (злокачественная опухоль).

Первые три случая характеризуются одиночными доброкачественными новообразованиями. Множественные опухоли, как правило, встречаются в 2-4% случаев. В основном они появляются при вторичном и третичном гиперпаратиреозе.

Усугубляет ситуацию хроническая почечная недостаточность, на фоне которой и происходит развитие этих двух стадий болезни. А вот последний случай самый серьезный, требует незамедлительной операции. Прогнозы медиков, к сожалению, не всегда утешительны.

На фото наши читатели могут увидеть, где расположены паращитовидные железы:

Внимание. Подобные операции отличаются повышенной сложностью, поэтому проводят их в узкоспециализированных медицинских учреждениях. Оснащаются такие клиники только современным оборудованием, цена которого достаточно велика. Дооперационная качественная диагностика позволит провести оперативное вмешательство с наименьшими повреждениями здоровых тканей.

Операция по удалению паращитовидных желез — это финальная стадия обследования, которое в несколько этапов проводит врач эндокринолог.

Эти этапы перечислены в, приведенной ниже, таблице:

Этап обследования	Выполняемые манипуляции
Выявление наличия гиперпаратиреоза	Лабораторные анализы мочи и крови
Определение локализации опухолевого процесса	УЗИ железы на аппаратуре экспертного уровня, сцинография, КТ с использованием болюсного контрастного усиления

Поскольку оба этапа имеют очень большое значение для лечения гиперпаратиреоза, то при их проведении должна строго выполнятся инструкция, принятая международным сообществом врачей-эндокринологов.

Современная медицина двигается вперед и на сегодняшний день существуют несколько видов хирургических вмешательств, которые проводят на паращитовидных железах.

стандартная операция;
оперативное вмешательство с минимальным доступом;
малоинвазивная операция;
видеоассистируемая процедура вмешательства.

Наиболее часто используют малоинвазивную операцию, при которой разрез скальпелем делается не более 2 сантиметров. При данной процедуре используют новейшую эндовидеотехнику, позволяющую в точности определить пораженные места и максимально верно удалить опухоль, не затрагивая здоровые ткани.

Перед операцией проводится биоптический контроль, который укажет на характер и локализацию патологических изменений. Также проверяют уровень паратгормона и кальция с помощью интраоперационной проверки. После малоинвазивной операции следы вмешательства минимальны и реабилитационный период короче, чем после стандартной хирургической процедуры.

При видеоассистируемой процедуре вмешательства используют специальные хирургические предметы нового поколения и оптические системы, которые помогают достигать поразительной точности удаления пораженных тканей. Еще данная процедура отличается от иных отсутствием болевого синдрома и хорошим косметическим результатом.

Самым важным этапом в хирургическом вмешательстве является проведение предоперационной диагностики. Точность результатов диагностики позволяет достичь максимального результата и четко спланировать ход проведения операции.

Удаление паращитовидных желез проводится одним из двух методов:

субтотальная паратиреоидэктомия;
тотальная паратиреоидэктомия.

Таблица №1. Субтотальная и тотальная паратиреоидэктомия:

Субтотальная паратиреоидэктомия

Тотальная паратиреоидэктомия

Частые случаи использования методики в детском возрасте, а также у пациентов с почечной недостаточностью, с возможной в дальнейшем операции по пересадке почки. Подразумевается удаление аденом (см. Аденома паращитовидной железы – этиология, клиническая картина, методы лечения и прогноз), сохраняя половину железы, на которой наблюдается наименьшее увеличение.

Данный метод предполагает пересадку тканей паращитовидных желез. Является оптимальным способом хирургического лечения, который позволяет уменьшить вероятность повторного развития гиперпаратиреоза, так как остаточная ткань вживляется в мышцу руки.

Важно. Если у пациента повреждены все паращитовидные железы, радикальных мер не предпринимается, так как это может вызвать нипопаратиреоз. Убирают только три железы и часть четвертой, что позволяет в дальнейшем обеспечить нормальное продуцирование паратгормона.

Уход после паратиреоидэктомии

Уход за пациентом после проведения паратиреоидэктомии проводится в условиях стационара в клинике, по продолжительности он составляет 2-3 дня. При возможных осложнениях врач может увеличить продолжительность пребывания под медицинским наблюдением.

Таблица №2. Правила поведения пациента в послеоперационный период:

При выявлении опасности в послеоперационный период следует сразу же обратиться за консультацией к специалисту. У некоторых пациентов случаются осложнения после проведения хирургического вмешательства, что требует постоянного контроля медиков.

Осложнения

В послеоперационный период могут возникнуть некоторые осложнения, которые никто не может исключить, хотя подобные вмешательства редко предполагают такой риск. Хирургические вмешательства при помощи современного оборудования снижают вероятность осложнений.

кровотечения в области шва;
хрипота и потеря голоса;
пониженная степень содержания кальция в крови;
инфекция;
затрудненность в дыхании и разговоре;
реакция на наркоз;
рубцевание;
повреждения в нервных окончаниях (могут вызвать паралич голосовых связок).

Факторы, оказывающие большой риск развития осложнений у пациента:

курение;
прием алкогольных напитков;
нарушения сердечно-сосудистой системы.

Важно. Нужно учитывать одну особенность, что после операции пациенту нужно для предотвращения развития гипокальциемии принимать препарат кальций. Инструкция по применению препарата и срок назначается врачом. Также нужно придерживаться правильного образа жизни, правильного питания и питьевого режима.

Гипопаратиреоз

Отдельно стоит упомянуть гипопаратириоз, сопровождающий удаление паращитовидных желез. Данное осложнение может быть вызвано не только оперативным вмешательством.

Гипопаратиреозы бывают такими:

Послеоперационными (операции на околощитовидных железах, а также щитовидке с удалением или повреждением одной, или нескольких glandulae parathyroideae).
Посттравматическим (вызванным кровоизлияниями, инфекционными агентами, лучевыми воздействиями и прочими факторами).
Идиопатическим.
Аутоиммунным.
Врожденным (по причине изначального недоразвития либо отсутствия паращитовидных желез).

Ведущим клиническим проявлением гипопаратиреоза является тетанический (судорожный) синдром, при котором усиливается нервно-мышечная возбудимость на фоне недостатка выделения паратгормона. Он проявляется сильными судорогами различных мышц, которые сопровождают выраженные болевые ощущения.

Тетании предшествует целый ряд специфических симптомов:

Предвестники сменяются судорожными сокращениями симметрично расположенных мышечных групп (начинается с рук, затем переходит и на ноги). В некоторых случаях в процесс включаются мышцы лица, туловища и внутренних органов (в зависимости от того, какой из них будет затронут, и разовьются соответствующие симптомы).

В приведенной ниже таблице приведены мышечные группы и характерные для них проявления:

Судороги при данном заболевании весьма болезненны, а частота их встречаемости и продолжительность зависят от формы заболевания:

При легкой — развиваются от одного до двух раз в течение недели, при этом приступ продолжается до нескольких минут.
При тяжелой — могут повторятся по несколько раз за сутки и длиться не один час.

Судороги могут развиться самопроизвольно, но также их способны провоцировать некоторые внешние факторы:

Боль.
Механическое воздействие.
Перегрев или ожог.
Электрический разряд.
Громкий звук.
Гипервентиляция легких.

Судороги в некоторых случаях сопровождаются следующими симптомами:

Побледнением кожных покровов.
Колебанием уровня артериального давления.
Тахикардией.
Рвотой.
Поносом.
Потерей сознания (тяжелые случаи).

Вегетативная симптоматика при гипопаратиреозе весьма обширна:

Если в периферической крови людей, страдающих от гипопаратиреоза на протяжении продолжительного времени сохраняется низкое содержание ионов Са2+, то могут начаться изменения психического статуса, заключающиеся в следующих проявлениях:

Падении уровня интеллекта.
Ухудшении памяти.
Неврозах.
Различных вариантах эмоциональной лабильности (приступах тоски и депрессии).
Расстройствах сна.

Также хронический гипопаратиреоз вызывает целый ряд нарушений трофики тканей:

Кожа — сухая, начинает шелушится и меняет свою пигментацию, позже присоединяются везикулы, имеющие серозное содержимое, экземы, грибковые поражения.
Ногти — ломкие.
Волосы седеют очень рано, их рост нарушается, постепенно появляется частичное либо полное облысение.
Ткани зубов повреждаются, как у детей (нарушение их формирования, на некоторых участках эмали явления ее гипоплазии), так и у взрослых (эмаль повреждается и развиваются кариозные явления).
Отставание в росте у детей.
Развитие катаракты, при которой хрусталик мутнеет, что вызывает падение остроты зрения вплоть до полной слепоты.
Кальцификация мозговых тканей.

Если гипопаратиреоз протекает латентно, то судорожные проявления могут наступать на фоне острых инфекционных заболеваниях, интоксикаций, гиповитаминозе, беременности. Для того, чтобы не допустить всех этих тяжелых нарушений, развивающихся, когда потеряны паращитовидные железы после удаления щитовидной железы или оперативных вмешательствах на них самих, следует своевременно начать заместительную терапию и проходить ее на протяжении всего, назначенного врачом срока.

На видео в этой статье специалисты расскажут нашим читателям, какие современные технологии и оборудование применяется для проведения операций по удалению паращитовидных желез.

Читайте также: