Удаление опухоли с применением нейрофизиологического мониторинга что это

" href="https://fcn-tmn.ru/%d0%bc%d0%b5%d1%82%d0%be%d0%b4%d1%8b-%d0%bb%d0%b5%d1%87%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d1%8f-%d0%be%d0%bf%d1%83%d1%85%d0%be%d0%bb%d0%b8-%d0%b3%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b2%d0%bd%d0%be%d0%b3%d0%be-%d0%bc%d0%be%d0%b7/" hreflang="ru-RU" lang="ru-RU">
" href="http://fcn-tmn.ru/en/english/" hreflang="en-GB" lang="en-GB">

Методы лечения опухоли головного мозга

Отделение:	Нейрохирургическое отделение №1 (детское)
Нозология:	Опухоли головного мозга в детском возрасте

Эндоскопическая трансвентрикулярная хирургия внутрижелудочковых и паравентрикулярных опухолей

Микрохирургическое удаление новообразования под контролем нейронавигации.

Нейронавигационная станция используется с целью планирования оперативного лечения и интраоперационного контроля.

Планирование проводится хирургом перед операцией. Для этого в навигационную станцию загружаются данные МРТ/МСКТ головного мозга. На основе загруженных данных нейрохирург определяет оптимальный доступ к объёмному новообразованию.

Полученные данные используются во время оперативного вмешательства. С помощью инфракрасных камер и светоотражающих рамок, ранее загруженные в станцию данные совмещаются с пациентом. Затем инструменты нейрохирурга так же совмещаются с нейронавигационной станцией. В результате данных манипуляций нейрохирург может контролировать каждый этап оперативного вмешательства, определяя положение патологического очага и инструментов с точностью до 1мм.

Таким образом, с помощью нейронавигации, удается оптимизировать доступ, снизить травматизацию головного мозга.

Микрохирургическое удаление опухоли под нейрофизиологическим контролем.

Посредством интраоперационного мониторинга в ходе нейрохирургической операции по удалению опухоли головного мозга производится электрофизиологическое наблюдение за важными функциями нервной системы. Это позволят заблаговременно выявить возможные повреждения нервных тканей во время операции и локализировать функционально важные области головного мозга ещё до начала операции. С помощью интраоперационного мониторинга нейрохирург беспрерывно получает информацию о работе функций оперируемой области головного мозга, что способствует максимально бережному обращению со столь важными структурами головного мозга.

Микрохирургическое удаление опухолей из трансбазальных доступов (транспирамидный, трнаскондилярный, транскавернозный).

Эндоскопическое трансназальное транссфеноидальное удаление объемных образований хиазмально-селлярных опухолей (краниофарингиома, аденома).

Данный вид оперативного лечения возможен в случае расположения опухоли в хиазмально-селлярной области (трансназальные операции) либо в случае расположения опухоли в боковом и третьем желудочке. Указанные возможные локализации опухоли трудно доступны и открытые операции на данных областях сопряжены с высоким риском осложнений. В случае использования малоинвазивной эндоскопической техники риски повреждения здоровых тканей головного мозга значимо снижаются, а эффективность оперативного лечения возрастает.

Безрамная стереотаксическая биопсия опухоли под контролем нейронавигации

Данный вид оперативного лечения иногда необходим для определения гистологической структуры опухоли до основного этапа удаления опухоли или проведения ад, .

Новая технология нейрофизиологического мониторинга при нейрохирургических операциях

В Республиканскую клиническую больницу Министерства здравоохранения РТ введена новая технология нейрофизиологического мониторинга, которая служит помощником для врачей-нейрохирургов при проведении сложнейших операций на спинном или головном мозге. Применение нейрофизиологического мониторинга способствует уменьшению неврологического дефицита и сокращает восстановительный период после операции.
При проведении оперативных вмешательств на головном мозге, позвоночнике или спинном мозге существует риск повреждения структур нервной системы, находящихся в зоне хирургического воздействия. Для снижения риска повреждения на протяжении нескольких последних десятилетий разрабатываются новые и совершенствуются уже имеющиеся методы нейрофизиологической диагностики для тестирования функций структур нервной системы непосредственно во время оперативного вмешательства. Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг позволяет вовремя зафиксировать функциональные изменения нервной ткани, пока они еще носят обратимый характер, что способствует предупреждению послеоперационных неврологических осложнений у больного.
В настоящее время использование нейромониторинга в ходе операций является обязательным для целого ряда хирургических вмешательств по стандартам оказания высокотехнологичной медицинской помощи по нейрохирургии.
Использование интраоперационного нейромониторинга позволяет:
• Улучшить качество жизни пациента
• Повысить хирургу уверенность в своих действиях
• Увеличить радикальность операции при расположении патологического процесса вблизи функциональных зон или проводящих путей
• Уменьшить продолжительность нахождения пациента в стационаре
• Снизить социально-экономические затраты на реабилитацию пациента

Область применения интраоперционного нейрофизиологического мониторинга – нейрохирургия, спинальная хирургия, вертебрология, травмотология, сердечно-сосудистая, челюстно-лицевая, пластическая, эндокринная и ЛОР-хирургия.

Использование системы во время операции позволяет избежать следующих проблем:
• Послеоперационный неврологический дефицит, вызванный повреждением спинного и головного мозга при удалении опухоли
• Парезы, вызванные повреждением черепно-мозговых нервов. корешков спинного мозга, периферических нервов и нервных сплетений в ходе операции
• Ишемическое, компрессионное или тракционное повреждения мозга

• Невозможность более радикального удаления опухоли головного или спинного мозга в связи с трудностью визуализации границ опухоли в пределах функциональных зон и проводящих путей головного и спинного мозга
• Болевой синдром после установки спинальных имплантов
Использование интраоперационного нейрофизиологического мониторинга позволяет хирургу осуществлять во время операции:
• Поиск и оценку функционального состояния черепно-мозговых нервов и их ветвей при операциях по поводу опухолей головного мозга различной локализации для предотвращения их интраоперационного повреждения
• Поиск и оценку функционального блуждающего и возвратного нервов при выполнении различных операций на щитовидной железе и паращитовидных железах для предотвращения их интраоперационного повреждения, результатом которого станет изменение голоса или полная необратимая потеря
• Поиск и оценку функционального состояния лицевого нерва при выполнении различных ЛОР-операций для предотвращения их интраоперационного повреждения
• Поиск и оценку функционального состояния корешков спинного мозга и периферических нервов и их ветвей при различных операциях для предотвращения их интраоперационного повреждения
• Оценивать правильность размещения спинальных имплантов для предотвращения послеоперационных осложнений.
• Динамически оценивать состояние ствола головного мозга для предотвращения его ишемического, тракционного или иного повреждения при хирургическом лечении сколиоза, операциях по поводу опухолей спинного мозга различных локаций
• Определение границ опухоли мозга вблизи функционально-значимых зон коры (картирование мозга).
• Динамически оценивать состояние слухового анализатора при операциях по поводу опухолей слухового нерва или прилежащих к нему опухолей
• Своевременно выявлять начинающегося в ходе операции эпилептического припадка, что позволяет вовремя принять необходимые меры.

Лицензия № ЛО-16-01-007884 от 29 октября 2019г., выдана Министерством Здравоохранения Республики Татарстан.

Заполните ниже форму для записи на платные услуги. Поля, отмеченные * обязательны к заполнению.

5. Предварительная запись пациента с выдачей талона электронной записи на прием к врачам-специалистам консультативной поликлиники осуществляется талона электронной записи (медицинская информационная система) с обязательным заполнением и проверкой следующих полей: Ф.И.О. (полностью), дата рождения, пол, социальное положение, полис (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), СНИЛС, контактный номер телефона, адрес, место работы, должность.

6. При обращении в консультативную поликлинику пациент должен иметь при себе следующие документы:

- оригинал документа, удостоверяющий личность (паспорт)

- оригинал страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования (обратите внимание на срок действия)

- оригинал СНИЛС (пенсионное страховое свидетельство)

- оригинал направления медицинской организации с указанием диагноза и цели консультации, подписанное участковым врачом или узким специалистом поликлиники по месту жительства и заведующим поликлиникой (председатель врачебной комиссии), заверенное круглой печатью учреждения;

- оригинал талона электронной записи в РКБ (обратите внимание, талон не является направлением);

- оригинал подробной выписки из амбулаторной карты с результатами предварительного обследования;

- копии протоколов проведенных исследований (согласно стандартам и клиническим рекомендациям)

7. В случае отсутствия направления пациенты принимаются на платной основе и дополнительно оплачивают диагностические исследования необходимые осуществления консультации врача-специалиста или прием врача-специалиста откладывается до получения направления и талона электронной записи из территориальной поликлиники.

8. По результатам консультации будут даны рекомендации. Консультативное заключение платной основе выдается на руки пациентам.

9. При необходимости проведения повторного осмотра (в течение месяца) с результатами исследований, врачом-специалистом указывается дата повторной консультации.

Если у Вас есть вопросы, замечания или предложения по работе ГАУЗ “РКБ МЗ РТ” в целом или отдельных сотрудников - заполните специальную форму, представленную ниже. Все ваши вопросы, предложения и претензии будут рассмотрены администрацией в обязательном порядке. Поля, отмеченные * обязательны к заполнению.

Краниоцеребральная топография

Для успешного хирургического лечения опухолей головного мозга (ОГМ), да и не только опухолей, необходимо хорошо знать анатомию головы, головного мозга, сосудов и т. д., и в этом отношении нужно начинать с краниоцеребральной топографии.

Сложные базальные доступы тут не рассматриваются (это удел опытных нейрохирургов), их описание приведено в специальных руководствах.

Доступы при трепанациях черепа отрабатывались давно Л. М. Пуссепом, Г. Кушингом (Н. Cushing) и др. На более современном этапе можно было ознакомиться с классическими работами отечественных авторов — Б. М. Маргорина, Б. Г. Егорова, монографией по оперативной нейрохирургии В. М. Угрюмова, И. С. Васкина и Л. В. Абракова, руководством по нейрохирургии под редакцией В. М. Угрюмова, и более новыми — А. П. Ромоданова, Ф. В. Олешкевича, не говоря о зарубежных многотомных руководствах.

Николай Нилович Бурденко положил следующие принципы в основу хирургии мозга — анатомическая доступность, техническая возможность и физиологическая дозволенность. Эти принципы остаются непреложными и в современной нейрохирургии, независимо от наличия хорошего анестезиологического обеспечения, микрохирургического инструментария и операционного микроскопа. При даже слегка неправильно выбранном доступе самый современный микроскоп не поможет.

При осуществлении доступов к долям больших полушарий, выборе подхода к паравентрикулярным и внутрижелудочковым образованиям головного мозга возникает необходимость определения их проекции на поверхность головы.

Учение об отношении извилин и борозд к определенным анатомическим образованиям черепа (скелетотопия) имеет давнее историческое прошлое. Таких работ много, и их можно разделить на две группы. Одна из них преследовала чисто анатомические задачи, другая — хирургические. Как отмечал Б. Г. Егоров, практический опыт в производстве операций на головном мозге показал, что для определения двух главных борозд мозга — сильвиевой и роландовой — достаточно применения схемы Кренлейна или краниометра Кохера, при этом Б. Г. Егоров предложил свой способ определения роландовой борозды.

Кренлейн одним из первых рекомендовал наметить на коже головы больного линии, указывающие проекцию расположения роландовой и сильвиевой борозд, а также проекцию передней и задней ветвей средней оболочечной артерии. В соответствии с этими линиями можно получить представление о расположении других участков мозга.

Схема Кренлейна наносится на кожу головы пациента следующим образом:

1) проводят раствором бриллиантовой зелени срединно-сагиттальную линию от переносья до наружной бугристости затылочной кости;
2) проводят нижнюю горизонталь, проходящую по нижнему краю глазницы и верхнему краю наружного слухового прохода (А-Б);
3) параллельно ей проводят верхнюю горизонтальную линию на уровне верхнего края глазницы (В-Г). Под прямым углом к горизонтальным линиям проводят три вертикальные. Передняя проходит через середину скуловой дуги (Д-Е), средняя — через сустав нижней челюсти (Ж-3) и задняя — по заднему краю основания сосцевидного отростка (И-К) (рис. 41).

Рис. 41. Схема краниоцеребральной топографии Кренлейна

Проекцию роландовой борозды наносят в виде линии, соединяющей точку пересечения срединно-сагиттальной линии и задней вертикальной (И-К) g точкой пересечения передней вертикальной (Д-Е) и верхней горизонтальной линией (В-Г). Проекцию сильвиевой борозды определяют в виде линии, разделяющей угол, образовавшийся между задним отрезком верхней горизонтальной линии (В-Г) и линией проекции роландовой борозды. Точка пересечения верхней горизонтальной линии с передней вертикальной соответствует области проекции передней ветви средней оболочечной артерии, а точка пересечения с задней вертикальной соответствует проекции задней ветви этой артерии.

С нашей точки зрения, определение места нахождения оболочечной артерии существенного значения не имеет, поскольку травматические эпи- и субдуральные гематомы занимают достаточно большой, объем и имеют определенные клинические проявления, так что выход к ним осуществляется вполне стандартными трепанационными доступами.

Сейчас выбор доступа заметно облегчается данными компьютерной томографии головы.

По методике, предложенной Б. Г. Егоровым (рис. 42), можно определить роландову борозду, а спереди и сзади от нее — проекции передней и задней центральных извилин.

Рис. 42. Схема краниоцеребральной топографии по Б. Г. Егорову. Г - 25% точка Кохера для вентрикулопункции. L - 15% точка Денди для вентрикулопункции.

Для этого проводят срединно-сагиттальную линию от переносицы до наружной бугристости затылочной кости, затем длинную узкую марлевую полоску укладывают на линию между указанными точками. Далее ее делят пополам и укладывают ленточку от переносицы по средней линии и тем самым определяют среднюю точку сагиттальной линии.

Из этой точки перпендикулярно к срединной линии опускают вертикальную линию, которая и соответствует проекции роландовой борозды. Отступя на 1,5 см спереди и сзади, проводят параллельные перпендикуляры первой линии. Пространства, полученные таким образом между этими тремя линиями, будут соответствовать проекциям передней и задней центральных извилин.

По нашим данным, основанным на исследовании 75 препаратов, проекция роландовой борозды определяется следующим образом. Измеряется средняя сагиттальная линия от переносицы до бугра затылочной кости. С помощью хирургической нитки длина эта делится пополам и отмечается на голове пациента, затем отмечается вторая точка на 2-2,5 см кзади от первой и от этой второй точки проводится линия к середине скуловой кости.

Конец роландовой борозды будет на перекрестке линии, идущей от наружноверхней границы глазницы до верхнего края ушной раковины. Затем так же, как и по схеме Егорова, определяются передняя и задняя центральные извилины. Оставшаяся передняя часть сагиттальной линии делится пополам для определения полюса лобной доли и средней ее части. Оставшаяся задняя часть сагиттальной линии также делится пополам для определения теменной и затылочной долей.

От этих точек проводят перпендикулярные линии от средней до линии В-Г схемы Кренлейна. Следует отметить достаточно выраженную индивидуальную изменчивость строения черепа и мозга людей. Указанные три схемы носят относительный характер, но заметно облегчают работу хирурга в определении места расположения патологического очага.

Нейрофизиологический интраоперационный мониторинг

До настоящего времени проблема хирургии базальных опухолей головного мозга и некоторых опухолей супратенториальной локализации далека от своего разрешения, что обусловлено значительной технической сложностью их удаления, расположенностью в анатомически трудно доступных областях с непосредственным контактом этих новообразований с сосудами артериального круга большого мозга, черепными нервами и функционально важными структурами мозга (гипоталамус, ствол мозга).

Трудность удаления этих опухолей связана с решением целого комплекса задач, таких как анестезиологическое обеспечение, хирургический доступ, тактика и техника удаления такой опухоли, которые подчас оказываются весьма сложными, что приводит у многих больных к частичному удалению этих опухолей, а иногда — к достаточно высокой летальности. Таким образом, выполнение этих операций сопряжено с высоким риском травматического повреждения функционально значимых структур и развитием церебральных ишемических нарушений.

Нейрофизиологический мониторинг позволяет оценить электрофизиологические изменения на ранних стадиях структурно-функционального повреждения мозга, которые образуются либо при механическом воздействии, либо от ишемических процессов в стволе мозга.

С появлением современной электрофизиологической многофункциональной аппаратуры, позволяющей одновременно регистрировать разномодальные вызванные потенциалы и электроэнцефалограмма (ЭЭГ), возможности мониторинга заметно расширились и позволяют улучшить результаты хирургического вмешательства, для чего может быть использована современная многофункциональная диагностическая компьютерная нейросистема (Viking IV фирмы Nicolet, США), которая позволяет проводить комплексное исследование активности мозга, включающее одновременный анализ электроэнцефалограммы, акустических стволовых и соматосенсорных вызванных потенциалов.

ЭЭГ-спектр определяется 6 биполярными парасагиттально расположенными электродами. Для выявления акустических стволовых вызванных потенциалов активные электроды располагаются на левом и правом сосцевидных отростках.

Определение биоэлектрической активности начинается после введения больного в наркоз до кожного разреза и проводится на всех этапах оперативного вмешательства, вплоть до ушивания кожного лоскута.

Как показано в работе Л. М. Острейко, наиболее информативным методом оценки функционального состояния головного мозга и его стволовых структур является анализ акустических стволовых вызванных потенциалов и колебания их амплитудных параметров. Именно эти показатели реагируют на остро возникающие нарушения, вызванные хирургической травмой или вазоспазмом во время оперативного вмешательства.

Изменения амплитуды слуховых стволовых вызванных потенциалов позволяют дифференцировать ирритативные и ишемические изменения, локализовать уровень и определить степень нарушения в стволе мозга. Весьма значимым благоприятным критерием прогноза послеоперационного периода является нормализация биоэлектрической активности мозга и прежде всего амплитудных параметров слуховых вызванных потенциалов на завершающих этапах операции.

Таким образом, интраоперационный нейрофизиологический мониторинг, отражающий функциональное состояние мозга, позволяет оценить адекватность хирургических манипуляций и, при необходимости, изменить тактику и объем оперативного вмешательства, приостановить операцию или провести профилактические противоишемические мероприятия.

Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи

Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

УДАЛЕНИЕ ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ

СПИННОГО МОЗГА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

Новосибирск 2008 г.

В работе изложена технология микрохирургического удаления экстрамедуллярных опухолей спинного мозга с использованием интраоперационного нейрофизиологического контроля, что способствует снижению травматичности операции, уменьшению кровопотери, обеспечивает более радикальное удаление опухолевой ткани. В результате уменьшается летальность, улучшается качество жизни прооперированных пациентов, увеличивается продолжительность жизни нейроонкологических больных, вносятся прогрессивные изменения в клинические результаты их комплексного лечения.

Технология адресована врачам-нейрохирургам и предназначена для использования в отделениях нейрохирургии.

- старший научный сотрудник, к. м.н.

Опухоли спинного мозга составляют 1,4-3% от всех опухолей центральной нервной системы [1,2,5]. Экстрадуральные опухоли спинного мозга встречаются в 40-50%, субдуральные – в 30% и интрамедуллярные в 10-25% случаев [1,2,3,5].

Опухоли спинного мозга делятся на интрамедуллярные, возникающие в веществе спинного мозга, и экстрамедуллярные, развивающиеся из образований, окружающих спинной мозг (корешки, сосуды, оболочки, эпидуральная клетчатка). В свою очередь экстрамедуллярные опухоли делятся на субдуральные (расположенные под твердой мозговой оболочкой) и эпидуральные (расположенные над этой оболочкой). Среди первичных опухолей спинного мозга преобладают экстрамедуллярные; из них субдуральные встречаются примерно в 2,5 раза, чаще эпидуральные.

Из всех первичных экстрамедуллярных опухолей спинного мозга наиболее часто встречаются менингиомы и невриномы, удельный вес которых составляет 40% всех опухолей спинного мозга [2,4]. Нередко невриномы могут развиваться не только субдурально, но и экстрадурально, а также расти в форме песочных часов, занимая одновременно субдуральное, экстрадуральное и экстра-, паравертебральное пространства.

Хирургия опухолей спинного мозга всегда была направлена на удаление опухоли, сдавливающей спинной мозг, его сосуды, оболочки и корешки и нарушающей его многообразные функции. Для этого в настоящее время используют микрохирургическую технику, ультразвуковые аспираторы.

Актуальным остается и вопрос тотального удаления экстрамедуллярных опухолей. Об этом свидетельствует то, что, несмотря на, казалось бы, полную резекцию экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, как неврином, так и менингиом, они нередко рецидивируют вновь. Рецидивы, по данным разных авторов, составляют от 2,6% до 4,2% [3,4]. Наиболее часто рецидив новообразования возникает в первые 2 – 3 года с момента заболевания. Это связано, во-первых, с недостаточной радикальностью оперативного вмешательства и, во-вторых, с обсеменением опухолевыми клетками во время ее удаления.

Кроме этого, несмотря на однотипность гистологического строения опухоли при ее многократных рецидивах, некоторые авторы отмечают устойчивую тенденцию к ее малигнизации.

Результаты хирургического лечения опухолей спинного мозга зависят, прежде всего, от их гистологической структуры, локализации, радикальности операции и ее техники. Наилучший эффект дает удаление таких внемозговых опухолей, как невринома и арахноидэндотелиома. Плохие исходы в этих случаях наблюдаются только, при запоздалых операциях у лиц пожилого возраста и у больных с развившимися в дооперационном периоде вследствие компрессии спинного мозга выраженными трофическими и инфекционными осложнениями (обширные пролежни, инфицирование мочевыделительной системы, иногда с развитием очень тяжело протекающего уросепсиса). Смертность после удаления экстрамедуллярных неврином и арахноидэндотелиом составляет не более 1—2% [6]. После радикального удаления доброкачественных экстрамедуллярных опухолей выявляется некоторый параллелизм между степенью утраты функции спинного мозга в дооперационном периоде и быстротой восстановления их после вмешательства, причем последний период длится от 2 месяцев до 2 лет.

Использование современных методов диагностики и лечения позволяет радикально удалять экстрамедуллярные опухоли с минимальной травмой для спинного мозга. При этом сокращается время операций, интраоперационная кровопотеря, снижается риск возникновения послеоперационных осложнений, выраженность неврологического дефицита, что позволяет уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре, сокращает затраты на восстановительное лечение. В отдалённом послеоперационном периоде повышается качество жизни пациентов, снижается процент их инвалидизации.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга, вызывающие клиническую картину его компрессии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

- тяжёлая соматическая патология в стадии декомпенсации, нетолерантностиь к оперативному лечению.

Относительные:

- терапевтическая или хирургическая патология, которая может ухудшить прогноз оперативного лечения или послужить причиной послеоперационных осложнений и требует предварительной коррекции.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

2. Микроскоп операционный М 500 LEICA Microsystems Wetzlar GmbH, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 000/297, или аналогичные оптические увеличивающие устройства для микрохирургических манипуляций, разрешенные к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.

4. Томограф магнитно-резонансный SIGNA Profile, фирмы GE Hangwei Medical Sуstems Ltd., КНР, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 000/823; или аналогичные МРТ, разрешенные к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.

- аппараты электрохирургические производства Aesculap AG & Co. KG, ФРГ; регистрационное удостоверение ФС № 000/1383;

или аналогичные устройства, разрешенные к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.

6. Диссектор ультразвуковой SONOCA производства Soеring GmbH, ФРГ; регистрационное удостоверение ФС № 000/1254; или аналогичные устройства, разрешенные к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.

8. Гемостатические материалы:

– губка Тахокомб производства Nycomed Austria GmbH, Austria; регистрационное удостоверение № П N012888/01 от 01.01.2001;

- или аналогичные материалы, разрешенные к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.

9. Искусственная твердая мозговая оболочка – имплантаты синтетические рассасывающиеся ЭТИСОРБ производства Johnson and Johnson International c/o European Logistics Cеnter Ethicon GmbH, Бельгия, Германия, регистрационное удостоверение ФС № 000/1663; или аналогичные заменяющие твердую мозговую оболочку материалы и аллопланты, разрешенные к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.

11. Оcнащение оперблока, анестезиолого-реанимационной и других обеспечивающих служб изделиями медицинской техники, лекарственными средствами и прочими изделиями медицинского назначения, разрешенными к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Диагностика осуществляется на основании клинической картины и данных МРТ или МССКТ. В случае расположения опухоли на уровне грудного отдела позвоночника для определения её местонахождения относительно костных образований позвоночника и для осуществления оперативного доступа точно над опухолью, проводится миелография с эндолюмбальным введением рентгеноконтрастного вещества.

При резекции экстрамедуллярных опухолей необходимо проведение нейрофизиологического мониторинга в виде соматосенсорных вызванных потенциалов для предупреждения травматизации спинного мозга и возникновения грубого неврологического дефицита.

Удаление экстра-интравертебральных опухолей также осуществляют из гемиламинэктомического или интерламинарного доступа на стороне новообразования, резецируя, как правило, полудужку, располагающуюся над экстравертебральной частью опухоли. Удаление опухолей в форме песочных часов производят по частям. В первую очередь удаляют ту ее часть, которая находится в позвоночном канале и сдавливает спинной мозг. Затем после внутренней декомпрессии ультразвуковым аспиратором ее экстравертебральной части через расширенное межнозвонковое отверстие, извлекают перешеек с экстравертебральной частью новообразования и удаляют его путем отсечения от корешка спинного мозга. При больших размерах последнего и невозможности радикально удалить его из одного разреза приходится иногда производить дополнительный разрез мягких тканей, как правило, перпендикулярно к основному разрезу над экстравертебральной частью новообразования, обеспечивающего наилучший подход к экстравертебральному отделу опухоли.

При менингиомах, располагающихся на доступной задней или заднебоковой поверхности спинного мозга, опухоль осторожно под интраоперационным нейрофизиологическим контролем с помощью микрохирургического инструментария освобождают от покрывающих ее снаружи спаек с утолщенной паутинной оболочкой. При этом выделяется спинномозговая жидкость, скопившаяся над опухолью, а иногда и ниже ее, и исчезает отечность оболочек, часто затушевывающая контуры и границы опухоли. Вслед за этим, используя биполярную коагуляцию, отделяют капсулу опухоли (ее верхний и нижний полюсы) от спинномозговых корешков, а также от перекидывающихся на ее поверхность более крупных сосудов, которые либо отслаивают и осторожно смещают в сторону, либо коагулируют. Затем, менингиомы небольших размеров с помощью электрокоагуляции отделяют от точки роста (чаще ТМО в области зубовидных связок) и удаляются единым узлом. При больших новообразованиях после коугуляции капсулы опухоли, ее рассекают, затем производят удаление опухолевой массы при помощи ультразвукового аспиратора, а затем иссекают и капсулу, обязательно обрабатывая с помощью коагуляции ТМО в области матрикса. Спинной мозг при этом защищают при помощи ватничков.

Все движения при извлечении опухоли должны быть неизменно направлены в сторону опухоли и ни в коем случае не обратно во избежание травматизации мозгового вещества.

Опухоли конского хвоста, состоящего из нервных корешков, чаще всего имеют строение невриномы. Эти опухоли, достигающие иногда гигантских размеров, имеют при этом удлиненную форму и нередко обнаруживают связь не с одним, а с несколькими соседними корешками. Выделение такой опухоли из окутывающих ее, тесно спаянных и даже частично замурованных в ней многочисленных корешков без повреждения последних и расположенного по соседству очень нежного образования conus medullaris требует применения микрохирургического инструментария и интраоперационного контроля сомато-сенсорных вызванных потенциалов. Резекцию этих опухолей осуществляют, используя те же методические приёмы, которые были описаны выше.

Гемостаз в ране достигается аппликацией хлопчатобумажных марлевых лент, смоченных 3% раствором перекиси водорода. На этапе гемостаза применяются так же гемостатические материалы (типа желатиновой губки с гентамицином, Surgicelе или Tahokomb).

В послеоперационном периоде снятие швов производится на 10-12 сутки (при отсутствии осложнений местного характера). Пациенты выписываются из стационара под наблюдение врача-невролога по месту жительства. В зависимости от гистологического характера опухоли (признаки атипии и анаплазии) направляются на лечение к онкологу и радиологу.

Динамическое наблюдение нейрохирурга осуществляется путём контрольных осмотров через 3-6 месяцев после выполненного оперативного лечения с данными МРТ и в отдалённом периоде с частотой осмотров 1 раз в год на амбулаторных приёмах.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

При удалении экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, возможны следующие осложнения:

I Интраоперационные осложнения:

Кровотечение из крупного артериального сосуда, либо гипертрофированных эпидуральных вен. Устранение производится путём электрокоагуляции и использования гемостатического материала (Surgicele или пластины Tahokomb).

II Осложнения в послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде после удаления экстрамедуллярных опухолей спинного мозга возможны следующие осложнения: нарушения спинального кровообращения, отек спинного мозга, кровоизлияния в ложе удаленной опухоли, послеоперационная ликворея, инфекционные осложнения (инфицирование мягких тканей с последующим развитием менингита).

1. Нарушение кровообращения в спинном мозге в зоне оперативного вмешательства. Для избежания нарушения кровообращения в спинном мозге в послеоперационном периоде больному требуется постоянный контроль гемодинамических параметров (артериальное давление, ЧСС). При появлении гемодинамических изменений требуется их коррекция медикаментозными препаратами. В случае развития данных осложнений больному показано назначение сосудистых, ноотропных, антиоксидантных, нейрометаболических, антихолинэстеразных препаратов, коррекция гемодинамических показателей.

2. Послеоперационный отек спинного мозга. Для коррекции послеоперационного отека спинного мозга пациентам назначается противоотечная терапия глюкокортикостероидами (Дексаметазон) в дозировках, зависящих от степени операционной травмы спинного мозга и возраста пациента.

3. Кровоизлияние в ложе удаленной опухоли. С целью избежания формирования кровоизлияния в ложе удаленной опухоли всем пациентам в послеоперационном периоде назначаются гемостатические препараты (Этамзилат). Способ устранения сформировавшейся гематомы, вызывающей компрессию спинного мозга, - реоперация с целью удаления гематомы и проведения более тщательного гемостаза.

4. Послеоперационная ликворея. Методом профилактики послеоперационной ликвореи является тщательная герметизация твердой мозговой оболочки на заключительном этапе операции. В случае возникновения ликвореи накладываются поздние швы на кожу, снятие их откладывается до формирования состоятельного рубца. При неэффективности указанных мероприятий, производится реоперация с целью тщательной герметизации ликворных пространств.

5. Инфекционные осложнения (послеоперационный менингит, миелит). С целью профилактики и лечения инфекционных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде все пациенты получают антибактериальную терапию (приоритет отдается антибиотикам, проникающим через гематоэнцефалический барьер) возрастных дозировках. При возникновении инфекционных осложнений проводится консервативное лечение; назначаются антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Послеоперационный период у пациентов протекал, как правило, гладко, без углубления очаговой неврологической симптоматики (у 93% пациентов). Усугубление исходного неврологического дефицита встретилось у 7% пациентов; после чего они получали восстановительную консервативную терапию, на фоне которой у всех произошёл регресс очаговой симптоматики до предоперационного уровня. Это позволяло активизировать больных на 2-3 день после операции. В отдаленном послеоперационном периоде (в сроки наблюдения от 6 месяцев до 12 лет) продолжался регресс двигательного неврологического дефицита у 79% прооперированных пациентов, нарушения функции тазовых органов регрессировали с 65% до 38,9%.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде ликвореи встретились у 7 пациентов (3,18%), при этом ни в одном случае не потребовалась повторная операция. Послеоперационная летальность составила 0,5% (причиной послужила экстрацеребральная патология).

По результатам динамического наблюдения пациентов в сроки от 1 года до 12 лет (на основании неврологического статуса, контрольных МРТ), частота рецидивирования экстрамедуллярных опухолей составила 1,4% (3 случаев). Средний срок межрецидивного периода при этом был 68 ±7,9 мес.

Количество пациентов, освидетельствованных МСЭК, составило 136 (61,8%), остальные вернулись к своей прежней профессиональной деятельности.

По сравнению с результатами оперативного лечения в ННИИТО пациентов с аналогичной патологией (оперированы с 1985 по 1995 гг), применение микрохирургической техники, интраоперационного микроскопа, а также интраоперационный контроль сомато-сенсорных вызванных потенциалов, позволяет радикально удалять экстрамедуллярные опухоли с минимальной травмой для спинного мозга, что отражается на уменьшении количества пациентов с глубокими двигательными расстройствами на 47% и тазовыми нарушениями на 32%, частоты рецидивирования на 6%. Малотравматичная операция позволяет активизировать пациентов на 2-3 день после вмешательства и уменьшить пребывание их в стационаре в среднем на 5 дней. Так же не происходит снижению опорной функции позвоночного столба, что отражается на более высоком качестве жизни пациентов и снижении уровня инвалидизации на 37%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

2. // Хирургия спинного мозга, - М: Медицина, 1990, - 351 с.

3. , // Патогенез и диагностика опухолей спинного мозга. Издательство Наука, 1987. -193с

4. Ortaeskinazi H., Postaici L., Oral Z. Spinal meningiomas // Chir. Organ. Mov. -1998. - Vol. 83. - P. 191-195.

5. Michael G. Fehligs and Sanjay C. Rao // Spinal Cord and Spinal column Tumors /Neuro-Oncology The Essentials. – Ed.: Mark Bernstein, Mitchel S. Berger. – Thieme Medical Publishers, Inc., New York. – 2000. – P. 445 - 464.

Читайте также: