Опухоль после операции по гипоспадии
Лечение в послеоперационном периоде
После операции продолжают применять методы воздействия на состояние больного, прежде всего на течение раневого процесса. Особое значение имеет предупреждение вредного влияния мочи на рану. После выпрямления полового члена или меатотомии вполне достаточно оставить в мочеиспускательном канале катетер на 2—3 дня. Затем больному разрешают мочиться самостоятельно. Во время мочеиспускания он должен стараться не замочить повязку. Если это не удается, то повязку меняют. После каждого мочеиспускания наружное отверстие необходимо обработать антисептической жидкостью и осушить марлевым шариком.
После пластики мочеиспускательного канала катетер необходимо оставлять на 5—6 дней. Если появляются признаки уретрита или выраженного воспаления кожной трубки, то катетер удаляют раньше. Следует помнить о том, что пребывание катетера даже небольшого диаметра вызывает воспалительную реакцию прилежащих стенок канала и вокруг него иногда скапливается небольшое количество слизи или кожного детрита, поэтому катетер удаляют следующим образом.
Отсоединяют промывную систему и больного берут в перевязочную. Пересекают нить, фиксирующую катетер; на конец катетера надевают наконечник шприца Жане, наполненного антисептической жидкостью или раствором антибиотиков. Легким надавливанием на поршень жидкость нагнетают по катетеру и промывают ею мочевой пузырь. Продолжая вводить жидкость, катетер медленно удаляют. При этом антисептическая жидкость вытекает между стенкой катетера и мочеиспускательным каналом и промывает его.
После удаления катетера промывную систему подсоединяют только к дренажным трубкам. Через 9—10 дней после операции постоянное промывание прекращают. Из мочевого пузыря удаляют сдвоенную дренажную трубку и на 2—3 дня вводят обычную трубку. Через 13—14 дней после операции бужом (№ 18—20 у взрослых и соответствующим у детей) проверяют проходимость мочеиспускательного канала. У детей с этой целью целесообразнее использовать тонкий резиновый катетер с клювом Мерсье или Тимана. Буж следует обильно смочить глицерином или вазелиновым маслом и вводить очень осторожно без насилия. При малейшем сопротивлении провеление бужа прекращают и делают уретрограмму. Еше через 2—3 дня удаляют надлобковый дренаж и больному разрешают мочиться. Надлобковый свищ заживает самостоятельно через 1—5 дней после удаления дренажной трубки, и мочеиспускание восстанавливается.
Однако больные испытывают затруднение при мочеиспускании из-за необычного положения полового члена. Струя мочи разбрызгивается, форма ее изменена. Правда, больные приспосабливаются к создавшимся анатомическим особенностям и справляются с необычным актом мочеиспускания вполне удовлетворительно.
После третьего этапа операции (высвобождение полового члена из мошонки) специального отведения мочи не требуется. Необходимо лишь проводить гигиенические процедуры после каждого мочеиспускания. Объем лекарственной терапии зависит от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и других обстоятельств, как и у всех хирургических больных. Инъекции обезболивающих средств назначают лишь в 1-й день после операции, да и то не всем больным.
После выпрямления полового члена больных выписывают из стационара через 10—12 дней, после меатотомии — через 5—7 дней, после пластики мочеиспускательного канала — через 15—16 дней, после высвобождения полового члена — через 7—8 дней, разумеется, если послеоперационный период протекал без осложнений. При возникновении осложнений продолжительность пребывания больного в стационаре значительно увеличивается. Надо добиться устранения осложнения с меньшим ущербом для исхода лечения.
Наиболее частые осложнения
Осложнения возникают на разных этапах хирургического лечения различных форм гипоспадии. Меатотомия редко дает осложнения. Они возникают главным образом в тех случаях, когда нарушают элементарные правила при выполнении этой несложной операции. После выпрямления полового члена могут наблюдаться кровотечения, гематомы, выраженный отек кожи, расхождение краев раны, нагноение ран как на половом члене и мошонке, так и на брюшной стенке в месте подшивания головки полового члена.
Причиной кровотечения и гематом является недостаточно тщательная остановка кровотечения. Кожа полового члена хорошо васкуляризирована, и при мобилизации ее возникает интенсивное кровотечение, особенно выраженное при повреждении межкавернозной перегородки, белочной оболочки и удалении рубцов в области венечной борозды. С целью остановки кровотечения необходимо немедленно провести интенсивные консервативные мероприятия, из которых особенно эффективно придавливание кровоточащего участка раны.
При безуспешности консервативных мер необходимо взять больного в операционную и лигировать кровоточащий сосуд. С целью предотвращения кровотечения и возможного образования гематомы Н. В. Зосим предложил применять давящую повязку. С 1971 г. мы непременно проводим тугое бинтование полового члена после каждой операции выпрямления полового члена. С этого времени гематомы и отек кожи полового члена у оперированных нами больных практически не встречались. Если к концу операции нет уверенности в полноценности гемостаза, то следует дренировать рану в течение 1— 3 дня.
Причинами расхождения краев раны, а также в определенной степени нагноения и частичного омертвения лоскутов являются натяжение краев раны, резко выраженный отек и гематомы. При появлении признаков гематомы следует немедленно снять часть швов и удалить гематому, применив в последующем давящую повязку. Конечно, большую опасность представляет нагноение раны.
Купировать обширное нагноение и предотвратить его отрицательные последствия можно только при проведении в ранние сроки самых активных действий: снять часть швов, развести края раны, обеспечить хорошее дренирование, наложить влажно-высыхающие повязки с раствором антисептика (мы предпочитаем 0,5% раствор хлорамина или раствор фурацилина 1 : 5000), провести общую противомикробную терапию, а затем и физиотерапию. Расхождение краев раны после снятия швов является следствием нарушения регенеративных процессов и требует более активного вмешательства в раневой процесс. В случае отсутствия нагноения накладывают вторичные швы.
В дополнение к лечению метилурацилом назначают лекарнс, витамины и другие средства, проводят магнитотерапию. При формировании грубого рубца в ранние сроки следует начать лечение ронидазой (повязки с ронидазой), проведение электрофореза лидазы, внутримышечное введение стекловидного тела поочередно с лидазой в дозировках соответственно возрасту. В последние 5—6 лет мы с успехом применяем хронолазеротерапию по методу С. Л. Загускина.
После восстановления мочеиспускательного канала могут возникнуть те же осложнения, что и после выпрямления полового члена.
Тактика их лечения точно такая же.
После пластики мочеиспускательного канала нередко образуется мочевой свищ, возникновению которого, как правило, предшествуют другие осложнения. Так, отек или гематома могут привести к нарушению питания кожных лоскутов, нагноению, расхождению краев раны и в итоге к образованию единичного или множественных свишей.
В том случае, если возникает уретрит или появляются признаки нагноения с вовлечением в процесс кожной трубки, то необходимо немедленно удалить катетер и одновременно с лечением того или иного осложнения начать промывание мочеиспускательного канала растворами антибиотиков в 0,8% растворе метилурацила: 200 000—500 000 ЕД антибиотика растворяют в 10 мл раствора метилурацила и набирают в шприц, на канюлю которого надевают синтетическую трубку. После обработки головки полового члена 2% раствором хлорамина или другим антисептиком, трубку-наконечник шприца вводят через сформированное наружное отверстие н вливают содержимое шприца в мочеиспускательный канал, слегка придавливая края наружного отверстия к наконечнику.
Из мочеиспускательного канала механически вымывается экссудат, содержащий большое количество микроорганизмов. Раствор частично вытекает через сформировавшийся свищ и оказывает химическое и физическое антисептическое действие на раневой канал. При проведении первых промываний большая часть раствора вытекает через свищ, а затем, по мере стихания воспаления и закрытия свища, он орошает лишь мочеиспускательный канал и после извлечения трубки и освобождения краев наружного отверстия вытекает наружу.
Промывание необходимо делать 3— 4 раза в сутки, а затем при уменьшении воспалительных явлений — 2 раза в сутки. Промывание растворами антибиотиков, метилурацила и антисептиков оказывает исключительно благоприятное влияние на течение образовавшегося свища и у подавляющего большинства больных предупреждает возникновение поздних осложнений (рубцовые сужения и деформации, стойкие свищи и пр.).
После заключительного этапа операции (высвобождение полового члена из мошонки) осложнения возникают очень редко. Иногда образуются гематомы. Об этом следует помнить при осуществлении гемостаза после высвобождения полового члена. Большая раневая поверхность, множество мелких кровоточащих сосудов и желание скорее завершить эту несложную операцию иногда отвлекают хирурга от скрупулезного выполнения гемостаза, что является причиной образования гематом, иногда огромных.
Содержимое гематомы необходимо эвакуировать как можно скорее. Отрицательных последствий, как правило, не бывает, лишь у некоторых больных медленно рассасывается излившаяся в мошонку кровь. При точном выполнении рекомендованных технических приемов предложенной нами операции натяжение краев раны при формировании мочеиспускательного канала и омертвение их исключаются. Что касается других осложнений, то они встречаются, но значительно реже, чем после других операций, так как комплексный метод, при разработке которого учтены результаты изучения патогенеза осложнений, предусматривает их предупреждение.
Одним из немаловажных факторов, отрицательно влияющих на течение послеоперационного периода как после выпрямления полового члена, так и после обоих этапов пластики мочеиспускательного канала, является эрекция полового члена, иногда весьма выраженная и продолжительная. С целью предупреждения эрекций взрослым больным на всех этапах лечения гипоспадии следует назначать 3% раствор бромида натра по 1 столовой ложке 3 раза в день за 3 дня до операции и в течение всего послеоперационного периода. Хороший эффект дает бромкамфора (по 0,5 г 3 раза в день), угнетающе действующая на спинальные центры эрекции и резко снижающая возбудимость нервной системы. Детям в случае надобности эти препараты назначают в дозах соответственно возрасту.
Рассказывает Герман Козырев,
детский уролог-андролог, к.м.н.
Кожа полового члена при гипоспадии выглядит типично: по нижней (вентральной поверхности) имеется дефицит кожи и избыток по спинке (дорзальной поверхности), где она нависает в виде капюшона. Частота гипоспадии среди новорожденных составляет 1:200. Причинами развития гипоспадии являются различные факторы, влияющие на формирование полового члена плода на 7-12 неделе беременности: стресс, экология, гормональные препараты, применяемые при угрозе прерывания беременности. Очень редко встречаются наследственные формы гипоспадии. В зависимости от расположения мочеиспускательного канала различают следующие формы: головчатая, венечная, стволовая, пено-скротальная, мошоночная и промежностная. В случаях выраженного искривления целесообразно проведение операции. Оптимальный возраст для операции при гипоспадии 1 – 2 года. Ребенок в этом возрасте легче переносит вмешательство. Однако проведение операции в более позднем и даже взрослом возрасте также возможно. Техника оперативного вмешательства при различных формах гипоспадии различается.
Причины развития гипоспадии у мальчиков
Выявить точную причину смещения уретры довольно сложно. Установлена ее связь с внутриутробным ростом детей. Половые органы у плода формируются на 7-15 неделе вынашивания.
В этот период возможен сбой их развития по таким причинам:
- хромосомные мутации;
- генетический фактор;
- стресс будущей мамы;
- курение;
- алкоголизм;
- прием гормонов;
- перенесенная мамочкой инфекция;
- неправильное питание мамы;
- многоплодное вынашивание;
- инфицирование плода.
Виды и симптомы заболевания
Признаки патологии различаются в зависимости от ее вида. Диагностируют такие типы гипоспадии:
- Головчатая. На фото видно, что уретра у ребенка в этом случае расположена в нижней части головки. При мочеиспускании струя может быть направлена в сторону. Пенис не искривлен.
- Мошоночная. Уретра размещена в зоне мошонки. Размеры члена скромные, наблюдается его недоразвитие. Мочеиспускание происходит лишь сидя.
- Венечная. Мочеиспускательный канал выходит отверстием на границе головки и ствола пениса. Сам он часто искривлен, моча выходит струей вниз.
- Стволовая. Половой орган может быть искривлен в любую сторону. Отверстие для мочеиспускания находится в нижнем участке ствола члена.
- Промежностная. Мочеиспускательный канал выходит в область промежности. Член почти не развит, искривлен.
- Хордовая (гипоспадия без гипоспадии). Размещение уретры анатомически правильное. Однако канал для мочеиспускания короткий, неразвитый. Это ведет к атрофии ткани головки, возможному искривлению органа в любую сторону. С ростом малыша деформация пениса становится более заметной.
Клинический симптом патологии – неправильное положение уретры, сопряженное с этим нарушение мочеиспускания и искривление полового члена. На фоне недуга малыши, подростки, взрослые мужчины страдают от таких явлений:
- частые и болезненные мочеиспускания;
- сниженные сексуальные потребности;
- нарушение эрекции в периоде взросления;
- бесплодие в браке.
По каким признакам можно определить болезнь?
Главный признак отклонения – это ненормальное расположение отверстия испускательного канала. Имеющаяся болезнь существенно осложняет процесс мочеиспускания.
При головчатом виде отклонения представителям мужского пола приходится поднимать член вверх, чтобы нацелить струю урины в нужном направлении.
Зачастую при гипоспадии недоформированный канал мочеиспускания имеет сужения, которые сильно осложняют процесс: струя урины при этом тонкая, прерывистая, а сама процедура требует напряжения мышц пресса.
Зависимо от вида отклонения и местонахождения мочевого канала у мальчика могут быть нарушения строения члена:
- искривление,
- отсутствие губчатого тела,
- недоформирование,
- раздвоение головки и пр.
Чем ниже находится уретральное отверстие, тем ярче проявляются иные нарушения развития половых органов.
При жалобах на боль в органах мочевыделительной системы при диагностике часто определяют норму лейкоцитов в моче, благодаря чему можно выявить многие болезни. Гидрокаликоз почек является распространенным заболеванием. Почему возникает болезнь и как ее лечить, читайте в нашей статье.
Методы диагностики гипоспадии
Диагностика заключается в визуальном осмотре половых органов мальчика, оценке расположения уретры и направления струи при выходе мочи.
Дополнительно показаны инструментальные и клинические обследования:
- оценка состояния органов мочеполовой системы с помощью ультразвукового сканирования;
- выявление аномалий развития мочевого пузыря и протоков, которые идут к нему от почек;
- анализ мочи для обнаружения воспалительного процесса;
- оценка генетической расположенности после сдачи соответствующих анализов (на половой хроматин).
Родителям
Оптимальный возраст для коррекции гипоспадии — 10 месяцев.
Коррекция гипоспадии чаще всего проводится за одну операцию.
Перед операцией может потребоваться использование гормональной мази. Мазь применяется за 3 недели до операции утром и вечером. Наносить мазь нужно на половой член, размер капли с ногтевую пластину большого пальца руки родителя.
Перед операцией нужно собрать необходимые анализы.
В послеоперационном периоде используется 2 памперса, катетер выводится во второй (внешний) памперс. Данная методика позволяет ребенку быть активным весь период нахождения в стационаре.
Антибактериальная терапия назначается на весь послеоперационный период.
После операции на половой член накладывается специальная компрессионная повязка, уретральный катер устанавливается сроком на 10-12 дней. По истечении этого срока повязка снимается, катетер удаляется.
Для оценки результата операции необходимо заснять на видео процесс мочеиспускания.
Способы лечения
От правильного лечения сложной патологии гипоспадии зависит мужское здоровье мальчика в будущем. Лечение ребенка важно доверить докторам солидной клиники, с хорошей репутацией. Устранить физическую аномалию и обеспечить правильное развитие полового аппарата способна современная хирургическая операция. В мировой хирургии разработано более 200 методик проведения вмешательства. При головчатой форме недуга операции нередко удается избежать. Небольшое искривление полового органа и слегка смещенная уретра не влияют на мужские функции, дальнейшее качество жизни.
Операция и послеоперационный уход за ребенком
Операции не проводятся новорожденным мальчикам. Оптимальный возраст ребенка для нее – от 3 месяцев до 1,5 лет, когда есть все шансы восстановить нормальную работу органа. Случается, что к хирургическому вмешательству прибегают и в подростковом периоде. Все зависит от стадии и сложности патологии.
Хирургическая коррекция при аномалии позволяет:
- выпрямить пенис мальчика с помощью ортопластики;
- сформировать недостающую область уретры и вывести отверстие мочеиспускательного канала в анатомически правильном месте.
Пластику при головчатой форме (если она показана) выполняют за счет собственных тканей полового органа мальчика. В правильном месте слизистой оболочки выполняют отверстие и в него выводят некорректно размещенный мочеиспускательный канал. При сложных формах аномалии, когда уретра выходит в мошонку или располагается на стволе пениса, своих тканей органа недостаточно. Применяют специальные протезы.
Хирургическая процедура длится до трех часов. Она состоит из ряда профессионально выполняемых этапов. Специалисты выпрямляют пенис, проводят коррекцию положения уретры, располагают мочеиспускательный канал в правильно обозначенном месте, удаляют крайнюю плоть. Вмешательство требуется один раз, дает эффект в 95% клинических ситуаций. Как выровняется пенис, легко заметить на фото до и после коррекции.
Восстановление в итоге операции идет тяжело. Чтобы устранить боль и дискомфорт и ускорить регенерацию тканей, малышам показан курс медикаментозной терапии. Для облегчения мочеиспускания вводится катетер. В реабилитационном периоде назначается постельный режим, малыш должен лежать несколько дней. Сколько обычно длится восстановление, зависит от возраста и конституции мальчика. Чем малыш меньше, чем он крепче, тем быстрее вернется к нормальной жизни.
Как лечить патологию?
Самой легкой формой этого отклонения является головчатая. Достаточно часто всего лишь при несущественном искривлении члена в лечении нет нужды.
Операция при гипоспадии у мальчиков необходима, если имеется сужение отверстия уретры и при сильно выраженной деформации полового органа, что спровоцирует проблемы в будущем с половой жизнью, иной раз она просто может быть невозможна.
Лечение нарушения оперативным способом – одна из наиболее сложных операций в детской урологии, для осуществления которой нужен большой опыт и высокий профессионализм доктора.
Оптимально производить хирургическое лечение детям в возрасте от полугода до 2-х лет.
К 4-м годам ребенок начинает осознавать свою принадлежность к сильному полу. Также до 2-х лет малыш не помнит событий, которые имеют отношение к операции.
Если же болезнь не была излечена еще в раннем детстве, то лечение отклонения можно осуществлять в любом возрасте. Оперативное вмешательство как у маленьких, так и у взрослых осуществляется под общим наркозом.
Оперативное вмешательство может быть осуществлено одномоментно или в два этапа.
Цель операции: выпрямление члена и восстановление недостающей части мочевого канала. Создание правильной формы полового органа осуществляется посредством иссечения рубцовой ткани на месте отсутствующего мочевого канала.
Это дает возможность создать условия для правильного развития кавернозных тел члена. Если процедура производится в два этапа, на этом первый завершается.
Если лечение проводится за один раз, то восстановление уретры производится сразу.
При двухэтапном процессе операция выполняется до 7 лет. Материалом для восстановления недостающего участка канала явялется кожа полового органа, кожа крайней плоти или мошонки.
Изредка, когда применение кожи близлежащих тканей невозможно, используются аппендикс, часть мочеточника, участок мочевого пузыря.
В качестве методик лечения используются как уреапластика, так и дистензионные способы.
Процедура уреапластики часто провоцирует развитие стеноза и свищей.
Дистензионные же виды вмешательства не так сложны технически. При этом они восстанавливают работу члена и мочевого канала, а также нормальную форму пениса.
Главное заключается в том, что операция должна осуществляться в раннем детстве, и это даст возможность вести полноценную жизнь в будущем.
Профилактические мероприятия
Появление венечной и других форм гипоспадии у новорожденного практически невозможно предугадать, да и знают о недуге не все люди без медицинского образования. Многое зависит от образа жизни будущей мамы. Чтобы снизить риск этой и прочих врожденных аномалий плода во время вынашивания, следует:
- вести правильный образ жизни;
- подобрать сбалансированный и богатый витаминами рацион;
- избегать стрессов;
- исключить токсичное воздействие красок, химических агентов;
- отказаться от алкоголя, курения;
- узнать у врача, какие медикаменты можно принимать (если в них есть необходимость), не заниматься самолечением;
- регулярно посещать гинеколога, сдавать анализы и УЗИ.
Независимо от формы патологии, прогноз при гипоспадии довольно благоприятный. Она не укорачивает срок жизни, не грозит опасным ухудшением здоровья. Однако существуют формы патологии, которые сложно откорректировать даже современным хирургическим путем. Раннее выявление аномалии и своевременное вмешательство дает маленькому пациенту больше шансов на успех лечения.
Поделитесь с друьями!
Прогноз
Использование современного анестезиологического пособия, шовного материала, микрохирургических инструментов, увеличительной техники, антибактериальной терапии позволяет выполнить оперативное лечение гипоспадии чаше всего за один этап с минимальным риском осложнений и получить превосходный косметический результат. Соблюдение оптимальных сроков оперативного лечения позволяет устранить психоэмоциональную составляющую у ребенка. Стремление выполнить оперативное лечение до 2 лет связано также и с тем, что ребенок не будет помнить сам факт лечения и пребывания в больнице.
Исследования, проведенные у пациентов, которым проводилось оперативное лечение гипоспадии, показали, что они более удовлетворены своей сексуальной жизнью, чем неоперированные.
Стоит обратить внимание, что методы лечения гипоспадии продолжают развиваться. Разрабатываются новые методы адгезии тканей: тканевые клеи и использование лазера для адгезии, что приводит к улучшению заживления ран и снижению риска образования свищей.
Клеточные технологии также активно развиваются и в скором времени позволят создать артифициальную уретру, особенно у пациентов с тяжелыми формами гипоспадии. Продолжается выявление факторов и понимание причин, приводящих к гипоспадии, что позволяет вырабатывать подход к профилактике данного состояния, проводить коррекцию внутриутробно.
С.П. Яцык, А.Г. Буркин, С.М. Шарков, Б.К. Шамов
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Гипоспадия является одним из наиболее распространенных врожденных пороков формирования уретры у мальчиков. В статье рассматриваются основные этапы внутриутробного формирования наружных половых органов у мальчиков и возможные аномалии, приводящие к развитию гипоспадии. Приводятся современные классификации данной болезни и подходы к ее лечению. Описан собственный опыт оперативного лечения, послеоперационного ведения и профилактики рубцовых осложнений после оперативного лечения гипоспадии. Ключевые слова: гипоспадия, хирургическое лечение, рубцы, меатостеноз.
Впервые гипоспадия как заболевание было описано Галеном. В современной литературе гипоспадия определяется как врожденное недоразвитие мочеиспускательного канала, при котором его наружное отверстие открывается в области венечной борозды, на нижней поверхности полового члена, в мошонке или промежности.
Формирование наружных половых органов у эмбриона мужского пола начинается на 5-й нед. развития с формирования полового бугорка в каудальном отделе. К 7-й нед. развития формируются половые складки, а последующее замыкание уретрального желоба в направлении от центра к периферии приводит к формированию уретры. Дистальный отдел мочеиспускательного канала окончательно формируется к 10-11-й нед внутриутробного развития путем воронкообразного втя-жения на головке полового члена навстречу уретральной трубке. Данный процесс завершается к 20-й нед. гестации.
Подобный путь формирования наружных половых органов объясняет механизм формирования гипоспадии: чем раньше плод подвергается воздействию неблагоприятных факторов, тем проксимальней располагается отверстие порочно сформированного мочеиспускательного канала.
Вопрос этиологии гипоспадии до настоящего времени является не до конца изученным, однако исследования указывают на полиэтиологичность заболевания. Среди факторов, вызывающих развитие гипоспадии, следует отметить неблагоприятную экологическую ситуацию, воздействие повышенного радиационного фона в период, предшествующий зачатию. Некоторые авторы важную роль в развитии порока отводят нарушению гормонального фона (эстрогениза-ция материнского организма в период беременности) [3].
О возможности генетической детерминации развития гипоспадии говорит тот факт, что порок входит в симпатокомплекс ряда генетических синдромов и болезней (синдром Опица-Фриаса, синдром телеканта-гипоспадии, синдром Смита-Лемли и др.). Кроме того, описаны случаи наследственной гипоспадии. Считается, что риск возникновения гипоспадии возрастает в 30 раз, если в семье уже имеется больной ребенок, и в 5 раз, если гипоспадия выявлена у отца. Частота возникновения гипоспадии на сегодняшний день составляет 1 случай на 200-300 мальчиков.
Вопросы классификации гипоспадии на сегодняшний день являются ключевыми, т. к. их решение позволяет обеспечить преемственность в лечении и стандартизировать статистические данные, касающиеся данной патологии.
Таблица. Классификация гипоспадии (П.П. Продеус, О.В. Староверов, 2003)
В основу всех существующих на сегодняшний день классификаций положена степень дистопии меатуса и наличие искривления полового члена. В России наиболее часто употребляются классификации Н. Е. Савченко (1974) и В. Н. Русакова (1991). Однако, на наш взгляд, наиболее удобной для постановки клинического диагноза и наиболее эмбриологически обоснованной является классификация П. П. Продеуса и О. В. Староверова (2003).
Диагностика гипоспадии не представляет трудностей. Вместе с тем она требует тщательного осмотра пациента. Данный порок, являясь одним из проявлений интерсексуальности, может быть связан с проблемами детерминации пола. В настоящее время проблема определения пола у больных с гипоспадией остро не стоит для урологов, что обусловлено возросшим профессионализмом работников родильных домов, развитием медикогенетической службы и методик определения пола, следовательно, ранним выявлением больных с нарушением половой дифференцировки. Однако сомнения в правильном определении пола у мальчиков могут возникнуть при наличии у больного тяжелой формы порока, сочетающейся с двусторонним крипторхизмом, микропенисом, расщеплением мошонки, широким входом в уретру. В подобных случаях приходится дифференцировать гипоспадию от ложного женского гермафродитизма.
Целью оперативного лечения гипоспадии является восстановление нормального мочеиспускания, выпрямление полового члена и косметическая коррекция порока. Под нормальным подразумевается мочеиспускание в положении стоя, одной не разбрызгивающейся струей, направленной вдоль оси полового члена. Для достижения этой задачи необходимо выбрать операцию, позволяющую создать уретру возрастного диаметра без сужений и расширений, лишенную волосяного покрова, с меатусом, расположенным на верхушке головки.
В настоящее время известно более 300 различных методик для коррекции гипоспадии. Среди детских урологов нет единого, всеми признанного подхода к оперативному лечению порока. В нашей клинике наиболее часто используют операции Onlay, Onlay-Tube-Onlay, Snodgrass при проксимальных формах порока и операции MAGPI и Mathiu при околовенечных формах гипоспадии.
Несмотря на достаточно большой опыт и значительное число методик хирургической коррекции порока, на сегодняшний день не удается до конца избежать развития осложнений.
За последние 12 мес в отделении уроандрологии НЦЗД РАМН наблюдалось 19 детей, ранее прооперированных по поводу гипоспадии (18 детей возрасте от 3 до 7 лет и один ребенок в возрасте 15 лет). У 18 детей послеоперационный период был осложнен развитием меатостеноза, сочетавшегося у 3 детей с дивертикулом уретры, а у 15 — со свищами уретры, у ребенка 15 лет основной жалобой был неудовлетворительный косметический эффект выполненного оперативного вмешательства.
Всем 19 пациентам были проведены повторные операции: меатотомия, сочетавшаяся в 3 случаях с иссечением дивертикула уретры по методике Horton-Devine и в 15 случаях — с пластическим закрытием свища уретры по методике Borchers, 1 пациенту (15 лет) было произведено иссечение рубца на вентральной поверхности полового члена с пластическим закрытием дефекта встречными лоскутами. Во время всех операций и в послеоперационном периоде деривация мочи осуществлялась по пластиковому уретральному катетеру возрастного диаметра, введенному в мочевой пузырь на 4-5 см глубже шейки. Катетер фиксировался лигатурой, проведенной через тыльную сторону головки полового члена по срединной линии. После выполнения оперативного вмешательства на половой член накладывалась стерильная компрессионная повязка, что снижало риск развития гематом и выраженного отека полового члена. При гладком течении послеоперационного периода компрессионная повязка удалялась не ранее 7-х сут.
Мы считаем целесообразным назначение антибактериальных препаратов в минимальных дозировках всем пациентам с целью профилактики воспалительных осложнений. Дети, особенно младшего возраста, наиболее тяжело переносят первые 2-3 сут после операции, что связано, главным образом, с болями в области послеоперационной раны, поэтому важным моментом является адекватное обезболивание. Для купирования болевого синдрома мы использовали нестероидные противовоспалительные средства. У детей старшего возраста к обезболивающим добавлялись седативные препараты для предотвращения возникновения нежелательных эрекций.
Также очень важно следить за регулярным опорожнением кишечника у ребенка; при резком увеличении внутрибрюшного давления при потугах больной может непроизвольно мочиться, в т. ч. и без катетера, что увеличивает риск развития инфицирования послеоперационной раны.
С целью профилактики стенозирования и рубцевания вновь сформированного меатуса мы применяли ферментный противорубцовый препарат Ферменкол — природный комплекс из 9 коллагенолити-ческих протеаз с молекулярной массой от 20 до 36 кДа, сырьем для которых служат пищеварительные органы морских гидробионтов.
Препарат обладает противорубцовым эффектом. В результате применения подобных препаратов происходит уменьшение рубца за счет разрушения в нем избыточного внеклеточного матрикса, прежде всего коллагена, а также нормализуются гидратация рубцовой ткани. Препарат в форме геля наносился ежедневно на область меатуса с 5-х суток (даже при наличии повязки попадание на рану безвредно) в течение трех недель. Эти же препараты мы применяли у 15-летнего подростка для улучшения косметических результатов.
Применение препарата Ферменкол позволило получить максимально выраженный положительный эффект у 17 из пролеченных пациентов (включая пациента 15 лет), удовлетворительный результат получен у 2 пациентов.
В заключение хотелось бы обратить внимание на то, что положительного эффекта при лечении гипоспадии можно достичь лишь при комплексном подходе к терапии. Особое внимание должно быть уделено не только оперативной технике, но и терапии в послеоперационном периоде, профилактике рубцеобразования и психосоциальной адаптации пациента.
Читайте также: