Опухоль яичка после удаления паховой грыжи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Каким бы щадящим не был метод оперативного вмешательства, но операция есть операция. В большей или меньшей степени, при использовании любого метода, существует вероятность развития осложнения после удаления паховой грыжи.

Наиболее часто констатируемые:

Попадание в рану инфекции. Нагноение операционной раны. Профилактически или для купирования, больной принимает антибиотики.
Нарушение целостности сосудов, приводящее к атрофии яичка у мужчин или проблемам половой системы у женщин.
Отечность зоны, образование гематомы. Чтобы предотвратить или снизить интенсивность процесса на оперированную область на пару часов кладут, сразу после наложения швов, грелку со льдом.
Если хирургом была допущена ошибка, возможно повреждение нерва. Больной теряет чувствительность в районе мошонки (у мужчин) и внутренней поверхности бедра.
Нарушение целостности семенного канатика, что способно привести мужчину к потере своих репродуктивных способностей.
Рецидив заболевания.
Тромбоз глубоких вен голени. Обычно такое осложнение больше затрагивает лежачих пациентов.
Водянка яичка.
Боли.
Повышение температурных показателей оперируемого участка.
Повреждением сосудов бедра.
При появлении хотя бы одного из осложнений на неопределенное время удлиняется восстановительный период такого пациента.

[1], [2], [3], [4]

Жжение после удаления паховой грыжи

Операция проведена и у больного начинается стадия послеоперационного восстановления и реабилитации. После того как анестезия прошла, пациент начинает ощущать боль внизу живота. Возможно ощущение онемения. От 15 до 20 процентов прооперированных могут чувствовать незначительное жжение после удаления паховой грыжи. Если нет другой патологической симптоматики, то перечисленные выше факторы относятся к симптомам послеоперационной нормы.

В ряде случаев после перенесенной операции у больного наблюдается расстройство чувствительности. Обычно уровень чувствительности у таких пациентов восстанавливается самостоятельно спустя несколько недель. В редких случаях это может занять и несколько месяцев. Тут срабатывают индивидуальные особенности человека и сложность проводимого оперативного вмешательства.

Расстройство чувствительности, кроме жжения, может проявляться еще и онемением, покалыванием, увеличением чувствительности одного и снижением восприимчивости другого участка.

Но стоит все же сказать о своих ощущениях лечащему врачу. Ведь чувство жжения в области раны, на фоне проявления другой симптоматики, может свидетельствовать и об инфицировании операционного шва. В этом случае доктор назначит курс антибиотиков. И чем раньше это будет сделано, тем меньше пострадает организм больного.

[5], [6], [7], [8]

Боли после удаления

Уже было сказано, что болевой синдром и его интенсивность во многом зависит от избранного метода проведения операции и анестезии. Обычно уже по истечении четырех часов после процедуры пациент может самостоятельно двигаться. Но при этом он начинает испытывать ноющую боль в области шва.

Боли после удаления может быть различной.

Отек после удаления

Небольшой отек после проведенного вмешательства – это норма. Для устранения развития отечности непосредственно после наложения швов на область манипуляций прикладывают грелку со льдом.

Но если отек после удаления грыжи начал развиваться не непосредственно после операции, а позже, в период реабилитации, необходимо срочно обратиться к доктору. Ведь отек – это нарушение оттока лимфы или венозной крови. Но и переживать особо, не стоит. Обычно такая проблема купируется быстро и без особых усилий.

Суспензорий, бандаж или плотно прилегающие к телу плавки могут спасти ситуацию. Белье должно быть из натурального материала (хлопка).

Медиком так же может быть назначен один из препаратов, имеющих противоотечные свойства. Подойдет любой антигистаминный препарат. Обычно он принимается по таблетке, каждые восемь часов. Курс терапии занимает порядка пяти суток.

В протокол противоотековай терапии назначается лекарственное средство, основу которого составляет витамина D, позволяющий отеку быстрее рассасываться.

Температура после удаления паховой грыжи

Операция проведена, и пациент вступает в период реабилитации. Но появившаяся температура после удаления паховой грыжи – это всегда неприятный симптом, способный говорить, что в организм больного попала инфекция, которая запустила процесс воспаления, а возможно и нагноения.

Для профилактики инфекционного поражения и развития, медики после любой операции назначает курс антибиотиков. Но если температура все же появилась, следует сразу же поставить в известность своего лечащего врача. Он рассмотрит ситуацию и подкорректирует терапию.

Боль в яичке после удаления

Еще одним из осложнений послеоперационного периода может стать боль в яичке после удаления. Причиной такого дискомфорта может стать повреждение нерва, которое допустил хирург при проведении купирования проблемы. При этом чувствительность пораженного участка повышается, приводя к болевому синдрому.

Спровоцировать боль способен и отек, который локализуется в области, близлежащей с яичком. В любом случае стоит обратиться к специалисту за консультацией и устранением дискомфортного состояния.

Водянка после удаления паховой грыжи

Гидроцеле или как говорят в народе водянка яичка – одно из наиболее часто возникающих негативных последствий вмешательства.

Преимущественно водянка после удаления паховой грыжи носит односторонний характер. При этом наблюдается асимметрия в размерах мошонки. Но не единичны случаи двухсторонней водянки. Иногда размеры мошонки достигают таких размеров, что у мужчины возникает проблема в двигательной активности.

Осложнение в виде гидроцеле – это показание к оперативному вмешательству. Консервативное лечение в данном случае бессильно.

[9], [10], [11]

Опухоль после удаления

Визуально грыжа напоминает новообразование, которое вполне возможно далекий от медицины человек способен принять за опухоль. В зависимости от способа удаления проблемы, анамнеза больного, его физического состояния и состояния защитных сил организма, вероятность повторного выпадения может быть различной.

Но операция – это стресс для организма, а на его восстановление требуются силы, которые в повышенных объемах и расходуются организмом, снижая иммунный статус пациента.

Именно такая картина развития восстановительного периода и способна спровоцировать опухоль после удаления грыжи. Поэтому обязательна консультация специалиста.

Отек мошонки указывает на патологические процессы в половых органах. Этот симптом может появляться при различных заболеваниях яичек, а также в послеоперационный период. Необходимо выяснить возможные причины отека и обратиться к врачу за назначением лечения. Оставлять проблему без внимания нельзя, иначе она может привести к опасным осложнениям.

Причины и факторы риска

Отек чаще появляется у пожилых мужчин

Отек мошонки нельзя оставлять без внимания. Такое явление указывает на патологические процессы в органах таза. Среди вероятных причин:

инфекционные поражения яичек;
перекрут яичка;
варикоцеле и гидроцеле;
аллергические реакции;
травмы.

Также отек может возникнуть при других инфекционных заболеваниях, например, паротите.

возраст активной половой жизни – 16-40 лет;
возраст андропаузы – старше 50 лет;
недавно перенесенные операции на мошонке;
невылеченные инфекционные заболевания яичек.

Выявить причину нарушения и подобрать схему терапии может только врач. При появлении отечности, особенно сопровождающейся болевым синдромом, следует как можно скорее проконсультироваться с урологом.

Признаки и сопутствующие симптомы

При отеке мошонки причины могут быть разными, поэтому следует не заниматься самолечением, а обратиться к специалисту. Точно поставить диагноз можно лишь на основании ряда обследований, но предположить причину отека мошонки у мужчин можно по наличию специфических симптомов, характерных для разных патологий.

При этой патологии яичко поворачивает относительно его физиологически правильного положения, в результате сдавливаются нервы и сосуды семенного канатика. При этом отекает и болит мошонка, чувствуется тяжесть, яичко отзывается болью на пальпацию.

С такой патологией может столкнуться каждый мужчина, независимо от возраста. При перекруте человеку необходима срочная медицинская помощь в первые сутки, иначе из-за сдавливания сосудов в семенник не поступает кровь, развивается некроз и атрофия органа.

Яичко болит и тянет (одно или сразу два)

Патология представляет собой расширение вен семенного канатика. Может сопровождаться геморроем и варикозом вен ног. Эта патология вызвана нарушением трофических процессов, достаточно часто сопровождает застойную сердечную недостаточность и артериальную гипертензию. Из-за расширения вен развивается ишемия семенника, что чревато нарушением сперматогенеза.

увеличиваются яички и наблюдается отек мошонки;
на мошонке заметна сосудистая сетка;
яичко может опускаться;
присутствует ноющая и тянущая боль.

Варикоцеле чаще всего поражает левое яичко, как более активное и расположенное близко к семенной вене, но встречается и двустороннее поражение семенников. Нередко отмечается бессимптомное течение заболевания, либо незначительные боли сразу после семяизвержения. В таких случаях диагностировать варикоцеле сложно, так как пациент просто не замечает проблемы и не обращается к врачу. Следует помнить, что осложнения при этой патологии необратимы, поэтому необходимо своевременное лечение.

Первое заболевание, которое необходимо исключить, обратив внимание на отекшую мужскую мошонку – это гидроцеле. Патология представляет собой скопление серозной жидкости между оболочками яичка. Причины водянки:

внутриутробные аномалии развития (врожденное гидроцеле);
травмы мошонки;
хроническое воспаление яичка;
сердечно-сосудистая недостаточность;
застойные явления в органах таза;
осложнения после операции.

Отек мошонки у детей также может быть связан с этим заболеванием, однако гидроцеле у ребенка диагностируется уже в первые дни жизни, так как патология закладывается еще во внутриутробный период.

При гидроцеле пораженное яичко может увеличиваться незначительно, либо достигать размеров футбольного мяча. В первом случае болезнь не причиняет особого дискомфорта и даже не всегда нуждается в лечении.

Симптомы водянки выражены умеренно и проявляются отеком мошонки с одной стороны и тянущей болью в яичках, проявляющейся приступами.

Острая форма эпидидимита сопровождается головной болью и слабостью

Сильная боль в яичке, выраженный отек мошонки и высокая температура тела – это типичные симптомы эпидидимита. Заболевание представляет собой воспаление придатка яичка, чаще всего протекает в острой форме.

синегнойная и кишечная палочка;
гонококки;
стрептококки;
стафилококки;
хламидии;
трихомонады.

Таким образом, воспаление может быть спровоцировано и условно-патогенными микроорганизмами, которые проникают в яичко через уретру или из простаты при инфекционном простатите, так и возбудителями заболеваний, передающихся половым путем.

Эпидидимит протекает в острой форме и проявляется следующими симптомами:

острая боль в яичке;
заметная при пальпации припухлость придатка;
выраженный отек мошонки с одной стороны;
высокая температура тела – 38-39 градусов;
общее недомогание, головная боль и упадок сил.

Без адекватной терапии эпидидимит может перейти в гнойную или хроническую форму. Гнойная форма проявляется образованием абсцесса и требует срочной госпитализации и оперативного лечения, а хроническая форма болезни может стать причиной рубцевания ткани придатка и ухудшения сперматогенеза.

Орхитом называется воспаление яичка. Возбудители заболевания те же, что и при эпидидимите. Кроме того, орхит может выступать осложнением эпидидимита из-за распространения инфекции с придатка на сам семенник. Также орхит нередко является осложнением эпидемического паротита у детей, известного как свинка.

Острая форма болезни начинается с внезапной острой боли. Затем поднимается температура, нарастает отек мошонки, появляются симптомы общей интоксикации.

Сочетание эпидидимита и орхита называется орхоэпидидимитом или эпидидимоорхитом. Это тяжелая патология, при которой воспаляется и сам семенник, и его придаток.

Отек паховой области и машонки наблюдается при выпчивании паховой грыжи. Эта патология представляет собой опущение части брюшины в паховый канал. Отечность мошонки в этом случае обусловлена усилением давления в этой области и застоем лимфы.

Распознать паховую грыжу можно по характерному отеку лобковой части паха и мошонки, а также проблемам со стороны желудочно-кишечного тракта – боли в желудке, спазмы, икота, тошнота со рвотой.

Паховая грыжа лечится только хирургическими способами. Отек мошонки после операции паховой грыжи может свидетельствовать о таком осложнении, как гидроцеле.

Так как мошонка часто опухает после операции паховой грыжи, в качестве профилактики после хирургического вмешательства пациенту показано ношение бандажа.

Мошонку можно легко натереть неправильно подобранными подгузниками или трусами (особенно это актуально в раннем детском возрасте)

Аллергические реакции также проявляются отечностью, при этом страдает та зона, которая контактировала с раздражителем. Аллергический отек мошонки может быть вызван:

материалом, из которого изготовлено нижнее белье;
реакцией на лубрикант или латекс (если отек появился после полового акта);
частичками стирального порошка, оставшимися на белье после стирки;
средствами для интимной гигиены;
красителями для тканей, применявшихся при изготовлении белья.

Аллергическая реакция не вызывает болевых ощущений и чувства тяжести. Она проявляется только равномерным отеком мошонки, сыпью на коже, зудом и покраснением.

Диагностика

Для определения причины отека следует пройти обследований у врача. После визуального осмотра и пальпации органа врач назначит:

анализ крови – для выявления аллергической реакции и воспалительных процессов;
УЗИ мошонки – для исключения гидроцеле, орхита и эпидидимита;
допплерографию сосудов мошонки – для диагностики водянки яичка.

Дополнительно может быть взят мазок из уретры с последующим бактериальным посевом, а также анализ ПЦР. Эти обследования позволяют определить возбудитель заболевания при воспалении яичка.

Если отек на мошонке возник после проведенной ранее операции, врач проведет осмотр опухшей области и назначит обследования для выявления других нарушений, так как такая отечность может свидетельствовать об осложнениях после хирургического лечения.

Как снять отек мошонки?

Лечение отека мошонки зависит от причин этого явления, которые можно установить только после обследования. Для начала мужчине следует исключить самую вероятную причину – травмы яичек. Если незадолго до этого был удар в мошонку, снять отек поможет обычный прохладный компресс. Правда, на следующий день все равно нужно посетить врача для исключения разрыва яичка или кровоизлияния, которые случаются при сильных травмах.

При отеке мошонки у ребенка следует сначала исключить эпидемический паротит. Это заболевание сопровождается отеком слюнных желез, высокой температурой, опуханием зоны под нижней челюстью. При свинке специфическое лечение не проводится, пациенту показан постельный режим и симптоматическая терапия обезболивающими и жаропонижающими средствами.

Детям менее трёх лет таблетки противопоказаны

Лечение препаратами практикуется только при инфекционных заболеваниях или реактивных реакциях.

При эпидидимите и орхите необходима антибактериальная терапия. Схему лечения определяет врач по результатам анализов. Чаще всего назначают антибиотики широкого спектра действия в форме уколов, так как такая форма действует быстро. Это могут быть препараты из группы фторхинолонов или аминогликозидов. Дополнительно назначают рассасывающие средства, биостимуляторы, общеукрепляющие лекарства и постельный режим.

При аллергии снять отечность поможет любой антигистаминный препарат. Аллергическую реакцию выявить достаточно просто – она развивается в течение получаса после контакта с раздражителем. Сразу при появлении отека в этом случае необходимо принять таблетку Лоратадина, Диазолина или Супрастина.

Снять отечность на мошонке при варикоцеле можно исключительно посредством операции. Она заключается в перевязке расширенных вен (операция Иваниссевича) либо проводится микрохирургическое вмешательство по методу Мармара. По сути обе процедуры идентичны, только операция Мармара не подразумевает больших разрезов, а значит имеет существенно меньше рисков и осложнений.

При паховой грыже чаще всего выбирается выжидательная тактика, однако в некоторых случаях необходимо срочной хирургическое лечение. Операция заключается в укреплении брюшной стенки. Этот метод сопряжен с рисками развития осложнений.

Для лечения водянки используют либо пункцию, либо операцию. В первом случае делается прокол и через него удаляется скопившаяся жидкость. Минус метода – в риске рецидива. Во втором случае проводится полноценная операция, в ходе которой удаляется часть оболочки яичка.

При выборе медикаментозной терапии при орхите и эпидидимите пациенту показан постельный режим до исчезновения острых симптомов. Соблюдение этой рекомендации существенно снижает риск обострений.

После операции на опухшей мошонке отек исчезает практически сразу, однако любое хирургическое вмешательство в эту зону теоретически может привести к развитию водянки. Чтобы избежать осложнений необходимо:

в течение первых суток прикладывать к мошонке прохладный компресс (только по назначению врача);
ношение фиксирующего бандажа;
выбор белья, которое не стягивает мошонку;
половое воздержание до полного восстановления после операции;
отсутствие физических нагрузок на весь срок реабилитации;
отказ от вредных привычек, правильное питание.

Длительность реабилитационного периода зависит от выбранного метода хирургического лечения. При инвазивной операции восстановление занимает не меньше месяца.

Профилактика

Сидеть на холодном никогда нельзя

Не допустить отека мошонки поможет соблюдение профилактических мер:

избегать травм половых органов;
не переохлаждать мошонку;
своевременно лечить инфекционные заболевания;
практиковать защищенный секс.

При появлении симптомов недомогания следует немедленно обратиться к врачу. Особенно опасно медлить при перекруте яичка, так как эта патология может спровоцировать некроз тканей, и при эпидидимите и орхите, так как эти болезни могут стать причиной развития абсцесса.

После операции прошёл месяц. Операция проводилась с установкой сетки по Лихтенштейну. Через день после операции яичко со стороны грыжи увеличилось в несколько раз. И на сегодняшний день оно также увеличено (с теннисный мяч примерно). Сегодня мне закрыли больничный.
Врачи утверждают, что это явление вполне распространённое и вскоре, после того, как только рубец рассосётся, всё придет в норму. А сейчас, дескать, зажат семенной канатик.
Что мне предпринять в этой ситуации? И чем грозит защемление канатика?

February 2020

S	M	T	W	T	F	S
1
2	3	4	5	6	7	8
9	10	11	12	13	14	15
16	17	18	19	20	21	22
23	24	25	26	27	28	29

Отёк и гематома

Местный отёк является самой частой причиной выбухания. Иногда наблюдается серома, это зависит от
того, насколько широко требовалась диссекция тканей для выполнения операции. Отделение большого
грыжевого мешка от семенного канатика может вызвать отёк канатика, прощупываемого в верхней части
мошонки. Отёк мошонки, и самого яичка, может развиться после операции по поводу большой пахово-
мошоночной грыжи.

Как упоминалось выше, сосудистые нарушения яичка могут быть результатом сдавления вен, если
герниорафия была слишком тугой вокруг канатика, что приводит к венозному застою. Артериальное
повреждение, приводящее к ишемическому орхиту, может сначала вызвать отёк (боль, болезненность!),
который завершается атрофией яичка. Помните: при пахово-мошоночных грыжах предпочтительнее
избегать больших диссекций рассечением грыжевого мешка проксимально в пределах пахового
канала с оставлением дистальной части мешка на месте. Обычно дистальная часть брюшинного мешка не
причиняет проблем, если только хирург не перевязывает пересечённый конец мешка, что ведёт к
резидуальному гидроцеле. Поэтому, пожалуйста, оставляйте дистальную часть грыжевого мешка широко
открытой!

Лечение
Успокоение больного является крайне важным, т.к. перечисленные выше осложнения в большинстве
случаев проходят самостоятельно. Симптоматическое лечение включают НПВС для уменьшения боли и
воспалительной реакции, подъем мошонки на ночь и поддерживающие трусы днем. Ультразвуковое
исследование паховой области иногда назначают (не очень опытные) врачи для (беспокойных) пациентов, но
это редко существенно помогает, не добавляя ничего к словесному успокоению хирурга. Если подозревается
ишемический орхит, УЗИ с Доплером может подтвердить наличие (или отсутствие) кровотока в яичке, но даже
и тогда выжидательная тактика является правилом для большинства случаев (см. ниже).

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ)

Близость операционного поля к “грязной” паховой области и имплантация сетки являются основным
доводом у большинства хирургов для назначения единственной профилактической дозы антибиотиков перед
операцией. Следует ли пользоваться этой тактикой при лапароскопической паховой герниорафии — вопрос
спорный и нуждается в доказательствах. Однако, операции по поводу вентральных грыж (инцизионных и
также пупочных!) связаны с широкой диссекцией тканей, формированием лоскутов и мертвых пространств и
имплантированием широких кусков сетки, и потому всегда ассоциируются с более высоким риском развития
ИОХВ. Именно поэтому во всех таких случаях профилактическое назначение антибиотиков является
стандартом лечения. Не смотря на все профилактические меры, ИОХВ все еще встречается и может
варьировать от умеренной красноты в области операции до катастрофического нагноения (см. также Главу 5).

Раневая инфекция
Нагноение раны обычно вызывается обитателями кожи, в основном Staphylococci, и лечится как обычно
дренированием скопления гноя в ране и назначением антибиотиков в отдельных случаях. На ранних сроках
распространяющаяся некротизирующая инфекция обычно вызывается Streptococci, она встречается нечасто,
но нуждается в своевременной диагностике и быстром лечении, т.к. ассоциируется с длительным тяжелым
течением и даже смертностью. Присутствие сетки в ране всегда вызывает озабоченность, но попытка
избежать открытия раны и дренирования гноя с целью избежать обнажения сетки является ошибкой. Вы
должны помнить, что субоптимальное лечение поверхностного нагноения раны может на самом деле
увеличить риск распространения инфекции вглубь раны с вовлечением сетки. Профилактические
меры: очень важно послойное ушивание раны — оставьте сетку хорошо укрытой живыми тканями
(фасция, подкожный жир) и подальше от кожи!

Сегодня большинство герниорафий выполняется с помощью синтетических сеток, что является
дополнительным риском нагноения раны в силу присутствия инородного тела в ней. Однако оказалось, что
боязнь такого исхода операции, которая вызывала (и ещё вызывает) у многих хирургов нежелание
пользоваться сетками при герниорафии, преувеличена. Большинство современных синтетических сеток
являются пористыми, что позволяет врастание в них тканей вместе с клетками, ответственными за
иммунологический ответ и восстановление структуры ткани. Поэтому, даже если рана нагноилась или
глубокое скопление гноя распространилось на сетку, правильного дренирования и лечения антибиотиками
бывает достаточным для “спасения” сетки и позволяет избежать необходимости её удаления. Сетки из
непористых материалов, таких как PTFE, не являются устойчивыми к инфекции, а потому обычно
нуждаются в раннем удалении. Избегайте их!

Персистирующая/хроническая инфекция сетки
В некоторых случаях персистирующее нагноение или специфические инфекционные агенты
(мультирезистентный золотистый стафилококк, кислотоустойчивые бациллы) не оставляют хирургу иного
выбора, кроме ре-операции и удаления инородного тела. Образующаяся грыжа должна быть,
следовательно, закрыта местными тканями, а рана правильно дренирована или оставлена открытой для
вторичного заживления. Вероятность рецидива грыжи после первичного ушивания её в гнойной ране,
разумеется, возрастает. Острая инфекция сетки, леченная консервативно, может иногда привести к
персистирующему, хроническому нагноению, представленному обычно хроническим выделением гноя,
формированием гнойных ходов и рецидивирующими “обострениями” с целлюлитом. Хотя в некоторых
случаях гнойный процесс может быть успешно контролирован повторными курсами антибиотиков,
дренированием гнойных затёков и большим, большим терпением (со стороны как пациента, так и хирурга),
большинство таких нагноений излечиваются только после удаления сетки или, по крайней мере, той
части её, которая не срослась с окружающими тканями.

Позднее нагноение сетки
Заметьте, что инфекция сетки может случиться и через несколько лет после операции. Циркулирующие в
крови бактерии могут осесть на инородном материале и инфицировать его, оставаясь иногда годами в
дремлющем состоянии, “выжидая момента” – возможно, каких-либо иммунологических изменений – которые
позволяют им размножаться. Такое позднее нагноение может поддаться неоперативному лечению, но обычно
превращается в хроническую инфекцию, требующую удаления сетки. Когда возникает позднее нагноение
сетки, требуется выполнить полное исследование (например, КТ), так как глубоко сидящая сетка может
вызвать эрозию прилегающего органа, такого как тонкая или толстая кишка или мочевой пузырь.
Внутрибрюшинное расположение сетки является основным фактором риска для развития такого осложнения
— это может произойти даже при использовании современных сеток из материалов, покрытых “протекторами”.
Удаление таких инфицированных сеток, пенетрирующих в органы брюшной полости, является серьёзной
операцией, обычно сочетающейся с резекцией кишки и вторичными осложнениями. Имейте это в виду,
когда имплантируете сетку внутрибрюшинно!

Упомянутые кратко выше, повреждения яичка заслуживают более детального разбора, так как они часто
ассоциируются с неудовлетворённостью больных и даже с судебным делом.

Ишемия и атрофия
Ишемия яичка может быть результатом нарушения его кровоснабжения, хотя пересечение только
яичниковой артерии не обязательно ведёт к ишемическому некрозу благодаря существующим коллатералям
вдоль семявыносящего протока. Более частым, нежели пересечение является компрессия сосудов при
“тугой” герниорафии, когда сдавливается семенной канатик, что вызывает нарушение венозного оттока.
Яичковая ишемия может чаще возникнуть при хирургии рецидива грыжи (при которой семенной канатик
замурован в рубцовых тканях), или при ушивании большой пахово-мошоночной грыжи с изменённой
анатомией. Непосредственный некроз яичка встречается редко. Более частыми симптомами являются
отёк яичка и его сильная болезненность, часто ассоциирующиеся с повышением температуры тела.
Выжидательная терапия, включающая НПВС (и обычно антибиотики… без существенных доказательств в их
поддержку) обычно ведут разрешению симптомов в течение нескольких недель. Конечным результатом, если
ишемия яичка действительно была, является атрофия яичка, которое становится маленьким и твёрдым
(баклажан превращается в оливку…). Реже некроз яичка с постоянной лихорадкой, отёком и болью потребует
ранней операции – полной орхиэктомии.

Вторичное гидроцеле
Когда вы имеете дело с паховомошоночной грыжей, полное разделение грыжевого мешка от элементов
семенного канатика часто является утомительным и требует расширенной диссекции тканей, что может
привести к отёку, гематоме или повреждению семявыносящего протока или яичковых сосудов. Поэтому, как
было сказано выше, проксимальное пересечение и перевязка грыжевого мешка с оставлением дистальной
части его открытой и интактной, является обычной практикой. Временами, однако, дистальная часть
брюшинного мешка трансформируется в замкнутый мешок вокруг яичка, который продуцирует
жидкость — таким образом формируется вторичное гидроцеле. При организации мошоночной гематомы
вокруг яичка могут образовываться различные типы скопления жидкости с формированием псевдо-капсул,

содержащих разжиженную гематому. Оба состояния ведут к появлению заполненных жидкостью мошоночных
образований, которые могут быть очень большого размера и делать больного нетрудоспособным, а при УЗИ
они могут выглядеть идентичными. Однако, мошоночная организованная гематома обычно устраняется
игольной аспирацией, в то время как вторичное гидроцеле часто рецидивирует после аспирации, и
при симптомах может требовать гидроцелэктомии.

Невралгический тип боли может быть результатом захватывания чувствительного нерва швами при
ушивании грыжи, чаще илео-ингвинального нерва, идущего в паховом канале поверх семенного канатика.
Некоторые хирурги советуют целенаправленно пересекать этот нерв, предпочитая маленькую зону потери
чувствительности риску невралгии. Большинство других хирургов просто внимательны, чтобы не повредить
его, или даже вовсе игнорируют эти нервы и не имеют проблем.

Во время лапароскопической герниорафии прямой захват нерва может происходить при
использовании спиральных скрепок для фиксирования сетки. Следует избегать мест прохождения нерва, а
использование более деликатных или рассасывающихся крепок может далее снизить риск этого осложнения.
Многие лапароскопические хирурги сейчас используют минимальную фиксацию сетки или не фиксируют её
совсем. Нет сомнения в том, что риск захвата нерва выше при лапароскопической герниорафии, если
используется множество скрепок.

В случаях, когда основным показанием к герниорафии является “боль в паху”, а особенно когда диагноз
грыжи был поставлен только при УЗИ, имеется высокий риск, что эта боль сохранится и после операции. Как
было отмечено выше, когда диагноз грыжи как причины боли сомнителен, следует искать другие возможные
диагнозы и пробовать назначение покоя и противовоспалительного лечения прежде, чем принимать решение
об операции. Помните: скоропалительность с операцией по поводу боли в паху может привести обоих,
пациента и хирурга, к неудовлетворённости и разочарованию операцией. Боль в паху пациента = боли
в заднице хирурга…

Лечение невралгических болей длительное и разочаровывающее больного, поэтому лучше проводить
его под контролем специализированной клиники боли. Оно включает использование аналгетиков и других
моделирующих боль агентов, таких как антидепрессанты, местные инъекции местных анестетиков и
стероидов, а также менее привычные средства, такие как акупунктура. В то время как многие пациенты будут
реагировать на лечение удовлетворительно с возвращением к их прежней активности, даже если
сохраняется остаточная боль, некоторые сочтут лечение неудачным и вернутся к хирургу (чаще всего к
другому хирургу, вот облегчение… ха ха…) для возможной повторной операции. Всегда учитывайте вопросы
“вторичной выгоды” – будь то “страховит” или ”судимит”.

Хирургия по поводу болей-после-герниорафии может включать удаление сетки, которая будет
найдена сморщенной, сложенной, окруженной множеством рубцов и воспалительных тканей, и удаление
будет довольно травматичным. Пересечение пахового нерва, если он найден погружённым в рубцовые ткани,
должно быть выполнено, особенно если боль носит “невралгический” характер. Через ретроперитонеальный
доступ возможно пересечь вовлечённые нервы без манипуляций в области ушивания грыжи. Эта операция
носит название тройной неврэктомии — triple neurectomy (пересечение илио-ингвинального нерва, илио-
гипогастрального и генито-феморального нервов), что может быть также выполнено лапароскопически (и
даже через передний доступ — через старый рубец), она требует досконального знания анатомии этой
области, и эта хирургия рассматривается как последнее средство решения проблемы этого изводящего
осложнения. Примечательно, что даже больные, у которых боль не проходит после блокады нерва, могут
быть излечены хирургически! Дайте “специалисту” сделать это! Направьте ему больного.

Неудача герниорафии рассматривается как конечное осложнение, и большинство усилий в истории
ушивания грыжи было направлено на снижение частоты рецидивов — иногда это оборачивалось созданием
нового типа осложнений! В настоящее время допустимая частота рецидива после плановой паховой
герниорафии составляет 1% или менее (много выше при инцизионных грыж), но многие факторы оказывают
влияние на до сих пор наблюдающуюся высокую частоту рецидивов различных типов грыж, ушиваемых в
различных условиях, различными хирургами, в различных местах и в различное время суток… этот разбор
лежит за рамками настоящей главы.

Немедленный и ранний рецидивы
“Рецидив на столе” (“recidivo a tavola” — по итальянским источникам) является уничижительным термином,
использующимся для описания рецидива грыжи, который представляет собой техническую ошибку выявления
и устранения дефекта. Это может быть результатом диагностической ошибки: например, прекрасное
ушивание паховой грыжи, в то время как у больного была бедренная грыжа, не распознанная хирургом.
Наложение швов на слабые и отёчные ткани, часто обнаруживаемые при ущемлённой грыже, могут быстро
разойтись, особенно при повышенном внутрибрюшном давлении (например, при паралитическом илеусе,
сильном кашле), продолжающемся после операции. Рецидив может развиться быстро — даже за время
пребывания больного еще в госпитале после ушивания грыжи. При лапароскопической герниорафии ошибка
в распознавании и вправлении мешка непрямой грыжи, или ошибка в правильном расправлении сетки в фазу
удаления воздуха из брюшной полости (непосредственно в конце операции) может привести к тому, что
грыжа фактически остаётся не закрытой.

Изредка, плохо информированный пациент решает поучаствовать в тяжёлой работе тотчас после
операции (например, скорячить холодильник из кухни в пикап…). Легко себе представить (ужас, жуть…), что
это может сделать с вашей прекрасно ушитой грыжей. Хотя закрытие грыжи сеткой, особенно
лапароскопически, обычно требует меньше ограничений физической активности, чем классическое
закрытие грыжевого дефекта швами, объясняйте своим пациентам, что они могут и чего не могут
делать после операции!

Поскольку преобладающее большинство, если не ВСЕ, случаи очень раннего рецидива грыжи являются
результатом технической погрешности хирурга, профилактика обычно достигается вниманием к деталям
операции и пониманием “болезни”: знанием анатомии, возможных её вариантов и различных путей решения
встреченных проблем. Позволение заниматься хирургией грыж неподготовленному человеку является
основной причиной несостоятельности операций. К сожалению, это ещё широко практикуется во всём
мире. Если это случается с вами — проанализируйте, что вы делаете, и если у вас есть видео — просмотрите
записи! И подумайте о большей помощи старшего коллеги при вашей операции у следующего больного…

Поздний рецидив
Поздний рецидив может развиться через месяцы или годы после первой операции ушивания грыжи. И
хотя ушивание грыжи местными тканями может выглядеть прочным для удовлетворения хирурга в конце
процедуры — самоудовлетворение часто передаётся восторженным младшим хирургическим резидентам —
образующиеся в результате операции рубцы никогда не приобретают крепости здоровых тканей. И хотя
прочность сшитых тканей в области операции будет, в большинстве случаев, достаточной для закрытия
грыжи на всю оставшуюся жизнь, нет сомнений, что путь к уменьшению частоты рецидивов лежит не в
том, чтобы сделать способ ушивания грыжи более изощрённым, а в том, чтобы усилить местные
ткани поддерживающими материалами.

Перед ушиванием рецидивной грыжи ознакомление с деталями предыдущей операции, изучение
возможной причины рецидива (такого как повышение внутрибрюшного давления) и соответствующее
планирование следующей процедуры с выбором лучшего из имеющихся вариантов, являются
обязательными. Помните: вероятность рецидива грыжи выше, когда предыдущая операция была
несостоятельной. Рецидивирующие грыжи, похоже, никогда не оставят нас без работы и без разочарований.

Обнадёживает, что комбинация знаний анатомии, адекватной диссекции, избегания пропущенной грыжи,
использования физических энергий нам на пользу и правильное усиление пластики прочными и устойчивыми
материалами, всё вместе приблизит нас к цели совершенного и прочного ушивания грыжи — и свободного от
осложнений.

“Ушивание грыжи подобно сексу… вы должны делать так, как лучше всего для вас, с минимумом
неудовлетворённости после”.
Angus G. Maciver

Читайте также: