Операция удаление опухоли ключица

Номер патента: 12419

Скачать PDF файл.

Текст

Комплексное лечение злокачественных опухолей ключицы в большинстве случаев состоит из трех основных этапов - предоперационной химио- и лучевой (неоадъювантной) терапии, хирургического удаления патологического очага в пределах здоровых тканей и послеоперационной (адъювантной) терапии. Неоадъювантная терапия используется для замедления роста, отграничения опухоли и создания наиболее благоприятных условий для выполнения радикального оперативного вмешательства - субтотального или тотального удаления ключицы.Известен способ субтотальной резекции ключицы (с 1 еп 1 есгоппа), заключающийся в ее поперечной остеотомии на уровне неизмененной костной ткани (фиг. 1 а) проксимальнее или дистальнее опухоли, в зависимости от ее локализации, с последующим подтягиванием ключицы вместе с опухолью кпереди и апериостальным выделением пораженного сегмента с окружающими мягкими тканями (фиг. 1 Ь). После выделения опухоли производится вторая поперечная остеотомия ключицы на уровне неизмененной кости (или экзартикуляция) и пораженный сегмент удаляется. Дефект ключицы замещается ауто- или аллотрансплантатом, который фиксируется одним из известных способов 1.Однако неоадъювантная терапия, наряду со снижением активности опухолевого процесса и отграничением опухоли, неизбежно приводит к развитию рубцового процесса в окружающих ключицу мягких тканях. Это значительно затрудняет процесс выделения пораженного сегмента ключицы и значительно повыщает риск развития такого грозного интраоперационного осложнения, как повреждение подключичных сосудов и нервных образований. Наиболее высок риск при заверщении выделения пораженного сегмента ключицы, на уровне перехода к здоровой части кости, т.к. этот этап вмешательства вь 1 нужденно производится в глубине операционной раны, без достаточного визуального контроля. Известные способы гидропрепаровки тканей при наличии рубцовых изменений недостаточно эффективны, а при злокачественном поражении к тому же могут способствовать диссиминации опухоли.Задачей изобретения является снижение риска повреждения подключичных сосудов и нервов при апериостальном субтотальном удалении ключицы, выполняемом при ее злокачественных опухолях, после проведения неоадъювантной терапии.Поставленная задача рещается предлагаемым способом субтотального удаления ключицы при злокачественных опухолях, включающим после неоадъювантной терапии поперечную остеотомию ключицы в пределах непораженной кости, апериостальное выделение и удаление пораженного сегмента с замещением дефекта ауто- или аллотрансплантатом, и осуществляют удаление пораженного сегмента путем смещения двух его концов одновременно кпереди и кверху с ротацией вдоль оси сегмента.Предлагаемый способ поясняется на фиг. 2-5на фиг. 2 - схема ключицы с опухолью до оперативного вмешательствана фиг. 3 - схема ключицы после двойной остеотомии и смещения пораженного сегмента кпередина фиг. 4 - схема ключицы после удаления пораженного сегментана фиг. 5 - схема ключицы после выполнения костной пластики дефекта,где ключица 1, в которой находится опухоль 2, линии поперечных остеотомий 3, направления апериостального выделения пораженного сегмента в пределах неизмененных тканей 4, подключичный сосудисто-нервный пучок 5, пострезекционный дефект ключицы 6,замещенный костным трансплантатом 7.Способ осуществляют следующим образом вмещательство выполняют в условиях операционной. Положение больного - на спине. Вид обезболивания - эндотрахеальный наркоз. Разрез кожи - вдоль ключицы, отступя книзу на 1-2 см. С использованием электрохирургического инструментария выделяют пораженный сегмент ключицы вместе с опухолью в пределах непораженных тканей спереди сверху и снизу проксимально и дистально до уровня неизмененной кости. На уровне неизмененной кости проксимальнее идистальнее опухоли ключицу выделяют субпериостально. Под ключицу подводят подъемники Фолькмана И кость пересекают поперечно с помощью осциллирующей пилы (или пилы Джигли). При невозможности сохранения одного из суставных концов ключицы производят ее экзартикуляцию в соответствующем (акромиально-ключичном или стернально-ключичном) суставе. Пораженный сегмент ключицы захватывают зажимом Микулича (или пулевыми щипцами) проксимально и дистально и смещают кпереди. Попеременно отклоняя кпереди дистальный и проксимальный концы пораженного сегмента, попеременно разворачивая его книзу и кверху, опухоль тупо и остро апериостально выделяют из окружающих тканей. Гемостаз осуществляют по мере необходимости по ходу операции. Полноту удаления опухоли контролируют рентгенологически, дефект ключицы замещают подогнанным по месту костным ауто- или аллотрансплантатом и фиксируют одним из известных способов. При использовании металлоостеосинтеза показано применение титановых имплантатов. Положение трансплантата и адекватность остеосинтеза контролируют рентгенологически. В рану устанавливают активный дренаж и ущивают послойно наглухо. Рану закрывают асептической повязкой, конечность иммобилизируется повязкой Дезо. Послеоперационное ведение - по общепринятым правилам дренажи удаляют на 2 сутки, кожные щвы (при необходимости) снимают на 12-15 сутки после операции. Консервативно-восстановительное лечение начинают на 2-3 сутки после операции в соответствии с общепринятыми методиками. Нагрузочный режим определяют в соответствии с общепринятыми критериями, с учетом использованного метода остеосинтеза. Адъювантная терапия проводится в соответствии с утвержденными протоколами,в зависимости от характера поражения. Металлофиксатор удаляют после полной органной перестройки трансплантата, степень и сроки которой контролируют рентгенологически.Больная Пикуза К.В., 1998 г. р. (медицинская карта стационарного больного Не 2998/532). Новообразование акромиального конца правой ключицы выявлено случайно при самоосмотре 20.12.2006 г. Ребенок обследован в травматологическом отделении и городском онкодиспансере по месту жительства, установлен предварительный диагноз злокачественной опухоли акромиального конца правой ключицы (5217).Больная направлена для углубленного обследования и лечения в Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии (РНПЦДОГ). Общее состояние при поступлении в центр удовлетворительное, со стороны внутренних органов без особенностей. В области акромиального конца правой ключицы определяется округлое,безболезненное при пальпации, плотное образование диаметром до 8 см, неподвижное, не связанное с покрывающими его мягкими тканями. На рентгенограмме правой ключицы от 20.12.2006 г. выявлено нарушение костной структуры акромиального конца ключицы, периостальная реакция, наличие мягкотканого компонента (фиг. 6 а). Аналогичные изменения определяются на КТ от 29.12.2006 г. (фиг. 6 Ь). 3.01.2007 г. в РНПЦДОГ произведена открытая биопсия опухоли акромиального конца правой ключицы, патоморфологическое заключение Не 43-49 от 12.01.2007 г. - саркома Юинга.На основании клинико-рентгенологических данных и результатов гистологического исследования биопсийного материала установлен диагноз Саркома Юинга Т 21 Т 0 М 0 11, стадия.С 15.01 по 12.05.2007 г. больной проведен курс неоадъювантной терапии по протоколу Еиго Е.77.1.11.6.-99. КТ и рентгенологический контроль в процессе лечения показали отсутствие признаков продолжающегося роста опухоли, уплотнение костной ткани акромиального конца правой ключицы, отсутствие метастазов в легкие. 7.05.2007 г. больная консультирована в Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии (РНПЦТО), рекомендовано оперативное лечение - субтотальное удаление правой ключицы, аутопластика дефекта сегментом малоберцовой кости.11.06.2007 г. больная поступила в детское ортопедическое отделение РНПЦТО, жалоб существенных не предъявляет, отмечает уменьшение размеров патологического образова 00 12410 С 12000.10.30ния после проведенной в РНПЦДОГ терапии. Проведено стандартное общеклиническое обследование больной - существенных изменений со стороны внутренних органов, общих анализов крови, мочи, биохимического анализа крови не выявлено. 12.06.2007 г. вь 1 полнена рентгенограмма правой ключицы - по сравнению с исследованием от 20.12.2006 г. отмечено уплотнение костной структуры, повышение четкости контуров ключицы (фиг. 7). Протяженность опухоли - от акромиального конца до внутренней трети ключицы (нарушенная костная структура прослеживается на протяжении 7 см).14.06.2007 г. выполнено оперативное вмешательство - субтотальное удаление правой ключицы, аутопластика дефекта сегментом малоберцовой кости, металлоостеосинтез в соответствии с предложенным способом.Операция проведена под эндотрахеальным наркозом, положение больной на операционном столе - на спине. Разрез кожи - вдоль ключицы, от акромиально-ключичного сочленения до ее стернального конца, с иссечением рубца после открытой биопсии опухоли. Пораженный сегмент ключицы в пределах визуально неизмененных мягких тканей выделен апериостально спереди, снизу и сверху, а также по длиннику ключицы от акромиально-ключичного сочленения до внутренней трети ключицы (на протяжении 10-12 см). При выделении пораженного сегмента отмечены рубцовые изменения окружающих мягких тканей.Произведено рассечение акромиально-ключичного сочленения. На 3 см проксимальнее опухоли ключица выделена поднадкостнично, под нее подведена лопатка Фолькмана,кость поперечно пересечена осциллирующей пилой. Сегмент ключицы с опухолью захвачен двумя зажимами Микулича - за акромиальный конец и у места опила - и смещен кпереди. Попеременно отклоняя кпереди латеральный и медиальный концы сегмента, а также ротируя его книзу и кверху, тупо и остро опухоль отделена от окружающих рубцово измененных тканей, подключичных сосудов и нервных образований. Гемостаз по ходу операции. Дефект ключицы по длиннику - 9,5 см.С использованием общепринятых правил заготовлен сегментарный аллотрансплантат из верхней трети правой малоберцовой кости рана по наружной поверхности голени ушита послойно наглухо.Заготовленный аутотрансплантат установлен в дефект и фиксирован к медиальному фрагменту ключицы титановой пластиной. Дистальный конец аутотрансплантата совмещен с акромиальным отростком ключицы, фиксирован спицей и укреплен П-образным костным швом (фиг. 8). Вдоль аутотрансплантата по нижнему краю раны установлен активный дренаж, который выведен наружу через контрапертуру рана ушита послойно наглухо и закрыта асептической повязкой. Конечность фиксирована повязкой Дезо.Течение послеоперационного периода без особенностей, дренаж удален на 2 сутки после операции, швы сняты на 14 сутки. Ангионеврологических нарушений нет. Раны зажили первичным натяжением. Больная переведена для дальнейшего наблюдения и лечения в РНПЦДОГ.15.07.2007 г. выполнено контрольное рентгенологическое обследование положение аутотрансплантата корректное, признаков рецидива новообразования нет (фиг. 9). Иммобилизация конечности на косыночной повязке. Больная остается под наблюдением РНПЦДОГ и РНПЦТО.Описанный способ субтотального удаления ключицы при злокачественных опухолях позволяет значительно снизить вероятность повреждения подключичных сосудистонервных образований (после проведения неоадъювантной терапии, при наличии рубцовых изменений окружающих мягких тканей) за счет улучшения визуального контроля при вь 1 делении и отсечении пораженного сегмента ключицы от расположенных под ней образовании.

МПК / Метки

Код ссылки

Номер патента: 7853

. выявляется на контрольном рентгенснимке, пластырную ленту требуется снова переклеивать. При длительном ношении под пластырем на теле может образовываться сыпь кожных покровов. Пластырная лента не обеспечивает автоматическое удерживание конца ключицы в вправленном положении. Задачей настоящего изобретения является упрощение процесса лечения, недопущение осложнений при лечении в виде образования гнойной сыпи, предотвращение рецидива вывиха.

Номер патента: 3987

. лавсаном. На фиг. 4 - восстановление ключично-акромиальной связки по типу дубликатуры -полы пальто 3 акромион 4 - акромиальный конец ключицы 5 - клювовидный отросток 8 - спица, проведенная трансартикулярно 11 - пластика акромиально-ключичной связки по типу полы пальто. Способ осуществляется следующим образом. Положение больного на спине с валиком в межлопаточной области. 2 3987 1 Проводят линейный разрез кожи 1 (фиг. 1) в проекции.

Номер патента: 11838

. перед операцией общее состояние субкомпенсированное, в сознании, себя обслуживает самостоятельно, сухожильные рефлексы, левосторонний пирамидный гемисиндром. По шкале Карновского - 80 баллов. Были выставлены показания для повторной операции и после получения письменного информированного согласия больного и родственников произведена ретрепанация в правой лобной области, субтотальное удаление опухоли в пределах отечной мозговой ткани.

Номер патента: 12216

. применение внутривенно и интратекально. Используемые в заявленном способе дозы не превышают доз, рекомендуемых в инструкции по применению препарата. Доказана его эффективность в лечении пациентов и с рецидивами злокачественных глиом. Важной особенностью применения фотодинамической терапии с фотолоном является то, что методика может реализовываться и при локализации опухоли в задней черепной ямке. Заявляемый способ использовался в.

Номер патента: 10132

. обследовании органов грудной клетки паратрахеально справа определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов до 25 мм. 14.02.2003 произведены нефрэктомия и лимфодиссекция забрюшинной области, включая левую подвздошную зону. Послеоперационный период протекал гладко. Гистологическое исследование ( 443-59/03) светлоклеточный тип почечно-клеточного рака с распространением за пределы капсулы Герота и множественные метастазы во всех.

Выбор объема оперативного вмешательства зависит прежде всего от гистологической природы опухоли, ее размеров, локализации, степенью вовлечения в бластоматозный процесс слоев грудной стенки. При доброкачественных опухолях наиболее частым видом вмешательства является энуклеация опухоли либо удаление опухоли в пределах неизмененных тканей.

При злокачественных опухолях, изолированно поражающих наружный слой мягких тканей показано удаление опухоли с широким иссечением кожи и окружающих тканей в пределах слоя. При поражении среднего слоя грудной стенки с переходом опухоли в мышцы поверхностного слоя показана окончательная резекция с сохранением кожи. При изолированном поражении среднего слоя с субплевральным распространением опухоли показано иссечение среднего слоя и плевры с резекцией прилегающих непораженных ребер и сохранением поверхностного слоя.

В ряде случаев в результате удаления опухоли грудной стенки с резекцией через все слои образуется сквозной дефект, требующий пластического закрытия с помощью эндопротезов ребер или грудины.

При опухолях грудной стенки для обеспечения радикализма оперативного вмешательства часто необходимо иссечение не только мышечно-фасциальных элементов, но и резекция нескольких ребер, а иногда и других костных образований - грудины, ключицы, лопатки. При значительных размерах опухолей образующиеся дефекты грудной стенки бывают столь обширными, что возникают показания к их пластическому замещению, иногда с использованием специальных материалов.

Сравнительно сложными технически является удаление опухолей подключично-подмышечной области. Близость крупных нервных и сосудистых стволов, повреждение которых в ходе операции грозит вынужденной ампутацией конечности, требует широкого доступа и осторожных, щадящих манипуляций. В таких ситуациях выгоднее в первую очередь отделить опухоль от сосудисто-нервного пучка, и отведя последний кверху, свободно проводить дальнейшее иссечение с прилежащими мышцами и костными структурами грудной стенки, а при необходимости - и плечевого пояса.

При опухолях окололопаточной области нередко возникает необходимость резекции или полного удаления лопатки, иногда даже при отсутствии ее поражения опухолью. Большой массив мышц, в глубине которого обычно располагается опухоль, требует широкого разреза кожи для обеспечения наилучшего доступа. Отсутствие функционально важных образований в данной области дает возможность безопасно проводить широкую эксцизию.

Техника выполнения отдельных вмешательств при опухолях костей грудной стенки приводится ниже.

Наиболее часто встречающейся опухолью ребер является остеохондрома. Новообразование располагается чаще всего на костно-хящевой границе. Хондрома исходит из хрящевой части ребра и располагается не глубоко. В таких случаях хирургическое вмешательство не представляет сложностей. Широким разрезом вдоль ребра определяют границы опухоли и глубину ее проникновения. Поднадкостнично выделяют здоровую часть ребра латеральнее опухоли, производят остеотомию и, захватив ребро пальцем или тупым крючком, тупо выделяют опухоль. Осторожно отделяют ее внутреннюю поверхность от подлежащей плевры и пересекают другую (стернальную) часть ребра. Опухоль удаляют единым блоком. При повреждении плевры ее дефект зашивают вместе с межреберными мышцами. Рану грудной стенки послойно ушивают наглухо. При необходимости плевральную полость дренируют в типичном месте для активной аспирации воздуха и расправления легкого; дренаж убирают после расправления легкого.

Гораздо сложение проведения вмешательства при злокачественной опухоли - хондросаркоме. Разрез проводится дугообразно по ходу ребра от края или середины грудины соответственно месту прикрепления пораженного хряща до срединно-ключичой или даже передне-подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, фасцию и мышцы, после чего кожно-мышечные края раны отслаивают кверху и книзу от лини разреза. Пораженный хрящ определяют по утолщению измененных тканей на его передней поверхности. На расстоянии 4-5 см от видимого края опухоли тщательно отслаивают надкостницу, особенно у нижнего края ребра и пересекают ребро. Затем приподняв медиальный сегмент пересеченного ребра, отсекают внутренние межреберные мышцы от его верхнего и нижнего краев в медиальном направлении. Надхрящницу над опухолью на передней ее поверхности не отслаивают; сзади и с боковых поверхностей ее по мере вылущивания пораженного фрагмента отслаивают как продолжение периоста и оставляют на плевре в виде ленты. При прорастании опухоли в плевру последняя удаляется единым блоком с хрящом в пределах неизмененных тканей. Если же опухоль распространяется в плевральную полость и прорастает в легкое, необходимо включить в блок и произвести краевую резекцию пораженного участка паренхимы легкого. Пораженный хрящ выделяют до грудины, где производят его экзартикуляцию в грудино-хрящевом сочленении и препарат удаляют. После удаления пораженного хряща следует тщательно проверить, нет ли изменений на соседних хрящах. В случае повреждения париетальной плевры плевральную полость в конце вмешательства необходимо дренировать в типичном месте во II-м межреберье по cрединно-ключичной линии. После этого рану тщательно послойно ушивают. В послеоперационном периоде дренаж из плевральной полости удаляют после полного расправления легкого.

Техника операции при опухоли грудины сводится к следующему. Широким разрезом выделяют пораженный опухолью отдел грудины. Обнажают его край, при необходимости резецируя 2-3 хряща, после чего производят краевую или переднебоковую резекцию грудины. При более обширной резекции грудины, когда опухоль распространяется в глубжележащие ткани, обнажают переднее средостение. После удаления опухоли дефект замещают ребрами или широкой пластинкой подвздошной кости. Если позволяют условия, выкраивают лоскут мышцы и подшивают его к дефекту для укрытия костного трансплантата. Накладывают швы на кожу. В тех случаях, когда по характеру распространения опухоли в предоперационном периоде планируется костно-пластическое вмешательство, целесообразно включение в операционную бригаду ортопеда.

Кроме опухолей ребер и грудины в практике торакального хирурга могут также встретиться пациенты с опухолями других костей, относящихся к плечевому поясу - ключицы и лопатки. С учетом специфики данной патологии таких больных для дальнейшего лечения целесообразно передать травматологам-ортопедам в специализированные стационары.

Техника операции при опухолях ключицы

Для выделения опухоли ключицы используют передний разрез в надключичной ямке соответственно расположению опухоли, последовательно разделяя мягкие ткани. Рассекают надкостницу и широко обнажают тело ключицы. Пересекают ключицу и в зависимости от распространенности опухоли ее удаляют либо с частью ключицы, либо полностью со всей костью. С учетом гистологической природы опухоли иногда приходится удалять ключицу экстрапериостально, что несколько затрудняет ход операции в связи с близким расположением подключичных сосудов.

При глубокой инвазии опухоли иногда целесообразно выделить и взять на провизорные турникеты подключичные артерию и вену, а иногда и перевязать их для предупреждения значительной кровопотери. После окончательной остановки кровотечения рану ушивают.

В области лопатки наиболее часто развиваются такие опухоли как остеома, остеохондрома, хондромиксома; реже встречаются гигантоклеточные опухоли. В зависимости от морфологической структуры опухоли определяют показания к оперативному вмешательству - щадящему или радикальному (скапулэктомия, вычленение плеча вместе с лопаткой). Локализация опухоли в области шейки лопатки или у составного конца при раннем установлении диагноза не требует полного удаления лопатки. В таких случаях возможно выполнение щадящего вмешательства - резекции лопатки. Для выделения лопатки, пораженной опухолью, используют несколько доступов. При расположении опухоли вблизи позвоночного края лопатки производят дугообразный разрез, который начинают от верхнего края лопатки, ведут вдоль позвоночника и заканчивают у нижнего ее края. Обнажают, выделяют и пересекают прикрепляющиеся к лопатке мышцы. Если мышцы пересекать у самой кости и выделить тело лопатки поднадкостнично, удается избежать значительной кровопотери во время операции. Пораженную часть лопатки отсекают электропилой или долотом. Если опухоль прорастает в глублежащие образования грудной стенки, лопатку приходится выделять экстрапериостально, что связано с большой кровопотерей.

Для выделения всей лопатки производят Т-образный разрез Лангенбека, при котором одна линия разреза проходит вдоль позвоночного края лопатки., другая - от позвоночного края до верхушки акромиального отростка. Мышцы отделяют по возможности поднадкостнично. Иногда в зависимости от распространенности опухоли используют передне-задний доступ, который позволяет сохранить шейку лопатки, участвующую в образовании плечевого сустава. Использование классических доступов не исключает возможности выполнения атипичных вмешательств, направленных на частичное сохранение функции верхней конечности. Так, при поражении опухолью суставного конца лопатки производят его резекцию. Разрезом вдоль ключицы с продолжением на плечевой сустав поднадкостично выделяют ключицу и резецируют среднюю ее часть. Выделяют плечевое сплетение, подключичную артерию и вену, вскрывают полость плечевого сустава. Отсекают сухожилия мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку, выделяя опухоль вместе с клювовидным отростком и оттягивают лопатку назад, обнажая ее передневнутреннюю поверхность. Лопатку пересекают на уровне ее шейки или в прилежащей части и удаляют пораженную часть вместе с опухолью. После тщательного гемостаза головку плечевой кости вправляют так, чтобы она прилегала к мышцам, прикрывающим грудную клетку. К этим же мышцам пришивают отсеченные от клювовидного отростка сухожилия. Рану послойно зашивают, накладывают гипсовую повязку в положении отведения. После заживления раны и курса реабилитации сохраняются небольшие движения головки плечевой кости, т.е. частично сохраняется функция верхней конечности. При поражении верхнего края лопатки относительно доброкачественными рецидивирующими опухолями (остеобластома, хондросаркома, гигантоклеточная опухоль) возможно выполнение костнопластических операций. Сущность таких вмешательств состоит в удалении части лопатки с опухолью, фиксации к оставшейся части суставных отростков и головки плечевой кости, что восстанавливает нормальный контур надплечья и удерживает лопатку на месте. В результате операции образуется костное сращение плеча с лопаткой, постепенно, после иммобилизации и курса реабилитации восстанавливаются активные движения плеча вместе с лопаткой, которые происходят в актромио-ключичном суставе.

При поражении лопатки злокачественной опухолью без перехода процесса на окружающие мягкие ткани показано тотальное удаление лопатки - скапулэктомия. При злокачственных опухолях плечевого пояса с одновременным поражением головки плеча и лопатки либо лопатки и тканей аксиллярной и подключичной областей с прорастанием сосудисто-нервного пучка или тесной связи опухоли с ним показано вычленение плеча вместе с лопаткой. Техника выполнения этих оперативных вмешательств детально изложена в руководствах по ортопедии. Эти калечащие операции должны выполняться, по нашему мнению, в специализированных стационарах опытными ортопедами-травматологами, при необходимости - с включением в операционную бригаду торакального хирурга.

Основным критерием успешного лечения и определения прогноза являются отдаленные результаты. При доброкачественных опухолях грудной стенки результаты хирургического лечения пациентов в подавляющем большинстве хорошие. Иное положение дел отмечается у больных со злокачественными опухолями. Пятилетняя выживаемость таких пациентов сравнительно невысока и среди радикально оперированных не превышает 30%.

При сопоставлении отдаленных результатов в зависимости от методов проведенного лечения заметных различий между выживаемостью больных после чисто хирургического или комбинированного лечения не наблюдается - 30% и 37% соответственно. Однако следует учитывать, что для комбинированного лечения, как правило, подбирают больных с более распространенными формами злокачественных опухолей.

Более значимым критерием в оценке результатов комбинированного и хирургического методов лечения, преследующих одну и ту же цель локального воздействия на опухоль, является сравнение частоты местных рецидивов. Сопоставление результатов лечения этими методами показало, что использование комбинированного метода лечения позволяет снизить число рецидивов на 10-12%.

Существенное влияние на результаты лечения оказывает и гистологическая структура опухоли. Наиболее благоприятными в этом отношении являются липосаркомы. Промежуточное положение занимают фибросаркомы и злокачественные невринамы. Наихудшие результаты отмечаются при ангиосаркомах, злокачественных синавломах, неклассифицируемых и редких формах сарком.

Наблюдается прямая зависимость выживаемости от степени распространенности опухоли, которая колеблется, по некоторым данным, от 70% при ранних стадиях до 17% при распространенных, запущенных формах с вторичными изменениями кожи, подлежащих костей и регионарного лимфатического аппарата. Сказывается на отдаленных результатах и темп роста опухоли как одно из проявлений ее биологической активности. Так, при медленно растущих, торпидно протекающих опухолях пятилетняя выживаемость оказывается в три раза выше, чем при бурно растущих опухолях. Аналогично и сопоставление отдаленных результатов с длительностью анамнеза, когда из-за быстрого роста новообразования больные рано обращаются за помощью и последняя проводится безотлагательно, удовлетворительные исходы отмечены всего у 21% больных, в то же время как при длительном многолетнем росте опухоли - у 66%. Та же закономерность отмечается и при оценке влияния возраста пациентов на выживаемость: у молодых пациентов (моложе 30 лет) пятилетняя выживаемость при прочих сопоставимых условиях в три раза меньше, чем у пациентов старше 50 лет.

Таким образом, суждение о прогнозе, а следовательно - и лечебная тактика у больных со злокачественными образованиями грудной стенки могут ориентировочно основываться на таких критериях, как возраст больного, длительность анамнеза и темп роста опухоли, ее распространенность к началу лечения, гистогенетическая принадлежность новообразования. Наиболее отягощен прогноз при таких рано метастодирующих опухолях, как ангиосаркома, злокачественная синовиома, рабдомиосаркома, неклассифицируемые бластами. Относительно благоприятен прогноз при липосаркомах и фибросаркомах, причем важна не только гистологическая форма опухоли, но и степень ее дифференцировки, так как такие признаки, как резкая атипия и полиморфизм клеток, большое число митозов имеют, как и при других злокачественных новообразованиях, плохое прогностическое значение.

В целом течение опухолевого процесса, а следовательно, и прогноз определяются сложными взаимодействиями системы организм - опухоль. Поэтому при определении прогноза в каждом конкретном случае врач в известной степени может и должен опираться на перечисленные выше факторы, однако абсолютными критериями их признать нельзя, чтобы исключить основания как для необоснованного оптимизма, так и пессимизма при лечении таких больных.

Проблема хирургического лечения опухолей грудной стенки продолжает оставаться одной из сложных и наименее разработанных в онкологии. Как правило, удаление доброкачественных новообразований не вызывает особых затруднений. Радикальное же удаление распространенных опухолей предусматривает широкое иссечение грудной стенки в пределах здоровых тканей с образованием обширных, порой сквозных дефектов. При закрытии таких дефектов обязательным условием является восстановление опорной функции грудной стенки для предупреждения развития легочно-сердечной недостаточности, нередко угрожающей жизни больного.