Рак пищевода операция льюиса техника хвастунова

Нелегкое испытание, которое пришлось пережить нашей семье. До сих пор вспоминать тяжело, хоть и прошло уже полгода.

Честно говоря, я думала, что у нас хирургов такого профиля нет. Пока отец проходил дооперационную химиотерапию, я узнавала контакты российских больниц и докторов. Но оказалось, что нужный врач под боком.

В Акмолинском областном онкодиспансере папу оперировали, там же и последующие курсы ХТ проходит. О клинике могу говорить долго и много, плохого равно как и хорошего, но тема отзыва не она.

О том, что делали именно операцию Люьиса, я узнала уже из выписки. Специалисты особо не разъясняли до этого, что и как. Если сам не спросишь, то и не узнать.

Я когда впервые врача увидела, расстроилась. Он молод, едва 30 лет. Спросила напрямую, сколько вообще пищеводов ему доводилось удалять на практике. На что он недовольно и уклончиво ответил, что опыт есть.

Так и не знаю до сих пор, сколько на самом деле он операций провел. Могу только сказать, что специалист оказался отличный, очень ответственный, и рука легкая (если можно так сказать о хирурге).

Диагноз – инфильтрующий рак нижнегрудного отдела пищевода, на протяжении 4 см до кардии со стенозом. ПГЗ: умеренно дифференцированная аденокарцинома, перстневидно-клеточная. T2NxM0 StII.

Как я поняла, стадия была вторая, лимфоузлы поражены только ближайшие к опухоли, загрудинные.

Что предшествовало дню Икс.

Опущу период, когда обследовали, ждали анализов, гистологии-цитологии, закупорку пищевода и невозможность есть. Очень долго тянулось все это, почти месяц только анализы сдавали, результатов ждали. Состояние становилось все хуже и хуже. Первое лечение только спустя 3 месяца начал получать.

Способ лечения выбирали на консилиуме, это был не один онколог. Было принято решение пройти 2 курса химиотерапии, чтобы попытаться разрушить опухоль частично и подготовить к оперативному вмешательству.

Но после первого же курса было сильное ухудшение, стеноз усилился, папа вообще не мог кушать, уже даже жидкую еду. Тощал на глазах. Поэтому врач дал направление в хирургию по cito.

Полное точное название операции по выписке: субтотальная резекция пищевода с расширенной двухзональной лимфодиссекцией. Внутриплевральный эзофагогастроанастомоз справа. Одномоментная пластика желудком.

Наркоз дают двойной, в вену и масочный. Длится почти 7 часов. Именно поэтому ее назначают не всем пациентам с канцером пищевода. Зависит от возраста, степени истощения, сопутствующих заболеваний. Такую нагрузку далеко не каждый организм способен выдержать. Крепкое сердце желательно, здоровые легкие. После 60 лет это уже проблематично. И на поздних стадиях ее тоже не делают, когда метастазы распространяются.

Кроме оперирующего врача, присутствуют еще анестезиолог, другой торакальный хирург, медсестра. Потому что двух, и даже четырех рук на такое обширное вмешательство мало. Операция Льюиса открытая, никак не эндоскопическая, и по определению быть ею не может. Разрезы делаются и на брюшной полости, и грудную клетку тоже открывают для бокового доступа.

Шрамы остались – большой вертикальный на животе от грудины почти до паха, справа опоясывающий ребра, тоже большой, длинный. И от дренажных трубок: 2 справа между ребрами и один слева внизу (из брюшной полости). Фотографировать отец их категорически не дает. Может, когда-то уговорю, добавлю в отзыв.

После операции ведет пациента тот же врач. 7 дней папа находился в палате интенсивной терапии. Переливали кровь в первые сутки из-за низкого белка. Инъекции постоянно, много препаратов – Прозерин, Квамател, Церукал, Эуфиллин, антибиотики, витамины, раствор Рингера, еще какие-то, все и не запомнишь. В обеих руках катетеры венные стояли, и в локтевом, и на тыльной стороне ладоней.

В носу – зонд до желудка, двумя стежками подшитый к ноздре (чтобы не вытащил случайно, во сне или от неадекватности), тонкая трубочка в том месте, где был раньше желудок, еюностома в тонком кишечнике (для питания, временная).

Под ребрами 2 большие трубочки – дренажи для жидкости в легких и плевральной полости. А жидкости там скапливается очень много. У отца когда эти трубки сняли, в первый же день развился плеврит, на рентгене выявили, снова трубку обратно поставили спустя сутки всего.

В общей сложности с дренажами он проходил больше 2 недель. И все время что-то оттуда выделялось. Жаловался на неудобство из-за них. Спать в одном положении, ни повернуться, ни согнуться.

Кстати, осложнения на легких – не редкость после операции Льюиса, к этому нужно быть готовым. Пневмония, плеврит – обычные спутники. Колят антибиотики.

Вставать разрешили ему только через 8 дней, когда перевели из ПИТ в обычную палату в хирургию. Успел нарасти пролежень в области копчика. Обезболивающие препараты в обязательном, без них не только передвигаться, а просто лежать тяжело. Еще бы, все порезано сверху-снизу.

Проверяют состоятельность рентгеном с барием. Снимок показывает на контрасте состояние внутренних швов и нет ли затеканий.

Кормят все это время через еюностому (трубочку в тонкий кишечник внизу). Специальными смесями Нутридринк. Они примерно как детские молочные смеси, только для взрослого – содержат белок, витамины и минералы.

Когда обследование подтвердит, что анастомоз стабилен, снимают зонд, разрешают питаться через рот. Диета щадящая максимально – все тертое, бульон, кисель.

Носить послеоперационный бандаж круглосуточно практически. Спит теперь папа почти всегда на левом боку, хотя уже полгода прошло после операции. На боли не жалуется, но на шрамах лежать не может.

Домой из диспансера отпустили только через месяц и 11 дней. И теперь эпопея с химиотерапиямипродолжается. После операции Льюиса нужно проходить их, как после любой другой при онкологии.

Чувствует себя папа если и не идеально хорошо, то по крайней мере нормально. Болей нет, желудок в новом положении работает в прежнем режиме. Иногда отрыжка беспокоит, но врач говорит никаких поводов для паники нет. Пока…

По дому ничего почти не делает, естественно. Нагрузки исключены. Порывается иногда, ему чисто по-мужски тяжело, что потерял контроль и ослаб. Старается вернуться к обычному своему режиму, то лампочку сам меняет перегоревшую, то в магазин потихоньку за рулем ездит. Фильмы смотрит, книги читает.

Обо всех ужасах прошедшего полугодия только сейчас может говорить спокойно.

Еда. За месяц до операции и еще несколько дней после нее отец ничего не ел. В прямом смысле. Обычная пища даже в молотом состоянии не проходила из-за стеноза. Питался лечебными молочными смесями, других вариантов не было. Когда разрешили покушать первый раз картофелное пюре с паровой котлетой, полчаса смаковал. Забыл, говорит, вкус еды. Только во сне видел, как ест. Уже потом, после операции рассказывал.

Вес. За все время болезни от постановки диагноза до сегодняшнего дня потерял почти 50%. Был 110 кг, на операцию ложился 75, недавно дома взвешивали – 60. Тяжело после удаления любого рака вес набирать. Плюс голодал много времени. Кормим сейчас, как можем.

Анализы. СОЭ шкалил и до операции до 57-60, и после нее до 20 опустился, но стойко держался дольше месяца. Лишь недавно до нормальных значений стабилизировался. А после каждой химии поднимается до 15-17.

Гемоглобин был и до операции низким, опухоль способствовала, а после нее анемия еще усугубилась, несмотря на перелитую плазму. И химиотерапия здоровья не добавляет. В общем, гемоглобин постоянно на повестке дня. Поднимается препаратами железа до 110-115. Но после ХТ как планово кровь сдает, так обязательно выявлется снижение.

В общем, мнение об операции Льюиса только одно – тяжело, ОЧЕНЬ тяжело проходит и переносится, с осложнениями на легких, анемией, болью, длительным ношением трубок, постельным режимом и возможно даже пролежнями. Но благодаря ей можно отвоевать жизнь у рака. При непроходимости пищевода радикальных других вариантов нет.

На сколько времени хватит терпения и здоровья у папы, не знаю. Пока счет в нашу пользу.

Надеемся на лучшее. Здоровья всем! Редко произношу что-то подобное, но - храни Вас Бог, человек, читающий этот отзыв!

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

М.И. Давыдов, Стилиди И.С., В.Ю. Бохян, А.А. Степанов, И.Н. Туркин

Хирургическое лечение рака пищевода складывается из двух компонентов: резекционного и реконструктивного. Сложности выполнения хирургического вмешательства на пищеводе, требующего умения оперировать в грудной и брюшной полостях, а также высокая послеоперационная летальность, длительное время оставляли в тени проблему онкологической адекватности операции. После разработки технических приемов выполнения одномоментных операций и создания надежных пищеводных соустий, значительно сократилась послеоперационная летальность. В клиниках, обладающих опытом пищеводной хирургии, она составляет 3-10% и в основном определяется нехирургическими осложнениями.

Тем не менее, отдаленные результаты хирургического лечения рака внутригрудного отдела пищевода до настоящего времени не могут удовлетворить клиницистов. Большинство радикально оперированных больных умирают в течение первых двух лет после лечения. Столь низкие показатели выживаемости, по данным многих авторов, в первую очередь обусловлены высокой частотой локорегионарных рецидивов заболевания в лимфоколлекторах верхнего средостения и шейно-надключичной области, составляющих 50-60%. Локорегионарный рецидив по существу служит отражением паллиативного характера хирургического лечения и обосновывает необходимость операций с расширенной лимфодиссекцией в брюшной и грудной полостях. В настоящее время во многих ведущих клиниках мира расширенная 2-зональная лимфодиссекция является стандартом в хирургическом лечении рака пищевода. Активно изучается 3-зональная лимфодиссекция.

В нашей клинике основным видом хирургического вмешательства при раке пищевода является операция типа Льюиса. Этот тип операции признается нами наиболее адекватным хирургическим вмешательством по объему удаления пораженного органа и регионарных лимфоузлов, поскольку позволяет визуализировать весь грудной отдел пищевода, лимфоколлекторы брюшной полости и средостения, включая верхне-средостенные лимфоузлы. Следовательно, по характеру он более других (левосторонний тораколапаротомный, трансхиатальный) может претендовать на радикальность. При необходимости доступ может быть дополнен шейным разрезом.

Для характеристики объема лимфодиссекции мы использовали классификацию, предложенную Ide Н. и соавторами: стандартные 2-зональные (2S), расширенные 2-зональные (2F) и 3-зональные (3F) операции. При 2S операциях лимфодиссекция в средостении выполнят до уровня бифуркации трахеи. 2F резекция подразумевает удаление также лимфоузлов верхнего средостения, в том числе паратрахеальных и по ходу возвратных нервов. При 3F операциях выполняют также билатеральную шейно-надключичную диссекцию. Во всех случаях в брюшной полости необходимо выполнить D2 диссекцию согласно классификации, принятой для рака желудка.

В нашей клинике с 1985 по 2000 гг. было выполнено 420 операций типа Льюиса при раке пищевода. Абсолютное большинство операций типа Льюиса до 1995 г. включительно выполнялись в стандартном объеме лимфодиссекции (273 больных). Начиная с 1996 г., в клиническую практику отделения вошли операции с расширенной двух- и трех зональной лимфодиссекцией (147 больных).

Чаще других был поражен среднегрудной отдел пищевода, мужчины преобладали над женщинами, наибольшим числом пациентов представлен в обеих группах возрастной интервал от 51 года до 60 лет, в абсолютном большинстве случаев отмечен плоскоклеточный рак. Распределение больных по объему лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 1.

Таблица 1.
Локализация опухолевого поражения пищевода и объем лимфодиссекции.

Локализация Станд. 2-зональная лимфо-
диссекция (2S)
Расш. 2-зональная лимфо-
диссекция (2F)
3-зональная лимфо-
диссекция (3F)
Верхнегрудной отдел 11 (4,0%) 10 (7,9%) 3 (14,3%)
Среднегрудной отдел 179 (65,6%) 74 (58,7%) 12 (57,1%)
Нижнегрудной отдел 83 (30,4%) 42 (33,3%) 6 (28,6%)
И т о г о 273 (100%) 126 (100%) 21 (100%)

Комбинированные вмешательства составили 25% (105 из 420). Частота спленэктомии и резекции легкого превышала частоту резекций других органов в обеих группах. В 100% случаев спленэктомия и резекция поджелудочной железы выполнялись по техническим причинам, т.е. вследствие ранения капсулы селезенки и повреждения хвоста поджелудочной железы (табл. 2).

Таблица 2.
Частота резекции смежных органов при комбинированных резекциях пищевода.

Дополнительно резецированные органы Стандартные операции (n=77) Расширенные операции (n=28)
Селезенка 30 (39,0%) 16 (57,14%)
Печень 4 (5,19%) 1 (3,57%)
Панкреас 3 (3,89%) 1 (3,57%)
Перикард 14 (18,18%) 11 (39,28%)
Адвентиция аорты 9 (11,68%) 2 (7,14%)
Легкое 27 (35,06%) 19 (67,85%)

Распределение больных по стадии (UICC, 1989) представлено в табл. 3.

Таблица 3.
Распределение больных по стадии TNM.

Стадия 2S операции 2F, 3F операции
I 1 3
IIА 106 20
IIБ 29 29
III 123 54
IY 4 41

IV стадия у больных, перенесших расширенные операции, установлена в связи с метастазами в нерегионарные лимфоузлы.

В группе больных, которым были выполнены операции со стандартным объемом лимфодиссекции, хирургическое лечение оказалось паллиативным в 18,3% случаев (50 из 273). Среди операций с расширенной лимфодиссекцией паллиативным хирургическое лечение было у 38,1% (56 из 147). Хирургическое лечение считалось паллиативным при наличии следующих признаков: метастазы в нерегионарные лимфоузлы; поражение 7 и более узлов; истинное врастание опухоли в соседние органы; наличие интрамуральных метастазов в стенку пищевода; наличие перинодальной или периэзофагеальной опухолевой инвазии со свободными опухолевыми клетками в структурах клетчатки средостения или брюшной полости. Факт увеличения частоты паллиативных хирургических вмешательств с расширением объема лимфодиссекции, безусловно, связан с удалением и исследованием большего количества лимфоузлов.

Анализ патологоанатомических находок после расширенных операций выявил, высокий потенциал раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода: уже при прорастании подслизистого слоя, т.е. при pT1 частота лимфогенного метастазирования составила 81,3% (табл. 4).

Таблица 4.
Зависимость частоты метастатического поражения лимфоколлекторов от глубины опухолевой инвазии стенки пищевода.

Глубина инвазии стенки пищевода Количество больных Лимфогенные метастазы есть
T1 (m+sm) 16 13 (81,3%)
T2 (mp) 32 20 (62,5%)
T3 81 73 (90,1%)
T4 18 16 (88,9%)
И т о г о 147 122 (83,0%)

Тем не менее, частота лимфогенного метастазирования при прорастании опухолью адвентиции и окружающих структур достоверно выше, чем при заинтересованности слизисто-подслизистого и мышечного слоев стенки пищевода (двухсторонний вариант точного критерия Фишера Р=0,0022, р Поделиться |





Рак пищевода — один из наиболее агрессивных типов злокачественных опухолей. Он занимает восьмое место среди причин смертности от онкологических заболеваний во всем мире. Прогноз напрямую зависит от ранней диагностики. Основной, наиболее радикальный метод лечения, который позволяет добиваться ремиссии — хирургическое удаление пораженной части органа.


При выборе тактики лечения врач должен учитывать стадию рака пищевода, локализацию опухоли (противопоказание к радикальной операции — поражение шейного отдела пищевода), общее состояние здоровья пациента, его возраст, сопутствующие заболевания.


В клинике Медицина 24/7 решения о лечении пациентов со злокачественными опухолями пищевода принимаются на профессиональных врачебных консилиумах, в которые входят клинические онкологи, хирурги, химиотерапевты, радиотерапевты и другие специалисты.

Эндоскопическая хирургия при ранних стадиях рака пищевода

удаляет опухоль в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя и отправляет на гистологическое исследование. Важно оценить край резекции, то есть выяснить, есть ли опухолевые клетки возле линии разреза. Позитивный край резекции говорит о том, что новообразование могло быть удалено не полностью.

Хирургическое лечение рака пищевода на стадиях A

Радикальная операция возможна у большинства пациентов при следующих стадиях рака пищевода:

  • Стадия I: злокачественная опухоль прорастает до уровня собственной, мышечной пластинки слизистой оболочки или в подслизистый слой, не вторгается в мышечный слой стенки органа, нет очагов поражения в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов.
  • Стадия IIA: опухоль прорастает в мышечный слой или в наружный слой (адвентицию).

Чаще всего выполняют трансторакальную субтотальную резекцию пищевода с внутриплевральной пластикой желудка или толстой кишкой с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов.

При таком варианте хирургического вмешательства пораженный опухолью участок пищевода удаляют через разрезы на животе и груди:

  • Если опухоль находится в нижней части пищевода или на границе с желудком, удаляют часть пищевода с захватом участка выше опухоли 8–10 см и часть желудка. Оставшуюся часть желудка соединяют с пищеводом.
  • При опухолях в верхней части пищевода удаляют большой участок органа и подтягивают к его оставшейся верхней части желудок, накладывают анастомоз.

Если большого дефекта не удается соединить пищевод с желудком, используют сегмент кишки.


При небольших опухолях на ранних стадиях резекция пищевода может быть выполнена малоинвазивным способом через проколы вместо разреза. Проколы выполняют в области груди и живота (торакоскопия + лапароскопия), возможны комбинированные вмешательства одновременно через разрез и прокол (торакотомия + лапароскопия или лапаротомия + торакоскопия). В некоторых клиниках проводят операции.

Удаленные во время операции ткани отправляют на биопсию. К негативным факторам прогноза после хирургического лечения относят:

  • Низкую степень дифференцировки (G3 и выше). При этом опухолевые клетки практически полностью утрачивают черты нормальных. Такой рак ведет себя более агрессивно, склонен к быстрому распространению в окружающие ткани, метастазированию.
  • Позитивный край резекции. Это говорит о том, что в пищеводе могли остаться раковые клетки.
  • Сосудистая, периневральная, лимфатическая инвазия — когда опухолевая ткань прорастает в сосуды и нервы.
  • Вторжение в подслизистую основу стенки пищевода.

Хирургическое лечение может быть дополнено химиотерапией и лучевой терапией, это помогает снизить риск рецидива.

Оставьте свой номер телефона

Лечение рака пищевода на стадиях

При стадиях IIB и III злокачественная опухоль сильнее прорастает в стенку пищевода и может распространяться в регионарные лимфатические узлы. В таких случаях одно только хирургическое лечение недостаточно эффективно, после него сохраняется высокий риск рецидива и отмечаются низкие показатели пятилетней выживаемости. Поэтому операции всегда дополняют адъювантной и неоадъювантной химиотерапией или химиолучевой терапией.

При неоперабельных опухолях (например, в шейном отделе пищевода) и противопоказаниях к операции основным методом лечения становится химиолучевая терапия.

В клинике Медицина 24/7 работают ведущие хирурги. В операционных, оснащенных современным оборудованием от ведущих производителей, выполняются хирургические вмешательства на пищеводе любой сложности.

Паллиативные операции при раке пищевода

Наиболее распространенное осложнение при раке пищевода — нарушение проходимости органа сужения опухолью, которое затрудняет питание и приводит к сильному истощению больного. В таких случаях может быть выполнено стентирование. В заблокированный участок пищевода устанавливают стент — короткую трубку с сетчатой стенкой из металла или пластика. После этого проходимость сразу восстанавливается, и пациент снова может нормально питаться.

Другие методы лечения опухолевого стеноза пищевода:

  • Эндоскопические процедуры: деструкция (разрушение) опухоли электрокоагулятором или лазером, фотодинамическая терапия, баллонная дилятация — когда в заблокированный участок вводят специальный спущенный баллон и раздувают внутри, тем самым расширяя просвет органа. Эти методы дают лишь временный эффект, обычно их применяют перед операцией.
  • Лучевая терапия: внешнее облучение, или брахитерапия — когда источник излучения помещают прямо в пищевод. Помимо нарушения глотания, лучевую терапию применяют для борьбы с такими симптомами рака пищевода, как боль и кровотечение.


В некоторых случаях злокачественная опухоль приводит к формированию свищей — отверстий, которые соединяют пищевод с бронхами, средостением. Для борьбы с этим осложнением применяют специальные покрытые стенты, которые прижимаются к отверстию и закрывают его. Эта процедура эффективна в 70–100% случаях.

Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке пищевода.

Многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов: лапаротомия и правосторонняя торакотомия (операция Iwor-Lewis). При этом, резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочным считается также способ резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомий с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом через левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку.

Многие применяют также операцию из трех доступов (McKeown) для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем или загрудинно. При этом в настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки. Так, операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом сопровождаются кроме повышенной частоты сердечно-легочных осложнений высокой опасностью смертельного исхода при развитии несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.

Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмешательства в настоящее время при дистальном раке пищевода и раке кардии является его субтотальная резекция через абдомино-цервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка. Это вмешательство показано при раке нижней трети пищевода у больных с большим риском оперативного вмешательства. Использование специальных инструментов, сшивающих аппаратов, приспособлений и хирургических приемов позволяет в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными, дает небольшое число послеоперационных осложнений и низкую летальность (3-4%). При этом 5-летняя выживаемость достигает 28-35%, что является очень хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что в нашей стране больные раком пищевода подвергаются операции как правило на поздних стадиях заболевания. Если опухоль расположена на уровне бифуркации или выше, операцию следует делать из трех доступов – передне-боковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.

Последние десятилетия ознаменованы все большим внедрением малоинвазивных способов удаления пищевода. Применяемые различные варианты торако-лапароскопических операций позволили существенно снизить кровопотерю, частоту послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность операции и следовательно болевой синдром. Более ранняя активизация и реабилитация пациентов позволяет уменьшить сроки пребывания в стационаре и быстрее приступить к следующему этапу лечения (химиолучевой или химиотерапии).

Наряду с удалением опухоли в пределах здоровых тканей полноценная лимфаденэктомия является основой для благоприятного прогноза. Наиболее распространенной в мире стала Японская классификация объёма лимфодиссекции предложенная Ide H. И соавт. (1998):

  • стандартная 2-х зональная (абдоминальная D2 и медиастинальная до уровня бифуркации трахеи – 2S);
  • расширенная 2-х зональная (абдоминальная D2 и билатеральная медиастинальная до верхней грудной апертуры – 2F);
  • 3-х зональная (абдоминальная D2, билатеральная медиастинальная и шейная – 3F).

Поэтому в ходе радикальной операции при раке пищевода выполняют принципиальную расширенную лимфаденэктомию - удаляют все лимфатические коллекторы регионов возможного метастазирования рака пищевода в зависимости от локализации опухоли, но независимо от наличия или отсутствия в них видимых изменений. Выполнение расширенной 3-х зональной лимфодиссекции оправдано только при расположении опухоли выше уровня бифуркации трахеи. При стандартных операциях удаляют в среднем 20-25 лимфоузлов, при раcширенных – 40-50, при 3-х зональных количество лимфоузлов нередко превышает 70.

Появление в пищеводном канале злокачественного новообразования в современной онкологии относится к одному из довольно распространённых патологических процессов, чаще всего поражающих мужчин среднего возраста. Специалисты уделяют повышенное внимание проблематике терапии таких раковых опухолей. Существует несколько путей её устранения, но основным и самым эффективным на сегодняшний день считается хирургическое вмешательство.


Если рак пищевода (РП) удалось диагностировать на начальной стадии развития, хирургическое воздействие чаще всего бывает единственным методом, способным избавить онкобольного от патологического состояния. Хирургическое вмешательство в этом случае может быть проведено одним из нескольких способов, для выбора которого специалистом учитываются такие параметры заболевания, как место локализации и размеры новообразования, а также наличие метастаз.

Наибольшее распространение в современной онкологической практике при онкологии пищеводного канала получили следующие хирургические вмешательства:

  1. Минимально инвазивные операции – эндоскопические электрорезекция, мукозэктомия и лазерная деструкция, а также фотодинамическая терапия. Их проводят при помощи лапароскопии, выполнения в брюшной стенке небольших проколов. Плюсом такой разновидности хирургического вмешательства является его малая травматичность, сокращение периода реабилитации и практически полное отсутствие осложнений. Но органосохраняющая операция допустима только на раннем этапе развития болезни. При переходе патологического состояния во II или III стадию специалистами принимается решение о проведении полостного оперативного вмешательства.
  2. Радикальные операции. Методом выбора у хирургов-онкологов практически всегда становится эзофагэктомия (частичное или полное удаление пищевода). Данное оперативное вмешательство применяется по медицинским показаниям при неэффективности других методов. Чаще всего в клинической практике выполняется операция Льюиса – субтотальная резекция пищеводного канала в месте локализации патологического процесса с одновременной его пластикой, для которой используется верхняя часть желудка.

В том случае, когда диагностика выявила неоперабельность РП, пациенту назначаются паллиативные операции. При раке пищевода их основная цель состоит в облегчении общего состояния онкобольного путём восстановления у него возможности энтерального питания. Обычно для достижения результата применяются эндоскопические операции – гастростомия (выведение через стенку брюшной полости стомы), обходной анастомоз (создание искусственного пищеводного канала из части кишечника в обход поражённого участка), интубация (введение в суженную часть начального органа ЖКТ жёсткой трубки).

Важно! Если выявлены показания к любой из этих операций, отказываться от них не стоит ни в коем случае. Частичная резекция или полное удаление пищеводной трубки, поражённой злокачественным процессом, не только значительно сократит процесс выздоровления, но и увеличит сроки жизни человека с улучшением её качества.

Показания и противопоказания к проведению операции при раке пищевода

Хирургическое вмешательство позволяет не только прекратить рост аномальных клеток, но и значительно облегчить состояние онкобольного. Но для этого требуется, чтобы операция при раке пищевода была назначена правильно, с учётом всех показаний и противопоказаний.

Оперативное вмешательство рекомендуется в следующих случаях:

  • высокая степень дифференцировки опухолевых структур и их экзофитный характер, характеризующие достаточно низкую злокачественность. В результатах морфологического исследования это выражается в наличии у аномальных клеток структурной зрелости, то есть большого сходства со здоровыми;
  • локализация злокачественного новообразования непосредственно в пределах пищеварительного органа. Её прорастание (метастазирование) значительно ухудшает результаты операции.

Важно! Обязательное условие для оперативного вмешательства при развитии в пищеводном канале аномальных тканевых структур – получение во время диагностического исследования неоспоримых вышеперечисленных обоснований для их удаления. Помимо этого хирург должен в обязательном порядке соблюдать во время операции все существующие принципы онкологического радикализма, обеспечивающие высокую эффективность операции – биологические особенности распространения новообразования в пределах подверженного процессу озлокачествления органа и возможностей прорастания опухоли в близлежащие ткани.

Противопоказанием к проведению радикального вмешательства является генерализация (обширное распространение по организму) злокачественного процесса, то есть появление отдалённых метастазов, которые будет невозможно удалить посредством оперативного воздействия. Обычно данное негативное явление очень ярко проявляется в том случае, когда рак пищевода носит низкодифференцированный, наиболее агрессивный характер. Также операция недопустима по возрастным (пациенты старше 70 лет) и медицинским (наличие в анамнезе хронических патологий сердечно сосудистой, мочевыводящей, и дыхательной систем) показаниям.

Подготовка к проведению оперативного вмешательства

Важное значение для онкобольных с карциномой пищеводного канала имеет предоперационная подготовка. Она продолжается в течение 2-х недель, начиная с момента поступления пациента в стационар. Одновременно с ней проводится полное обследование человека – инструментальное выявление стадии рака пищевода, сбор анамнеза, углублённое обследование внутренних органов, проведение лабораторных исследований крови и мочи.

У большинства людей с онкологией пищеводного канала затруднено прохождение по нему пищи, вследствие чего они сильно ослаблены от истощения и обезвоживания. Им, для восстановления сил перед оперативным вмешательством, назначается специальный, богатый микроэлементами и витаминами высококалорийный стол.

Непосредственная подготовка пациентов, которым назначена плановая операция при раке пищевода, заключается в следующем:

  • нормализация синдрома гипотонии (пониженного артериального давления) подкожными введениями стрихнина или камфары;
  • общие терапевтические мероприятия по устранению нарушений в функционировании внутренних органов;
  • усиленная витаминизация организма путём в/в вливаний р-ра глюкозы с аскорбинкой;
  • отказ курящих людей от своей пагубной привычки;
  • обязательная санация полости рта.

Психологическая подготовка к оперативному вмешательству на поражённом раковой опухолью пищеводном канале заключается в помещении человека в одну палату с выздоравливающими пациентами. Специалисты уверены, что контакт между ними способствует минимизации отказов от операции. Онкобольные, вдохновлённые благоприятными результатами прооперированных людей, ждут предстоящего хирургического вмешательства спокойно и с точностью выполняют все рекомендации ведущего онколога.

Ход операции

После того, как лечащим врачом будут учтены все факторы, предрасполагающие к оперативному воздействию на пищеводный канал, и оценены возможные риски, он сможет выбрать наиболее подходящий в конкретном случае хирургический метод. Предпочтительнее всего для онкологов бывают органосохраняющие оперативные вмешательства. Любая малоинвазивная операция при раке пищевода проводится при помощи эндоскопа (лапараскопа), вводимого в брюшную полость через небольшие проколы. Далее особым красящим веществом хирург определяет размеры опухоли, намечает область будущей резекции при помощи электрокоагуляции и отслаивает электроножом аномальные клеточные структуры.

В случае, когда малоинвазивное вмешательство недопустимо в виду своей неэффективности, прибегают к полостному.

Радикальная операция при раке пищевода заключается в следующем:

  • доступ к пищеводному каналу осуществляется через 6-е межреберье, находящееся с правой стороны;
  • выделенный из грудной полости начальный орган ЖКТ, повреждённый злокачественным процессом, прошивают ниже и выше опухоли с помощью специального аппарата;
  • разрушаемую аномальными клеточными структурами зону пищеводной трубки иссекают и одевают силиконовые колпачки на оставшиеся после резекции культи;
  • дистальную (нижнюю) часть, предназначенную для создания стомы, выводят наружу через отверстие в брюшной полости;
  • из проксимального (верхнего) отдела пищеводной трубки формируют эзофагостому. Именно она будет впоследствии служить начальным отделом искусственного пищевода;
  • раны в передних брюшной и грудной стенках ушивают, оставляя в них отверстия для дренажа.

Через полгода после того, как было проведено радикальное вмешательство, пациенту назначается плановая реконструктивная хирургия. Основной её целью является нормализация функционирования пищеварительного тракта за счёт восстановления пищеводного канала. Для выполнения такой пластики используют части тонкого или толстого кишечника, также она может быть проведена с помощью желудка.

Важно! Самой сложной считается операция рака пищевода 3 степени. Она подразумевает комплексный подход и по большей части не даёт благоприятных результатов в силу развития обширного метастазирования. Результаты хирургии на этом этапе болезни в основном оказываются плачевными. Именно поэтому специалисты настоятельно рекомендуют всем людям из группы риска по развитию карциномы пищеводного канала проходить регулярные профилактические обследования, позволяющие своевременно выявить развитие патологического состояния и предпринять экстренные меры по его купированию.

Дополняющее лечение

В клинической практике радикальное лечение развивающейся в пищеводном канале злокачественной опухоли немыслимо без дополняющей его комплексной терапии. На сегодняшний день основные подходы к хирургии при раке пищевода, применяемые во всех ведущих онкологических клиниках, включают в себя неоадъювантные (предоперационные) и адъювантные (профилакитические) воздействия.

Они заключаются в проведении специально подобранных для каждого конкретного пациента курсов облучения и химиотерапии, позволяющих добиться следующих результатов:

  • неоадъювантные лучевая терапия и приём противоопухолевых лекарственных средств приводят к уменьшению размеров новообразования, чем увеличивают его операбельность;
  • адъювантные процедуры дают специалистам возможность уничтожить оставшиеся в лимфо- или кровотоке после хирургического воздействия аномальные клетки, предупредив тем самым развитие рецидива онкологического процесса, а также возможность появления злокачественного очага в другом внутреннем органе.

Хирургическое лечение рака пищевода, сопровождаемое лучевой и химиотерапией, по всем показателям бывает более эффективным. Благодаря комбинации этих методов у пациента появляются реальные шансы на продление жизни с сохранением её качества.

Послеоперационный период: реабилитация пациентов

После операции на пищеводном канале, рекомендуется в самые короткие сроки начать двигаться. Это, по мнению специалистов, является самой важной частью реабилитационного периода. Даже в том случае, когда онкобольному рекомендован постельный режим, ему следует для предотвращения тромбообразования выполнять гимнастику для ног, а для сохранения чистоты лёгких – упражнения на дыхание.

Также большое значение отводится к следующим реабилитационным процедурам:

  • непосредственно после операции, когда у больного человека отсутствует возможность питаться естественным образом, ему устанавливают капельницу, через которую вводят поддерживающий силы организма раствор глюкозы;
  • любому онкобольному, перенёсшему операцию по удаления из пищеводного канала ракового новообразования, в обязательном порядке устанавливается назогастральная трубка, представляющая собой тонкий шланг, соединяющий кишечник с носовой полостью. Она необходима для удаления из органов ЖКТ патологического послеоперационного субстрата;
  • в течение первых двух дней после того, как проведено оперативное лечение рака пищевода, возможно установление дренажей грудной клетки, которые позволяют эффективно отводить скапливающуюся в окололёгочном пространстве жидкость;
  • на протяжении 2-х суток после операции большая часть пациентов находится в отделении интенсивной терапии. Нередко прооперированного больного приходится подключать для обеспечения полноценного дыхания к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

Реабилитационные мероприятия касаются и пищевого режима. Первые 2-3 дня пациентам после удаления карциномы пищеводного канала показано полное голодание. Они в этот период могут употреблять исключительно минимальные дозы воды. Нормально пить и есть прооперированный человек сможет лишь тогда, когда лечащий врач убедится в заживлении шва. Но питание, назначенное специалистом, будет очень скудным, что позволит органам пищеварения работать без напряжения и ускорит процесс выздоровления.

Последствия и осложнения хирургического лечения

Прогноз после операции по удалению из пищеводного канала карциномы бывает практически полностью благоприятным только в том случае, когда патологическое состояние выявляется своевременно и проводится малоинвазивное вмешательство. Если же удаление пищевода при раке выполнялось радикальным способом, у больного человека нередко возникают серьёзные последствия. Связано это со сложностью эзофагэктомии и высоким её травматизмом. Также после этой операции отмечается нередкое затягивание реабилитационного периода. О возможных осложнениях хирургического вмешательства лечащий врач в обязательном порядке предупреждает своих пациентов перед началом проведения процедуры резекции.

Среди самых частых негативных последствий эзофагэктомии отмечаются следующие:

  • остановка сердца во время проведения операции;
  • инфицирование постоперационной раны;
  • прорывное внутреннее кровотечение;
  • развитие пневмонии;
  • появление тромбов.

Практически всегда возникают и ярко выраженные побочные эффекты со стороны органов ЖКТ, связанные с нарушениями в их функционировании. Они характеризуются постоянным состоянием подташнивания, часто заканчивающегося прорывной рвотой.

Важно! В связи с тем, что эзофагэктомия является очень сложной операцией на пищеводном канале, проводить её должен только квалифицированный и опытный хирург. Именно от его профессионализма и практического опыта напрямую зависит результативность ее проведения. Человек, у которого диагностирована злокачественная опухоль в пищеводном канале, должен не впадать в депрессию, а заняться поисками лечащего врача, имеющего высокую квалификацию в онкологической хирургии пищеводного тракта.

Сколько живут пациенты после операции при раке пищевода?

В каждом конкретном случае жизненный прогноз бывает индивидуальным. Благоприятный исход оперативного вмешательства, с помощью которого проводилось удаление пищевода при раке, непосредственно связан с распространением по организму аномальных клеток. Исходя из статистических данных, пятилетняя выживаемость при оперированной онкологии пищеводного канала напрямую зависит от стадии, на которой проводилось хирургическое вмешательство.

В процентном соотношении выражается следующим образом:

  • на 1 стадии 60-80% пациентов не только доживают до 5-летнего рубежа, но в некоторых случаях и перешагивают его;
  • на 2 стадии 30-40% онкобольных с прооперированной раковой опухолью в пищеводном канале достигают пятилетней выживаемости;
  • на 3 стадии 5-10% людей, перенёсших резекцию пищевода, имеют шансы прожить до критического рубежа;
  • на 4 стадии болезни любое оперативное вмешательство не эффективно, а летальный исход может наступить в течение ближайших месяцев или даже недель.

Важно! В связи с тем, что выживаемость при оперированном злокачественном новообразовании пищеводного канала имеет прямую зависимость от стадии его выявления, необходимо внимательнее относиться к своему здоровью и всегда соблюдать несложные профилактические меры, предупреждающие развитие онкологического процесса в органах ЖКТ. Специалисты настоятельно рекомендуют при появлении даже незначительных признаков, указывающих на возможное развитие рака пищевода, обратиться за консультацией к онкологу, ведь чем раньше будут приняты меры по выявлению и устранению патологического состояния, тем больше у человека шансов на излечение.

Информативное видео:

Читайте также: