Прогнозы после радикальных операций при раке

С каждым годом в мире всё больше людей заболевает раком кишечника. Нередко после оперативного лечения, которое является радикальным, наблюдаются рецидивы опухолевого роста (у каждого 10 пациента). Возобновление злокачественного процесса связано со многими факторами, и врачи не всегда могут спрогнозировать данную ситуацию.

  • Что такое рецидив рака?
  • Причины развития рецидива рака кишечника
  • Симптомы
  • Виды рецидива
  • Диагностика
  • Лечение рецидива рака кишечника
  • Прогноз
  • Профилактика рецидива рака

Что такое рецидив рака?

Рецидивом называют возвращение болезни после радикального лечения и исчезновения её клинических проявлений. При раке толстого кишечника повторный очаг может возникнуть непосредственно в послеоперационной зоне (область анастомоза, прилежащие участки кишки), регионарных лимфатических узлах, отдалённых тканях и органах. Нередко местный рецидив сочетается с метастазами.

Причины развития рецидива рака кишечника

После операции рецидивы рака толстого кишечника чаще возникают у следующих категорий пациентов:

  • перенёсших технически сложное хирургическое вмешательство, когда не произошло удаления новообразования в полном объёме, либо были нарушены стандарты отступа от края резекции;
  • пациентов, у которых возникли осложнения во время операции или в раннем послеоперационном периоде — перфорация стенки кишки, нагноение, кровотечение и т. д.;
  • при низкой дифференцировке и высокой агрессивности рака;
  • пациентов молодого возраста;
  • пациентов с отягощённым семейным онкоанамнезом (были случаи злокачественных новообразований пищеварительной системы у кровных родственников);
  • пациентов, страдающих ожирением;
  • при наличии иммунодефицита или другой серьёзной сопутствующей патологии.

Чаще бывают рецидивы при злокачественных опухолях сигмовидной и слепой кишки. Чтобы минимизировать риск возвращения болезни, проводят послеоперационную химиотерапию. Её современные схемы, по мнению многих врачей, снижают риск рецидивирования на 40%.


Симптомы

Как правило, клиническая картина рецидива будет повторять симптомы рака. Конкретное проявление болезни во многом будет зависеть от расположения самой опухоли и локализации метастазов (если они имеются). Часто ведущим признаком возврата колоректального рака будет боль в области анастомоза. При рецидиве в прямой кишке болезненные ощущения могут отдавать в нижнюю часть живота, промежность, наружные половые органы, нижние конечности и поясничный отдел позвоночника.

Кроме того, к характерным симптомам рака относятся:

  • ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации;
  • наличие в кале примесей крови и слизи (иногда гноя);
  • нестабильность стула (запоры, диарея);
  • повышенное газообразование в просвете кишечника;
  • чувство дискомфорта в проекции анастомоза;
  • видимая деформация живота и пальпируемая опухоль;
  • астенический синдром.

Нередко при рецидивирующем раке толстого кишечника формируются свищевые ходы. При прорастании в мочевой пузырь, во время мочеиспускания будут выделяться воздух и кровь. Влагалищно-кишечные свищи проявляются болью в промежности, отхождением газов и каловых масс через влагалище.

При перитонеальном рецидиве или наличии метастатической опухоли, в печени часто развивается асцит. Могут появиться болезненные ощущения в правом подреберье и желтушность кожных покровов. Множественные метастазы рака в лёгких проявляются одышкой и кровохарканьем. При поражении головного мозга больного беспокоят головокружения, головные боли и неврологическая симптоматика.

Виды рецидива

После удаления опухоли не исключён риск возникновения:

  • ранних рецидивов (менее 2 лет);
  • промежуточных рецидивов (от 2 до 5 лет);
  • отдалённых рецидивов (позднее пяти лет).

Чаще болезнь возвращается в первые два года (порядка 65% случаев). По месту возникновения рецидивирующего рака различают опухоли следующих локализаций:

  • зоны межкишечного соединения;
  • брыжейки;
  • брюшины;
  • забрюшинного пространства.

По данным зарубежных авторов, у пациентов с I стадией процесса рецидивы возникают от 0 до 13%, со II стадией — от 11 до 60%, с III стадией — от 32 до 88%.

Диагностика

Выявлять рецидив онколог начинает в момент опроса и осмотра пациента. В качестве скрининга используется анализ кала на наличие крови. При возникновении рака прямой кишки диагноз может быть подтвержден при помощи ректального исследования. При подозрении на рецидив вышележащих отделов кишечника используют эндоскопический метод диагностики — ректороманоскопию или колоноскопию.

В процессе исследования врач может визуально оценить наличие очага (очагов), его размеры, распространённость и характер роста. Обязательно берётся материал для гистологического подтверждения рецидива.

Для поиска отдалённых метастазов назначаются УЗИ или КТ органов брюшной полости, рентгенография позвоночника, КТ лёгких, МРТ головного мозга и другие методы. Для подтверждения наличия рака в лимфоузлах выполняют сонографию.

Лечение рецидива рака кишечника

Если диагностирован рецидив, врачебная тактика при онкологической патологии определяется количеством очагов и их локализацией. Операбельные местные опухоли подлежат повторному хирургическому удалению. При невозможности выполнить операцию и выраженном распространении рака методом выбора является химиолечение. Если злокачественный процесс ограничен областью малого таза, применяют лучевую терапию.


Нередко при рецидиве выполняются паллиативные хирургические вмешательства. При непроходимости кишечника выводят колостому. Межкишечные абсцессы вскрывают и дренируют. При единичных метастазах рака в печень и лёгкие иногда выполняют их радикальное иссечение. Чаще онкологи применяют комбинированное лечение рецидива.

Прогноз

Рецидив значительно ухудшает прогноз при колоректальном раке. Благоприятный исход бывает у 30-35% пациентов, при условии оказания квалифицированной помощи. Наиболее плохим прогностическим фактором является выявление метастазов в отдалённых органах. Поэтому так важно после операции по поводу рака строго выполнять предписания онколога и своевременно проходить контрольные обследования для исключения рецидивов.

Профилактика рецидива рака

Для снижения частоты рецидивов злокачественной патологии кишечника врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:

  • вести активный здоровый образ жизни;
  • исключить вредные привычки, стрессы, канцерогенные факторы;
  • ограничить употребление алкогольных напитков;
  • придерживаться рационального, сбалансированного питания, с преобладанием растительной пищи;
  • контролировать свой вес.

После радикального лечения рака заниматься профилактикой рецидивов нужно постоянно, регулярно посещая своего онколога для контроля и соблюдая все его рекомендации. В таком случае вероятность благоприятного исхода будет максимальной.


В последнее время наблюдается ухудшение ситуации относительно рака прямой кишки, особенно напряженная обстановка в индустриальных городах, так как более 60% пациентов проживают именно в них. Это связывают с изменением образа жизни, привычек питания и экологической обстановки.

Прогнозы выживаемости и заболеваемость

Согласно статистическим данным, ежегодно в мире регистрируется более 1 млн. пациентов с раком прямой кишки, из них погибает более 600 000. В большинстве случаев патология затрагивает лиц старше 40 лет, но имеется тенденция к омоложению заболевания. Рак прямой кишки встречается примерно одинаково у мужчин и у женщин. Доля болезни среди всех злокачественных новообразований равна 10%.

По данным разных источников, рак прямой кишки занимает одну из главных позиций среди онкологических заболеваний. За последние годы в структуре заболеваемости он переместился с 6 места на 3. В 2014 году в России было зарегистрировано 25230 первичных пациентов с этим диагнозом, при этом на учете на конец года состояло примерно 143200 больных. Из них 50% прожили больше 5 лет после постановки диагноза, но около 24,9% умерли в течение года.

Распространенность болезни в разных странах

Заболеваемость на 100 000 населения

Исходя из наблюдений ученых, наблюдается рост заболеваемости раком прямой кишки, особенно в развитых странах. Они сделали вывод, что чем выше уровень благосостояния и экономического развития, тем выше риск развития опухоли. Около ста лет назад показатели заболеваемости в Японии были очень низкими; это связано с тем, что население этой страны имеет высокую культуру питания и тщательно следит за своим здоровьем. В последние тридцать лет заболеваемость раком прямой кишки в Японии значительно увеличилась, что связывают не с изменением образа жизни местных жителей, а с бомбардировкой в Хиросиме и Нагасаки в 1945 году.

Прогноз выживаемости и стадии рака прямой кишки

Стадии рака прямой кишки и прогноз выживаемости – взаимосвязанные понятия. Выделяют 4 стадии опухолевого процесса, зависящие от размеров новообразования и степени его распространения.

На 1 стадии выявляется опухоль небольших размеров, она расположена в пределах слизистой оболочки. Прогноз пятилетней выживаемости на этом этапе довольно высок и после лечебных процедур равняется 93%. Как правило, производится хирургическое иссечение новообразования и небольшого количества тканей вокруг него.

2 стадия характеризуется поражением мышечного слоя кишки и увеличением размеров опухоли, но лимфатические узлы на этом этапе в процесс не вовлечены. Лечебные мероприятия подразумевают оперативное вмешательство и химиопроцедуры, пятилетняя выживаемость достигает 75%.

3 стадия означает распространение рака на всю стенку кишечника, опухоль окружает его и дает метастазы в отдаленные лимфатические узлы. По количеству пораженных лимфоузлов выделяют IIIA, IIIB и IIIC этапы. Лечение заключается в радикальной операции, лучевой и химиотерапии. Пятилетняя выживаемость равна 45%. Чем меньше пораженных лимфоузлов, тем лучше прогнозы.

При 4 стадии рак распространяется за пределы прямой кишки и поражает окружающие органы и ткани, а также дает отдаленные метастазы. На этом этапе проводят комплексные лечебные процедуры, пятилетняя выживаемость не больше 6%.

В развитых станах учет пациентов с таким диагнозом ведется длительное время, но в России информация собирается только с 1990 года, поэтому данных недостаточно. В среднем прогноз выживаемости при раке прямой кишки достигает 48%, после радикальных хирургических операций этот показатель колеблется от 35 до 75%. Успех лечения зависит не только от стадии процесса, но и от объема манипуляции, степени тяжести, количества метастазов и квалификации хирурга.

Метастазы в регионарных лимфоузлах снижают выживаемость до 25-40%. Разработка современных методов лечения и диагностики не повлияла на показатели, они остаются неизменными многие десятилетия. Это связано с высоким риском развития рецидивов, которые появляются в 38% случаев, а также поздним обнаружением злокачественного новообразования.

Удельный вес пациентов от общего числа первичных больных с раком прямой кишки в зависимости от стадии процесса за 2004-2014 года:

Удельный вес пациентов в %

Влияние различных факторов на прогнозы выживаемости

Прогнозы при раке прямой кишки обусловлены не только стадией патологического процесса, но и величиной опухоли и ее локализацией. Если рак прямой кишки расположен только в поверхностном слое слизистой оболочки, то шансы на успешное выздоровление есть у 85% пациентов. Поражение мышечного слоя уменьшает показатель до 67%, еще больше ухудшается ситуация при повреждении серозной оболочки (брюшины), в этом случае положительного результата можно добиться в 49% случаев.

Одним из важных прогностических факторов является объем оперативного вмешательства, а точнее, уровень резекции. Иссечение пораженного сегмента на минимальном удалении от здоровых тканей снижает шансы на положительный результат и приводит к повторному хирургическому вмешательству. Пятилетняя выживаемость в данном случае достигает 55%. Обширная резекция позволяет улучшить показатели и добиться пятилетней выживаемости в 70% случаев.

На эффективность лечебных мероприятий также оказывает влияние возраст пациента и его состояние. Конечно, в большинстве случаев рак прямой кишки регистрируется в 40-45 лет, но он может появиться в любом возрасте. Пятилетняя выживаемость лиц старше 45 лет достаточно высокая, это связано с особенностями строения лимфатических и кровеносных сосудов в этот период: они тонкие, узкие и их мало. Поэтому раковые клетки медленнее распространяются по организму. У молодых все устроено иначе, до 30 лет дистальный отдел толстой кишки окружен развитой сосудистой сетью, поэтому у них наблюдается раннее метастазирование и снижаются показатели выживаемости.

В любом случае комплексные терапевтические мероприятия не могут дать 100% гарантию успеха. Рецидивы отмечаются у большинства пациентов (80%). Особенно часто они развиваются в первые 2 года после операции, поэтому требуется динамичное наблюдение за состоянием больных, так как своевременное обнаружение повторной опухоли улучшает эффективность процедур на 35%.

Влияние факторов риска на вероятность развития рака прямой кишки

Никто не может назвать точные причины возникновения рака прямой кишки, но, несмотря на это, специалисты выявили факторы риска, которые способствуют его образованию:

Предраки: выделяются несколько типов предраковых состояний, которые могут переродиться в злокачественную опухоль. Большую роль играют полипы, которые встречаются у 50% людей старше 75 лет и у 25% в возрасте 50 лет. Их своевременное обнаружение и удаление значительно снижает риск развития опухоли;

Генетическая предрасположенность: у пациентов с отягощенным семейным анамнезом в 5-6 раз выше риск формирования рака прямой кишки. Примерно 5% всех случаев опухоли вызвано мутацией генетического материала;

Особенности питания: рост заболеваемости раком прямой кишки в развитых странах побудил ученых выявить причины этого явления. Они обнаружили, что у людей с ожирением и лиц, которые предпочитают мясо и жареные продукты, опухоль регистрируется чаще. При этом растительная пища заметно снижает риск возникновения рака (в 40-50 раз);

Возраст: более 90% пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет;

Сахарный диабет: патология увеличивает риск возникновения опухоли на 30-40%;

Курение: эта вредная привычка вызывает развитие различных злокачественных новообразований, в том числе в 30-40 раз увеличивает вероятность формирования рака прямой кишки. Примерно 12% смертельных исходов связано именно с курением;

Хронические воспалительные заболевания пищеварительной системы: длительно протекающая воспалительная патология неблагоприятно сказывается на обменных процессах и увеличивает скорость и частоту формирования новообразований до 50%.

Прогнозы выживаемости и лечебные мероприятия

Выживаемость при раке прямой кишки зависит от комплекса лечебных мероприятий. Основной метод лечения при этом новообразовании – оперативное вмешательство. По данным за 2014 год 53% пациентов (14184) провели радикальное хирургическое лечение. Комбинированное лечение использовали только в 41%. Чтобы изучить эффективность от проведенных процедур, пациентов обследовали после радикальной операции и наблюдали за ними долгое время. В 53% случаев им провели сфинктеросохраняющие вмешательства, в 42% - экстирпацию прямой кишки.

После гистологического исследования полученного материала врачи доказали, что у 96% пациентов обнаруживается аденокарцинома. В большинстве случаев (51,5%) преобладает экзофитный рост (внутрь полости кишечника), в 12,5% – эндофитный (вглубь тканей), в 36% - смешанный. Метастазы выявлены у 36% пациентов.

Всех исследуемых пациентов поделили на 3 группы:

1. Больные после классических радикальных операций (35,2%);

2. Пациенты после расширенных операций и лимфаденэктомии (44,5%);

3. Больные с предшествующей лучевой терапией перед операцией (20,3%).

Осложнения после лечения встречались одинаково часто во всех исследуемых группах: 20%, 23% и 25% соответственно. Летальность составила 3,5%, при этом основной причиной трагического исхода был перитонит (58%).

Большую проблему для хирургов представляет местно-распространенный вид рака прямой кишки, который поражает окружающие ткани и органы. Такой тип диагностируется в 40-50% случаев, 30% из них подвергаются радикальным операциям, представляющим частичное или полное удаление поврежденных органов (матка, мочевой пузырь, толстый кишечник, печень и т.п.). При этом после резекции пораженных органов послеоперационные осложнения наблюдаются в 33% случаев по причине гнойно-воспалительных процессов, при полном удалении конгломерата (эвисцерации) побочные реакции регистрируются в 50% . Последний вид операции подразумевает сложный реабилитационный период, который напрямую влияет на продолжительность жизни пациентов: пятилетняя выживаемость составила 30,6%.

Многочисленные исследования показали, что у 55% пациентов после операции выявляются метастазы в печени. Они могут поражать всю ткань печени (в 65%), одну из долей (24,5%) или один сегмент (10,4%). Если вовремя провести их удаление, то можно добиться 5-летней выживаемости у 30-43% больных. Поэтому очень часто проводят одномоментное удаление не только первичного патологического очага, но и резекцию печени.

Новому росту опухоли, как правило, предшествует период ремиссии. Ее длительность зависит от того, как долго организм будет восстанавливаться. Рецидив злокачественной опухоли может быть ранним (образование раковой опухоли происходит через 2-4 месяца после окончания основного курса лечения) и поздним (вторичное онкологическое поражение диагностируется спустя 2-4 года).

- Очень важно, чтобы операция по удалению опухоли была выполнена профессионально, - говорит онколог Алексей Дикарев. - Рецидив рака может быть связан с проведением неполноценного или некачественного лечения, что провоцирует вторичные проявления заболевания.


Сложнее всего онкологам лечить пациентов с так называемыми запущенными формами рака, где опухоль начала прорастать.



- На разных этапах онкологического заболевания требуется оценить эффективность лечения, степень распространенности процесса. Поэтому очень важно, чтобы пациент своевременно проходил обследования – современная медицина располагает высокотехнологичными инструментами диагностики.

Мультидисциплинарный подход к лечению больных обеспечивает не только качественную диагностику и правильно подобранный курс процедур, но и постклиническую реабилитацию, социальную адаптацию и помощь профессионального психотерапевта. Задача наших специалистов – победить болезнь и бороться за качество жизни российских онкологических больных.

У пожилых людей, замечено, рецидивы рака случаются чаще.

Медики отмечают, что очень важно, чтобы первый этап лечения был выполнен профессионально.



После того, как человек побеждает рак, велика вероятность впадения в крайности. В еде это отражается на кардинальной смене рациона. На столах появляется много высококалорийной пищи, ввиду необходимости набора веса. Во втором варианте рацион изобилует теми продуктами, которые якобы борются с раком. Вся эта пища потребляется бесконтрольно и в ущерб всему остальному.

Однако онкопациенту нужно придерживаться принципов правильного питания, что и остальным людям. Упор на овощи и фрукты, больше продуктов, содержащих клетчатку, меньше мяса и больше рыбы, ограничить животные жиры, мясную кулинарию, выпечку, свести до минимума потребление соли.

Также нужно держать свой вес. Особенно надо избегать полноты и лишнего веса. Кроме того, не стоит зацикливаться в поисках специфических продуктов с якобы противоопухолевой активностью. Эффект их, как правило, сомнителен, а вот неумеренное потребление может оказаться проблематичным.



Регулярные и умеренные физические нагрузки способствуют укреплению иммунитета и помогают избежать рецидива онкологии.

- Многочисленные исследования доказывают — даже самому ослабленному пациенту (не обязательно онкологическому), даже прикованному к кровати посильные регулярные физические нагрузки улучшают прогноз и качество жизни! Пока есть силы шевелиться, надо это делать! - советует доктор Александр Мясников. - Что же касается подавляющего числа людей, перенесших онкологическое лечение, к ним относится общий постулат всех докторов: каждый должен посвятить какому-то виду физической нагрузки минимум полчаса в день пять раз в неделю!

Хирургическое лечение злокачественных опухолей легкого должно базироваться на следующих основных онкологических принципах: радикализме операции, соблюдении принципов абластики и антибластики.

Следует также соблюдать принципы асептики и антисептики, проводить рациональную профилактику рецидивов и метастазов.

Радикализм операции

Еще в начале XX века была сформулирована цель оперативного вмешательства при злокачественных опухолях: удаление первичной опухоли единым блоком с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами, содержащими раковые эмболы, проникшие в них через лимфатические пути.

В 1960 г. А.И. Раков расширил это понятие и сформулировал основные принципы удаления органа, пораженного раком: вмешательство должно включать удаление органа и регионарного лимфатического коллектора в пределах анатомической зоны и фасниальных футляров.

В настоящее время под радикализмом операции подразумевают онкологически обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного метастазирования.

Радикальность вмешательства подтверждают макроскопически и результатами срочного морфологического исследования ткани, расположенной по краю разреза.

При раке легкого основными условиями радикализма операции являются:

1) обязательное удаление единым блоком пораженной доли или всего легкого и регионарно зависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровых тканей, т.е. с соблюдением принципов анатомической футлярности и зональности метастазирования;
2) отстояние линии пересечения бронха на 1,5-2 см от видимого края опухоли;
3) отсутствие микроскопически определяемых опухолевых клеток в крае пересеченного бронха и сосудов.

Внутриорганная лимфатическая система легкого делится на глубокую и поверхностную. Поверхностная густая сеть сосудов находится в висцеральной плевре и уходит в глубь легкого.

Глубокая сеть тончайших сосудов располагается вокруг альвеол, респираторных, терминальных бронхов и, сопровождая бронхи, крупные кровеносные сосуды, идет к воротам легкого (см. рис. 5.1 и 5.2).

Регионарные лимфатические узлы легкого в зависимости от этапа оттока лимфы можно разделить на 11 групп: легочные, междолевые, верхние корневые, нижние корневые, верхние трахеобронхиальные, нижние трахеобронхиальные (бифуркационные), левые передневерхнис средостения, правые передневерхние средостения, паратрахеальные, задние средостения и диафрагмальные.

Обязательными регионарными лимфатическими коллекторами являются трахеобронхиальные узлы. Через коммупикантпые лимфатические сосуды они широко анастомозируют с различными группами лимфатических узлов: с узлами переднего и заднего средостения, шеи (надключичные, глубокие шейные), забрюшинного пространства (чревные).

При резекциях долю следует удалять единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами не только первого регионарного коллектора (легочные, междолевые, или бронхопульмональные, корневые), но и второго (трахеобронхиальные) (см. рис. 5.3-5.5).

Такие операции не противоречат принципам радикализма. При обнаружении в последних метастазов выполняют широкую медиастинальпую лимфадепэктомию. При этом крайне важно знать пути оттока лимфы от долей легкого в регионарные лимфатические узлы (см. рис. 5.6).

Абластика - хирургический принцип профилактики рецидива и метастазирования злокачественной опухоли, заключающейся в се удалении единым блоком с путями лимфооттока в пределах здоровых тканей. Она предусматривает также профилактику рассеивания раковых клеток в ране и за ее пределами.

При раке легкого в это понятие входят удаление органа с клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон, первоначальная обработка вен, промывание плевральной полости в конце операции, эвакуация жидкости из плевральной полости в послеоперационном пепиоле и т.д.

Эффективность хирургического лечения больных раком легкого в значительной степени снижается вследствие развития рецидива, метастазов в регионарныхлимфатических узлах и отдаленных органах втечение первых 2-3 лет после операции.

После многих оперативных вмешательств рецидив заболевания может быть не только следствием оставления части опухолевой ткани в культе бронха (так называемый рестрецидив) или пораженных метастазами лимфатических узлов в корне легкого и средостении, но и проявлением роста имплантированных тем или иным путем опухолевых клеток или их комплексов.

Изучение причин смерти больных в отдаленные сроки после радикальных операций, произведенных по поводу рака легкого, показало, что у 30-42% она наступает в результате рецидива и(или) метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы без отдаленных метастазов, у половины — вследствие метастазирования в отдаленные органы без рецидива в грудной полости (Бердавлетов С, 1978; Rasmussen R., 1964; Tory L., 1978, и др.).

Основная причина развития локального рецидива Эффективность хирургического лечения больных раком легкого в значительной степени снижается вследствие развития рецидива, метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах в течение первых 2-3 лет после операции.

После многих оперативных вмешательств рецидив заболевания может быть не только следствием оставления части опухолевой ткани в культе бронха (так называемый рестрецидив) или пораженных метастазами лимфатических узлов в корне легкого и средостении, но и проявлением роста имплантированных тем или иным путем опухолевых клеток или их комплексов.

Изучение причин смерти больных в отдаленные сроки после радикальных операций, произведенных по поводу рака легкого, показало, что у 30-42% она наступает в результате рецидива и(или) метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы без отдаленных метастазов, у половины — вследствие метастазирования в отдаленные органы без рецидива в грудной полости (Бердавлетов С, 1978; Rasmussen R., 1964; Tory L., 1978, и др.).

Основная причина развития локального рецидива — оставление опухолевых клеток в культе бронха, что является следствием пересечения бронха в границах опухолевого поражения (Добровольский С.Р. и др., 1982; Hiroyoshi A. et al., 1989). По данным разных авторов, границы протяженности опухолевой инвазии по бронху находятся на расстоянии от 1,5 до 3 см и более от видимых пределов роста опухоли.

Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) изучили особенности и закономерности выявления опухолевых клеток в стенке бронха проксимальнее видимой границы опухоли при центральном раке. Совпадение макро- и микроскопических границ опухолевого роста было установлено у 46,3% больных. На расстоянии 5 мм возможная частота обнаружения опухолевых клеток равна 25,9%, 10 мм — 13%, 15 мм-5% и 20 мм — всего 1,9%.

Имеется тенденция к увеличению протяженности опухолевой инвазии при аденокарциноме и недифференцированных формах рака, а также при метастазах в средостенных лимфатических узлах. Распространение опухолевых клеток происходит в подслизистой оболочке (44,8%), адвентициальной оболочке (24,1%) и в обеих оболочках одновременно (27,6%).

Опухолевая инвазия наблюдается и в других внелегочных органах и структурах, резецируемых при комбинированных операциях (Шнитко С.Н., 1993; Давыдов М.И. и др., 1993). В перикарде опухолевые клетки определяли на расстоянии 1,5 см от видимых границ врастания опухоли в 2,5%, в грудной стенке на расстоянии 2 см — в 7,4%, в диафрагме на расстоянии 1,5 см — в 16%.

Это обусловливает необходимость обязательного проведения срочного морфологического исследования ткани по краю разреза не только резецируемых трахеи и бронхов, но и других органов и тканей.

В последние два десятилетия установлены многие причины быстрого развития рецидива опухоли после хирургического лечения. Известно, что при операциях, выполненных но поводу рака легкого с тщательным соблюдением принципа абластики, в смывах из плевральной полости в 40-60% случаев обнаруживают элементы опухоли, которые могут бытьпричиной развития ранних рецидивов и имплантационных метастазов (Раков А.И., 1970; Spjut Н. et al., 1968, и др.).

Так, А.С. Барчук (1967) исследовал содержимое плевральной полости во время торакотомии у больных раком легкого. До ревизии легкого опухолевые клетки выявлены у 14,7% больных, а после операции — у 41%.

Элементы опухоли значительно чаще обнаруживали при удалении лимфатических узлов, содержавших метастазы недифференцированного рака (60%), и при поражении висцеральной плевры периферическим раком (62%), оставление опухолевых клеток в культе бронха, что является следствием пересечения бронха в границах опухолевого поражения (Добровольский С.Р. и др., 1982; Hiroyoshi A. et al., 1989).

По данным разных авторов, границы протяженности опухолевой инвазии по бронху находятся на расстоянии от 1,5 до 3 см и более от видимых пределов роста опухоли.

Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) изучили особенности и закономерности выявления опухолевых клеток в стенке бронха проксимальнее видимой границы опухоли при центральном раке.

Совпадение макро- и микроскопических границ опухолевого роста было установлено у 46,3% больных. На расстоянии 5 мм возможная частота обнаружения опухолевых клеток равна 25,9%, 10 мм — 13%, 15 мм — 5% и 20 мм — всего 1,9%.

Имеется тенденция к увеличению протяженности опухолевой инвазии при аденокарциноме и недифференцированных формах рака, а также при метастазах в средостенных лимфатических узлах. Распространение опухолевых клеток происходит в подслизистой оболочке (44,8%), адвентициальной оболочке (24,1%) и в обеих оболочках одновременно (27,6%).

Опухолевая инвазия наблюдается и в других внелегочных органах и структурах, резецируемых при комбинированных операциях (Шнитко С.Н., 1993; Давыдов М.И. и др., 1993). В перикарде опухолевые клетки определяли на расстоянии 1,5 см от видимых границ врастания опухоли в 2,5%, в грудной стенке на расстоянии 2 см — в 7,4%, в диафрагме на расстоянии 1,5 см — в 16%.

Это обусловливает необходимость обязательного проведения срочного морфологического исследования ткани по краю разреза не только резецируемых трахеи и бронхов, но и других органов и тканей.

В последние два десятилетия установлены многие причины быстрого развития рецидива опухоли после хирургического лечения. Известно, что при операциях, выполненных но поводу рака легкого с тщательным соблюдением принципа абластики, в смывах из плевральной полости в 40-60% случаев обнаруживают элементы опухоли, которые могут бытьпричиной развития ранних рецидивов и имплантационных метастазов (Раков А.И., 1970; Spjut Н. et al., 1968, и др.).

Так, А.С. Барчук (1967) исследовал содержимое плевральной полости во время торакотомии у больных раком легкого. До ревизии легкого опухолевые клетки выявлены у 14,7% больных, а после операции — у 41%. Элементы опухоли значительно чаще обнаруживали при удалении лимфатических узлов, содержавших метастазы недифференцированного рака (60%), и при поражении висцеральной плевры периферическим раком (62%).

В течение 2,5 года среди больных, у которых были выявлены раковые клетки в плевральной полости, вследствие рецидива и метастазов умерли 61 %, а среди больных, у которых такие клетки отсутствовали, — только 18%.

Особого внимания заслуживают сообщения о выяачении метастазов в отдаленных органах у умерших вследствие осложнений во время или в течение 1-2 мес после операций, произведенных по поводу рака легкого. Частота подобных метастазов варьирует от 14 до 31% (Трахтенберг А.Х., 1992; Давыдов М.И., Полоцкий Б. Е., 1994; Ginsberg R.J., 1995, и др.).

Таким образом, примерно у каждого четвертого больного операция, рассматриваемая как радикальная, в действительности является паллиативной. Частота выявления отдаленных метастазов увеличивается при обнаружении во время операции метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, а также при мало- или недифференцированной форме рака легкого.

Тот факт, что значительная часть больных раком легкого умирает в первые 2 года после операции, позволяет предположить нерадикальный характер хирургического лечения.

В настоящее время нет никаких критериев, на основании которых можно установить, была операция радикальной или имеются нераспознанные явные либо латентные метастазы, микроскопические опухолевые комплексы, сохраняющие способность к пролиферации и дающие рост новым очагам опухоли.

Существованием этих клеток и метастазов рака в доклинической или ранней клинической, но нераспознанной фазе его развития и объясняются неудовлетворительные результаты многих, казалось бы, безусловно радикальных операций. В этих случаях, несмотря на удаление первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах, больного нельзя считать полностью излеченным.

В связи с этим любые лечебные и профилактические воздействия, предотвращающие возможность диссеминации опухолевых клеток во время операции, а также нарушающие и подавляющие впоследствии их жизнедеятельность, являются залогом эффективности оперативного вмешательства и стойкого выздоровления.

Биологически оценить степень истинной радикальности операции, особенно при раке II-III стадии, на современном этапе трудно. Контрольные сроки жизни после лечения 5 и 10 лет условны. С клинических позиций радикализм операции пока можно оценивать только на основании ближайших и отдаленных результатов.

Антибластика предусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до, во время и(или) после операции на опухолевые элементы, которые остаются или могут остаться в организме больного и приводят к рецидиву заболевания. Антибластической активностью обладают лучевое лечение и химиотерапия, проводимые в пред- и(или) послеоперационном периодах.

Такое лечение осуществляют при метастатическом поражении внутригрудных лимфатических узлов, когда трудно обеспечить абластичность оперативного вмешательства. По-видимому, в дальнейшем будут иметь значение иммунотерапия, направленная на активизацию защитных функций организма, и некоторые методы воздействия, которые будут применять в дополнение к операции.

Профилактика рецидива и метастазов

Профилактика рецидива и метастазов — наиболее сложная задача в хирургии рака
легкого. Залогом предотвращения рецедива заболевания являются радикализм операции, соблюдение принципов абластики и антибластики, применение по показаниям пред- и(или) послеоперационной лучевой терапии, химиотерапии и других методов.

Однако до сих пор нет конкретных предложений по обеспечению полного уничтожения опухолевых клеток и их комплексов в организме после операции при поздних стадиях (IIIA-IIIБ) рака легкого.

Прогресс в хирургическом лечении больных раком во многом обусловлен ранней диагностикой, точным определением истинной распространенности процесса, т.е. установлением более четких показаний к операции, и улучшением техники оперативного вмешательства.

Асептика и антисептика

Операции по поводу рака легкого обширны, травматичны, продолжительны, сопровождаются пересечением бронхов, легочной ткани и множества лимфатических путей. Их выполняют в основном у больных среднего и пожилого возраста, у многих из которых имеются заболевания сердечно-сосудистой системы или они ослаблены в результате раковой и гнойной интоксикации.

Радикализм операции, абластика и антибластика предполагают скрупулезное выполнение правил асептики и антисептики — комплекса воздействий, способствующих благоприятному непосредственному исходу вмешательства.

Соблюдение принципов обшей хирургии особенно важно при бронхопластических операциях, при которых требуются аккуратность и последовательность в выполнении всех этапов.

Санация бронхиального дерева до операции, промывание бронхов во время пластической операции и плевральной полости по окончании основного этапа оперативного вмешательства, замена инфицированных инструментов и перчаток в процессе операции, правильное дренирование плевральной полости обычно способствуют уменьшению возможностей развития гнойных осложнений и обеспечивают гладкое течение послеоперационного периода и заживление операционной раны.

Во время и после операции целесообразно провести антибиотикотерапию с учетом чувствительности микробной флоры. В последние годы все чаще осуществляют активную и пассивную антимикробную иммунопрофилактику.

Читайте также: