Опухоль кавернозного синуса удаление

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндоскопическое транссфеноидальное удаление опухолей, врастающих в кавернозный синус

На правах рукописи

Шарипов Олег Ильдарович

Эндоскопическое транссфеноидальное удаление опухолей, врастающих в кавернозный синус

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук

чл.-корр. РАН, профессор

Калинин Павел Львович

Пронин Игорь Николаевич

Григорьев Андрей Юрьевич

Черебилло Владислав Юрьевич

2015 г. в 13.00 на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.025.01

доктор медицинских наук, профессор ^^

ерекаев Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последние годы в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко (далее Институт) успешно внедрена и активно применяется методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления образований хиазмально-селлярной области (ХСО).

Всё чаще, как в РФ, так и за рубежом, транссфеноидальная эндоскопическая методика используется не только при лечении пациентов с аденомами гипофиза (АГ), но и для удаления других опухолей околоселлярной области - краниофарингиом, хордом, мениниом и т.д. (Alfieri А., 2002, de Divitiis Е., 2002, 2004; Д.В. Фомичев, 2007; А.Н. Шкарубо, 2007; П.Л. Калинин, 2009).

Аденомы гипофиза являются наиболее часто встречающимися опухолями ХСО и составляют примерно 10% всех внутричерепных новообразований. Несмотря на то, что эти опухоли чаще всего являются доброкачественными, они могут инфильтрировать твердую мозговую оболочку (ТМО), разрушать костные структуры основания черепа (Б.А. Кадашев, 2007).

Распространение аденом гипофиза в полость кавернозного синуса (КС) встречается в 10 - 15 % случаев (Kitano М., 2001; Cappabianca Р., 2001; Кутин М.А., 2003). Удаление опухоли из полости КС является сложной задачей для хирурга. Это связано с тем, что кавернозный синус - сравнительно небольшое и труднодоступное анатомическое образование, включающее важные нейроваскулярные структуры: кавернозный сегмент внутренней сонной артерии (ВСА), черепно-мозговые нервы (Kassam А., 2005).

Существуют различные виды микрохирургических и эндоскопических доступов, с помощью которых можно проводить удаление опухолей из полости кавернозного синуса.

Для транскраниального микрохирургического удаления возможно использование субфронтального, птерионального, лобно-височного, орбито-зигоматического и др. базальных доступов. Однако, проведенное М.А.

Кутиным в 2003 году исследование показало, что методом, обеспечивающим наилучшую радикальность удаления опухоли с массивной инвазией кавернозного синуса, является экстрадуральный доступ по V.Dolenc. По сравнению с интрадуральным микрохирургическим доступом, экстрадуральное удаление опухоли приводит к меньшему количеству послеоперационных осложнений (М.А. Кутин, 2003). Однако, в целом, транскраниальные методики являются достаточно травматичными и не позволяют выполнить удаление аденом гипофиза с достижением желаемой радикальности. К тому же, общим недостатком интракраниальных методик является то, что удаление опухоли из полости синуса происходит через его латеральную стенку, где проходят глазодвигательные нервы и первая ветвь тройничного нерва, что чревато вероятностью их повреждения (А. Kassam, 2007).

В литературе существует большое количество работ, посвященных как микрохирургической, так и эндоскопической анатомии кавернозного синуса, детально описаны различные варианты латеральных расширенных транссфеноидальных доступов. Достаточно хорошо проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов с АГ с использованием микрохирургической и эндоскопической техники (Б.А. Кадашев, 2007; П.Л. Калинин, 2009; Cappabianca Р., 2001, 2003).

Однако, практически нет работ, где анализировались результаты хирургического лечения аденом гипофиза с латероселлярным распространением в зависимости от использования различных видов транссфеноидальных доступов. До настоящего времени не установлены четкие показания к применению того или иного варианта эндоскопического транссфеноидального расширенного хирургического доступа.

Кроме того, в мировой литературе имеются лишь единичные публикации, в которых проводится сравнение результатов транскраниальных и различных вариантов транссфеноидальных (как микрохирургических, так и эндоскопических) операций при АГ, врастающих в КС.

Все вышеперечисленное, а также то, что в настоящее время в Институте накоплен большой опыт эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных операций (более 3500), делает данное исследование весьма актуальным.

Изучение эффективности использования различных вариантов эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа для резекции опухолей, инвазирующих кавернозный синус.

1. Оценить использование болюсной МРА на основе динамического сканирования (TRICKS) для определения степени инвазии/сдавления полости кавернозного синуса опухолью.

3. Изучить эффективность эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа при удалении аденом гипофиза, инвазирующих кавернозный синус.

4. Описать различные топографо-анатомические варианты латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа и эндоскопическую анатомию кавернозного синуса.

5. Оценить результаты хирургического лечения пациентов с опухолями, инвазирующими кавернозный синус, оперированных с использованием латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов.

6. Оценить эффективность использования интраоперационной ультразвуковой допплерографии для определения положения внутренней сонной артерии в процессе эндоскопической транссфеноидальной операции.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов эндоскопического транссфеноидального хирургического лечения аденом гипофиза, инвазирующих кавернозный синус, с результатами микрохирургических как транссфеноидальных, так и транскраниальных операций.

Впервые на значительном и достаточном для статистической обработки клиническом материале проведен детальный клинический и статистический анализ результатов хирургического лечения пациентов с различными опухолями, врастающими в кавернозный синус, оперированных с использованием латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа.

Впервые проведена оценка информативности применения методики МРА (TRICKS) в определении инвазии/сдавлении кавернозного синуса опухолью.

Впервые проведена оценка возможности определения местоположения внутренней сонной артерии с помощью интраоперационной ультразвуковой допплерографии при удалении опухолей латероселлярной локализации.

1. Разработан алгоритм выбора адекватного варианта эндоскопического транссфеноидального доступа к аденомам гипофиза, инвазирующим кавернозный синус.

3. Внедрена и активно используется методика интраоперационной допплерографии с целью профилактики повреждения кавернозного сегмента внутренней сонной артерии.

4. Определены показания к применению латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов при удалении опухолей латероселлярной локализации и улучшены результаты лечения пациентов с данной патологией.

5. Разработаны методические рекомендации с целью повышения квалификации нейрохирургов различных регионов РФ и СНГ.

Внедрение в практику

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, которые отражают основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования. Из них статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК для кандидатских диссертаций - 3, в виде тезисов в материалах съездов и конференций - 6.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространение аденомы гипофиза в полость кавернозного синуса является фактором, осложняющим хирургическое лечение, повышая частоту послеоперационных осложнений. Снижение количества радикально выполненных операций при инвазии опухолью кавернозного синуса, увеличивает частоту использования дополнительных методов лечения (лучевой терапии, консервативной гормональной терапии).

2. Использование эндоскопической техники в транссфеноидальной хирургии позволяет удалять опухоли латероселлярной локализации под непосредственным визуальным контролем, при хорошей освещенности операционной раны.

3. С помощью различных видов транссфеноидальных эндоскопических доступов (в том числе латеральных расширенных) возможно ревизовать все отделы кавернозного синуса.

4. Основным фактором, ограничивающим возможность радикального удаления опухоли из полости кавернозного синуса, а также широкое

использование латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов, является возможность повреждения ВСА. Применение интраоперационной ультразвуковой допплерографии позволяет снизить риск данного, потенциально смертельного, осложнения.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. В работе имеется 20 таблиц, 73 рисунка. Библиографический указатель содержит 165 работ, из них 38 отечественных и 127 зарубежных.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 111 взрослых больных с опухолями, инвазировавшими кавернозный синус или располагавшимися в его проекции.

Пациенты, которым было проведено удаление опухоли с использованием стандартного ЭЭТД, оперированы в период с января 2012 года по май 2014 года; пациенты, которым удаление опухоли проводилось с использованием ЛРТЭД, были оперированы в период с 2006 года по май 2014 года.

В исследуемую группу включены пациенты старше 15 лет. Из них 38 мужчин от 16 до 77 лет (медиана 44,00 лет) и 59 женщин от 15 до 72 лет (медиана 52,00 лет).

Исследуемая группа и группа сравнения были хорошо сопоставимы по основным параметрам (полу, возрасту, размеру опухолей, гормональной активности). Единственным существенным различием являлось наличие большего количества пациентов с пролактиномами в группе сравнения. В настоящее время большинство больных с пролактин-секретирующими опухолями лечатся консервативно (агонистами Дофамина).

Степень инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса в исследуемой группе определялась согласно Knosp Scale (Knosp Е., 1993). Инвазия в полость синуса Grade 1 встречалась в 11 наблюдениях (11,3%), Grade 2 в 22 случаях (22,7%), Grade 3 у 23 пациентов (23,7%), Grade 4 в 41 (42,3%) наблюдении.

С целью определения наличия инвазии АГ в полость кавернозного синуса использовалась методика болюсной MP-ангиографии TRICKS (Time Resolved Imaging of contrast KineticS) - визуализация кинетики контрастного вещества с разрешением во времени. Технология TRICKS позволяет исследовать не только артериальную систему, но и дуральные синусы и церебральные вены.

Для удаления опухолей из полости кавернозного синуса в 62 случаях использовался стандартный эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ (ЭЭТД), в 35 наблюдениях применялись различные виды латерального расширенного транссфеноидального доступа (рисунок 1, рисунок 2).

часть опухоли, расположенная в задней черепной ямке - из ретросигмовидного субокципитального доступа.

Рисунок 1. Схема различных видов транссфеноидального эндоскопического доступа к кавернозному синусу (ЗЭ СКТ черепа).

Стандартный эндоскопический доступ (синей пунктирной линией выделена зона костной резекции) позволяет удалять опухоли из полости кавернозного синуса через его медиальную стенку; для выполнения трансэтмоидального-транссфеноидального доступа (зона костной резекции выделена желтой пунктирной линией) необходима дополнительная резекция задних ячеек решетчатой кости; для осуществления латерального расширенного транссфеноидального доступа через крылонебную ямку (зона костной резекции выделена оранжевой пунктирной линией) необходима дополнительная резекция задней стенки верхнечелюстной пазухи и основания крыловидного отростка. 1 -дно турецкого седла; 2 - рострум; 3 - перегородка носа; 4 - задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 - нижняя носовая раковина; 6 — основание крыловидного отростка.

Рисунок 2. Интраоперационное фото (0-градусный эндоскоп). Выполнено удаление эндо-латеро(8)селлярной аденомы гипофиза из латерального расширенного транссфеноидального доступа. В центре операционной раны визуализируется кавернозный сегмент ВСА.

1 - кавернозный сегмент ВСА; 2 - полость турецкого седла; 3 - полость кавернозного синуса латеральнее ВСА.

1. Радикальность операций

В исследуемой группе тотального удаления опухоли удалось достичь в 49 случаях (50,51%), субтотального в 39 случаях (40,21%), частичного - в 9 наблюдениях (9,28%).

На радикальность удаления аденом влияла их плотность и степень инвазии в полость КС. Статистически достоверно реже удавалось выполнить тотальное удаление плотных аденом по сравнению с мягкими (р 3%, т.е. опухоли с высоким индексом пролиферативной активности Кл-67 имеют большую склонность к инфильтративному росту (рисунок 6).

Grade I Grade2 Grade3 Grade4

Рисунок 6. Уровень индекса мечения Ki-67 в исследуемой группе в зависимости от степени инвазии АГ в полость кавернозного синуса

Общие сведения

Менингиомами называют опухоли оболочек головного и спинного мозга. Краткое рассмотрение строение оболочек головного мозга поможет в дальнейшем разобраться в локализации опухолей. Мозг покрывают три оболочки — твердая, паутинная (она называется арахноидальная) и мягкая (сосудистая). Твердая оболочка — это плотная соединительная ткань, наружная поверхность которой прилежит к костям черепа, а внутренняя поверхность обращена к мозгу и выстлана паутинной.

Последняя прозрачная, тонкая и в ней отсутствуют сосуды. Особенностью паутинной оболочки являются грануляции (пахионовы грануляции) — это выросты в виде круглых телец. Пахионовы грануляции расположены группами и хорошо развиты в области верхнего сагиттального синуса. Они служат для оттока ликвора в кровеносное русло. Паутинная оболочка не заходит в борозды мозга, а обволакивает мозг снаружи. Именно из грануляций происходят опухоли оболочки. Мягкая оболочка непосредственно прилегает к мозгу и заходит во все его борозды. В толще мягкой оболочки проходят кровеносные сосуды.

Менингиомы в 90% случаев — это доброкачественные опухоли и чаще исходят из клеток арахноидальной оболочки, значительно реже — из мягкой оболочки. Отличаются медленным ростом и представляют собой отграниченный узел, часто спаянный с твёрдой оболочкой. Размер опухоли составляет несколько миллиметров, иногда достигает 10-15 см. Расположены они чаще вдоль основания черепа, над выпуклостями возле венозных синусов, а также в задней ямке. Характерным является то, что это вне мозговые образования — они не прорастают в вещество самого мозга, но сдавливают его и могут поражать кости черепа, расположенные рядом. Одиночные менингиомы являются классической нейрохирургической патологией, но могут развиваться и множественные, которые часто сложны для лечения. Данное заболевание чаще встречается у женщин, возникает в возрасте 40-60 лет и заболеваемость возрастает с возрастом. У женщин менингиома с локализацией в головном мозге отмечается в 2 раза чаще, а спинного мозга — в 4 раза. Данное доброкачественное новообразование мозговых оболочек имеет код по мкб-10 D32.

Патогенез

Арахноидальные клетки в опухоли представлены скоплениями до 10 слоев клеток и формируют наружный слой паутинной оболочки и грануляции. Процесс гиперплазии паутинной оболочки плохо изучен, но, возможно, он является стадией, которая предшествует образованию опухоли. Чаще он связан с провоцирующим событием — травма, кровотечение, воспаление, химическое раздражение. Другими провоцирующими процессами являются: пролиферация сосудов и образование рубцовой ткани. Так, утолщенная твердая оболочка мозга, расположенная на границе менингиомы, представлена обильно снабженный сосудами участок твердой оболочки. Стимуляция же роста опухоли связана с инактивацией белков из семейства белка 4.1. Генетические изменения при атипичных менингиомах характеризуются потерями в хромосомах в области 1p, 10, 6q, 14q, 18q, однако значимые гены неизвестны. Если рассматривать анапластические опухоли, то они проявляют более сложные генетические нарушения.

Классификация

Большей частью менингиомы являются доброкачественными, но и определенная часть — это злокачественные. По степени агрессивности подразделяют они подразделяются на:

типичные;
атипичные;
злокачественные (анапластические).

Типичные менингиомы по гистологическому строению подразделяются на 13 вариантов. Они могут прорастать в кость, мягкие ткани, твердую оболочку, пазухи носа, но это не является признаком злокачественной стадии.

Атипичные имеют агрессивный рост и повышенную способностью к рецидивированию после операций.

Третий тип — самые злокачественные (менингосаркомы). Они могут прорастать в вещество мозга, кости черепа и часто метастазируют в различные органы. Анапластические опухоли встречаются редко и являются высокоагрессивными. Чаще локализуются в области турецкого седла, полушарий и парасагиттально. При лечении атипичных и злокачественных форм в дополнение к хирургической операции используют лучевую терапию.

В зависимости от расположения различают следующие виды менингиом:

Парасагиттальная. Регистрируется в 30% случаев. Она располагается в зоне саггитального синуса и области серповидного отростка.
Фалькс менингиома располагается в различных отделах твердой мозговой оболочки, которая в виде серпа (falx cerebri) заходит в щель мозга между полушариями. Начинается оболочка от решетчатой кости, проходит назад и переходит в намет мозжечка. Фалькс образование проявляется судорогами. По мере развития патологии может наступить парализация ног и нарушение работоспособности органов в области таза.
Внутриорбитальная.
Намета мозжечка. Редкая опухоль, основным методом хирургического лечения является полная резекция. Сразу после операции у многих больных ухудшается функциональное состояние, но через две недели восстанавливается.
Менингиома бугорка турецкого седла. Опухоли этой локализации составляют до 10% всех менингиом. Распространенной локализацией является хиазмальная борозда (впереди от бугорка) и диафрагма турецкого седла. В большинстве случаев менингиомы располагаются над турецким седлом, в непосредственной близости к зрительным нервам, смещая хиазму (перекрест) зрительных нервов кзади. В 67-77% случаев отмечается прорастание менингиом в зрительный канал. Оперативное лечение образований бугорка турецкого седла — сложная задача, поскольку опухоль расположена глубоко и близко к важным нервным образованиям и сосудам. Во время операции стремятся к максимальному сохранению зрения и функции гипофиза. Эти опухоли удаляют транскраниальным доступом (через череп). Однако удалить опухоль из зрительного канала очень сложно. Поэтому рассматривается возможность применения аппарата КиберНож или аппарата Новалис (можно удалять опухоли до 3 см, имеющие точные границы).
Конвекситальная менингиома располагается в выпуклой части полушарий и встречается в 60% случаев. Может локализоваться в области лобной, затылочной, височной и теменной кости. Чаще встречается в лобной области. Конвекситальная опухоль характеризуется быстрым ростом и признаками злокачественности. В связи с этим по злокачественности выделяют 3 типа менингиом. I тип — это доброкачественные, мелкие, медленнорастущие (не более 1-2 мм в год). Наибольший размер новообразования не более 50 мм. От здоровых клеток образование отделено капсулой, что снижает риск рецидива новообразования после операции и имеется возможность полностью выздороветь. Опухоли II типа быстро увеличиваются, в них изменена структура клеток, а это повышает возможность рецидива. Опухоли III типа протекают с выраженными клиническими симптомами, поскольку их размер более 50 мм. Отмечается разрастание метастаз в органы и почти 100% вероятность рецидива после операции через 2-3 года.

Если рассматривать экстрамедулярные опухоли спинного мозга, то нужно отметить, что они исходят из твердой оболочки и могут располагаться под ней (субдуральные) и над оболочкой. Субдуральные опухоли встречаются в 2,5 раза чаще.

Менингиома позвоночника характеризуется ранним появлением корешковых болей, расстройствами чувствительности в зоне иннервации корешков, а также снижением/исчезновением рефлексов (сухожильных, кожных и периостальных). Также отмечаются локальные парезы и атрофия мышц в соответствии с поражением корешка позвоночника. Эти симптомы появляются постепенно по мере сдавления спинного мозга — сначала боли, парестезии и расстройства чувствительности, потом парезы на стороне поражения (синдром Броун-Секара при сдавлении спинного мозга с одной стороны). Со времени происходит сдавление всего поперечника мозга и появляется парапарез. Снижение силы в руках или ногах вначале проявляются в дистальных отделах и потом поднимаются вверх. Спинальная МРТ точно визуализирует спинной мозг, нервы, размеры и локализацию опухоли. Удаление опухолей показано на всех стадиях и сразу после установления диагноза. Удалять их несложно, но они могут рецидивировать.

Причины

Достоверно не установлено, что стимулирует рост менингиом, но предполагается, что это может быть совокупность причин:

Генетическая предрасположенность. Выявлен генетический дефект в 22 хромосоме (моносомия).
Рентгеновское облучение кожи головы. Радиотерапия стригущего лишая малыми дозами, которые получал ребенок в детстве.
Воздействие магнитных полей.
Облучение при лечении онкологических заболеваний.
Травма головы.
Туморогенная роль гормонов. Это подтверждается тем, что имеется склонность к увеличению опухоли в лютеиновую фазу менструального цикла и при беременности. В менингиомах обнаружены рецепторы стероидных и нестероидных гормонов.
Инфекции мозга и неадекватное их лечение.
Употребление большого количества нитратов.
Неблагоприятные экологические факторы.
В группу повышенного риска входят лица, которые имели онкологические заболевания.

Симптомы

Длительное время опухоль протекает без симптомов, а потом они нарастают постепенно по мере ее роста. Все симптомы можно разделить на общемозговые, связанные с повышенным внутричерепным давлением, и местные, которые обусловлены давлением опухоли на близлежащие анатомические образования, что проявляется специфическими симптомами.

Из общемозговых признаков можно назвать:

головную боль, которая нарастает со временем, может усиливаться ночью и после сна;
тошнота и рвота.

Очаговые симптомы проявляются нарушением/выпадением функции, за которую ответственен участок головного мозга, сдавленный опухолью:

При локализации в основании черепа возможны зрительные нарушения.
При парасаггитальных опухолях — эпиприступы и психические нарушения, а при парацентральных локализациях нарушение мочеиспускания и слабость в ногах.
Локализация в задней черепной ямке сопровождается нарушениями координации.
Расположение опухоли под навесом мозжечка проявляется судорогам и гемипарезом.
При менингиоме бугорка турецкого седла развивается снижение зрения (с одной стороны или с двух) и слепота. Зрение ухудшается медленно — в течение 3-4 лет, а иногда и более длительно. Большей частью они понижается на одном глазу, а потом и на другом. Поскольку процесс снижения зрения не затрагивает сразу оба глаза, наблюдается значительная разница в остроте зрения двух глаз. Прогрессирующее снижение является показанием к операции, которая помогает его сохранить, а в некоторых случаях и улучшить. При росте опухоль оказывает давление на зрительные нервы, вызывая их атрофию. Достигнув больших размеров, вызывает изменения со стороны турецкого седла, а при давлении на гипофиз и гипоталамическую область — эндокринные расстройства.
Ольфакторная опухоль проявляется нарушением обоняния.
При локализации в области височной доли появляются эпилептические припадки, нарушения речи и слуха.
Опухоли, расположенные по срединной линии, становятся причиной деменции у пожилых лиц.
Опухоль в области крыла основной кости проявляется двоением в глазах и глазодвигательными нарушениями.
Менингиомы области орбиты протекают с экзофтальмом (пучеглазие) и снижением зрения.
Симптомы конвекситальной менингиомы теменной области включают нарушения координации движений и ассоциативного мышления. Также появляются приступы эпилепсии и психические расстройства. Больной теряет элементарные навыки (завязывание шнурков или приготовление пищи) и не может на ощупь определять предметы.
При размещении опухоли в лобной области появляются психоэмоциональные нарушения: апатия, рассеянность, отсутствие инициативы. Со временем состояние ухудшается и у больных появляется раздражительность, депрессия и даже галлюцинации. Кроме этого, появляется нарушение речи и слабость в конечностях.
При опухолях затылочной области утрачивается способность оценивать предмет зрительно (зрительная агнозия).
При менингиомах позвоночника больных беспокоят локальные боли в позвоночнике в месте локализации опухоли. При локализации ее в шейном отделе боль иррадиирует в руки, а при опухолевом процессе в грудном отделе — отдают в грудную клетку. Если менингиома располагается в поясничном отделе боль отдает в ноги. При прогрессирующем сдавливании спинного мозга отмечаются онемение, расстройства мочеиспускания, нарушение походки, также возможен паралич.

Анализы и диагностика

Ведущим методом исследования является магнитно-резонансная томография, которая дает картину патологии с разных ракурсов, размер образования и степень поражения близлежащих анатомических структур.

Компьютерная томография мозга и КТ-ангиография с контрастированием являются дополнительными методами обследования. КТ-ангиография определяет сосуды, питающие опухоль, что важно знать, если предстоит операция. При интенсивном кровоснабжении есть риск интраоперационной кровопотери во время операции, поэтому сначала проводится эмболизация сосудов микроэмболами.

Стереотаксическая биопсия с целью получения образцов патологической ткани редко проводится при менингиомах — только в случае, если есть сомнения в отношении диагноза и злокачественности образования. Биопсия имеет решающее значение для выбора тактики лечения. Под местной анестезией к голове больного винтами фиксируется стереотаксическая рама. Затем проводится МРТ мозга с внутривенным контрастированием, что повышает информативность при биопсии. С помощью специальной программы проводятся математические расчеты, по которым определяют целевую точку биопсии. По координатам на координирующей раме собирается стереотаксическая система. Биопсию проводят под местной анестезией: выполняют разрез, делают фрезевое отверстие, разрезают твердую оболочку мозга. Устанавливается стереотаксическая дуга и пункционной иглой с режущим механизмом выполняют 2-3 биопсии на разной глубине.

Лечение менингиомы головного мозга

При данном заболевании не всегда необходимо хирургическое вмешательство. Так, на ранних стадиях развития опухоли, когда симптомы отсутствуют или не выражены, принимается решение о динамическом наблюдении. С этой целью больному рекомендуется проведение МРТ раз в полгода. Часто нейрохирургическое вмешательство откладывают при:

крупных опухолях;
связи их с кровеносными сосудами;
близком расположении к жизненно важным отделам мозга (ствол мозга).

При наличии жалоб и в случае, когда операция противопоказана, проводится консервативная терапия, которая предусматривает:

устранение отека мозга;
устранение воспалительных процессов, если они есть (назначаются глюкокортикостероиды);
борьбу с судорогами (применяются антиконвульсанты).

Симптоматические или растущие опухоли необходимо удалять. Если их расположение не позволяет удалить полностью или по общему состоянию больного нельзя провести микрохирургическое вмешательство, применяется лечение менингиомы головного мозга без операции — бесконтактное высокоточное радиохирургическое лечение на системе Гамма-нож. Также без операции возможно лечение с помощью роботизированной системы КиберНож, в которой проводится локальное воздействие ионизирующим излучением, разрушающим клетки опухоли. Чем меньше размер опухоли, тем эффективнее лечение на системе КиберНож, которая считается мировым стандартом лечения. Стоимость лечения в Москве зависит от вида нейрохирургической операции и колеблется в переделах 105000-240000 рублей.

Лечение менингиомы головного мозга народными средствами сомнительно, поскольку лекарственных растений, излечивающих доброкачественные и злокачественные опухоли, нет. Безусловно, каждый может попробовать предпринять лечение народными средствами и периодически делать контрольную МРТ. Из народных средств наиболее распространёнными являются отвар цветов каштана, картофеля (учитывать, что они ядовиты), омелы белой (также ядовиты), спиртовые настойки корня дуба, барбариса и барвинка. Врачи скептически относятся к подобным методам лечения, поскольку нет доказательств их эффективности.

Содержание статьи

Тромбоз кавернозного синуса: виды и причины
Признаки и стадии тромбоза кавернозного синуса
Тромбоз кавернозного синуса: диагностика
Тромбоз кавернозного синуса: лечение

Закупорка сгустком крови вен и артерий вызывает острое нарушение системы кровообращения. В особенности если она происходит в венах головы, регулирующих внутричерепное кровообращение и отток крови от области глазниц и головного мозга.

Тромбоз кавернозного синуса - что это?

Тромбофлебит лицевых вен или тромбоз пещеристого синуса (кавернозного синуса) – это крайне специфическая патология, при которой образуется тромб в кавернозном синусе. Она вызывает массовый воспалительный процесс, который при неблагоприятном исходе распространяется на мозг. Частота возникновения патологии не более 5% от всей численности всех тромбозов, но смертность, вызванная ею, достигает более 50%.

Статистика по локализации тромботического поражения

Коварность заболевания заключается в том, что встречается оно у пациентов всех категорий, вне зависимости от пола, возраста. Но закупорка сосудов не возникает спонтанно. Развитию данной патологии всегда служит та или иная совокупность факторов. Невзирая на то, что тромбоз кавернозного синуса представляет собой довольно редкий случай, обладание информацией о нём не будет лишней. Поэтому из нашей статьи вы сможете узнать симптомы и причины заболевания, а также то какой врач лечит его. Об этом и многом другом читайте далее.

Тромбоз кавернозного синуса: виды и причины

Тромбоз кавернозного синуса (код по МКБ-10 – G08) может возникать вследствие разных причин, в особенности потому, что может быть осложнением практически любого болезненного состояния.

В свою очередь, все возможные причины развития тромбоза относятся к одному или другому его виду.

В первую очередь рассмотрим асептический тромбоз кавернозного синуса. На данный момент времени он считается более часто встречаемым, чем септический. К его развитию предрасполагают следующие причины:

любые черепно-мозговые травмы головы (повреждение тканей головы и черепа, а также внутричерепные повреждения);
осложнения любых хирургических и прямых нейрохирургических вмешательств;
опухоли головного мозга;
непроходимость внутренней яремной вены;
осложнения спинальной или эпидуральной анестезии;
гормональная дисфункция и терапия, приём оральных контрацептивов;
сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, пороки сердца;
нефротический синдром;
обезвоживание организма;
болезни свёртывающей системы;
тромбофилия;
цирроз печени;
частые аборты;
васкулит и пр.

Септический тромбоз пещеристого синуса также может быть совершенно разного происхождения – как бактериальной, вирусной, так и риногенной этиологии. Ниже мы приведём причины, которые могут являться провоцирующими факторами для развития заболевания:

внутричерепные абсцессы;
бактериальная инфекция;
вирусная инфекция;
грибковая инфекция;
заболевания, вызванные паразитами.

Инфекционный тромбоз кавернозного синуса нередко имеет именно отогенный характер. Это означает, что своё начало заболевание получило после инфицирования полостей среднего уха.

Видео и тромбозе кавернозного синуса. Источник - Наталья Лози

Признаки и стадии тромбоза кавернозного синуса

Тромбоз кавернозного синуса помимо огромного количества причин возникновения, имеет такие же многочисленные симптомы. Клиника, которую проявляет тромбоз пещеристого синуса достаточно сложна и условно делится на прямые и второстепенные (косвенные) признаки. Прямая клиническая картина включает в себя такие проявления как:

резкое снижение зрения или полная его потеря;
патологическое выпячивание глазного яблока с последующим его смещением;
отёчность век и зрительного нерва;
сильный болевой синдром в области шеи, препятствующий её движениям;
наличие пульсирующей, распирающей и давящей головной боли большой интенсивности.

Тромбоз пещеристого синуса может давать и ряд косвенных признаков, чем будет представлять сложность в его дифференцировании:

возникновение рвотных позывов и тошноты;
повышение температуры тела до 40˚С;
непроизвольные сокращения мышц, охватывающие верхние конечности и лицо;
бессвязность мышления.

Наличие вышеназванных косвенных признаков даёт основание полагать, что наступил крайне опасный этап развития заболевания, при котором человек входит в предкоматозное состояние.

Чтобы предупредить данное состояние, которое может вызвать тромбоз кавернозного синуса, пациенту требуется неотложная помощь. В случае, если симптомы не нарастают, то возможно обращение к терапевту, неврологу или инфекционисту. Если же состояние на грани критического – следует вызывать скорую помощь.

МРТ диагностика тромбоза кавернозного синуса

Тромбоз кавернозного синуса: диагностика

Ввиду того, что тромбоз кавернозного синуса имеет большое количество всевозможных признаков его визуальное диагностирование не всегда достоверно. Учитывая клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ, чтобы определить, к какой патологии относится присутствующая у пациента симптоматика требуются дифференциальная диагностика, МРТ и прочие виды исследований, позволяющих определить полную картину происходящего.

После этого в обязательном порядке пациенту назначается общий анализ крови. Он позволяет зарегистрировать аномально высокое количество нейтрофилов и синдром ускоренного СОЭ, свидетельствующий о воспалении, возможно вызванном патогенными организмами.

Далее необходимо переходить к офтальмологическим, отоневрологическим, неврологическим и рентгенологическому обследованиям. Они в свою очередь позволят выявить органические неврологические симптомы поражения ЦНС, патологические процессы в головном мозге и пр. Чтобы диагностировать тромбоз кавернозного синуса на рентгене или при помощи МРТ-венографии в вену вводят специальное контрастное вещество, которое задерживает рентгеновские лучи и радиоволны.

Лечение тромбоза кавернозного синуса

Тромбоз кавернозного синуса: лечение

Когда пройдены все необходимые исследования и обследования, врач может дифференцировать заболевание. Если он ставит диагноз тромбоз кавернозного синуса, следующим этапом будет назначение лечения. Врачом будет тщательно изучена история болезни пациента для того, чтобы при составлении схемы лечения учесть возможные сопутствующие заболевания.

Если тромбоз пещеристого синуса имеет инфекционное происхождение, то пациенту назначается антибиотикотерапия для борьбы с патогенной микрофлорой. В первые сутки такое лечение имеет интенсивный характер. При отсутствии положительной динамики без промедлений пациенту назначают операцию, которая необходима для того, чтобы иссечь тромбированный участок.

Если тромбоз кавернозного синуса протекает в неинфекционной форме, то поводится терапия антикоагулянтами прямого действия, антиагрегантами, и, по необходимости, диуретиками. Для пациента может быть составлена диета, придерживаться которой необходимо будет не только в период лечения, но и в процессе восстановления.

Ответственное отношение пациента к собственному здоровью позволит предупредить рецидив крайне тяжёлого заболевания.

Для точной диагностики обращайтесь к специалисту.

Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб: Политехника, 1998.

Свистов Д.В. Патология синусов и вен твердой мозговой оболочки.

Китаев В.М., Бардаков В.Г., Китаев С.В. и др. Лучевая диагностика патологии головного мозга. М.: Изд. РАЕН, 2008.

Земская А.Г., Аносов Н.Н., Рябуха Н.П. и др. Дифференциальная диагностика опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга. Л.: Медицина, 1980.

Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы (руководство для врачей). М.: Эйдос-Медиа, 2002.